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Audit des décès maternels dans les établissements de santé

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Alexandre Dumont
, 
Mamadou Traoré
, 
Jean-Richard Dortonne

Préface

Luc de Bernis

Texte intégral

1L’accès à des soins de sage-femme et à des soins obstétricaux appropriés et de qualité lors de la grossesse, de l’accouchement et de la période du post-partum/ postnatale, est un droit que chaque femme peut revendiquer pour elle-même et pour son enfant à naître et nouveau-né.

2Tout commence en fait avant même la grossesse si l’on veut bien considérer comme capital le droit de cette femme, et de son partenaire, de décider du moment et du nombre de ses grossesses. Ce droit est aujourd’hui encore dénié à des millions de femmes dans le monde, qui continuent à être mariées durant leur adolescence, à être victimes de violences sexuelles et/ou à ne pas avoir accès ni à des services de contraception ni d’avortement.

3La mortalité maternelle est jugée évitable dans une très grande majorité des cas, plus de 90 %, y compris dans les pays à ressources limitées. Cette mortalité évitable, tout comme la morbidité maternelle sévère, qui peut entraîner des séquelles à vie, ont en effet comme cause principale des soins non optimaux durant la grossesse, l’accouchement et les heures et jours qui le suivent. Encore faut-il vouloir analyser chacun des facteurs ayant contribué à ce décès ou cette morbidité sévère afin de les connaître et donc de pouvoir agir sur eux.

4Chaque femme qui meurt d’une complication relative à sa grossesse doit être dénombrée. C’est le respect que la communauté lui doit. Mais compter n’est pas suffisant, il faut prendre les mesures appropriées pour éviter qu’un cas similaire ne survienne avec la même issue fatale au même endroit ou n’importe où ailleurs. Il est totalement inacceptable que des morts maternelles évitables continuent à survenir dans l’indifférence. Nous pouvons donc considérer que chaque femme a droit a posteriori à cette analyse pour que son cas puisse bénéficier à toutes les autres femmes.

5La mortinatalité et la mortalité néonatale immédiate représentent une part de plus en plus importante de la mortalité néonatale simplement parce que la vie et la survie des nouveau-nés dépendent très étroitement des conditions de grossesse et de l’accouchement, tout comme des soins immédiats de réanimation à la naissance puis des soins néonatals essentiels, domaines dans lesquels les progrès sont trop lents. La réduction de la mortalité maternelle par l’amélioration de la qualité des soins, en particulier à l’accouchement, va bien sûr bénéficier aux nouveau-nés. Cependant, il ne faudrait pas non plus en rester là, mais aussi analyser les causes spécifiques qui ont pu entraîner une naissance prématurée ou une mortinatalité, afin de pouvoir avoir une idée claire des mesures à prendre, très souvent à la portée des systèmes de santé maternelle et néonatale.

6Analyser ses propres pratiques, en temps qu’équipe médicale, incluant les sages-femmes, les médecins, les personnels de soutien, les gestionnaires de structure et de district, ne va pas de soi. C’est une philosophie, celle des soins centrés sur le patient et le droit de ceux-ci à bénéficier en toutes circonstances de soins optimums dans un contexte précis, qui n’est pas encore largement enseignée dans les écoles de santé.

7Analyser ses propres pratiques dans le but d’améliorer la qualité des soins que l’on dispense relève de l’honnêteté professionnelle et du devoir de chaque équipe de fournir des soins irréprochables. Il ne s’agit ici ni de blâme ni de stigmatisation, et, encore moins, de judiciarisation. Il s’agit de qualité des soins et de droit à la santé. L’expérience montre que dans un grand nombre de cas cette qualité peut être améliorée de manière substantielle par des changements de procédure et de gestion au niveau local, parfois même sans qu’un budget supplémentaire soit nécessaire. Parfois, la revue du décès conduit aussi à mettre le doigt sur des insuffisances graves de système qui demandent une intervention au niveau du district ou même national. Malgré les efforts consentis dans tous les pays à forte mortalité maternelle durant ces dernières années, il nous faut bien constater que les progrès réels dans la mise en place de revues de décès maternels et néonatals sont très lents, tenant parfois à de très réelles difficultés systémiques, mais aussi bien souvent à une mauvaise compréhension et une faible volonté politique d’affronter la question de la qualité des services de soins. Les équipes ont besoin de leadership, de directives, d’orientation et d’outils. Les revues de décès maternels leur donnent tous les éléments pour bâtir leur plaidoyer et convaincre les décideurs des corrections à apporter et des moyens supplémentaires indispensables, mais aussi les professionnels eux-mêmes et les communautés, qui ont un rôle majeur dans cette bataille pour la qualité et les droits.

8C’est tout l’intérêt de cette publication relative aux résultats du projet Quarité concernant les audits de décès maternels, qui apporte une expérience de terrain riche et développée dans un cadre de recherche rigoureux. Elle permet donc d’aborder un grand nombre d’éléments concrets à prendre en compte et à adapter à chaque contexte pour obtenir une mise en place effective, et un maintien dans le temps, de revues des décès maternels au niveau des maternités. Ces résultats sont donc précieux pour préciser les modalités pratiques de mise en œuvre des revues et audits de décès maternels. Ils constituent aussi un encouragement à la recherche et la recherche opérationnelle en santé maternelle et néonatale dans les pays en développement.

9Cette publication survient à un moment particulier qui est celui du début de la mise en œuvre par le H4+ et ses partenaires de la stratégie de « surveillance de la mortalité maternelle et riposte », qui doit amplifier l’effort de mise en place systématique de revue des décès maternels, et périnatals, tant au niveau des structures de santé qu’au niveau des communautés. Cette stratégie innovante consiste donc (1) à obligatoirement notifier chaque décès maternel dans les jours qui suivent sa survenue, (2) à en comprendre les facteurs par une autopsie verbale conduite en communauté ou une revue de cas effectuée par l’équipe de la structure où le décès est survenu, (3) à en tirer des conclusions quant au caractère évitable du décès et des recommandations, colligées dans un rapport transmis au niveau district et national, et enfin, (4) à assurer la mise en œuvre des recommandations selon un plan précis et validé au niveau adéquat, et son suivi documenté.

10Chaque femme a droit à des soins de maternité de qualité, incluant leur accessibilité et leur acceptabilité culturelle et psychologique. Aucun décès (ou morbidité sévère) ne doit rester ignoré, car il peut apprendre beaucoup aux équipes en charge de la santé maternelle et néonatale. La mobilisation des communautés et des professionnels pour l’élimination de la mortalité maternelle et néonatale évitable permettra des progrès plus rapides vers les objectifs du millénaire pour le développement, et au-delà. Ces recherches tournées vers la pratique des soins essentiels y contribuent largement et doivent donc être fortement encouragées.

Auteur

Conseiller principal en santé maternelle UNFPA (United Nations Population Fund), Genève

© IRD Éditions, 2014

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