Version classiqueVersion mobile
OpenEdition Books

Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Évaluation et perspectives à long terme

Texte intégral

QUELLES SONT LES MÉTHODES DE SURVEILLANCE LES PLUS ADÉQUATES POUR GUIDER LA LUTTE CONTRE LE TRACHOME ?

1La question soulève deux problèmes, celui du choix des indicateurs de surveillance et celui du choix des échantillons de population, qui permettront un suivi de qualité.

2Il n’existe aucun indicateur idéal pour apprécier l’efficacité et assurer le suivi d’un programme de lutte contre le trachome. Il est cependant essentiel que les différents utilisateurs disposent des mêmes indicateurs, pour faciliter les comparaisons. L’Organisation mondiale de la santé a recommandé de recourir à plusieurs indicateurs d’efficacité et d’activité, dont certains sont déjà utilisés dans des programmes en Afrique de l’Ouest. Les définitions peuvent encore évoluer, en particulier pour les indicateurs de suivi.

Indicateurs d’efficacité

  • Prévalence du trachome folliculaire (TF) chez les enfants âgés de plus d’un an et de moins de dix ans. Le TF est préférable au trachome inflammatoire car plus facile à identifier par le personnel sur le terrain.
  • Prévalence du trichiasis (TT non opéré ou ayant récidivé après opération, chez les adultes des deux sexes âgés de 40 ans et plus).
  • Les cicatrices (TS) pourraient représenter un indicateur intéressant, mais ce stade est le plus difficile à caractériser pour un examinateur peu expérimenté.
  • Les opacités cornéennes (CO), faciles à reconnaître, sont peu spécifiques puisqu’elles peuvent relever d’autres causes que le trachome.
  • Pourcentage d’enfants avec un visage propre en connaissant les biais d’une telle estimation (comment observer les enfants par surprise ?).

Indicateurs d’activité

3Il est plus difficile de définir des indicateurs de suivi d’un programme. Les définitions de l’OMS sont encore changeantes, comme le sont celles des ONG engagées dans la lutte contre le trachome. Les indicateurs actuellement utilisés se déclinent pour chacune des composantes de la stratégie CHANCE.

Chirurgie

4Trois indicateurs peuvent être retenus :

  • le nombre d’interventions de l’année précédente,
  • la couverture chirurgicale du trichiasis : TT opérés/TT opérés + nombre de trichiasis en attente d’intervention,
  • le pourcentage de récidives au cours du temps, qui est un indicateur de la qualité de la chirurgie.

Antibiothérapie

5Deux indicateurs peuvent être retenus :

  • le nombre de personnes traitées l’année précédente,
  • la couverture antibiotique : nombre de personnes traitées/nombre de personnes éligibles et ciblées pour le traitement.

Hygiène et propreté du visage

6L’indicateur retenu est le pourcentage de villages où plus de 80 % des enfants ont un visage propre.

Changement de l’environnement

7Il n’y a pas de consensus pour ces indicateurs, mais deux pourraient être proposés :

  • le pourcentage de la population ayant accès à l’eau à moins de trente minutes de marche, ou à moins d’un kilomètre,
  • le pourcentage de concessions équipées de latrines fonctionnelles.

L’échantillonnage des populations

8Il existe plusieurs méthodes d’échantillonnage : le choix dépend des objectifs et des ressources de chaque programme. Il est possible d’examiner :

  • tous les individus d’un échantillon de villages tirés au sort ;
  • tous les individus d’un échantillon de concessions tirées au sort ;
  • tous les enfants âgés de un à dix ans, et tous les adultes de plus de 40 ans d’un échantillon de villages ou de concessions tirés au sort.

9Au départ, l’unité géographique qui apparaît la plus adéquate est celle du district sanitaire (le cercle au Mali). Lorsque la prévalence du trachome folliculaire chez les enfants diminue et qu’il faut changer de stratégie de distribution d’antibiotique, il est recommandé de passer à un niveau géographique plus fin comme l’aire de santé.

La méthode d’évaluation rapide du trachome de l’OMS

10Elle consiste à examiner 50 enfants dans les familles les plus pauvres. L’enquêteur demande aussi s’il y a des cas de trichiasis dans le village. Il apprécie également le nombre de latrines et la présence de mouches. Cette méthode est utile pour repérer les zones d’endémie trachomateuse. Elle n’a pas été élaborée pour établir une prévalence ni pour suivre un programme.

Conclusions et recommandations

11Il n’y a pas d’indicateurs parfaits, mais il est important que tous les pays engagés dans la lutte contre le trachome disposent d’un minimum d’indicateurs communs pour comparer l’évolution de leurs programmes. Ce corpus commun est aussi utile pour les organisations qui interviennent dans plusieurs pays.

12Les programmes nationaux et les ONG peuvent, en plus de ces indicateurs, en développer d’autres qui correspondent à leurs propres besoins de gestion de programme. Mais il est préférable de ne pas multiplier les indicateurs. Au cours des cinq années à venir, de 2005 à 2009, les indicateurs seront revus annuellement pour adapter les objectifs au cours de l’année qui suit, en gardant en mémoire le cap, pas si lointain, de l’an 2020.

LES SYSTÈMES D’INFORMATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) PEUVENT-ILS ÊTRE UTILES DANS LA LUTTE CONTRE LE TRACHOME ?

Les SIG

13Les systèmes d’information géographiques (SIG) sont de plus en plus utilisés par les planificateurs de la santé pour visualiser la répartition d’une maladie, et mieux comprendre son épidémiologie, notamment en mettant en évidence les relations entre prévalence d’une maladie, populations, infrastructures et ressources d’un pays. Cet instrument permet d’évaluer la situation épidémiologique d’une affection et d’en suivre l’évolution, et constitue un outil précieux d’aide à la décision. Il faut certes prévoir des investissements pour actualiser le système, mais de plus en plus de financements sont disponibles dans ce domaine, notamment pour diminuer la « fracture numérique » entre Nord et Sud.

14Dès leur création, les SIG ont séduit et même fasciné les chercheurs et les décideurs. Ils font en effet appel à des technologies de pointe issues de la recherche spatiale et permettent d’illustrer de façon simple et intuitive des problématiques complexes.

15Ils se sont révélés déjà utiles pour suivre l’élimination d’une maladie comme le ver de Guinée, pour reporter les cas cliniques sur les cartes en fonction des points d’eau et diriger la recherche des dernières contaminations. Pour des maladies plus complexes comme le paludisme, ils représentent pour le moment un outil de recherche.

16Jusqu’à ces dernières années, les SIG avaient essuyé des reproches fondés. Les SIG existants en santé publique nécessitaient des logiciels compliqués et coûteux ne pouvant être maniés efficacement que par des spécialistes appelés à se recycler fréquemment. Après un brillant départ, ils n’étaient le plus souvent pas alimentés régulièrement en données et les cartes laborieusement élaborées devenaient vite obsolètes. De plus, il n’existait bien souvent pas de liens suffisants entre la périphérie où étaient recueillies les données, et le centre qui les utilisait.

17Depuis cinq ans ont eu lieu des changements considérables dans le sens d’une simplification de tout le processus. Un certain nombre de logiciels simplifiés possèdent désormais des interfaces conviviales. Il existe de plus en plus de bases de données géographiques, souvent gratuites, accessibles et utilisables par les pays pour leurs programmes de santé. Le SIG est aussi devenu moins consommateur de temps qu’auparavant. L’entrée des données peut souvent se faire simplement au moyen d’un ordinateur de poche connecté au GPS. L’analyse peut se faire parfois instantanément grâce à l’interface du logiciel.

18La mise à disposition par l’OMS d’Health Map, logiciel de cartographie simple d’usage et adapté aux conditions de terrain des pays les plus difficiles, a permis l’adoption des SIG par de nombreux ministères de la Santé et jeté les bases d’un partenariat efficace entre les États, l’OMS et de nombreuses organisations agissant dans le domaine de la santé.

Intérêt des SIG dans la lutte contre le trachome

19Les gestionnaires des programmes trachome sont confrontés à la question de leur utilisation dans un proche avenir.

20Le trachome est un candidat idéal pour bénéficier du SIG : il s’agit d’une maladie pour laquelle il existe un programme d’élimination, une collecte des données par les ministères et/ou les partenaires dans la plupart des pays d’endémie et où la planification des actions est indispensable afin d’utiliser au mieux des ressources limitées.

21Aujourd’hui cependant, le SIG n’est pas encore devenu pour les pays concernés un outil de base utilisé au quotidien, du fait de la complexité de la plupart des systèmes et des besoins en formations spécifiques des directeurs de programmes et des utilisateurs qui doivent nourrir le système en données.

22Pour le trachome, l’utilité des SIG pourrait être multiple :

  • le SIG permet de rassembler les données épidémiologiques acquises lors de différentes enquêtes, de les normaliser et de les mettre à la disposition des ministères de la Santé ;
  • il permet de produire des cartes par région, cercle et commune, et informe sur les niveaux d’endémicité, sur les niveaux de performance des différents volets de la lutte, au fur et à mesure du déroulement du programme ;
  • cette base, en partie à construire, permettrait de classer chaque cercle entre différentes catégories de prévalence, de très faible à forte. La classification pourrait être réalisée sur la base de sondages aléatoires ;
  • au moment de la planification, le SIG pourrait illustrer la corrélation éventuelle entre la répartition et l’état des points d’eau, pour lequel existent des bases de données au Mali, et les poches de trachome.

23Une structure nationale au niveau du ministère de la Santé pourrait centraliser les données collectées au niveau du district et recueillies au moyen d’un ordinateur de poche. Leur agrégation fournirait une large base de données utile pour la planification des interventions.

24Les quatre composantes de la stratégie CHANCE peuvent bénéficier d’un tel outil.

  • Un registre de suivi des interventions de trichiasis pourrait être mis en place et recenser de façon exhaustive les interventions et leurs résultats.
  • Un SIG pourrait permettre de piloter la distribution d’antibiotiques en fonction des prévalences du trachome actif des enfants des districts, de suivre dans ces districts les campagnes de traitement de masse et de gérer les stocks de médicaments.
  • Le pourcentage de visages propres des enfants, élément de suivi des progrès de l’hygiène, pourrait facilement être recueilli au moyen d’un tel système.
  • Le positionnement sur une carte des équipements hydrauliques, des structures sanitaires et des intervenants peut faciliter la coordination spatiale et temporelle des activités.

25Il est aussi possible avec un tel instrument de visualiser et suivre dans le temps un certain nombre de sites sentinelles où des informations plus complètes seraient recueillies à intervalles réguliers.

26Les données collectées sur le trachome pourraient être partagées avec d’autres programmes de coopération internationale qui interviennent dans le domaine de l’hygiène et de l’assainissement. Il est souhaitable de partager un maximum de données sanitaires et de mutualiser les moyens de les recueillir.

Conclusions et recommandations

27Les SIG, aujourd’hui mieux adaptés à l’utilisation en santé publique, ne sont pas encore utilisés en routine dans les programmes de lutte contre la cécité et le trachome mais pourraient être dans un proche avenir des outils précieux d’aide à la décision et de suivi. Les supports techniques sont au point et les ressources humaines mobilisables. Les cartes produites faciliteront la coopération des différents intervenants au niveau local, national et aussi international.

28Avant de décider de son emploi, il faut prévoir la formation du personnel utilisateur. Bien que les logiciels puissent être gratuits pour les pays, les SIG demeurent parfois un outil trop cher. La collaboration des différents intervenants n’étant pas assurée au départ, il est important de la préparer avant de décider d’utiliser les SIG.

QUAND FAUT-IL DÉBUTER UN PROGRAMME DE LUTTE ET QUAND FAUT-IL L’ARRÊTER ?

À partir de quel niveau de prévalence de trachome actif faut-il lancer un programme de lutte par antibiothérapie au niveau d’une zone sanitaire ?

29Pour répondre à cette question, il faut connaître la prévalence des infections oculaires à Chlamydia. La prévalence du trachome folliculaire (TF) chez les enfants âgés de 1 à 10 ans paraît un bon indicateur.

30Jusqu’en 2003, le lancement d’un programme avec traitement de masse de toute la communauté était préconisé par l’OMS quand la prévalence du trachome inflammatoire dépassait 20 %. Entre 5 et 20 %, on pouvait se contenter de traiter les membres de la communauté à haut risque de trachome (tous les enfants ou bien les enfants avec un trachome actif et leurs familles). Au-dessous de 5 %, un traitement individuel au cas par cas suffisait.

31Depuis 2003, le traitement de masse est recommandé à partir d’une prévalence de trachome folliculaire de 10 % chez les enfants.

Quand faut-il arrêter un programme de lutte par antibiothérapie au niveau d’une zone sanitaire ?

32La réponse est à la fois cruciale et difficile et dépend de deux éléments inconnus :

  • existe-t-il un seuil de prévalence du trachome actif qui, une fois atteint, fait que la maladie ne reparaîtra jamais plus ?
  • quel est l’impact à long terme des programmes portant sur l’hygiène et l’environnement ? Suffiront-ils à empêcher le retour de l’infection, après arrêt des antibiotiques ?

33L’OMS recommande comme critère d’élimination du trachome en tant que problème de santé publique la chute de la prévalence du trachome folliculaire (TF) au-dessous de 5 % chez les enfants, elle considère en effet que la transmission du trachome est alors virtuellement interrompue.

34Elle recommande comme critère d’élimination du trachome cécitant une prévalence du trichiasis (TT) inférieure à un pour mille dans la population générale (tabl. 1).

Tableau 1 – Critère d’élimination du trachome actif et cécitant

Tableau 1 – Critère d’élimination du trachome actif et cécitant

35Ces recommandations reposent plus sur l’opinion concordante des experts de l’OMS que sur des études publiées. Celles-ci apportent néanmoins un certain nombre d’informations. L’antibiothérapie agit plus sur la réduction de l’infection bactérienne (disparition des germes lors des examens de laboratoire) que sur l’infection clinique. Après traitements itératifs, on peut retrouver, par exemple, encore 5 % de cas cliniques, mais le laboratoire ne détecte plus d’infection. Il est donc possible qu’il subsiste des Chlamydia mais elles sont indétectables par les techniques actuelles, même les plus sensibles, et ne constituent vraisemblablement pas un risque de contagion important. C’est pour cette raison qu’il serait souhaitable de choisir la PCR comme technique de référence mais il demeure plus réaliste pour le moment de s’appuyer sur l’examen clinique.

Des Objectifs ultimes d’intervention (« OUI »)

36Tirant parti de l’expérience acquise dans la lutte contre l’onchocercose et le ver de Guinée, un groupe de scientifiques a défini lors d’une réunion scientifique de l’OMS à Genève en août 2003 des « Objectifs ultimes d’intervention » (« OUI »), qui indiquent l’objectif à atteindre pour chacune des composantes de la stratégie CHANCE afin d’éliminer le trachome cécitant. L’idée de ces objectifs a été dictée par un souci d’aide à la planification.

37Ces objectifs sont en effet prévus pour se décliner en objectifs annuels d’interventions dans une programmation à moyen et long terme. Ils sont à calculer par chaque pays en fonction des besoins estimés à partir des données épidémiologiques et en tenant compte des services de soins disponibles. Ils sont réévalués et modifiés régulièrement au cours du temps.

38Par exemple pour la chirurgie, pour obtenir en fin de programme moins d’un cas pour mille de trichiasis dans la population générale, objectif prévu par l’OMS, il est nécessaire d’opérer un certain nombre de personnes. Pour établir ce chiffre, il faut connaître la prévalence de départ dans l’unité géographique de base (le district). L’objectif est ensuite décliné en objectifs annuels, un certain pourcentage du nombre de personnes à opérer est proposé compte tenu des conditions du terrain.

39L’objectif doit être réaliste, ni trop ambitieux, ni trop modeste, de façon à avoir de sérieuses chances d’être atteint, tout en suscitant l’émulation.

40Pour l’antibiothérapie, en visant à long terme une prévalence de 5 % de trachome folliculaire chez les enfants (fin de la transmission), le nombre de personnes à traiter est estimé et décliné annuellement, en fonction de la prévalence de l’affection dans chaque district, en précisant les modalités de la distribution (de masse, ciblée, individuelle) et le nombre de distributions nécessaires. Ces estimations tiennent évidemment compte des données démographiques et des équipes disponibles sur le terrain.

41Ces objectifs, en cours d’adoption, devraient permettre d’avoir une idée précise des progrès accomplis et des tâches subsistantes, en gardant présent à l’esprit l’objectif couronnant l’entreprise.

Y A-T-IL UN MODÈLE MATHÉMATIQUE PERMETTANT DE PRÉDIRE L’ÉLIMINATION DU TRACHOME CÉCITANT D’ICI 2020 ?

42La modélisation mathématique du trachome est complexe puisqu’elle fait intervenir de très nombreux facteurs non maîtrisés. Les dynamiques de la contamination, de la guérison, de l’immunité sont fort mal connues. Par ailleurs, les impacts des interventions, en particulier dans le domaine de l’hygiène et de l’environnement, ont fait l’objet de peu d’études quantitatives.

La modélisation de l’antibiothérapie

43La seule composante de la stratégie CHANCE qui ait fait l’objet d’une modélisation mathématique est l’antibiothérapie, il est vrai la plus simple à modéliser.

44Peut-on estimer par un calcul la fréquence des distributions nécessaires pour éliminer l’infection ?

45Un modèle mathématique relativement simple construit par Lietman montre que des campagnes régulières de distribution de masse des antibiotiques pourraient éliminer à terme les Chlamydia oculaires. Une telle élimination ne peut survenir que si :

  • le taux de couverture de la population est élevé (supérieur à 80 %) ;
  • la fréquence des distributions est suffisante.

46La fréquence de la distribution dépend de la dynamique de la remontée de la prévalence du trachome après le traitement, qui est elle-même fonction de la prévalence de départ. L’élément de calcul essentiel est le temps qu’il faut pour que la prévalence double. Il a été estimé en colligeant plusieurs études d’intervention. Selon Lietman, la fréquence souhaitable de la distribution dépend de la prévalence du trachome actif chez les enfants.

  • Dans les zones où la prévalence dépasse 50 % comme en Tanzanie, la distribution devrait avoir lieu deux fois par an, sous réserve que la couverture soit d’au moins 80 % (fig. 3 et 4).
  • Dans les zones où la prévalence du trachome actif est comprise entre 10 et 50 %, une distribution tous les ans peut suffire.

Fréquence de distribution de l’azithtromycine insuffisante

Fréquence de distribution de l’azithtromycine insuffisante

Figure 3. Impact d’une distribution annuelle en zone de forte prévalence du trachome

Fréquence de distribution de l’azithromycine suffisante

Fréquence de distribution de l’azithromycine suffisante

Figure 4. Impact d’une distribution biannuelle en zone de forte prévalence du trachome

47C’est ainsi que, si la prévalence de départ est très élevée, un traitement annuel peut ne pas éliminer l’infection qui rebondit dans les intervalles des traitements. À l’arrêt de la distribution, la prévalence revient à son niveau initial (fig. 3). Si les traitements sont plus fréquents, par exemple deux fois par an, et si la couverture globale est suffisante, l’élimination peut être atteinte (fig. 4).

Combien de fois traiter ?

48On peut spéculer sur la possibilité qu’une campagne de masse unique abaisse définitivement le taux d’infection à un seuil si bas que la maladie ne se réinstalle jamais. C’est ce qu’on peut appeler le « seuil magique », par référence à l’espoir des « magic shots » dans l’histoire des épidémies (fig. 5).

49Cependant, il est plus vraisemblable qu’en l’absence de mesures portant sur l’hygiène et l’environnement, toutes choses égales par ailleurs, l’infection reviendra peu à peu à son niveau initial (fig. 6), dès lors qu’on arrête l’antibiotique.

Seuil d’élimination

Seuil d’élimination

Figure 5. Impact théorique d’un « magic shot » (administration unique miracle) sur le seuil d’élimination

Retour du trachome

Retour du trachome

Figure 6. Impact probable d’une injection unique

50L’expérience acquise au Maroc ou en Tanzanie montre qu’il n’est pas réaliste de contrôler la maladie avec une seule distribution et que des résultats satisfaisants n’ont pu être obtenus qu’avec au moins trois passages.

51Un modèle doit aussi prendre en compte la population cible de l’antibiothérapie. Si l’on ne traite que les enfants, il est probable qu’il faudra renouveler l’opération plus souvent que si on l’appliquait à toute la population.

Difficulté de modéliser les effets de la stratégie CHANCE

52En effet, on ne dispose que de peu de données sur l’impact à long terme, sur la prévalence du trachome, de l’antibiothérapie de masse, et surtout sur les effets à long terme des composantes « nettoyage du visage » et « assainissement » de l’environnement.

53Il est très difficile de quantifier le nettoyage du visage et de l’introduire dans un modèle mathématique.

54Il est aussi difficile de quantifier le contrôle des mouches.

55Si les mesures d’hygiène et d’assainissement avaient des effets aisément mesurables, on pourrait utiliser des modèles mathématiques pour estimer la réduction possible de l’antibiothérapie de masse. Par exemple, si l’hygiène seule pouvait faire passer la prévalence du trachome actif de 30 à 15 %, on pourrait se contenter d’une distribution d’antibiotiques tous les deux ans au lieu de tous les ans.

La vraie question est : le trachome pourrait-il disparaître hors antibiothérapie comme en Europe de l’Ouest ?

56Comment introduire les autres éléments de CHANCE dans le modèle pour décider du seuil d’arrêt de l’antibiothérapie ?

57La tendance séculaire à l’élimination du trachome se poursuit dans d’autres régions du monde affectées par le trachome. Ainsi entre 1957 et 1987, en Gambie, au Malawi, ainsi qu’au Népal, la prévalence du trachome actif a régulièrement décru, en dehors de tout programme de lutte spécifique. Ce déclin est largement attribué par les chercheurs à des facteurs socioéconomiques généraux. Mais faut-il attendre l’aboutissement d’un processus historique ?

L’élimination du trachome cécitant en 2020

58Même si l’élimination du trachome actif était réalisée, les cas de trachome cicatriciel et les trichiasis existants pourraient encore conduire à la cécité pendant un certain temps. Une génération doit passer au moins avant que la cécité due au trachome soit effectivement éliminée.

59Il y a eu peu de tentatives pour modéliser, après interruption de la transmission par C. trachomatis, l’évolution vers la cécité des anciennes infections à Chlamydia. S’il est possible d’estimer le temps de progression des cicatrices vers le trichiasis et du trichiasis vers la cécité par opacité cornéenne, personne ne sait comment le trachome cicatriciel se comportera en l’absence de réinfections. Il est possible que sa progression soit moins rapide. Des questions identiques se posent pour l’évolution spontanée du trichiasis, en l’absence de réinfection. Deux études cliniques en cours portent précisément sur cette question.

60Il devrait bientôt être possible d’estimer avec précision la vitesse de progression à long terme du trachome cicatriciel comme le taux d’échecs de la chirurgie. Dès lors, un modèle mathématique essayant de tenir compte de tous les facteurs y compris économiques et estimant le temps nécessaire pour éliminer le trachome cécitant, pourrait voir le jour.

Table des illustrations

Titre Tableau 1 – Critère d’élimination du trachome actif et cécitant
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5062/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 58k
Titre Fréquence de distribution de l’azithtromycine insuffisante
Légende Figure 3. Impact d’une distribution annuelle en zone de forte prévalence du trachome
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5062/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 87k
Titre Fréquence de distribution de l’azithromycine suffisante
Légende Figure 4. Impact d’une distribution biannuelle en zone de forte prévalence du trachome
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5062/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 85k
Titre Seuil d’élimination
Légende Figure 5. Impact théorique d’un « magic shot » (administration unique miracle) sur le seuil d’élimination
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5062/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 64k
Titre Retour du trachome
Légende Figure 6. Impact probable d’une injection unique
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5062/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 69k

© IRD Éditions, 2006

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540