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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Conclusion

Texte intégral

1Une certaine résignation a longtemps caractérisé la gestion des maladies qui conduisent à la cécité dans les pays les plus pauvres, où les maladies chroniques tendent à prendre la figure d’un destin inéluctable. Elle était compensée par l’espérance que l’histoire allait dans le sens de l’atténuation d’un fléau ancien. Parmi ces maladies, le trachome, mal identifié par les populations mais bien connu des médecins, apparaissait comme une séquelle du passé, appelée à disparaître spontanément. L’expertise confirme qu’une telle attitude attentiste n’est plus aujourd’hui de mise. Elle recommande une politique volontariste de lutte, de façon à obtenir en une génération ce qui pourrait en demander plusieurs.

2Les conséquences économiques du trachome sont certes difficiles à chiffrer en termes monétaires avec la précision désirable, mais il affecte de très nombreuses populations et le vieillissement de la population africaine va encore accroître le nombre d’aveugles, créant une charge supplémentaire pour la collectivité. Les adultes frappés de cécité à plus de quarante ans représentent une catégorie d’actifs privés prématurément de leur autonomie. Du fait du caractère tardif de la cécité, ils n’ont pas précocement développé d’adaptation au handicap ni fait l’apprentissage de métiers compatibles avec leur infirmité.

3La lutte contre la pauvreté, mère de tous les maux, est à l’ordre du jour. Un moyen indirect de lutter contre elle est de l’aborder par le biais de maladies qui comme les cécités d’origine infectieuse, sont à la fois cause et conséquence d’appauvrissement. Les économistes modernes ont découvert ou redécouvert que la pauvreté ne se définit pas seulement par le niveau monétaire disponible, mais par un habitus, des conditions de vie, une marginalisation, une désespérance. La lutte contre la cécité, en visant tous ces facteurs, atteint le noyau de la pauvreté plus sûrement que l’élévation du PNB et concrétise ce que l’OMS avait formulé en 1949, de façon visionnaire, comme un « droit à la santé » dans tous les sens du terme.

4La lutte contre le trachome ne se borne pas à reproduire mécaniquement une stratégie impulsée d’en haut. Décider, c’est non seulement choisir un parti entre plusieurs éventualités, mais inventer une solution originale. Ayant en mémoire l’abandon de plusieurs tentatives d’éradication des maladies, qui pivotaient autour d’un moyen unique supposé radical, la préférence des experts est allée à une stratégie plus complexe, mélange de répétition et d’inédit, impliquant à la fois les États et les populations, des mesures médicales et techniques, et des mesures sociales et environnementales. La stratégie CHANCE est une expérience intéressante parce qu’elle intègre éclectiquement le technique et le social, le politique et le communautaire. Avec la difficulté de garder l’équilibre entre les deux, il est toujours tentant de privilégier la distribution large d’antibiotiques et la chirurgie, apparemment plus faciles à mettre en œuvre par simple décision gouvernementale.

5L’Alliance pour l’élimination du trachome cécitant a proposé une telle stratégie sans cependant fixer les termes de sa composition avec précision, ce qui laisse aux gouvernements la latitude d’ajuster les termes d’une politique. Les experts, de leur côté, se sont efforcés de pondérer les composantes d’un pari qui apparaît raisonnable. Bref, la lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne a pour elle des « chances » bien réelles. Le devenir du trachome constitue donc à tous égards une expérience cruciale dans l’histoire de la santé publique internationale.

6La stratégie d’élimination du trachome cécitant ne passe donc pas par le recours exclusif à une seule mesure. Entre l’approche médico-chirurgicale de caractère technique et l’approche écologique et politique, les experts n’ont pas non plus voulu trancher. L’épidémiologie, aboutissement d’une longue tradition de recherche, permet de cerner assez bien les composantes de l’affection. Il est logique, même si ce n’est pas toujours concrètement facile, d’agir simultanément sur l’accès à l’eau, les comportements quotidiens, l’enseignement à l’école, l’amélioration de l’environnement... Cependant ces approches, géométriquement compatibles dans le projet d’ensemble, sont appelées à se déployer dans la durée selon des tempos bien différents.

7L’antibiothérapie est apparue un temps comme une solution miracle à court terme, mais nous en connaissons aujourd’hui les aléas et les limites.

8Moins spectaculaire que celle de la cataracte, la chirurgie du trachome prévient un pourcentage important de cécités.

9L’amélioration de l’accès à l’eau est susceptible sur un plus long terme d’entraîner des transformations de l’hygiène privée et publique. Les modifications de comportement ne portent tous leurs effets que très progressivement, et leurs effets bienfaisants les enracinent alors dans les mœurs. L’action contre le trachome devrait retentir sur bien d’autres affections liées à l’eau et en particulier les diarrhées de l’enfance, les infections respiratoires et les parasitoses intestinales.

10Enfin, l’assainissement du milieu, toujours en retard sur les ouvrages hydrauliques, est susceptible de relayer et majorer les effets obtenus et de pérenniser le déclin de l’affection, en dehors de toute antibiothérapie.

11La mise en place d’un ensemble de mesures discrètes et porteuses de bien-être dans les sociétés devrait faire évoluer les conditions de vie qui permettent la survivance à bas bruit de l’affection. La stratégie proposée compte ainsi sur la convergence positive de plusieurs facteurs. Il s’agit d’une révolution silencieuse qui ne représente qu’à certains égards la répétition de ce qui s’est passé dans le reste du monde.

12La lutte contre une maladie d’arrière-garde, une maladie un peu oubliée, est ainsi susceptible de se transformer en une lutte d’avant-garde, pour atténuer les souffrances des populations et augmenter leur bien-être quotidien. L’aboutissement du programme représente un test de la capacité des gouvernements à améliorer les conditions de vie de leurs compatriotes et de la capacité de ces derniers à faire entendre leurs demandes et à les voir aboutir. La lutte contre le trachome symbolise, si elle réussit, un nouveau type d’action, plus proche des questions et réponses des communautés locales, si souvent interpellées par les politiques de santé publiques et si souvent absentes de leur conduite et de leur évaluation sur le terrain.

13L’expertise déborde à bien des égards la seule question du trachome. Elle touche à deux grands problèmes de l’Afrique de l’Ouest et du monde moderne.

14Le premier est l’amélioration du fonctionnement des structures de santé existantes.

15Ces structures font aujourd’hui l’objet d’une évaluation critique. Depuis la création d’hôpitaux modernes, en passant par l’implantation universelle d’unités de soins de santé primaires jusqu’à la privatisation-mise en concurrence des centres, bien des formules se sont succédé au cours des trois dernières décennies. Il existe actuellement une crise de confiance en partie liée à l’insuffisance des salaires et à la dureté des temps, qui a rendu difficiles et frustrants les rapports entre soignants et malades. Le comportement des soignants vis-à-vis de la population, les attentes non satisfaites de la population sont aussi en cause. Aujourd’hui, l’heure est venue d’une revitalisation des structures existantes, qui passe par l’appréciation plus exacte des ressources humaines, déterminantes à l’ère du progrès technique et bien souvent facteurs limitants de toute amélioration. Point de remède miracle non plus dans ce domaine, mais un effort nécessaire pour penser concrètement la réalisation des tâches envisagées.

16Le programme contre la cécité peut être l’occasion d’une transformation en profondeur des relations des malades et des professionnels de santé. La recherche de follicules trachomateux sur le revers de la paupière peut avoir un sens communicable au patient, cependant que la prévention de la cécité confère au soignant une évidente dignité, surtout si elle s’associe à un traitement efficace. Dépistage et traitement du trachome ne sont pas que des gestes techniques. Une vérification de l’état oculaire est un signe de connivence avec la communauté et non la simple affirmation d’un pouvoir ou d’un savoir non partagé.

17La deuxième question du monde actuel, à laquelle touche l’expertise, est celle de la décentralisation prônée par les organisations internationales, qui répond aussi à un souhait de démocratisation des populations. Le dépistage des infections oculaires comme la distribution d’antibiotiques est de la responsabilité de la commune, et illustre la mise en place de la réforme. Il reste néanmoins du ressort et de la prérogative de l’État de réaliser le meilleur schéma d’ensemble et d’en assurer le fonctionnement, en utilisant au mieux les compétences, en choisissant les régions d’intervention, en analysant les expériences au fur et à mesure, dans tous leurs aspects, positifs et négatifs, et en modifiant la stratégie au vu de l’évolution de la maladie.

18Comment tenir fermement les deux bouts de la chaîne, l’initiative communale et l’engagement étatique ? L’expertise Trachome est un exercice de réflexion sur l’équilibre à trouver entre la décentralisation en cours et l’État décideur, en possession du maximum de données, et en mesure de négocier avec les partenaires de la scène internationale, notamment les ONG, afin qu’elles déploient une efficacité maximale sans s’autonomiser de manière anarchique et dispendieuse.

19Par sa contribution à la réflexion sur une meilleure utilisation des ressources humaines au sein des systèmes de santé comme sur l’équilibre entre État et communes, entre États et ONG, l’expertise Trachome est ainsi résolument moderne. L’avenir proche dira si le déroulement de l’histoire se conforme à ce que les experts projetaient, sur la base de connaissances par définition toujours en cours de révision.

20L’expertise collégiale ne portera pas seulement des effets étagés dans la durée, elle les déploiera aussi dans l’espace. Le plan embraiera zone par zone en portant attention à la diversité des terroirs dont les rédacteurs du rapport de synthèse n’ont pu suffisamment tenir compte. Les « poches de trachome » mettront à l’épreuve la diversité des conditions de ce que les anciens auteurs appelaient le « nid » de l’infection : conditions climatiques, démographiques, économiques… En progressant d’une région à l’autre, la réalisation du programme rencontrera des obstacles ou des facteurs favorisants qui seront les uns et les autres instructifs. Ce sera la troisième dimension de l’expertise, géographique celle-là. Le mouvement d’expansion du programme devrait se poursuivre dans d’autres pays que le Mali, dans la sous-région en Afrique de l’Ouest et au-delà sur tout le continent africain, où les pays pourraient bénéficier de la variété des expériences maliennes et de l’impulsion du modèle. L’amélioration de la santé par prévention de certaines cécités et des conjonctivites de l’enfance sera ainsi une contribution tout à la fois symbolique et concrète au développement de pays où le trachome sévit encore.

21Message daté et cependant évolutif qui va être bientôt confronté aux réalités biologiques, politiques et sociales, elles aussi en devenir, au Mali et ailleurs, l’expertise n’est pas une bouteille à la mer, mais un produit robuste doué d’une vie propre. Ses auteurs, loin de considérer qu’ils se sont acquittés de leur tâche, espèrent en suivre les effets et attendent la seule expertise qui compte, celle du temps.

© IRD Éditions, 2006

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