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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Les hommes et les structures

Texte intégral

QUEL EST LE RÔLE DU COUPLE « MÈRE-ENFANT » DANS LA TRANSMISSION DU TRACHOME ? COMMENT RÉDUIRE OU ÉVITER CE MODE DE CONTAMINATION ?

1Bien que les effets du trachome soient décrits depuis des millénaires, les modes de transmission directe du trachome d’un individu à l’autre ne sont pas encore parfaitement compris. Il y a de plus une contamination indirecte par des objets contaminés tels que serviettes, mouchoirs, vêtements, le « châle » de la mère qui sert à moucher le nez, essuyer les yeux et le visage de l’enfant.

2Les enfants constituent classiquement le « réservoir » de Chlamydia trachomatis. Pourtant, en général, il ne suffit pas de traiter les seuls enfants pour que l’infection disparaisse dans une communauté.

3Toute personne qui s’occupe d’un enfant porteur de trachome actif risque d’être contaminée. Ainsi les femmes, en raison des soins constants qu’elles prodiguent aux enfants, sont les plus à risque d’être réinfectées, et d’évoluer vers le trichiasis et la cécité.

4Le couple mère-enfant, en apparence indissociable (la mère et l’enfant porté sur le dos, en Afrique de l’Ouest), a donc retenu prioritairement l’attention des épidémiologistes. Dans ce « couple », le risque de contamination agit en fait dans les deux sens.

5Au Mali, les enfants élevés par des femmes présentant un trachome actif sont plus à risque de contracter un trachome. La prévalence du trachome chez l’enfant augmente avec l’âge de la mère, peut-être aussi avec la taille de la famille. En outre, les mères d’enfants trachomateux sont plus fréquemment affectées que celles dont les enfants n’ont pas de trachome ou que celles qui ne s’occupent pas d’enfants.

6Pourtant l’identification stricto sensu du couple mère-enfant comme pivot de la transmission paraît trop restrictive. En Afrique de l’Ouest, en dehors de la période d’allaitement, la mère n’est pas la seule personne à s’occuper de l’enfant. Les jeunes femmes sont fréquemment chargées de multiples tâches domestiques ou agricoles et d’autres femmes interviennent dans les soins donnés aux enfants : sœurs aînées ou grands-mères qui peuvent être contaminées puis à leur tour devenir contaminantes. En fait, une mère a souvent peu de contacts avec son enfant pendant une bonne partie de la journée, exception faite aux périodes de tétée. C’est seulement pendant la nuit que les enfants sont très proches de leur mère. Les enfants déjà sevrés sont constamment sous la protection de la grand-mère.

7Les personnes qui ont la garde de l’enfant pendant que sa mère travaille peuvent contaminer cet enfant ou être contaminées par lui, comme l’enfant peut l’être par sa mère ou inversement.

8Compte tenu de l’organisation sociale de nombreuses communautés africaines, il est donc indispensable de faire passer les messages concernant la lutte contre le trachome à tous les intervenants de l’entourage de l’enfant.

Conclusions et recommandations

9Si la mère a un contact intime avec son enfant, de nombreuses autres femmes peuvent jouer un rôle dans la transmission du trachome, en particulier les grandes sœurs et les grands-mères. Toutes doivent être les cibles des campagnes d’IEC visant à modifier les pratiques d’hygiène.

10L’école peut jouer un rôle pour sensibiliser les grandes sœurs lorsqu’elles la fréquentent. Les femmes âgées peuvent recevoir les conseils au travers des associations de femmes.

11Les messages portent sur la nécessité d’utiliser un linge propre pour essuyer l’enfant, de se laver les mains après certains soins et aussi d’éliminer les selles des enfants des cours des maisons et des alentours immédiats de la maison, élimination qui est loin d’être étrangère aux codes de civilité de bien des villageois.

COMMENT MOBILISER LA SOCIÉTÉ, NOTAMMENT LES FEMMES, DANS LA LUTTE CONTRE LE TRACHOME ?

12Le statut des femmes varie considérablement avec les cultures du continent africain, mais dans la plupart des sociétés ouest-africaines, gardiennes traditionnelles du foyer, les femmes jouent un rôle de premier plan dans tout ce qui touche à l’éducation des enfants.

13Elles sont impliquées dans la plupart des activités de propreté : balayage de la case, toilette des enfants, lavage des vêtements et des ustensiles de cuisine. Elles transmettent les codes de conduite en matière de propreté aux enfants, codes qui possèdent de nombreuses connotations morales et sexuelles. Partout en Afrique de l’Ouest, ce sont les fillettes et les femmes en âge de procréer qui effectuent majoritairement les corvées d’eau, qui gèrent l’utilisation et l’allocation de l’eau aux différents postes en donnant priorité à la cuisine. La part d’eau réservée à la toilette peut représenter moins de 2 litres, voire être nulle.

14C’est le chef de famille qui décide et surveille la construction des latrines, mais c’est la mère qui gère la propreté quotidienne et la maintenance, faute de quoi les conséquences positives du dispositif sanitaire s’annulent rapidement.

15La promotion de la propreté et de l’hygiène doit tenir compte des contraintes et des codes de conduite des femmes. Il ne s’agit pas seulement d’un respect élémentaire des droits des femmes, mais tout simplement d’assurer la viabilité des mesures envisagées à long terme.

16Mobilisation et sensibilisation peuvent prendre des formes différentes suivant le contexte : à la campagne et au village et selon les régions.

17Le rôle des femmes dans l’organisation domestique et villageoise a fait l’objet de nombreuses études. Il existe une durable asymétrie dans l’éducation des filles et des garçons, qui est loin d’être corrigée par les systèmes scolaires existants. La participation des filles aux travaux domestiques limite leur temps libre et les éloigne souvent de l’école. L’inégalité d’accès à l’école entre garçons et filles est encore plus prononcée en milieu rural.

18Si traditionnellement, les femmes ne participent pas aux conseils de village qui prennent les décisions importantes, en revanche, des structures opérationnelles comme les comités chargés des projets sur l’eau, ou les comités de salubrité accueillent plus facilement les femmes en leur sein. Elles participent ainsi aux discussions et aux décisions locales. Les femmes s’investissent peut-être plus volontiers dans des fonctions sans contrepartie financière, habituées qu’elles sont à des travaux bénévoles.

19Une partie de leur autonomie vient de leurs pratiques commerciales. Si leur pouvoir économique s’accroît, le poids des préjugés et des traditions qui limitent leur écoute en milieu villageois diminuera progressivement. De nombreuses ONG ont choisi les femmes comme destinataires de projets de microfinancement, par exemple, au Pakistan, dans des programmes d’assainissement du milieu leur offrant la possibilité d’accéder à une plus grande autonomie financière. L’avènement des groupes de femmes bouscule les traditions et renforce leur pouvoir de négociation dans des domaines comme celui de l’eau, traditionnellement de leur ressort. Dans les grandes villes, certaines associations ont à leur tête des femmes cadres ou ayant des responsabilités politiques. Elles peuvent mobiliser de véritables lobbys qui sensibilisent l’entourage en faveur de la lutte contre le trachome et la cécité et entraîner les associations féminines dans les zones rurales.

20Dans de nombreuses sociétés ouest-africaines, les femmes âgées (mères, tantes ou belles-mères de l’époux) forment un véritable collectif qui intervient dans la santé de la famille. Elles disposent de plus de temps, car généralement dispensées des travaux domestiques les plus fatigants. Étant donné leur ascendant sur les jeunes mères, il semble judicieux d’encourager l’organisation de réseaux de femmes âgées. À propos d’une infirmité qu’elles connaissent bien et redoutent, elles peuvent à leur tour inciter les personnes atteintes de trichiasis à rechercher des soins appropriés auprès des services de santé.

Conclusions et recommandations

21L’hygiène fait partie du domaine de compétence des femmes. Souvent elles participent à un certain nombre de comités dans les villages, ou diffusent l’information concernant la santé, les comportements, l’assainissement. Tous les microprojets économiques ou financiers qui responsabilisent les femmes et leur donnent une certaine autonomie financière peuvent être aussi l’occasion de les sensibiliser aux problèmes d’hygiène et d’environnement qui jouent un rôle dans le trachome.

LES COMPOSANTES DE LA STRATÉGIE CHANCE PEUVENT-ELLES ÊTRE INTÉGRÉES DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ ET DANS UNE PERSPECTIVE DE DÉVELOPPEMENT ?

22La réponse à cette question est de première importance. En effet, la stratégie CHANCE implique une nouvelle manière de travailler, à la fois au niveau des directions ministérielles concernées (la coordination de multiples activités est essentielle) et des communautés (sa mise en œuvre nécessite une bonne communication avec les populations).

La lutte contre le trachome en Afrique et, en particulier, au Mali

23Même s’il ne figure pas en tête de liste, le trachome constitue une des priorités du ministère de la Santé de la République malienne. La présence de l’Iota, à vocation régionale, a donné une place majeure, dès sa fondation en 1953, à la lutte contre le trachome dans les programmes d’action sanitaire au Mali. La formation de plusieurs dizaines d’infirmiers spécialisés en ophtalmologie a permis une meilleure prise en charge des affections oculaires et donc du trachome dans pratiquement toutes les régions.

24Au cours des années 1970, la lutte contre le trachome reposait sur les méthodes préconisées à l’époque : l’application systématique de pommade ophtalmique à la tétracycline, 6 jours par mois pendant 6 mois, l’opération du trichiasis et la conduite de programmes d’éducation à la santé pour améliorer l’hygiène individuelle, soit trois composantes de la stratégie CHANCE. Elle a bénéficié d’un important soutien du programme YELEEN de lutte contre la cécité. Ses équipes mobiles sillonnaient les zones rurales pour identifier les porteurs d’affections opérables (cataracte, trichiasis) et les orienter vers les hôpitaux où étaient effectuées les interventions. En une dizaine d’années, des résultats spectaculaires avaient été obtenus grâce à une mobilisation sans précédent de ressources matérielles, humaines et financières. La fin des crédits internationaux n’a pas permis d’organiser une véritable relève de cet ambitieux programme et son intégration dans le système de santé du pays. Les autres pays sahéliens ne disposent pas tous d’antécédents aussi actifs en matière de lutte contre la cécité (en dehors des programmes OCP, Programme de lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’Ouest) ni de centres de formation spécialisés en ophtalmologie comme l’Iota.

La mobilisation actuelle et la réforme de décentralisation

25Le niveau de priorité aujourd’hui accordé par le gouvernement malien au trachome ne résulte pas seulement de sa forte prévalence, de ses effets sur la santé des populations et de ses conséquences économiques et sociales. Il représente un choix politique délibéré, face aux perspectives offertes par la stratégie CHANCE depuis 1997. Elle constitue en effet un nouveau modèle en matière d’action sanitaire contre le trachome, dans la mesure où elle prend en compte la totalité des facteurs qui déterminent généralement l’état de santé des populations (hygiène, médicalisation, environnement, comportements). Cette stratégie tient compte de l’absence de mesure unique susceptible de faire disparaître le trachome et intéresse nécessairement de nombreux secteurs et tous les niveaux de décision, des ministères à la commune.

26L’intégration des composantes de la stratégie CHANCE dans le système de santé malien propose un modèle susceptible de convenir à d’autres pays d’Afrique de l’Ouest concernés par le trachome.

  • 1 Cette réforme est aussi en cours de développement dans les autres pays sahéliens. De nombreux enje (...)

27L’adoption de la stratégie CHANCE au Mali coïncide avec celle d’une réforme visant à la décentralisation, qui confère un rôle majeur aux communes1. Le rôle de l’État, dans l’esprit de cette réforme, est d’informer l’ensemble des communes situées en zone d’endémie de la possibilité d’agir contre la cécité et le trachome, et de préciser les modalités de la lutte. Il leur fournit les appuis techniques et financiers nécessaires. La commune, quant à elle, reçoit la charge de l’éducation de base, de la promotion de l’hygiène, de l’hydraulique villageoise et de l’action sanitaire au premier niveau. Elle constitue donc théoriquement « l’opérateur » le plus à même de conduire une lutte efficace contre les maladies. Elle en reçoit mission de l’État et accepte ce rôle par contrat explicite.

28Depuis leur création, les communes ont cependant du mal à préciser leur rôle et à organiser leurs activités dans le domaine de la santé en sortant du cadre strict de la lutte contre les maladies transmissibles pour entrer dans celui du développement.

29Chargés par la Loi (Code des collectivités locales) de promouvoir l’action sanitaire dans leur circonscription, les conseils communaux ont en effet besoin de découvrir leur rôle sur le terrain et d’acquérir des méthodes de travail. La lutte contre le trachome peut constituer une opportunité pour mobiliser les communes. Il s’agit pour elles d’élaborer, en impliquant les personnes les plus compétentes au village, un plan d’action sanitaire intégré comprenant : un programme médical, un programme de santé scolaire, un programme d’hygiène et un programme d’IEC.

30Au-delà des acquis de la lutte contre le seul trachome, cette expérience devrait permettre à la commune de conduire à l’avenir d’autres programmes d’action sanitaire dans le même esprit de pluridisciplinarité, de participation et de contractualisation.

31D’où l’idée que le programme de lutte contre la cécité (et le trachome) pourrait être utilement présenté par le gouvernement aux maires, lors d’une assemblée générale de leur Association nationale. Les communes devraient discuter un programme identifiant les activités à organiser à l’échelon local, et soumettre une proposition de contrat d’objectifs et de moyens à la Direction nationale de la santé.

Comment le programme de lutte peut-il se déployer au niveau de la commune ?

Les actions préventives

32Elles ont pour but de lutter contre la contamination des sujets indemnes et la recontamination des sujets infectés.

33Dans le contexte du Mali où le taux d’alphabétisation est encore faible, l’Information-éducation-communication (IEC) constitue une entreprise cruciale. Le programme national d’information, fondé sur le travail préalable d’une équipe de spécialistes de la communication, vise à faire connaître les causes de cécité dont le trachome et à inciter tous ceux qui souffrent de troubles de la vue ou de douleurs oculaires à se rendre au centre de santé de leur circonscription. Il fait appel à la production de films éducatifs pour la télévision, et d’émissions radiophoniques destinées aux nombreuses radios locales, adaptées aux cultures et aux langues parlées dans le pays, et à la production de brochures et d’affiches en langues nationales et en français.

34Les messages concernant le trachome s’inscrivent dans un cadre plus vaste. Les maladies de l’enfance liées au manque d’hygiène, entre autres les maladies de peau et les diarrhées, peuvent faire partie d’un « paquet » commun d’IEC. Le trachome peut être une des portes d’entrée d’un ambitieux programme d’éducation à la santé.

35La télévision atteint suffisamment de gens pour exercer une influence. Près de la moitié de la population malienne a accès à la télévision. Rares sont les villages qui ne disposent pas au moins d’un téléviseur. Encore faudrait-il évaluer l’impact des émissions concernant la santé ?

36La création de troupes théâtrales présentant des saynètes pédagogiques dans les villages ou les quartiers, selon le modèle du « kotéba » traditionnel, est un moyen à explorer. L’association TRACT qui s’efforce de promouvoir le « théâtre utile », a fait la preuve que des tournées dans les écoles et les villages contribuent à la diffusion des connaissances et aux changements de conduite.

37Les mesures concernant l’hydraulique et l’assainissement participent au développement économique et à l’amélioration du bien-être des populations. Elles s’intègrent donc dans un ensemble très vaste où sont impliqués plusieurs administrations et de nombreux acteurs du développement. La lutte contre le trachome est un argument fort de plaidoyer pour mobiliser des ressources et amener les différents acteurs à travailler ensemble.

Les activités médico-chirurgicales

38Elles se déroulent à plusieurs niveaux, local (centre de santé), régional et national. Le niveau le plus périphérique est celui où devrait se faire de la façon la plus tangible l’intégration des composantes de la stratégie CHANCE dans le système de santé.

39Que le centre de santé périphérique soit public, communautaire, confessionnel ou privé, l’équipe médicale peut mener deux types d’activités.

Activités mobiles

40Les activités dites « avancées », conduites dans chaque village de l’aire de santé, nécessitent le déplacement d’un ou plusieurs membres de l’équipe médicale du centre de santé, soit de façon périodique, soit en réponse à un besoin non programmé.

41Les activités périodiques de l’équipe débutent par le recensement de la population bénéficiaire des programmes de vaccinations, du planning familial, de l’éducation sanitaire, des examens ciblés (enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes ou allaitantes), de l’examen et prise en charge si nécessaire de toute personne souffrante, de la distribution de médicaments comme la vitamine A. La distribution d’antibiotiques entre dans ce cadre.

42L’intéressement aux résultats du personnel de santé est crucial. Les indemnités quotidiennes doivent retrouver leur sens originel en couvrant seulement les frais liés aux déplacements (hébergement et nourriture), à condition que soit mis en place un système de primes liées à la réalisation effective des termes du contrat signé entre la commune et l’État.

43Le traitement du trichiasis participe également d’une stratégie « avancée ». Toute personne présentant un trichiasis opérable devrait bénéficier d’une intervention chirurgicale. Le dépistage des personnes souffrant de cette complication est l’occasion de repérer aussi les cataractes et de les « rabattre » sur le lieu où se pratique cette chirurgie. La chirurgie du trichiasis s’intègre donc parfaitement dans l’ensemble des soins de santé oculaire visant à prévenir ou à guérir la cécité.

Activités fixes

44En dehors des campagnes programmées de lutte contre le trachome, le diagnostic et le traitement des personnes présentant un trachome inflammatoire ont leur place dans les centres de soins. Lors de toute consultation prénatale, postnatale ou de planning familial, les mères et les enfants de moins de 5 ans devraient faire l’objet d’un examen oculaire systématique avec retournement des paupières, à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Toutes les visites systématiques devraient constituer autant d’opportunités de procéder à un examen des yeux.

45L’école peut là encore jouer un rôle par les visites systématiques des élèves pour rechercher des signes de trachome. La pharmacie scolaire dont chaque école est normalement dotée ou celle du centre de santé fournit le traitement.

L’organisation de la lutte contre le trachome

46Au niveau des cercles proprement dits, la lutte contre le trachome est dirigée par le médecin chef de cercle, entouré d’une équipe à caractère médico-technique, qui assure le soutien et l’encadrement aux communes.

47Au niveau régional, la Direction régionale de la santé assure la coordination et le suivi de la lutte contre le trachome. Les aspects proprement ophtalmologiques sont confiés au médecin ophtalmologiste de l’hôpital régional, qui consacre une partie de son temps à la lutte contre la cécité dans sa région.

48Au niveau central, le programme national de lutte contre le trachome constitue un des volets du Programme national de lutte contre la cécité. Au Mali, l’Iota apporte ses compétences techniques à l’ensemble du programme, en particulier par la formation du personnel, l’évaluation et la recherche.

Les activités de formation, essentielles à la décentralisation

49Les compétences du personnel soignant en matière de trachome sont la clé du programme.

50La formation a toujours occupé une place majeure dans le cursus de l’Iota. Les médecins et infirmiers qui en ont bénéficié ont acquis des compétences certaines. Cependant, la formation à l’action sur le terrain, l’anthropologie de la santé ou la communication ont été jusqu’ici insuffisamment prises en compte.

51La formation est réalisée aux différents niveaux administratifs du système de soins en privilégiant l’écoute et le dialogue.

52Pour éviter les cascades d’actions de formation qui compliquent et désorganisent le planning, les visites de responsables pourraient aussi être l’occasion de formation ou de rappels « sur le tas ».

Conclusions et recommandations

53Les activités médico-chirurgicales peuvent s’intégrer dans le système de santé existant, quel que soit le mode de distribution de l’antibiotique. Elles impliquent cependant un travail additionnel qui peut être considérable et ne doit pas détourner le personnel de santé de ses multiples tâches habituelles. Le mot d’ordre pourrait être d’intégrer la préoccupation du trachome et de ses conséquences cécitantes dans les activités quotidiennes et de parler de trachome chaque fois que l’occasion s’en présente. L’appui des différentes ONG actives dans le domaine du trachome est précieux si elles travaillent dans le cadre et sous la coordination d’un programme national et de responsables du programme de lutte contre la cécité, bien individualisés dans chaque région.

54L’État seul peut décider s’il convient de consolider d’abord la lutte contre la cécité dans les régions où elle a été lancée ou, sans attendre la perfection, d’étendre les opérations à des provinces par définition disparates, tirant des enseignements des différences entre les expériences et les ressources humaines, au fur et à mesure du déroulement du plan.

EXPÉRIENCES DE LA STRATÉGIE CHANCE ET APPROPRIATION PAR LA COMMUNAUTÉ

55Comme on l’a vu, l’application de la stratégie CHANCE dans toutes ses composantes a donné indéniablement d’excellents résultats dans la lutte contre le trachome, notamment au Maroc. Il faut cependant souligner que dans tous les cas, il n’est pas strictement exact de parler « d’appropriation par les communautés », dans la mesure où il s’est agi de mesures de santé publique impulsées d’en haut qui ont amélioré l’environnement, permis la disponibilité en quantités suffisantes d’eau potable, la mise en place de systèmes d’enlèvement et de traitement des ordures. À cet égard, la lutte contre le trachome n’offre d’ailleurs pas de particularités. Le contrôle de maladies comme la tuberculose ou les maladies diarrhéiques dans les pays industrialisés s’est fait grâce à des réglementations autoritaires qui ont contribué à l’amélioration des conditions de vie (lutte contre les logements insalubres et alimentation améliorée quantitativement et qualitativement). Il est difficile de prouver que les communautés se soient totalement approprié toutes les mesures appliquées. Les modifications de comportements ont résulté de la convergence d’informations probablement intériorisées au fil du temps et de mesures parfois franchement coercitives. Mais les populations sont des observatrices avisées des conséquences de l’action de l’État sur le terrain, et tirent la leçon des événements.

56Nous possédons assez peu d’informations sur la façon dont les communautés ont réagi aux mesures appliquées. Des informations ont été diffusées en un langage accessible à la population et des mesures transformant le milieu ont augmenté le bien-être des villageois, créant une atmosphère réceptive au changement. Les cours d’alphabétisation ont été suivis (« post-alphabétisation ») d’une aide à la formation personnelle et à la recherche d’emplois, faute desquels les compétences acquises disparaîtraient rapidement. Des comités de village ont été créés qui se sont pérennisés sous forme d’associations, des débats publics ont intéressé les communautés à la question du trachome et provoqué une prise en charge locale de certains équipements.

Conclusions et recommandations

57L’expérience malienne, dans le contexte de la décentralisation, fournit une occasion unique de tester l’engagement communautaire pour la santé et sa capacité d’appropriation de mesures au départ initiées par l’État, dans le cadre du Programme national de lutte contre la cécité. L’appropriation communautaire est incontestablement un facteur crucial de réussite de ce programme et de son volet trachome, sans négliger pour autant le rôle de l’État.

Notes

1 Cette réforme est aussi en cours de développement dans les autres pays sahéliens. De nombreux enjeux dépendent de sa mise en application concrète.

© IRD Éditions, 2006

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