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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Seconde partie. Chapitres analytiques

Chapitre 7. Comment identifier les sujets ou communautés à risque de trachome et de ses complications cécitantes : facteurs de risque, répartition géographique des risques, comportements à risque, marqueurs de risque ?

Jean-François Schémann et Sheila West

Texte intégral

Introduction

1De nombreux travaux effectués ces dernières années, principalement en Afrique de l’Ouest (Gambie, Mali, Burkina-Faso, Niger, Sénégal) et en Afrique de l’Est (Tanzanie, Kenya, Malawi), permettent de dresser un inventaire des facteurs de risque du trachome (Schémann et al., 2002). Le trachome continue de représenter une cause majeure de cécité dans les pays en développement (Thylefors et al., 1995). Il est encore présent dans de vastes régions d’Afrique, du Moyen-Orient, de l’Asie du Sud-Ouest, dans le sous-continent indien et dans les communautés aborigènes d’Australie. Il persiste encore de petits foyers de trachome cécitant en Amérique centrale et en Amérique du sud (Thylefors et al., 1995). La prévalence du trachome est en train de diminuer en Gambie et en Arabie Saoudite ainsi que dans certaines zones du Malawi et du Népal (Dolin et al., 1998 ; Baral et al., 1999 ; Hoeschsmann et al., 2001 ; Tabbara et al Omar, 1997). Cependant, d’autres pays comme la Tanzanie ou le Mali ne montrent pas de tendance à la diminution de la prévalence de l’affection (Schachter et al., 1999 ; West et al., 1991).

2Dans ces pays, le trachome est plus souvent retrouvé dans les régions rurales, économiquement sous-développées, où manquent l’approvisionnement en eau propre et les services sanitaires de base (Thygeson, 1963 ; Nichols et al., 1967). Même dans les zones hyper-endémiques, le trachome se caractérise par un développement non homogène, des poches trachomateuses coexistant avec des zones saines (Katz et al., 1988 ; Bailey et al., 1989 ; West et al., 1991). Le trachome est une maladie infectieuse et la transmission peut survenir par le partage des habits, des serviettes ou des lits. De ce fait, le trachome se propage entre membres de la famille et dans certaines circonstances entre familles de concessions proches (Thygeson, 1963 ; Grayston et al., 1972). La prévalence globale du trachome au niveau d’un pays ou d’une région est difficile à déterminer car de nombreuses études ont été effectuées surtout dans des zones connues comme à haut risque. L’extrapolation à un pays entier à partir d’enquêtes ponctuelles peut ne pas être justifiée. De plus, des données fiables, si elles existaient, sur la prévalence du trachome pour des pays très peuplés comme l’Inde ou la Chine pourraient modifier l’estimation du poids global du trachome.

3L’OMS a développé une méthode d’appréciation rapide du trachome pour aider les autorités sanitaires des pays concernés à identifier les régions et districts où le trachome représente un problème de santé publique et à hiérarchiser les choix des districts pour les activités de lutte contre le trachome (Négrel, 1999). Cette technique, valable pour définir des zones prioritaires d’intervention, ne peut remplacer de vraies enquêtes pour estimer la prévalence du trachome (Limburg et al., 2001).

4Le trachome demeure une maladie cécitante dans les communautés où les conditions de vie facilitent une transmission continue de Chlamydia trachomatis parmi les membres de la famille. La détermination de facteurs spécifiques qui accroissent le risque de trachome a guidé les recommandations actuelles pour les stratégies d’intervention pour contrôler la maladie.

Classification et codification du trachome
Une classification des lésions oculaires dues au trachome a été formulée au début du xxe siècle par Arthur McCallan. La classification a ensuite été améliorée pour préciser le degré d’inflammation des lésions afin de faciliter le pronostic et d’identifier plus précisément les populations à risque de cécité. Disposant de 18 niveaux, cette classification représentait plus un outil de recherche, difficile à mettre entre toutes les mains, qu’un outil opérationnel. En 1985, une méthode de codification simplifiée des signes du trachome a été développée par Thylefors et ses collaborateurs à l’OMS (Thylefors et al., 1987) afin de faciliter les enquêtes et les comparaisons.
● le trachome dit folliculaire (TF) est caractérisé par la présence d’au moins 5 follicules d’au moins de 0,5 mm de diamètre à la partie centrale de la conjonctive tarsienne supérieure,
● une atteinte plus sévère (TI, trachome intense) se manifeste par un épaississement de la conjonctive qui tapisse la paupière supérieure masquant au moins la moitié des vaisseaux normalement visibles à sa surface,
● des années plus tard, sont constatées des cicatrices du tarse (TS, trachome cicatriciel), puis se produit un retournement de la paupière vers l’intérieur avec pousse anarchique des cils (TT, trichiasis trachomateux) qui aboutit à des opacités cornéennes (CO) entraînant la cécité si elles sont situées au centre de la cornée.
Cette codification simplifiée, robuste et fiable, facile à enseigner et à mettre en œuvre sur le terrain, a rendu de grands services.

Les déterminants individuels

L’âge

5La distribution selon l’âge des différents signes du trachome dépend en partie de la stabilité et de l’endémicité de la maladie dans la communauté. En zones hyperendémiques, le trachome actif est plus fréquent chez les enfants d’âge préscolaire avec des prévalences pouvant varier de 60 à 90 % (Courtright et al., 1989 ; West et al., 1991). La prévalence du trachome actif diminue ensuite avec l’âge aussi bien chez les garçons que chez les filles avec moins de 5 %> des adultes présentant des signes de trachome actif (Schachter et al., 1999), tandis que les lésions cicatricielles augmentent (West et al., 1991). Dans les zones où le trachome a été endémique pendant longtemps, la présence de cicatrices augmente avec l’âge, et la prévalence de ces cicatrices chez les plus de 25 ans peut atteindre 90 % (Négrel, 1999).

Le niveau d’endémie

6Dans les zones hyperendémiques, les enfants d’âge préscolaire représentent le principal réservoir du trachome actif. En général, le trachome se manifeste dès la première année et la prévalence augmente très rapidement pour atteindre un maximum qui, selon certaines observations, survient d’autant plus précocement que le niveau de l’endémie est plus élevé (Munoz et West, 1997). Dans les enquêtes de l’Iota, le pic est observé à l’âge de trois ans au Mali (Schémann et al., 1998) où la moitié des enfants présentent un trachome actif, comme au Sénégal (Saal et al., 2003) où la prévalence est bien moindre. Ce pic survient un peu plus tardivement au Burkina-Faso (Schémann et al., 2003), à l’âge de quatre ans. On retrouve la même distribution typique des zones d’hyperendémie en Tanzanie (West et al., 1991).

7Dans les zones d’endémie, les enfants présentant un trachome actif souffrent aussi d’infections chlamydiennes extra-oculaires, en particulier du naso pharynx (Malaty et al., 1981). Certains échecs de traitements antibiotiques topiques pourraient-ils s’expliquer par l’autoréinfection ? Cependant, West et al (1993) n’ont pas trouvé, en Tanzanie, de différence de réinfection oculaire entre les enfants présentant un prélèvement nasal positif et ceux qui étaient négatifs. L’utilisation d’un antibiotique systémique censé limiter la diffusion de l’infection ne diminuait pas le taux de récidive par rapport à un antibiotique local (Bailey et al., 1993).

8Dans les zones d’hyperendémie, certains sous-groupes d’enfants répondent à l’infection par des réactions inflammatoires intenses. Dans une étude longitudinale en Tanzanie, près de 10 % des enfants présentent un trachome sévère à 3 ou 4 examens successifs pendant l’année (West et al., 1996) avec des taux élevés de chlamydiae et sont incapables de venir à bout de l’infection ou de la maladie (Bobo et al., 1997). Les filles et les enfants de fratries trachomateuses ont plus de risque de développer un trachome sévère persistant. Chez les enfants qui ont un trachome sévère permanent, l’incidence des cicatrices est 5 fois plus élevée que chez les autres enfants trachomateux (West et al., 2001). La différence de réponse immune de ces enfants explique peut-être les conséquences plus sévères de ces infections persistantes avec réactions inflammatoires intenses.

9La prévalence du trachome actif reflète à la fois l’incidence et la durée de la maladie. En Gambie, où les habitants de 20 concessions ont été examinés deux fois par semaine pendant six mois, la durée du trachome actif diminue fortement avec l’âge (Bailey et al., 1999), variant de 7 à 13 semaines chez les enfants âgés de 0 à 4 ans à 1 ou 2 semaines chez les enfants de 15 ans et plus. Par contre, chez ces derniers, il y avait proportionnellement plus de trachomes intenses (TI) que chez les plus jeunes.

10Dans les zones où le trachome actif a en grande partie disparu, la maladie se présente de façon différente. Le trachome est présent essentiellement chez les adultes sous forme cicatricielle. La prévalence du trichiasis et des opacités cornéennes dues au trachome chez les adultes reflète les épisodes de la maladie survenus dans l’enfance au sein de populations où la fréquence du trachome de l’enfant était encore élevée il y a quelques années (Schwab et al., 1995 ; Tabbara et al., 1986). Alors que les complications cécitantes peuvent continuer à être préoccupantes, la faible incidence de la maladie active chez les enfants laisse prévoir que la prévalence de la cécité trachomateuse diminuera dans le futur.

Le sexe

11Les prévalences apparaissent similaires chez les enfants des deux sexes dans la plupart des pays. Cependant, au Mali, la prévalence du trachome actif est un peu plus élevée chez les garçons que chez les filles (Schémann et al., 1998). Ce déséquilibre existe également, mais de façon non significative, au Burkina-Faso (Schémann et al., 2003) et au Sénégal (Saal et al., 2003).

12Dans tous les cas, les séquelles tardives du trachome comme l’entropion trichiasis et les opacités cornéennes sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (Courtright et al., 1989 ; West et al., 1991). Ainsi, en Égypte, plus de 75 %> des femmes et 50 % des hommes de plus de 45 ans présentaient un trichiasis ou un entropion (Courtright et al., 1989).

13L’explication de cette surreprésentation des femmes est suggérée par la permanence des contacts avec les enfants (Congdon et al., 1993) et une plus grande prévalence de l’entropion trichiasis (Mabey et al., 1992).

Facteurs immunologiques liés à l’hôte

14Les manifestations cliniques du trachome reflètent la réponse immune à l’agent infectieux. Des travaux importants ont été consacrés à la réponse immune à Chlamydia trachomatis oculaire. Il est certain que la présence de C. trachomatis induit une réponse immune qui se manifeste soit par une résistance à l’infection, soit par une résolution de l’infection. Cependant, certaines personnes de communautés d’endémie trachomateuse souffrent d’épisodes répétés d’infection oculaire pouvant être dus au même génovar, ce qui suggèrerait l’absence de protection immunitaire durable.

15Bien que des anticorps soient retrouvés dans les larmes, il n’y a pas de preuve qu’ils soient protecteurs.

16Il y a quelque évidence que des réponses Th1 aux antigènes chlamydiens puissent être importantes pour résoudre l’infection, et des travaux sont en cours pour localiser les sites antigéniques qui provoquent ces réponses. Par ailleurs, la réponse immune cellulaire pourrait bien être responsable des manifestations cliniques sévères du trachome. La comparaison des sujets porteurs de cicatrices parmi les sujets souffrant d’une infection persistante suggère qu’il existe des réponses différentes de l’hôte (Holland et al., 1993 ; Bobo et al., 1996). Au sein d’une même communauté, il semble exister des sous-unités de personnes qui ont des difficultés à résoudre l’infection et présentent donc une infection persistante (Malaty et al., 1981 ; Smith et al., 2001 ; Schémann et al., 2003). Cependant il n’y a pas de preuve qu’un groupe racial ou ethnique soit particulièrement sensible au trachome ou à ses séquelles.

17Au total, il n’y a pas de test ni de conjonction de facteurs de risque qui permettent d’identifier le risque individuel ou communautaire de trachome et qui soient une alternative à l’examen clinique pour diagnostiquer et chiffrer la présence du trachome dans la communauté.

Hygiène et eau

Un visage sale est fortement associé au trachome actif

18Les sécrétions oculaires et nasales des jeunes enfants représentent clairement des sources d’infection (Bobo et al., 1991 ; West et al., 1993). Les enfants au visage sale ont plus de risque d’avoir un trachome : au Mali et au Sénégal, la prévalence du trachome actif est pour eux deux fois plus élevée et celle du trachome intense trois fois plus. Le phénomène est encore plus marqué au Burkina-Faso où, parmi les 30,2 % d’enfants à visage sale, 70,2 % ont un trachome actif et 10,2 %> un trachome intense (vs. 8,4 %> et 0,3 %> lorsque le visage est propre).

Pratiques d’hygiène

19En Tanzanie, une étude d’intervention communautaire randomisée, après une campagne d’antibiothérapie de masse, a démontré l’efficacité du lavage du visage sur la fréquence du trachome intense mais pas sur celle du trachome folliculaire (West et al., 1995). Les enfants qui avaient gardé un visage propre étaient deux fois moins « à risque de trachome actif » un an après la campagne et trois fois moins « à risque de trachome sévère ».

20Il s’agit du seul essai contrôlé, les autres enquêtes ayant étudié ce phénomène étaient en effet transversales et utilisaient un questionnaire. Les études rétrospectives qui utilisent l’interrogatoire de la mère sont limitées par un biais évident d’information, la mère pouvant avoir tendance à revendiquer des pratiques dont elle sait que les enquêteurs les considèrent comme protectrices. Les résultats de ces enquêtes sont parfois contradictoires et doivent, du fait des biais possibles, être interprétées avec prudence.

21Une association modeste entre le lavage du visage des enfants et la réduction du trachome a été ainsi rapportée en 1985 au Mexique par une enquête à partir d’un questionnaire (Taylor et al., 1985). Par contre d’autres études conduites au Malawi (Tielsch et al., 1988), au Brésil (Luna et al., 1992), au Mexique (Wilson et al., 1987) ou en Tanzanie (Taylor et al., 1989) n’ont pas été aussi concluantes.

22Des études pratiquées par l’IOTA dans plusieurs pays d’Afrique sahélienne (Schémann et al., 1998 ; Saal et al., 2003 ; Schémann et al., 2003) confirment l’effet bénéfique des pratiques d’hygiène. C’est ainsi qu’au Mali, le fait de laver le visage apparaît protecteur, moins cependant que la pratique d’un bain quotidien (fig. 1). La pratique d’un bain quotidien est ainsi associée à une diminution de moitié du risque trachomateux et celle d’un lavage du visage en dehors du bain à une diminution du risque de 28 % (fig. 2). Au Burkina-Faso, la pratique du bain quotidien est également associée à une diminution de la prévalence du trachome actif (OR =0,43), ainsi que, mais dans une moindre mesure, le fait de laver le visage deux fois par jour (OR =0,85). On peut faire l’hypothèse qu’un bain soit plus efficace car il inclut à la fois le lavage des mains de l’enfant et de celles qui le lave. Une deuxième hypothèse serait qu’il y a alors, soit une plus grande disponibilité en eau, soit un meilleur niveau d’hygiène globale.

Figure 1. Prévalence du trachome en fonction du nombre de bains (Mali 1997)

Figure 1. Prévalence du trachome en fonction du nombre de bains (Mali 1997)

Figure 2. Prévalence du trachome en fonction du lavage du visage (Mali 1997)

Figure 2. Prévalence du trachome en fonction du lavage du visage (Mali 1997)

23Une étude en cours en Tanzanie vise à déterminer quels éléments du visage sale (sécrétions nasales, nourriture ou poussière) sont les plus corrélés avec le trachome. Les enfants au nez sale et couverts de mouches ont deux fois plus de risque de trachome actif.

24Laver le visage n’a pas d’effet sur l’évolution de la maladie, mais peut réduire les chances d’auto-réinfection ou de transmission d’un enfant à un autre. Une étude longitudinale a montré que des enfants qui avaient au départ un visage sale mais un visage propre au second examen étaient moins susceptibles de développer un trachome sévère (OR =0,21) comparés aux enfants qui avaient un visage sale lors des deux examens.

25L’usage du savon dans l’enquête malienne apparaissait aussi positif, les 60 % des enfants qui en bénéficiaient étant moins à risque de trachome (OR =0,66 pour TF/TI et 0,53 pour TI).

26Dans cette même enquête, l’utilisation d’un linge pour essuyer le visage de l’enfant après l’avoir lavé concernait un enfant sur cinq et était associée à une réduction de la prévalence du trachome (OR =0,56 pour TF/TI et 0,71 pour TI). La même constatation a été faite en Tanzanie où l’utilisation de mouchoirs pour nettoyer le nez, ou de serviettes pour sécher le visage, avait un effet protecteur contre le trachome actif et le trachome sévère. Ceci peut sembler paradoxal puisque les mouchoirs et les serviettes utilisés pour plusieurs enfants à la suite pourraient, au contraire, favoriser la transmission de l’infection via les sécrétions essuyées. Mais la possession de ces serviettes qui ne concernait en Tanzanie que 5 à 7 % des familles, peut aussi témoigner de meilleures pratiques d’hygiène générale ou d’un niveau de vie socio-économique plus élevé. Il faut noter que l’usage de serviettes ou de mouchoirs n’apparaît pas lié au trachome à Mexico (Taylor et al., 1985).

La disponibilité de l’eau et son utilisation

27On a pu démontrer que le trachome survenait dans les communautés ou concessions sans approvisionnement en eau adéquat. Plusieurs études réalisées au Malawi, au Brésil ou en Tanzanie ont trouvé une association positive entre la distance de la maison à la source d’eau et la prévalence du trachome actif (Tielsch et al., 1988 ; ; Taylor et al., 1989 ; Luna et al., 1992). Au Mali, il existe une relation linéaire entre la distance à la source d’eau et la prévalence du trachome chez les enfants, cette prévalence étant la plus faible lorsqu’il existe un puits dans la concession.

28Plusieurs études concordent en ce sens. Une distance de plus de 200 m en Chine (Assaad et al., 1969) ou de plus de 180 m en Inde (Mathur et al., 1970), une durée de marche de plus de 30 minutes au Malawi (Tielsch et al., 1988) ou de plus de 2 heures en Tanzanie (West et al., 1991) s’avèrent de sérieux facteurs de risque pour le trachome actif. De plus, en Tanzanie, les concessions situées à plus de deux heures de la source d’eau ont non seulement plus de trachome mais un trachome plus grave (Taylor et al., 1989). Il y a un net avantage à avoir l’eau dans la maison ou à l’intérieur de la concession, quelle que soit la nature de la source, puits traditionnel ou forage.

29Une relation entre quantité d’eau consommée et distance à parcourir a été mise en évidence en Afrique rurale (Cairncross, 1987). La distance à la source d’eau apparaît comme un facteur limitant la quantité d’eau apportée à la maison. L’eau devient de ce fait une denrée rare dont l’usage à visée d’hygiène sera limité. Au Mali (Schémann et al., 1998), la quantité d’eau utilisée pour laver les enfants est inversement proportionnelle à la distance que la mère doit parcourir pour s’approvisionner.

30Les pratiques d’hygiène dépendent étroitement de la disponibilité en eau. Au Mali, il y a une relation inverse entre la distance à l’eau et la propreté du visage des enfants. Par ailleurs, la fréquence des bains et du lavage du visage apparaît inversement corrélée à la distance à parcourir. Plus celle-ci croît, moins les pratiques d’hygiène sont fréquentes.

31La prévalence du trachome actif est inversement corrélée à la quantité d’eau utilisée par la mère pour laver ses enfants : il y a plus de trachome au-dessous d’un seuil de 10 litres d’eau utilisés pour l’hygiène de l’enfant. Dans la littérature, la quantité d’eau utilisée dans une maison (quelle qu’en soit la destination) apparaît généralement corrélée à une moindre prévalence du trachome, par exemple au Maroc (Kupka et al., 1968) et au Brésil (Luna et al., 1992). De même, Bailey, en Gambie, constate que les concessions sans trachome utilisent davantage d’eau pour laver les enfants que les concessions où des sujets trachomateux sont identifiés (Bailey et al., 1991), et ceci est indépendant de la quantité réservée à la consommation domestique [comme en Tanzanie, où l’on ne trouve pas de relation entre cette quantité d’eau et le trachome (West et al., 1989)].

32La qualité de l’eau n’apparaît pas influer directement sur le trachome, la prévalence étant identique si l’eau provient d’un puits de forage ou si elle provient d’un puits traditionnel. La prévalence plus élevée observée chez les enfants ayant recours à l’eau du marigot dans l’étude du Mali semble davantage refléter la longueur de la distance à parcourir que la qualité de l’eau elle-même.

  • 1 Voir aussi les chapitres de A..M. Moulin sur les interdits liés à l'eau et de M. Ag Bendech sur les (...)

33Le manque d’eau est donc un facteur de risque. Plus la distance est grande pour se procurer de l’eau, plus le trachome est fréquent (Prost et Négrel, 1989). Dans les situations de pénurie, les mères utiliseront moins d’eau pour laver les enfants, privilégiant son utilisation pour la cuisine. Cependant, les critères présidant à la décision d’utiliser l’eau pour laver les enfants apparaissent complexes’ (MacCauley et al., 1990), la décision d’utiliser l’eau n’étant pas totalement dépendante de la distance à la source, comme cela apparaît dans plusieurs études en Tanzanie (West et al., 1991 ; Taylor et al., 1989)1.

34Les rapports entre le trachome et l’eau sont donc éminemment complexes. Si la proximité de l’eau est un élément bénéfique essentiel associé à une diminution de la prévalence, le choix d’user ou de ne pas user de cette eau rare pour les besoins d’hygiène semble finalement déterminant. La gestion de l’eau est souvent en rapport avec des représentations qui ne tiennent pas forcément compte de son importance dans l’hygiène individuelle. L’étude des facteurs liés à l’eau illustre le rôle du comportement individuel et collectif dans la distribution du trachome au sein d’une communauté. Elle démontre ainsi toute la pertinence d’une stratégie de communication visant le changement de comportement pour la lutte contre le trachome.

Pratiques thérapeutiques

35L’utilisation de pommades ophtalmiques en cas de maladie oculaire apparaît protectrice vis à vis du trachome dans l’enquête du Mali (Schémann et al., 1998) (OR =0,72), alors que l’utilisation de médicaments issus de la pharmacopée traditionnelle augmente le risque (OR =1,27).

Le lieu de résidence et l’habitat

36La fréquence du trachome est plus grande dans les villages les plus petits. Ce phénomène a été mis en évidence au Mali (Schémann et al., 1998) (OR =1,32 pour les villages de moins de 500 habitants). Ceci peut s’expliquer par un moindre développement socioéconomique, le manque d’équipements et de structures sanitaires et aussi un isolement plus grand. Dans ce pays, la présence d’une école dans un village apparaît protectrice (OR = 0,86), comme l’existence d’une pharmacie (OR =0,85). La proximité d’un centre médical est aussi liée à une moindre prévalence, celle ci passant de 33,1 % si le centre est situé à moins de 5 km à 37,7 % au-delà de 15 km.

37Un habitat surpeuplé augmente les risques de trachome. Le nombre de personnes dormant dans une même pièce est corrélé positivement avec la prévalence du trachome actif (Bailey et al., 1989 ; Sahlu et al., 1992). Ce risque accru découle du contact étroit entre individus infectés et non infectés partageant le même lit ou la même natte (Congdon et al., 1993 ; Luna et al., 1992). Mais une grande famille n’est pas en elle-même un facteur de risque de trachome chez les enfants (Assaad et al., 1971 ; Barenfanger, 1975). Le risque apparaît plutôt lié aux chances de contact avec un individu infecté et les plus grandes familles ont plus de probabilité d’avoir des enfants préscolaires qui représentent le réservoir de l’infection.

L’environnement domestique

Les mouches

38La présence de mouches a été l’un des premiers facteurs de risque reconnu pour le trachome (Jones, 1980 ; Wilson, 1932). Dès 1598, le baron Harant de Poljits qui visitait le Caire émettait l’opinion selon laquelle les mouches étaient responsables des ophtalmies (MacCallan, 1936 ; Al-Rifai, 1988). Au début du xxe siècle, grande époque de vogue des vecteurs, divers auteurs comme Nicolle et Cuenod en 1921, Morax et Petit en 1929, Nataf et Cuenod en 1940, ont évoqué le rôle des mouches dans la transmission du trachome. McCallan (1931) parle lui aussi de cette possibilité mais en ne lui attribuant qu’une responsabilité très marginale et passive. Ce facteur a été aussi mis en évidence lors d’études récentes (Taylor et al., 1989 ; Gupta et Gupta, 1970 ; Reinhards, 1970 ; Taylor, 1988 ; Brechner et al., 1992).

39Il ya des arguments indirects en faveur du rôle passif de transmission de C. trachomatis par les mouches. C’est ainsi qu’en zones d’endémie trachomateuse, les épidémies de conjonctivites bactériennes et l’accroissement de la prévalence du trachome actif ont été observés après des pics de pullulation de mouches (Nicolle et Cuenod, 1921 ; Dawsin et al., 1976). De plus, en Tanzanie, on a retrouvé une association entre la densité des mouches dans la concession ou la présence de mouches sur le visage des enfants, et la présence et la sévérité du trachome (Taylor et al., 1989 ; MacCallan, 1931 ; West et al., 1991). Ce qui est en faveur d’un rôle des mouches dans la transmission.

40Par ailleurs, leur capacité à transporter les Chlamydia qui peuvent transmettre l’infection oculaire a été démontrée en laboratoire (Forsey et Darougar, 1981).

41Au Burkina-Faso (Schémann et al., 2003), 11,2 %> des enfants examinés avaient des mouches sur le visage et étaient plus exposés au risque de trachome puisque 82,4 % d’entre eux avaient un trachome actif et 19,7 % un trachome intense.

42Le même phénomène était observé au Mali (Schémann et al., 1998) où parmi les enfants ayant des mouches sur le visage lors de l’examen (8,2 %), la prévalence du trachome s’élevait à 64,6 % et celle du trachome intense à 13,5 %.

43Les mouches se posent essentiellement sur les visages sales. Au Burkina-Faso, les mouches étaient présentes sur 36,4 % des enfants ayant un visage sale contre 0,3 % sur ceux qui avaient le visage propre. La pratique d’un bain quotidien ou le lavage du visage s’accompagnait d’une diminution de la fréquence des mouches sur le visage des enfants (OR =0,58 et 0,44 respectivement).

Facteurs associés à la présence de mouches sur le visage des enfants

44Tout ce qui favorise leur pullulation, favorise le trachome, qu’il s’agisse de l’accumulation d’ordures à même le sol ou de la proximité des animaux. Au Burkina-Faso, il y avait trois fois moins souvent de mouches sur le visage des enfants lorsque les ordures étaient collectées à l’extérieur que lorsqu’elles étaient éparses dans la cour. De même, la présence de latrines dans la cour diminuait leur fréquence d’un tiers. Par contre, la présence d’une étable à l’intérieur de la concession n’avait aucune influence sur ce phénomène.

45Les mouches les plus fréquemment retrouvées appartiennent aux espèces Musca sorbens ou Musca domestica, la première étant la plus importante (Emerson et al., 1999). La lutte antivectorielle et le contrôle des mouches peuvent faire sensiblement diminuer la prévalence du trachome. C’est ainsi qu’en Gambie la prévalence du trachome a diminué de 75 % après réduction de la densité des mouches par pulvérisation d’insecticides. Après trois mois de pulvérisation continuelle de deltaméthrine, les villages concernés hébergent moins de mouches et présentent une réduction de plus de 60 % du trachome actif. La baisse de l’incidence dans les villages d’intervention est attribuée par les auteurs au résultat des pulvérisations. Pulvériser des insecticides dans tous les villages ne représente pas une approche pérenne du contrôle des mouches et il faudra trouver des mesures de contrôle des mouches qui puissent être testées et mises en œuvre au niveau communautaire.

46Cependant, les mouches ne sont pas indispensables à la transmission du trachome puisque certains auteurs ont trouvé du trachome lorsqu’il n’y avait pas de mouches (Taylor et al., 1985) ou lorsque leur population était peu dense (Reinhards et al., 1968).

Le bétail

47Certaines études en Afrique ont incriminé le rôle du bétail dans l’infection trachomateuse (De Sole, 1987 ; Taylor et al., 1989). En zone aride, la présence d’excréments de bétail créé un environnement optimal au rassemblement des mouches (en particulier Musca domestica, mais pas Musca sorbens). La présence de bétail pourrait accroître la densité des mouches et, en conséquence, aggraver la prévalence du trachome comme au Burkina-Faso où la présence d’une étable et la possession de bétail étaient associées à une prévalence plus élevée de trachome actif ou intense. Néanmoins, au Mali, la présence d’une étable apparaissait protectrice, les auteurs expliquant ce paradoxe par la plus grande richesse des possesseurs de bétail.

48La présence de bétail n’est vraisemblablement pas un simple marqueur de la présence des mouches puisqu’en Tanzanie mouches et bétail apparaissent comme des prédicteurs indépendants de trachome sévère (Taylor et al., 1989). Dans certaines sociétés, la possession de bétail témoigne de la richesse des habitants mais correspond aussi à un mode de vie traditionnel moins propice au respect de l’hygiène.

Les ordures

49Une collection d’ordures dans la concession pourrait attirer les mouches et être donc un facteur de risque pour le trachome. Cette hypothèse n’a pas été confirmée dans l’étude malienne (Schémann et al., 1998). Cet effet a été observé au Burkina-Faso (Schémann et al., 2003) (OR =1,30) vis à vis du trachome actif mais pas du trachome intense.

Les latrines

50La présence de latrines fonctionnelles près de la maison est associée avec des prévalences plus faibles du trachome dans plusieurs pays différents (Tielsch et al., 1988 ; Taylor et al., 1989 ; Courtright et al., 1991). Le mécanisme qui expliquerait ce phénomène n’est pas parfaitement clair. De fait, M sorbens se nourrit préférentiellement sur les excrétas humains solides déposés sur le sol (Emerson et al., 2001). Les fécès déposés dans les latrines ne sont pas un lieu de ponte pour M sorbens. En conséquence, l’élimination des fécès humains du sol grâce à la construction et à l’usage de latrines pourrait diminuer la densité des mouches et conduire à moins de trachome (fécès). Cette hypothèse est actuellement testée dans un essai communautaire en Gambie. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que la construction de latrines pouvait diminuer la pullulation des mouches et, en conséquence, diminuer la fréquence du trachome. Courtright en Égypte, en 1991, a ainsi montré que la disponibilité de latrines, à condition qu’elles soient utilisées, était associée à un effet protecteur. En effet, la collection de fécès humains dans les latrines peut réduire la densité de Musca sorbens parce que les mouches appartenant à cette espèce préfèrent se poser sur les fécès fraîches sur le sol et ne sont pas retrouvées sur les matières liquéfiées des latrines (Emerson et al., 2000). Cependant, l’existence de latrines ne signifie pas qu’elles soient utilisées pour autant, en particulier par les jeunes enfants. C’est ce qui a été constaté au Mali (Schémann et al., 1998) où les enfants défèquent fréquemment à proximité des maisons et répandent un matériel nutritif apprécié par Musca sorbens. Néanmoins, dans cette même étude, la présence de latrines dans la concession avait un effet protecteur puisque le trachome se révélait être moins fréquent et moins intense. Au Burkina-Faso (Schémann et al., 2003), la présence de latrines était protectrice pour TF/TI (OR =0, 84), mais pas pour TI.

51La présence de latrines peut aussi témoigner d’un meilleur statut socioéconomique et donc de meilleures conditions d’hygiène. En Égypte, la présence de latrines était associée avec d’autres marqueurs d’un statut socio-économique plus élevé, comme une profession plus lucrative et une meilleure éducation du chef de concession, une plus grande ferme ou un cheptel plus important (Courtright et al., 1991).

52Les pratiques d’hygiène après défécation des enfants ont été observées en Égypte par l’anthropologue Sandra Lane (Millar et Lane, 1988). Si deux tiers des maisons étaient équipées de latrines, la majorité des enfants de moins de cinq ans déféquaient dans la concession ou près de la porte ; un tiers n’étaient pas nettoyé ensuite par la mère et attiraient de ce fait les mouches de façon très nette.

53Les études menées au Burkina-Faso (Curtis et al., 2000) ont démontré que la bonne gestion des excrétas humains grâce à des latrines appropriées représentaient la première barrière à la transmission des infections diarrhéiques et que les programmes de promotion de ces pratiques pouvaient être effectifs à condition d’utiliser des canaux localement appropriés et ce, pendant une durée suffisamment longue (Curtis et al., 2001).

Les conditions socio-économiques, la profession, l’éducation

54Dans les villages et petites villes du Mali, comme dans l’ensemble des pays d’Afrique sahélienne, la plupart des familles (92,1 %) vivent dans des maisons en terre. Les enfants habitant des maisons construites en dur ont moins de risque d’être malade du trachome (OR =0,61). Il en est de même de ceux vivant dans des maisons à toit de tôle (OR =0, 63).

55La prévalence du trachome est inversement corrélée à la possession de biens par la famille. En additionnant la valeur monétaire de ces biens, on peut obtenir un indicateur de richesse collectif pour la concession, puis, en divisant ce chiffre par le nombre de personnes vivant dans la concession, un indicateur individuel. Il existe une relation linéaire inverse entre le niveau de richesse et la prévalence du trachome (fig. 4).

Figure 4. Prévalence du trachome en fonction de la richesse individuelle (Mali 1997)

Figure 4. Prévalence du trachome en fonction de la richesse individuelle (Mali 1997)

56Le trachome est donc bien une maladie globalement liée à la pauvreté. Un faible niveau d’éducation, l’entassement et un habitat précaire favorisent la maladie. Dans de nombreux pays comme en Tunisie, l’affection a probablement disparu avec l’amélioration des conditions de vie.

57Des constatations analogues sur l’influence du statut socio-économique ont été faites au Népal ou en Tanzanie (Munoz et al., 1997). Néanmoins, le trachome peut se rencontrer à tous les niveaux socio économiques et il paraît difficile de fixer un seuil de pauvreté qui soit prédictif de trachome en tant que problème de santé publique.

58En Afrique sahélienne, la plupart des chefs de ménage sont paysans. Au Mali, les niveaux de prévalence les plus élevés ont été retrouvés chez les enfants des artisans et des pêcheurs (54,7 % et 55,8 % respectivement) et les plus bas chez ceux des fonctionnaires (24 %).

59S’exiler hors du pays représente une expérience très commune pour les hommes du Mali : plus de la moitié des chefs de concession ont vécu plus de six mois à l’étranger. Cette expérience est associée à une moindre prévalence du trachome chez leurs enfants. Ceci peut s’expliquer par un meilleur niveau de vie mais aussi par une meilleure sensibilisation aux bonnes pratiques d’hygiène. Il faut remarquer que la scolarisation du père et, encore plus, de la mère a un effet protecteur : la prévalence du trachome est de 36,7 % chez les enfants des femmes n’ayant jamais fréquenté l’école alors qu’elle est de 27,9 % dans le cas contraire.

Trichiasis et géographie

60L’influence de la géographie et du climat est évoquée depuis longtemps dans le complexe pathogène du trachome. C’est ainsi que l’Auvergnat Paul Chibret, en 1891, considérait que les régions à une altitude supérieure à 200 m, comme la Suisse, étaient exemptes de trachome, sans considérer que, dans le Caucase ou même à Bayreuth, le trachome était à cette époque très prévalent.

61À la même époque, l’humidité est invoquée par Raelmann qui pensait que la virulence de l’agent infectieux responsable est augmentée en atmosphère moite. En revanche, l’influence de la poussière irritant les conjonctives et favorisant les infections de l’œil et de ses annexes est aussi invoquée par Boldt en 1904 pour expliquer l’importance de la maladie dans les pays chauds et secs comme le Moyen Orient ou l’Afrique du Nord.

62Dans une étude épidémiologique remontant à 25 ans, Salim (1975) rapporte qu’au Soudan la prévalence du trachome est inversement fonction de la pluviométrie et de l’hygrométrie.

63À l’occasion d’une étude réalisée dans plusieurs régions du Kenya (Schwab et al., 1995), Schwab constate que les niveaux de forte prévalence sont associés à l’aridité et la sécheresse alors que, dans les zones de forte pluviométrie qui autorisent une agriculture plus développée, source de richesse, la prévalence est moindre.

64Avec la même méthodologie que l’enquête nationale du Sénégal, une enquête de prévalence nationale a été conduite en 1999 en Mauritanie. Alors que la prévalence du trachome actif chez les enfants est plus élevée en Mauritanie qu’au Sénégal (16,0 % contre 10,9 %), on retrouve beaucoup moins de trichiasis chez les femmes de Mauritanie que chez celles du Sénégal (0,3 % contre 2,0 %).

65Une constatation analogue a été faite au Mali en comparant les régions arides et sèches au nord du 15ème parallèle et les régions plus humides au sud de ce même parallèle (Bowman et al., 2002). Le trachome actif est plus fréquent chez les enfants vivant au nord du 15ème parallèle (40,7 % vs. 33,9 %). Il en est de même du trachome intense (7,0 % vs. 3,8 %). Paradoxalement, le trachome cicatriciel, le TS (13,7 % vs. 22,8 %), le TT (1,0 % vs. 2,8 %) et le CO (0,5 % vs. 1,1 %) sont moins fréquents chez les femmes vivant au nord. La tendance est progressive et la prévalence du trichiasis varie progressivement de 3,5 % au-dessous du 12ème parallèle à 0,9 % au-dessus du 16ème. Ces différences sont encore plus évidentes lorsque l’âge augmente.

66Le trachome actif des enfants apparaît aussi inversement corrélé avec le niveau de précipitations, alors que la fréquence des cicatrices chez les femmes (TS, TT et CO) augmente parallèlement à ce niveau, la prévalence du trichiasis variant de 0,9 % lorsque le niveau de précipitation est inférieur à 200 mm, à 3,9 % lorsqu’il dépasse 1000 mm (carte 1).

Carte 1. Prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction de la pluviométrie (Mali, 1997)

Carte 1. Prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction de la pluviométrie (Mali, 1997)

67Certains groupes ethniques tels que les Peuls, les Maures, les Sénoufo ou les Songhaï sont moins susceptibles de présenter des cicatrices trachomateuses alors que l’appartenance au groupe Malinké est, au contraire, associée à une plus grande fréquence de cicatrices et de trichiasis.

68La sécheresse et le manque d’eau, facteurs par ailleurs reconnus de trachome actif, ne semblent donc pas corrélés avec la survenue du trichiasis. L’humidité constitue un facteur favorisant la survenue de lésions cicatricielles cécitantes.

69Plusieurs hypothèses explicatives peuvent être envisagées, comme une susceptibilité à l’agent pathogène différente entre population du nord et du sud [plus grande fréquence du trichiasis chez les Malinka de Gambie (Bowman et al., 2002) et polymorphisme dans la région promoteur de l’alpha Tumor Necrosis Factor associé aux cicatrices trachomateuses plus fréquentes dans cette même ethnie (Conway et al., 1997)], une moins grande virulence des souches au nord, une plus grande fréquence des surinfections au sud ou enfin des comportements différents des populations, en particulier des nomades. Il faut aussi noter que les habitudes culturelles d’éducation des enfants sont assez différentes entre Mauritaniennes et Sénégalaises, de même qu’entre le nord et le sud du Mali.

Trachome et nutrition

70Le trachome et l’avitaminose A sont deux causes importantes d’affections oculaires que l’on peut prévenir. Dans un certain nombre de pays comme le Mali, ces deux affections sont endémiques. Certains auteurs avaient émis l’hypothèse que la malnutrition était associée au trachome mais cet impact n’a pu être mis en évidence (Fine et West, 1997). Cependant, une association entre le diagnostic de déficience en vitamine A par impression conjonctivale transférée et le diagnostic de trachome avait été démontrée au Mali (Resnikoff et al., 1991) et au Népal (Lietman et al., 1998).

71Le trachome et le déficit vitaminique A sont tous deux associés avec des conditions socio-économiques défavorables et ont leur prévalence maximale entre 3 et 6 ans. Les résultats de l’enquête nationale sur le trachome réalisée au Mali ont permis de vérifier l’hypothèse qu’un déficit vitaminique A sévère pouvait être un facteur de risque pour le trachome.

72Dans les cinq régions du Mali où furent menées simultanément deux enquêtes sur le trachome et la xérophtalmie, la prévalence moyenne du trachome était égale à 39,3 %, variant de 31,7 % à 46,2 %> selon la région. La cécité nocturne concernait 1,69 %> des enfants et les taches de Bitot 0,73 %. La xérophtalmie clinique, définie par l’existence de l’un de ces signes, concernait 1,89 % des enfants, la prévalence variant de 0,33 % dans la région de Kayes à 4,64 ° % dans celle de Tombouctou. Les garçons étaient plus fréquemment atteints que les filles.

73Pour l’ensemble de l’échantillon, l’héméralopie et les taches de Bitot apparaissaient fortement liées au trachome actif (OR =1,82 et OR =2,66 respectivement). Le diagnostic de xérophtalmie, qui repose sur ces deux signes, apparaissait être un facteur explicatif pour le trachome actif (OR =2,04) (Schémann et al., 2001).

74D’autres facteurs explicatifs connus du trachome, en particulier une condition socioéconomique très défavorisée, et qui auraient pu être liés aux deux affections et représenter un facteur de confusion ont été analysés et pris en compte dans un modèle multivarié. Ce faisant, le lien entre diagnostic de xérophtalmie et trachome actif demeure consistant et fort. On peut émettre l’hypothèse que le déficit vitaminique A peut augmenter le risque de trachome en diminuant localement l’intégrité structurale de l’épithélium muqueux ou en agissant au niveau du système immunitaire général.

Conclusion

75Le trachome est provoqué par la présence des chlamydiae et favorisé par une conjonction de facteurs. Leur connaissance ne permet cependant pas d’identifier avec certitude les communautés où sévit la maladie et l’on ne peut faire l’économie d’examiner cliniquement un certain nombre d’habitants. Il est cependant tout à fait essentiel de connaître et d’identifier des facteurs puisque le contrôle de la maladie, qui peut être aidé par des médicaments actifs contre la bactérie, passe de façon obligatoire par des actions sur un certain nombre de ces facteurs. Il est en particulier important de repérer ceux qui sont accessibles à un programme d’intervention et de lutte contre le trachome. Il s’agit tout d’abord de ceux concernant l’hygiène ou la propreté de la maison qui sont accessibles à des mesures individuelles dépendant des ménages. Ces modifications des comportements permettront seules de pérenniser l’impact des traitements. Elles auront aussi d’autres effets bénéfiques sur la santé des personnes, en particulier sur celle des enfants. De nombreux autres facteurs dépassent le cadre du trachome, que ce soit l’amélioration de l’apport en eau ou l’augmentation du niveau de vie. Il est néanmoins capital de les prendre en compte et d’inscrire la lutte contre le trachome dans la perspective plus large du développement et de la lutte contre la pauvreté.

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Notes

1 Voir aussi les chapitres de A..M. Moulin sur les interdits liés à l'eau et de M. Ag Bendech sur les pratiques familiales de redistribution de l'eau.

Table des illustrations

Titre Figure 1. Prévalence du trachome en fonction du nombre de bains (Mali 1997)
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Titre Figure 2. Prévalence du trachome en fonction du lavage du visage (Mali 1997)
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Titre Figure 4. Prévalence du trachome en fonction de la richesse individuelle (Mali 1997)
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Titre Carte 1. Prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction de la pluviométrie (Mali, 1997)
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5101/img-4.jpg
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