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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Moyens d’action

Texte intégral

LES MOYENS MÉDICO-CHIRURGICAUX

1L’entropion se définit par la déformation de la paupière dont la convexité antérieure s’exagère, de telle sorte qu’elle s’incurve et finit par s’enrouler en dedans. Le trichiasis peut être décrit comme une pousse anarchique des cils qui viennent frotter l’œil. Pour l’OMS, le diagnostic peut être assuré dès qu’un cil frotte le globe oculaire, ou lorsqu’il existe des signes d’épilation récente de cils déviés. Lorsqu’un à deux cils déviés frottent sur la conjonctive mais pas sur la cornée, on parle de trichiasis « mineur », tous les autres cas étant considérés comme « majeurs ».

2Le trichiasis, l’entropion et les opacités cornéennes représentent des séquelles du trachome contracté pendant l’enfance. Dans certaines régions, des cicatrices sévères sur la conjonctive tarsienne peuvent apparaître dès l’enfance mais leur prévalence est en général faible à ce stade de la vie et augmente avec l’âge. Infections répétées dans l’enfance et surinfections seraient responsables de la survenue de ces complications chez l’adulte. Les opacités quand elles siègent au centre de la cornée sont directement responsables de la cécité trachomateuse.

Quand et comment opérer le trichiasis ?

3Au Mali, l’enquête nationale de 1996-1997 a montré une prévalence de l’entropion trichiasis de 2,5 % chez les femmes de plus de 14 ans. Cette prévalence dépasse de beaucoup le seuil de 1 %, qui témoigne selon l’OMS d’un problème de santé publique majeur.

4Si l’on considère que les femmes sont deux fois plus fréquemment atteintes que les hommes, environ 85 000 personnes seraient en attente d’une intervention immédiate. Le nombre des interventions chirurgicales pour trichiasis est actuellement insuffisant pour faire régresser de façon importante les cécités dues au trachome. Seuls 2 200 cas ont été opérés au Mali en 2001. Si l’offre de soins est insuffisante dans le pays, ce facteur ne suffit pas à expliquer le faible nombre d’interventions, puisque la plupart des infirmiers généralistes ou infirmiers spécialisés en ophtalmologie, chargés de ces opérations, n’opèrent pas plus de 50 cas par an.

5De nombreux malades refusent de se faire opérer. Plusieurs hypothèses ont été avancées : l’ignorance d’un traitement possible, la faiblesse du revenu, l’éloignement des centres de soins, le faible nombre du personnel qualifié, la médiocre qualité de l’offre de soins, les interprétations populaires de la maladie et l’usage d’autres recours (guérisseurs, pharmacies par terre, etc.). De nombreuses barrières à la chirurgie du trichiasis existent donc. Lors d’une étude en Tanzanie où la chirurgie était gratuite, seule une femme sur cinq a consenti à l’opération, les autres arguant que personne ne pouvait les accompagner, que le voyage était trop cher, ou qu’elles devaient s’occuper des enfants. La peur, la crainte de la douleur, le manque d’argent, mais aussi le manque d’information ou au contraire le spectacle de récidives après chirurgie représentent donc les principaux obstacles.

Comment opérer ?

6L’épilation est très fréquemment pratiquée par le patient lui-même ou par un membre de sa famille. Or les cils qui repoussent ou qui ont été brisés sont encore plus agressifs pour la cornée. Le résultat étant éphémère, l’épilation ne peut être qu’une solution palliative visant à soulager momentanément le patient, en attendant que les conditions soient réunies pour une chirurgie de proximité.

7La destruction des follicules pileux des paupières peut aussi être réalisée par d’autres moyens comme la cryothérapie, l’électrolyse ou le laser. Ces méthodes non chirurgicales doivent être renouvelées pour être efficaces. De plus, elles ne sont pas aisément disponibles dans les pays d’endémie.

8La chirurgie du trichiasis apparaît donc comme la seule stratégie disponible pour véritablement prévenir la déficience visuelle et la cécité dues au trichiasis trachomateux. L’indication chirurgicale doit être portée dès que l’on dépiste le trichiasis, c’est-à-dire dès que l’on constate qu’au moins un cil frotte l’œil.

9De nombreux procédés sont utilisés pour opérer le trichiasis, ce qui signifie qu’il n’y en a pas de parfait. Les deux techniques actuellement les plus employées sont la méthode de Trabut et la rotation bi-lamellaire du tarse.

10Dans la plupart des pays francophones d’Afrique au sud du Sahara, la méthode de Trabut utilisée depuis plus de cinquante ans reste le plus souvent pratiquée. Deux études réalisées au Sénégal font état de bons résultats : à Dakar, le suivi pendant deux ans de 200 opérés faisait état de 82 % de résultats satisfaisants, une autre étude rétrospective réalisée avec un recul de 12 ans sur une série de 115 cas à Kolda au Sénégal rapportait 74 % de succès.

11L’autre technique, la rotation bi-lamellaire du tarse, est utilisée dans les pays d’expression anglaise ainsi qu’au Maroc. Le principe est identique à la précédente intervention puisqu’il s’agit toujours d’inciser horizontalement le tarse et d’éverser la partie distale afin d’éloigner les cils de la cornée. Cette dernière technique avait été recommandée par l’OMS, à la suite d’une étude randomisée pratiquée dans le sultanat d’Oman, qui faisait état d’un taux de succès avoisinant 80 % après un an. Plusieurs études non randomisées ont montré des résultats analogues en Tanzanie ou au Maroc. En revanche, des résultats moins performants ont été rapportés dans une autre étude à Oman avec 62 % de récidives à 3 ans.

Quelle efficacité et quel taux de récidive ?

12L’intervention chirurgicale corrige environ 80 % des trichiasis dans un délai d’un an. Malheureusement, ce pourcentage chute par la suite. Deux à cinq ans plus tard, la fréquence de récidives oscille, selon les techniques, entre 5 et 50 %, même quand la chirurgie est réalisée dans des conditions optimales. On ne retrouve pas de différence significative, que la chirurgie soit faite par des ophtalmologistes patentés, de simples assistants ou des infirmier(e)s spécialisé(e)s, dès lors que les opérateurs sont bien formés et ont une expérience suffisante. Néanmoins, il semblerait que les ophtalmologistes opèrent plus souvent des patients de gravité supérieure.

13Quelle que soit la technique, le trichiasis semble récidiver plus fréquemment chez les femmes. Les récidives sont également plus nombreuses dans les régions où la prévalence du trachome est élevée et où sévissent des conjonctivites infectieuses. Certains auteurs ont donc proposé d’associer à la chirurgie du trichiasis une antibiothérapie par azithromycine, espérant minimiser ainsi la fréquence des récidives. Aucune étude n’a permis de confirmer l’intérêt de cette pratique.

14L’effet de la chirurgie sur l’acuité visuelle n’est pas parfaitement quantifié. L’acte chirurgical peut améliorer l’acuité visuelle en diminuant la photophobie et l’œdème de la cornée, il ne fait pas régresser les lésions constituées et ne stoppe pas toujours définitivement la progression des opacités cornéennes lorsque celles ci sont très avancées.

Qui opère ?

15Les ophtalmologistes sont trop peu nombreux pour prendre en charge tous les trichiasis. Ils peuvent déléguer un acte relativement simple et bien codifié à des infirmiers spécialisés en ophtalmologie ou à des infirmiers ou des médecins généralistes formés (« opérateurs de trichiasis »), encadrés et supervisés.

16Plusieurs études ont montré que les infirmiers spécialistes en ophtalmologie ont de meilleurs résultats postopératoires que les ophtalmologistes, qui souvent ne prennent en charge que les cas les plus graves et/ou les récidives. La formation chirurgicale doit cependant être suffisamment longue. L’opérateur doit être formé par un chirurgien ophtalmologiste ou un infirmier spécialisé en ophtalmologie et expérimenté. La durée de la formation est, par exemple, de six mois en Tanzanie et d’un mois au Mali où les opérateurs doivent avoir pratiqué au moins dix interventions de Trabut pour être déclarés compétents.

17Un suivi à long terme des malades permet d’apprécier la qualité de la chirurgie et de dépister les récidives de trichiasis. Des séances de recyclage ainsi qu’une accréditation des opérateurs pourraient être organisées de façon régulière pour garantir la qualité des interventions.

Quand opérer et avec quelle stratégie ?

18Il est évidemment important de dépister les porteurs d’entropion-trichiasis avant que la cornée ne présente des opacités centrales responsables de la baisse de l’acuité visuelle, voire de la cécité.

19L’expérience apprend que la meilleure stratégie est un dépistage le plus précoce possible associé à l’offre d’une prise en charge chirurgicale à proximité du lieu de résidence des malades. Les personnes dépistées devraient être opérées gratuitement ou à un coût compatible avec leurs ressources.

Conclusions et recommandations

20Dans les zones d’endémie, le dépistage et la prise en charge du trichiasis peuvent être inscrits dans le « paquet minimum d’activités » des structures de santé du district, ce qui suppose que chaque district sanitaire dispose au moins d’un infirmier spécialisé en ophtalmologie ou d’un opérateur de trichiasis.

21Les opérateurs devraient disposer toujours de deux boîtes d’instruments.

22Deux stratégies sont alors envisageables qui loin d’être opposées sont plutôt complémentaires :

  • opérer à l’hôpital de district les patients dépistés et référés depuis certains centres de santé ;
  • opérer au niveau des centres de santé ou dans les villages avec une équipe qui se déplace depuis le district (cette approche est appelée au Mali « chirurgie avancée »).

23Les patients doivent être enregistrés par chaque opérateur et suivis avec une certaine fréquence. Il ne suffit pas d’opérer, il faut aussi et surtout évaluer la qualité de l’intervention, suivre les personnes opérées et mesurer l’acuité visuelle avant et après opération, faute de quoi il serait impossible de déterminer l’impact réel de l’intervention sur la fonction oculaire.

Comment évaluer le nombre de cécités évitées par les opérations de trichiasis ?

24Pour répondre à cette question, il est nécessaire de construire un modèle mathématique, qui intègre les réponses aux questions suivantes : quels sont le risque de cécité chez les sujets atteints de trichiasis, le risque de récidive et l’influence de la prévalence du trachome sur l’évolution spontanée du trichiasis ? Il faut aussi intégrer dans l’équation les éléments suivants :

  • le taux de décès des malades atteints de trichiasis ;
  • l’incidence annuelle du trichiasis (nombre des nouveaux cas de trichiasis survenant chaque année) qui dépend de la prévalence de C. trachomatis dans la communauté ;
  • le pourcentage d’acceptation et de réalisation de la chirurgie.

25Quelques réponses sont obtenues par les études longitudinales de Gambie et Tanzanie ; une fois que le trichiasis est présent, on estime qu’environ 1/3 des femmes de 35 ans et plus de 40 % des femmes âgées de plus de 45 ans vont développer des opacités de la cornée dans un délai de 10 ans. De même, on a pu montrer que l’évolution des cicatrices vers le trichiasis était moins rapide en zone de faible prévalence du trachome actif comme en Gambie qu’en zone de haute prévalence comme la Tanzanie. On ne connaît pas l’évolution naturelle des cicatrices cornéennes en l’absence de réinfection.

L’ANTIBIOTHÉRAPIE

26L’antibiothérapie représente le deuxième volet des interventions médicochirurgicales.

27L’azithromycine appartient à la famille des macrolides. Elle a révolutionné le traitement du trachome, ces dernières années, en raison de son efficacité et de la facilité de sa prise par voie orale, une ou deux fois par an. Sa molécule comporte en effet des modifications qui expliquent sa bonne diffusion dans l’organisme et sa pénétration dans les cellules où se trouve C. trachomatis. Elle tend aujourd’hui à remplacer l’ancien traitement standard, une pommade oculaire à la tétracycline à 1 %, dont l’application prolongée était fastidieuse et mal acceptée, en particulier chez l’enfant.

28En raison de sa facilité d’administration, l’azithromycine se prête particulièrement bien à des campagnes de traitement de masse ou ciblées sur des groupes à risque. Le recul de quelques années dont on dispose permet d’en apprécier les effets positifs et négatifs.

Les effets positifs et négatifs d’une antibiothérapie de masse sur les autres pathologies et sur l’état de santé des populations concernées

29L’azithromycine est un antibiotique à large spectre. Il est actif sur les sérotypes A, B, Ba et C de Chlamydia trachomatis responsable du trachome, mais aussi sur les autres sérotypes de Chlamydia responsables d’affections génitales et de conjonctivites néonatales, et sur de nombreuses autres bactéries.

Les effets de la distribution en masse d’azithromycine sur les autres pathologies

30La prévalence de pneumocoques et d’haemophilus influenzae au niveau des voies respiratoires supérieures et de la conjonctive diminue durant les premiers mois suivant la campagne. Cet effet disparaît au bout de six mois. Les diarrhées et les infections respiratoires diminuent chez les enfants deux semaines après.

31L’antibiothérapie de masse peut aussi traiter dans la population des infections urogénitales, en particulier celles dues à des Chlamydia, ainsi que certaines maladies de peau (impétigos) d’origine bactérienne.

32L’azithromycine a aussi des effets sur les Plasmodium, agents du paludisme. Néanmoins, son usage seul n’est pas recommandé mais l’étude en association (en particulier avec l’artémisinine, la chloroquine, la quinine) montre des résultats encourageants. Cependant, il n’existe pas encore de recommandation officielle en ce sens dans les programme de lutte contre le paludisme, ce qui évidemment modifierait notablement l’impact de programmes contre le trachome.

Pas d’effets secondaires graves reconnus au cours des campagnes de masse

33L’expérience avec certains produits par le passé implique la prudence. Plusieurs campagnes de masse ont dû être arrêtées, en raison d’effets indésirables dans la population. Par exemple, dans les années 1950, la distribution de sulfamides par voie orale pour combattre le trachome, en Afrique du Nord et aux États-Unis, a été abandonnée, en raison de la survenue de réactions allergiques cutanées rares mais très graves aux sulfamides.

34L’azithromycine entraîne relativement peu d’effets secondaires et elle est apparemment exempte d’effets indésirables graves. Les incidents les plus fréquents sont bénins : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée. Il faut noter cependant que les campagnes de masse ne permettent pas aisément la détection d’incidents isolés : par exemple, il est difficile en zone tropicale d’étiqueter avec précision les fréquents épisodes diarrhéiques.

Pas d’effet tératogène connu chez les femmes enceintes ni d’effet pathogène chez les enfants de moins d’un an

35Aucune preuve n’existe à ce jour d’effet tératogène de l’azithromycine. La Food and Drug Administration a classé l’azithromycine en classe B, ce qui permet de l’utiliser chez la femme enceinte dans le cadre d’un traitement sous contrôle médical. Néanmoins, la question se pose de savoir si cette dernière disposition s’applique réellement en traitement de masse. Même si certains programmes distribuent l’antibiotique aux femmes enceintes et aux enfants âgés de plus de six mois, la recommandation actuelle de l’OMS est encore la pommade tétracycline à 1 % dans le traitement des femmes enceintes et des enfants de moins d’un an.

Résistances chez les Chlamydia ou d’autres germes

36La brièveté du traitement (prise unique) ne semble pas de nature à modifier de façon durable et dangereuse la composition de la flore bactérienne du nez, de la gorge, et de la conjonctive oculaire.

37La diffusion à grande échelle d’un antibiotique fait en général redouter l’apparition de mutants résistants dans les populations bactériennes. Actuellement, seules des résistances temporaires chez des souches de streptocoques et d’haemophilus ont été publiées, et aucune n’a été démontrée avec C. trachomatis.

38Néanmoins, l’utilisation de l’azithromycine lors de campagnes antitrachomateuses serait capable d’induire la résistance chez des souches de S. pneumoniae, et comme les campagnes vont se prolonger plusieurs années, la vigilance s’impose. Une surveillance des souches bactériennes susceptibles de devenir résistantes devra être assurée. La définition de seuils de résistance pour les autres populations bactériennes doit être précisée. Pour les Chlamydia, la méthode de référence consiste à typer les gènes de résistance.

Conclusions et recommandations

39Jusqu’à présent, la distribution d’azithromycine en campagne de masse n’a été suivie d’aucun effet secondaire sérieux. La vigilance s’impose cependant puisque la lutte contre le trachome concernera dans le futur, et ce pendant de nombreuses années, des populations réparties souvent sur des territoires très vastes où le tissu médical est très peu dense.

40Les effets positifs sur d’autres pathologies, en particulier les MST, sont certains. Ils doivent rendre les responsables de la distribution très attentifs à des mésusages possibles du produit de même qu’à des modifications de sensibilité des MST aux antibiotiques à l’issue de ces campagnes.

Stratégies nationales à développer pour rendre l’azithromycine disponible et assurer la pérennité de sa distribution

41L’utilisation de sulfamides par voie orale ou d’antibiotiques par voie locale dans la lutte contre le trachome n’est pas en soi une nouveauté. Elle s’est heurtée dans le passé à certaines difficultés, en particulier les réactions allergiques et les effets secondaires des sulfamides et des difficultés d’observance. L’azithromycine, en prise unique, est perçue par certains comme le médicament miracle dont l’utilisation aplanirait ces difficultés.

42Pourtant, son utilisation en campagne de masse soulève plusieurs problèmes, notamment celui de son approvisionnement et de ses modalités de distribution.

Le trachome et les programmes de lutte contre d’autres endémies

43La lutte contre le trachome est comparable aujourd’hui en Afrique occidentale aux luttes contre d’autres grandes endémies très répandues et aux conséquences graves comme l’onchocercose ou la bilharziose basées sur une distribution de masse d’un médicament, sans diagnostic préalable des sujets traités. Elle se distingue des prises en charge de maladies comme la tuberculose ou la lèpre qui d’une part, doivent être diagnostiquées avant traitement et de l’autre, impliquent de recourir à l’association de plusieurs médicaments pouvant avoir des effets secondaires graves, d’où la nécessité d’une surveillance médicale des patients. La situation est très différente dans le cas du trachome où il n’y a qu’un médicament sans effets secondaires graves connus et d’administration simple.

44La distribution de masse suppose aussi la disponibilité d’un médicament dénué d’effets secondaires et d’effets fâcheux propres à sa voie d’administration. En effet, par exemple, lors des campagnes de masse contre la bilharziose en Égypte, l’administration de médicaments injectables dans les années 1960 à 1970 a entraîné une contamination massive de la population par le virus de l’hépatite C. Le médicament antibilharzien lui-même n’était pas en cause, mais le mode d’injection n’a pas respecté les règles de l’asepsie.

Comment éviter les ruptures de stocks et assurer une couverture suffisante et régulière ?

45Ce problème classique pour toutes les centrales d’achat en Afrique doit être revu en fonction des données spécifiques du trachome, d’une part la donation par Pfizer de 135 millions de doses d’azithromycine, d’autre part les sources multiples d’approvisionnement en générique d’un médicament qui n’est plus sous brevet.

46Au Mali, l’azithromycine est inscrite depuis 1998 dans la liste des médicaments essentiels, soit bien avant la « donation » Pfizer.

Les sources possibles d’approvisionnement

47Le laboratoire Pfizer Inc. a acquis le brevet de l’azithromycine et commercialisé le produit sous le nom de Zithromax® en 1987. En 1997, les ventes de Zithromax® se sont élevées à 821 millions de dollars. En 1998, cet antibiotique occupait le 3e rang de la prescription des antibiotiques aux États-Unis.

La donation

48Un pays « bénéficiaire » peut obtenir gratuitement l’azithromycine auprès de Pfizer par l’intermédiaire de la fondation International Trachoma Initiative (ITI). Initiée en 1999 dans deux pays, le Maroc et la Tanzanie, cette donation s’est étendue au Soudan, au Mali et au Ghana en 2000, au Niger et au Népal en 2002, puis à la Mauritanie et au Sénégal en 2003-2004. En novembre 2003, Pfizer annonçait un don de 135 millions de doses d’azithromycine pour les cinq ans à venir.

49Cette donation est considérable. Elle était estimée en 2002 au Mali à 400 000 dollars. L’existence de cette donation influe indéniablement sur les choix stratégiques des gouvernements dans l’organisation de l’approvisionnement et dans la détermination de la cible traitée. Le terme de la donation n’est pas connu, il convient donc d’envisager les différents scénarios possibles d’approvisionnement.

L’achat hors donation

50Un pays non bénéficiaire peut acheter la spécialité auprès de Pfizer par le circuit normal d’approvisionnement pharmaceutique. En pharmacie, le prix d’achat d’une capsule de 250 mg de Zithromax® varie, pour un patient, de 3,64 à 7,12 dollars selon les pays.

51Aujourd’hui, l’azithromycine n’est plus sous brevet au Mali. Le brevet, délivré en 1989 pour dix ans, a en effet expiré en 1999 et n’a pas été prorogé. La molécule est désormais disponible en générique. Le prix de ces génériques, qu’ils soient fabriqués en Espagne, au Portugal, au Bengladesh ou en Inde, est très inférieur au prix de la spécialité dans le commerce : certains fabricants le proposent au cinquième du prix de la spécialité acquise en pharmacie.

Les dispositions du commerce international et les brevets

52Dans le cadre de la réglementation du commerce international, la question de l’accès aux médicaments essentiels pour les pays en voie de développement a fait l’objet d’ententes difficiles, au sein de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) : accords sur les Aspects des droits de la propriété intellectuelle liés au commerce (Adpic), accords revus à la conférence de Doha (Qatar) en 2000.

53Le 30 août 2003, l’OMC a approuvé un texte concernant deux dispositifs qui facilitent l’accès aux médicaments des pays en développement : il s’agit du droit aux importations parallèles et de la licence obligatoire, utilisables par un pays uniquement en cas de véritable urgence nationale ou pour des raisons impératives de santé publique.

54Le premier permet à un pays d’importer des médicaments à partir d’un autre pays différent de celui du détenteur du brevet, où ils sont vendus moins cher.

55Le second permet à un pays d’autoriser une unité pharmaceutique à différents niveaux, nationaux ou sous-régionaux, à produire un médicament donné, avec ou sans autorisation du détenteur du brevet.

56Ces dispositions, à ce jour rarement mises à contribution par les pays pauvres, peuvent être exploitées dans le cadre de la lutte contre le trachome.

L’achat via les ONG

57Au Mali, des ONG internationales interviennent dans la lutte contre le trachome. Ce sont, outre International Trachoma Initiative (ITI), Sight Savers International, Helen Keller International (HKI), l’Organisation pour la prévention de la cécité (OPC), Swiss Red Cross, MSF Luxembourg, Global 2000/Carter Center, Lions Club International, Islamic Relief, World Vision, etc.

58L’intervention croissante des ONG dans le domaine de la santé publique et du contrôle des maladies infectieuses hors situation d’urgence a introduit une nouvelle variable dans la lutte contre le trachome. D’une part, la durée et l’ampleur de leurs interventions dépendent en partie de décisions internes aux organisations. D’autre part, leurs interventions doivent s’intégrer aux programmes nationaux, pour éviter toute redondance ou tout gaspillage.

59Certaines ONG comme en particulier Médecins sans frontières (MSF) ont fait mouvement vers un domaine jusque-là délaissé, l’accès aux médicaments essentiels. MSF a ainsi importé au Mali de l’azithromycine obtenue à un prix très abordable auprès d’un fabricant indien et le distribue actuellement dans un cercle de la région de Mopti.

Qui doit acheter l’azithromycine ?

60Lorsque le produit doit être acheté, l’achat peut être réalisé selon plusieurs modalités qui présentent chacune des avantages et inconvénients spécifiques : soit au plan national par la Direction de la pharmacie du pays concerné, soit au plan régional par l’Acame, soit par le biais des ONG.

61L’Acame (Association des centrales d’achat de médicaments essentiels), créée en 1996, regroupe pratiquement tous les pays francophones africains situés au sud du Sahara pour les achats groupés de médicaments essentiels ; elle a réalisé une première expérience non reconduite depuis et limitée à cinq médicaments dont l’amoxicilline et la chloroquine en 1998. Les ONG représentent aussi une source alternative avec l’avantage de multiplier les sources d’approvisionnement et d’éviter les ruptures de stock, et l’inconvénient de créer la confusion en laissant circuler deux formulations pour une seule maladie et d’imposer de multiples contrôles de qualité.

L’estimation des besoins

62L’estimation des besoins peut se faire soit de manière ascendante, de la base de la pyramide sanitaire vers le niveau central, ce qui correspond à la planification décentralisée prônée officiellement, soit de manière centralisée. Actuellement, cette dernière manière est utilisée par le Programme national de lutte contre la cécité du Mali, sur la base du recensement et d’un pourcentage estimé de la population à traiter. Cette approche a les avantages de la centralisation, elle est rapide et évite de questionner tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Elle reste cependant approximative, ne tient pas compte de la possibilité de stocks locaux qui soulèvent le problème de la conservation et favorisent les « fuites », et surtout n’est pas conforme à la loi de décentralisation.

La distribution du produit

63Le choix de la stratégie de distribution de l’azithromycine dépend du taux de couverture visé, de la prévalence du trachome actif et des caractéristiques locales, notamment la densité et la mobilité de la population.

64Deux modes de distribution des produits sont théoriquement possibles, « fixe » et « avancé ». Le choix entre les deux se fait en fonction du taux de couverture que l’on veut obtenir. Là aussi chacun présente ses avantages et inconvénients.

Distribution à partir de centres fixes

65Cette option a l’inconvénient de ne pas atteindre toute la population. Elle suppose une bonne visibilité sociale de la maladie, un système de santé local opérationnel et un recrutement spontané des bénéficiaires. Dans le cas du Mali, ce choix n’est pour le moment pas pertinent, puisque le taux de couverture du pays en formations sanitaires de premier niveau n’est que de 53 %, ce qui ne traduit pas le niveau réel d’accessibilité des centres, qui est beaucoup plus faible comme dans les autres pays sahéliens.

Distribution « avancée »

66L’équipe mobile du centre de santé se déplace vers les populations cibles, mobilisées à l’avance par les responsables de village, voire regroupées dans un endroit précis. Cette option a l’avantage de concerner le maximum de personnes et d’impliquer davantage les populations. Elle nécessite plus de moyens logistiques et de temps et entraîne en conséquence plus de dépenses.

67La campagne de distribution devra avoir lieu pendant la saison sèche, avant les pluies, et devra être la plus courte possible, pour éviter les détournements du produit.

Les modes de distribution

68Plusieurs modes de distribution peuvent être envisagés :

  • distribution indiscriminée à tous les membres de la communauté, adultes et enfants (stratégie de masse),
  • distribution à tous les enfants et aux femmes,
  • distribution ciblée aux seuls foyers où vivent des enfants trachomateux.

69Jusqu’en 2003, l’OMS recommandait de recourir à une diffusion de masse lorsque la prévalence du trachome folliculaire était supérieure à 20 % chez les enfants. Ce seuil a été abaissé à 10 % lors d’une réunion scientifique de l’Alliance en août 2003.

70La notion que l’azithromycine soigne les MST (traitement « minute ») s’est répandue rapidement. Le traitement destiné aux femmes peut être monopolisé par les hommes. Pour être sûr d’atteindre le réservoir, pour des raisons plus socio-culturelles qu’épidémiologiques, il est peut-être préférable de privilégier la campagne de masse.

71Lorsque la prévalence aura baissé en dessous de ce seuil de 10 %, il sera possible de procéder à une distribution sélective dans les seuls foyers où il y a au moins un enfant trachomateux. Cette dernière stratégie nécessite un examen clinique de tous les enfants.

Normes de la distribution

72La distribution doit répondre à certaines exigences :

  • que tous les patients répondant aux critères de sélection (sexe, âge, atteinte clinique…) aient bien été identifiés et enregistrés,
  • que les malades prennent effectivement le médicament aux doses et aux dates prescrites.

73La distribution s’opère avec prise du médicament sous contrôle visuel de l’agent. Les enfants peuvent recracher le produit, les femmes le dissimuler dans leurs mains.

74Compte tenu des spécificités de la lutte contre le trachome, qui relève de la volonté de l’État et ne répond pas, pour le moment du moins, à une demande explicite de la part du plus grand nombre, la distribution de l’azithromycine ne saurait être que totalement gratuite pour les bénéficiaires.

Quelles stratégies de distribution ?

75La distribution peut être assurée par des équipes locales chargées des soins de santé (stratégie horizontale), ou par des équipes venues spécialement dans ce but (stratégie verticale). Il peut s’agir soit d’un professionnel de santé déjà formé qui assume lui-même cette fonction, soit de membres de la communauté formés par le personnel de santé (distribution à base communautaire). Cette dernière modalité de distribution peut fonctionner soit sur une base de bénévolat comme pour l’ivermectine, soit avec une rétribution.

Distribution à base communautaire

76Le programme de lutte contre le trachome repose sur une administration systématique du traitement à des populations entières ou ciblées sur des critères non médicaux (âge, sexe…). La distribution peut être conduite par du personnel non médical, formé et supervisé par du personnel de santé. Lorsque la prévalence du trachome diminuera et que l’on choisira une stratégie ciblée sur les seules familles présentant des cas résiduels de trachome, il sera alors nécessaire de faire un diagnostic clinique, et de changer de stratégie de distribution.

77Au démarrage, une fois complétée la carte des zones endémiques d’intervention, la distribution repose sur une organisation à la fois centralisée et étagée, avec une cascade de délégation des responsabilités, comportant à chaque niveau une obligation de rendre des comptes à l’échelon supérieur. Ce schéma suppose la formation adéquate du personnel à tous les niveaux (district sanitaire, centre de santé, agents de santé issus de la communauté). Cette formation a trait à la fois à la prescription des médicaments, à la supervision des activités de distribution des médicaments, et à la rédaction des rapports d’activité. Lorsque la distribution sera ciblée et nécessitera un diagnostic clinique, il sera indispensable de former les infirmiers à ce geste.

78Plusieurs expériences de ce type de distribution se sont déroulées en Afrique de l’Ouest avec l’ivermectine pour le traitement de l’onchocercose et l’albendazole pour la filariose lymphatique. La distribution à base communautaire des médicaments s’est effectuée à travers le système sanitaire existant avec un système de délégation des responsabilités de haut en bas, jusqu’aux distributeurs issus des communauté locales. Les responsables des programmes n’ont pas trouvé utile de mettre en place des circuits en dehors du système de santé existant.

79Les infirmiers chefs de postes forment les agents de santé communautaires afin qu’ils soient à même d’informer les populations sur la maladie, de répertorier les cas éligibles au traitement, de distribuer le médicament en fonction de l’âge et de la taille en veillant à son ingestion, et de remplir des cahiers pour les rapports.

80Le recrutement communautaire peut offrir de grands avantages. Par exemple, les agents féminins du village savent en général si une femme est enceinte. Leur bonne connaissance du milieu est un atout favorable par rapport au deuxième terme de l’alternative.

Distribution de masse verticale

81Les stratégies de distribution de masse sont souvent retenues pour pallier les limites des services de santé qui n’atteignent qu’une part de la population. Les programmes de distribution verticaux ont l’avantage de stimuler les agents, de mobiliser des moyens supplémentaires et de déployer une efficacité visible et immédiate.

82Il faut donc peser avec précision les avantages et les inconvénients de chaque stratégie. L’avis des experts penche plutôt en faveur d’une distribution à base communautaire intégrée dans le cadre du système de santé existant.

Comment assurer la pérennité de la distribution de l’azithromycine ?

83L’élimination du trachome cécitant est projetée à l’horizon 2020. Il faut espérer qu’avant cette date la prévalence aura chuté à moins de 5 %, signifiant l’arrêt de la transmission, et que la réforme de l’hygiène et de l’assainissement stabilisera la situation après l’arrêt de l’antibiotique.

84Comment assurer la disponibilité du médicament jusqu’à une baisse suffisante de la prévalence de l’infection ? Qu’il y ait donation ou pas, la coordination entre l’État, via le PNLC/T (Programme national de lutte contre la cécité/trachome), les donateurs, les ONG et les autres partenaires au développement, est indispensable à la conduite du programme. Le document de la 2e phase du Programme quinquennal de développement socio-sanitaire (Prodess, 2005-2010) est sur le point d’être achevé et une planification quinquennale de la lutte contre le trachome prévoit le nombre de doses d’azithromycine nécessaires jusqu’en 2009, avec ajustement annuel des doses distribuées en fonction de l’évolution des prévalences.

Quel est le coût du programme ?

85À combien se chiffre le coût des besoins en la matière pour un pays de la sous-région comme le Mali, en prenant pour base une distribution annuelle ?

86En utilisant un produit générique, et en faisant l’hypothèse maximaliste d’une couverture de l’ensemble du Mali, le coût annuel d’acquisition du produit est estimé à trois milliards F CFA. Cette somme est relativement importante par rapport au budget d’un pays en voie de développement. Elle ne semble pourtant pas hors de portée.

87Il faut encore ajouter au coût du produit celui de sa distribution, qui peut être moins important si les activités antitrachome sont intégrées dans le système de santé actuel.

Conclusions et recommandations

88Que le produit soit donné ou acheté, la stratégie d’approvisionnement et de distribution dépend du ministère de la Santé du pays. Elle représente un coût, quelle que soit la stratégie utilisée et indépendamment du caractère gratuit ou non de l’approvisionnement. C’est au ministère de chaque pays de planifier les besoins et de gérer les stocks, même si une ONG internationale l’appuie dans cette entreprise, et de s’assurer de la pérennité de la disponibilité en antibiotique jusqu’à l’obtention d’une baisse suffisante de la prévalence du trachome.

89Dans le cas de l’achat de génériques, le contrôle de qualité du produit constitue aussi un point essentiel.

Quelles sont les conséquences d’une distribution de masse de l’azithromycine sur le système de santé ?

90Quelles que soient ses modalités de distribution, les campagnes de masse ne manqueront pas de retentir sur le fonctionnement du service de santé.

Impact d’une distribution verticale

91Le programme vertical constitue une sollicitation de plus dans la course aux « per diem », éloignant les infirmiers de leur travail habituel dans le centre de santé. Beaucoup de centres souffrent de trop de programmes de « revitalisation », tous conçus au niveau central et réduisant l’infirmier à un exécutant de directives parfois peu adaptées. Au lieu de se concentrer sur les demandes de ses patients, il devient surtout préoccupé de satisfaire les besoins de programmes spécifiques. Pour cela, il doit se soumettre souvent à des exercices assez formels qui ne traduisent pas la réalité du terrain (formulaires de suivi, listings de distribution…). Il risque de perdre son peu de disponibilité pour répondre aux attentes de sa population, ce qui n’améliorera pas la fréquentation des structures fixes.

92On peut se demander si la relance des activités de routine par des actions ponctuelles est vraiment efficace. Après l’activisme temporaire déployé à grand bruit, le service se retrouve parfois à un niveau encore plus bas, dès la fin des programmes et des budgets. Ces pressions temporaires sur les services de santé ne les renforcent pas toujours.

93Les actions verticales présentent d’autres avantages et inconvénients. Par exemple, le recours à du personnel nouveau payé par l’ONG (stratégie MSF) peut induire une rivalité entre ce personnel mieux payé et les fonctionnaires de santé. Les relations entre les ONG et les structures en place ne sont pas faciles, étant donné les différences importantes de moyens logistiques et de marge de manœuvre. En revanche, l’avantage réside dans l’injection de ressources extérieures. De plus, MSF veille à associer au moins un membre du centre de santé au démarrage de la distribution d’antibiotiques dans chaque village.

Impact d’une distribution à base communautaire

94L’expérience a montré qu’une formation brève ne suffit pas nécessairement à bien faire comprendre les buts de l’opération et ses modalités. La distribution d’un médicament n’est un geste simple qu’en apparence ; il faut vérifier la prise de médicament sans employer la force avec les jeunes enfants, appliquer le bon dosage, tenir les registres et expliquer au passage les raisons de la campagne.

Conclusions et recommandations

95Les succès rencontrés, aussi bien dans des programmes qui ont eu cours dans la sous-région (onchocercose, filariose lymphatique) que dans le cadre de l’élimination du trachome dans certains pays (Maroc), prouvent qu’il n’est pas nécessaire de mettre en place des circuits parallèles au système de santé existant, risquant d’induire des surcoûts pour le gouvernement, et de détourner l’intérêt du personnel de santé, attiré par les rémunérations spéciales vers ce programme au détriment de ses autres activités.

96Il est cependant indispensable que les responsables des services de santé disposent des ressources nécessaires à tous les niveaux pour assurer des activités nouvelles (formation, supervision, recueil et analyse des données, rapports), et par conséquent que le système de santé dispose d’un budget raisonnable. On ne peut donc éluder complètement la question d’un surcoût, même en restant dans le cadre du système habituel d’activité.

97L’efficacité de la stratégie repose sur la mise en œuvre du plan national d’élimination du trachome par la structure centrale. Une fois le plan adopté, la coordination nationale du programme engage la formation du personnel en matière de diagnostic, enregistrement et suivi des patients, posologie, surveillance de la prise du médicament, gestion des médicaments, supervision des activités des agents intervenant aux niveaux inférieurs, établissement des rapports, etc. Le nombre de personnes à former ainsi que les coûts de cette formation sont à déterminer par la coordination du programme.

98Les structures intersectorielles (régions et districts sanitaires) qui coordonnent l’exécution des différentes activités entrant dans le cadre du plan d’élimination du trachome, reçoivent l’ensemble des ressources destinées à ces activités au niveau de leur aire de responsabilité respective, puis les affectent aux responsables de chaque secteur d’activité (éducation, santé ou autre).

Quels sont les risques de détournement de l’azithromycine ?

  • 1 Infections respiratoires aiguës ou chroniques, otites et rhinites, infections urinaires, maladies (...)

99Le large spectre d’action de l’azithromycine1, sa facilité de prise, sa rapidité d’action suscitent des craintes fondées d’un détournement lors de son utilisation en distribution de masse, pour soigner d’autres affections, avec ou sans paiement en contrepartie.

100La prise de médicament se fait normalement sous le contrôle visuel de l’agent chargé de la distribution, qui procède à l’enregistrement nominal de la prise sur une liste exhaustive et réactualisée périodiquement de tous les bénéficiaires. Comment s’assurer qu’on atteint l’ensemble des patients et que le médicament est effectivement employé et uniquement dans les situations auxquelles il est destiné ?

101L’expérience acquise avec d’autres médicaments dans la lutte contre d’autres endémies est instructive. En effet, des indications thérapeutiques imprévues ont pu apparaître. Par exemple, la Dapsone® utilisée contre la lèpre aurait un effet « stimulant », peut-être en raison de son action contre les accès palustres. Cet effet de « dopage » apprécié par les patients a entraîné une demande de médicament, même après guérison de la lèpre. Des trafics du médicament se sont développés avec la complicité de certains infirmiers. De même, l’efficacité sur plusieurs parasites intestinaux de l’ivermectine, utilisée contre l’onchocercose, a entraîné la persistance de la demande du produit hors périodes de distribution, voire même après interruption du traitement.

102L’azithromycine peut s’utiliser dans le traitement d’affections broncho-pulmonaires. Cependant, l’indication la plus fréquente sera probablement les infections sexuellement transmissibles et les troubles urinaires pour lesquels les gens éprouvent de la gêne à consulter et cela risque d’entraîner divers trafics.

103Prétextant une augmentation de la demande, des agents de santé, ayant accès au médicament ou chargés d’en déterminer les besoins au niveau local, peuvent « gonfler » les besoins.

104Les agents de santé peuvent aussi détourner le produit, pratique assez courante lorsque la demande d’un produit est forte et son prix élevé. Ce risque diminuera si le prix du produit baisse et s’il est largement disponible sous forme de générique.

105Le risque de détournement peut être évité ou tout au moins limité par le recours au traitement de courte durée directement observé (le DOTS, « Directly Observed Therapy Short Course », des Anglo-Saxons). Cette méthode est utilisée dans la tuberculose, pour éviter les chimiorésistances dues aux prises irrégulières de médicaments et à la sélection des bactéries. Les agents communautaires chargés de la distribution veillent à ce que le produit soit avalé en leur présence. Ils évitent de confier à une tierce personne la dose destinée à un patient absent lors de leurs passages. Mais ils peuvent subir la pression de leur entourage pour se constituer des réserves de produit.

106Cette technique suppose un contrôle et une fiabilité du niveau supérieur : l’infirmier superviseur. Ce dernier doit remettre à l’agent communautaire les doses correspondant au nombre de personnes résidant dans son aire de responsabilité et répertoriées sur son cahier, et veiller à ce que les noms des personnes ayant effectivement pris le produit soient cochés sur le cahier de l’agent communautaire. Les médicaments non attribués (personnes absentes) devraient être remis à l’infirmier à l’issue de la tournée avec mention des noms des absents. Par ailleurs, un enregistrement régulier et systématique des médicaments remis aux centres de santé (numéro du lot, quantités remises, dates des sorties), une récupération des boîtes vides auprès des centres de santé, constituent des mesures supplémentaires destinées à suivre la traçabilité du produit.

107On perçoit assez rapidement néanmoins les failles d’un tel système.

Conclusions et recommandations

108Le détournement de l’azithromycine dans un contexte de distribution à base communautaire est bien possible. Cependant, l’application stricte des mesures préconisées (notamment supervision et contrôle) permettrait d’en atténuer l’envergure et la gravité.

Comment évaluer l’efficacité de l’azithromycine ?

109L’efficacité d’un antibiotique comme l’azithromycine s’évalue, chez un individu ou dans une communauté, à court terme (moins d’un an), ou à long terme (après plusieurs années). D’après la littérature, une dose orale unique d’azithromycine suffit dans plus de 90 % des cas pour se débarrasser des infections génitales à Chlamydia (cervicites et urétrites). Ce résultat peut être probablement extrapolé aux Chlamydia oculaires. En matière de trachome, même si on ne trouve plus de Chlamydia dans les cellules conjonctivales avec les méthodes de laboratoire les plus sensibles (PCR), les follicules et l’inflammation qui les accompagne continuent à évoluer pendant un certain temps. Des conjonctivites d’autres origines peuvent aussi survenir, simuler le trachome et compliquer le diagnostic.

Efficacité à court terme

110Au cours de l’essai clinique effectué à la fois en Égypte, en Gambie et en Tanzanie, on a observé une réduction spectaculaire de l’infection, deux à quatre mois après antibiothérapie. Deux ans après, les prévalences n’étaient nulle part remontées à leur niveau initial.

111Dans d’autres essais réalisés au Maroc, en Gambie et au Népal, le traitement s’est révélé aussi très efficace à court terme. Dans aucun pays, la situation n’est revenue à l’état initial dans un délai de deux ans.

112Pour apprécier l’efficacité de l’azithromycine à court terme, un examen bactériologique, exécuté avec les méthodes les plus récentes (PCR), serait sans nul doute préférable au simple examen clinique. Cette méthode n’est à l’heure actuelle applicable que dans certains sites urbains.

Efficacité à long terme

113Les résultats à long terme sont encore difficiles à préciser. Le Maroc a obtenu des résultats très satisfaisants grâce à des traitements répétés annuellement pendant trois ans. Dans un village, un seul cas de trachome a été signalé après trois ans de traitement annuel de la population. De même, au Népal, trois traitements successifs ont été très efficaces.

114L’importance de la couverture apparaît déterminante. En Tanzanie où le taux de couverture n’était que de 65 %, la prévalence du trachome n’a pas diminué, un an après le traitement.

Conclusions et recommandations

115Lorsque les prévalences du trachome inflammatoire restent élevées, le diagnostic clinique permet de bien évaluer l’endémie trachomateuse et l’efficacité du traitement. En cas de prévalence basse, il peut être intéressant, lorsque les conditions de terrain le permettent et lorsqu’un laboratoire équipé et compétent peut prêter son concours, de recourir à la PCR pour juger du niveau réel de l’infection.

LES INTERVENTIONS SUR LE MILIEU

116L’amélioration de l’hygiène privée et publique a facilité dans le passé la disparition du trachome dans de nombreux pays. Les études épidémiologiques et expérimentales modernes confirment leur effet global.

117Les modifications de l’hygiène portent sur le comportement des personnes et l’assainissement du milieu. Dans ce cadre, l’école peut jouer un rôle favorisant la transformation des comportements, encore faut-il que celle-ci aille de pair avec l’amélioration des dispositifs sanitaires (eau et gestion des ordures).

L’enseignement de l’hygiène et sa mise en application à l’école peuvent-ils contribuer à améliorer l’hygiène dans les familles et les villages ?

118Il n’existe pas d’étude globale historique ou sociologique concernant l’influence de l’école sur l’hygiène dans les pays d’Afrique de l’Ouest. Plusieurs études ponctuelles ont mis en évidence l’intérêt de la promotion de l’hygiène à l’école et le rôle que pourraient jouer les élèves pour transmettre les messages et modifier les comportements à domicile. Elles justifient les stratégies visant à motiver les enseignants afin qu’ils redeviennent de véritables agents de changement au village.

119Tant au Burkina qu’au Mali, l’hygiène est reconnue officiellement comme un facteur de progrès et de modernité dans la communauté éducative et comme une priorité pour tous, peut-être à cause du poids encore élevé des maladies infectieuses. Cependant, la promotion de l’hygiène n’est actuellement assurée que dans quelques projets ponctuels appuyés par certaines coopérations bilatérales et par l’Unicef.

Rappel historique et évolution actuelle

120Au xixe siècle, l’importance donnée aux découvertes de Pasteur a déclenché une évolution de la société, persuadée de réformer ses façons de se laver, de cracher, de se moucher. En France, l’instrument de cette « révolution » a été l’école républicaine, avec un enseignement de l’hygiène confié à l’instituteur, personnage hautement respecté et payant de sa personne. La lecture des manuels à l’honneur dans les écoles primaires révèle l’insistance sur les pratiques d’hygiène, le lavage du visage et des mains ainsi que des vêtements, et la dénonciation de la saleté comme un vice. Au premier rang des règles d’hygiène, figuraient l’usage correct des latrines, la gestion des déchets et des ordures, le balayage humide des salles. L’école, perçue comme un foyer potentiel de contamination, a été historiquement aussi un foyer de lutte anti-trachomateuse. Des notions sur le trachome figuraient au programme des Écoles normales d’instituteurs et faisaient l’objet de questions aux examens.

121Dans plusieurs pays comme le Viêt-nam ou au Maghreb, l’instituteur a joué un rôle prédominant dans l’enseignement de l’hygiène. En Tunisie, pendant le protectorat et surtout pendant l’essor de la scolarisation qui a suivi l’indépendance, l’instituteur a gardé ce rôle de maître en hygiène et même d’infirmier. C’est lui qui était souvent chargé d’appliquer la pommade à la tétracycline. L’École normale organisait des visites des élèves-maîtres dans des dispensaires, pour les sensibiliser à la question du trachome et les former à son dépistage.

122En Afrique de l’Ouest, l’enseignement de l’hygiène rencontre aujourd’hui des difficultés qui sont liées à la crise de l’école publique. Au lendemain des indépendances, l’accent a été mis sur l’enseignement de masse. Au Mali, le taux net de scolarisation dans le primaire est passé de 7 % en 1961 à 41 % en l’an 2000. Cette évolution rapide, les difficultés économiques en tous genres traversées ces dernières années, ont amené une dévalorisation de l’enseignement et de ceux qui l’incarnent dans les villes et les villages. Au Mali comme au Burkina Faso, plusieurs réformes n’ont pas réussi à endiguer la dégradation de l’enseignement primaire. Au Mali, dans les années 1970, suite à un conflit politique, environ 2 000 enseignants ont été licenciés et remplacés par des enseignants improvisés. Dans le même temps, de nouvelles écoles se sont créées sans tenir compte des conditions minimales d’hygiène. Le recrutement des enseignants a fait appel à des « instituteurs adjoints », d’un niveau de formation inférieur à celui des titulaires. L’impossibilité de mettre en place une scolarisation de masse de qualité a engendré beaucoup de frustrations. Certaines familles se sont réorientées vers les medersas qui accueillent actuellement près de 20 % des enfants. L’émergence récente, surtout en milieu rural, d’écoles gérées par la communauté et dispensant un enseignement en français ou en langues nationales, souvent mal contrôlées par les inspecteurs d’enseignement, est aussi révélatrice de la crise du système public.

123Au Mali comme au Burkina Faso, les conditions de vie et de travail des enseignants (manque de livres et de documents pédagogiques) se sont progressivement dégradées, entraînant une baisse de la conscience professionnelle et de la motivation des enseignants. L’enseignant est mal rémunéré et ne bénéficie plus de l’aura qui lui permettait d’exercer une influence importante sur les comportements et les opinions de la communauté ou ne veut plus s’engager dans des actions hors des limites de son travail.

124L’image de l’écolier comme un être différent, porteur des espoirs d’ascension sociale du groupe, s’est aussi beaucoup modifiée, au fur et à mesure que le chômage des diplômés réduisait à néant ces perspectives brillantes. Bien des familles ont cessé de considérer l’investissement scolaire comme une priorité.

125Aujourd’hui, la majorité des enfants quittent l’école après 6 à 9 ans de scolarité sans avoir acquis le minimum de connaissances indispensables, en particulier en hygiène. C’est particulièrement vrai chez les filles, qui occupent couramment la fonction de grande sœur et se retrouvent bien souvent mères de famille peu après leur sortie de l’école.

L’enseignement de l’hygiène

126Durant la période coloniale et postcoloniale immédiate, l’enseignement de l’hygiène était généralisé et son application rigoureusement encadrée par les enseignants. Il était de type magistral, d’un style autoritaire alors généralement accepté, faisant peu appel à des outils visuels ou à des méthodes participatives.

127Récemment, l’enseignement de l’hygiène a été négligé. Les manuels ont disparu de la documentation de base des écoles primaires et l’hygiène a actuellement la portion congrue dans la formation des enseignants.

128Une proportion non négligeable des écoles ne dispose pas des conditions minimales (point d’eau et latrines) nécessaires à la démonstration des mesures d’hygiène et à l’imprégnation de l’esprit des élèves par le modèle vécu à l’école.

129L’enseignement de l’hygiène en général et sa pratique (propreté de l’écolier, des classes, des latrines, des points d’eau et de la cour) ne sauraient être développés en référence au seul trachome. Dans les régions d’endémie trachomateuse, pour la promotion de l’hygiène il y a lieu d’harmoniser les programmes de sciences naturelles (notion de microbes et de maladies infectieuses) et d’hygiène (propreté des mains et du visage dans la vie). Mais la référence à la lutte contre le trachome peut aider à la mobilisation de la société dans les régions d’endémie parce qu’elle fournit une illustration concrète des bénéfices attendus des conduites hygiéniques.

L’écolier et son milieu

130Les évaluations des programmes de lutte contre le trachome révèlent que l’enfant est souvent cité par sa mère comme source de ses connaissances sur le trachome. Si l’écolier s’approprie ce qui lui est enseigné sur l’hygiène à l’école, il peut répercuter cette information en famille et parler de ce sujet avec ses camarades non scolarisés du même groupe d’âge. Il existe cependant des difficultés à communiquer sur des sujets jugés délicats avec des parents plus âgés ou d’un certain statut, avec lesquels le respect l’emporte sur la familiarité.

  • 2 Une expérience de ce type a eu lieu avec la collaboration de « Clowns sans frontières ».

131L’influence des écoliers ne suffit pas à elle seule à faire évoluer les mœurs. D’autres canaux de communication que l’école comme les radios « libres » communautaires, ou les spectacles dans les villages2 peuvent relayer des messages sur l’hygiène. Il paraît plus facile de répondre aux questions des parents découlant de l’écoute d’une émission radiophonique sur l’hygiène que de les aborder directement.

L’implication de la communauté et de différents partenaires

132Les expériences des années 1960 et de quelques projets en cours dans la région montrent qu’il est possible de généraliser l’enseignement de l’hygiène et sa pratique en milieu scolaire. Cependant, l’enseignant ne peut à lui tout seul assurer cette mission, il peut impliquer les associations, solliciter la collaboration des services municipaux et techniques de santé et d’assainissement là où ils existent, ou de l’agent de développement au village, pour l’appuyer dans la transmission des notions d’hygiène et proposer des innovations.

133Le savon industriel n’est accessible ni aux pauvres des villes ni à la majorité des ruraux. Dans de nombreux villages, le savon de potasse est fabriqué à base de beurre de karité par les femmes. L’enseignant peut engager les associations des mères d’élèves à produire le savon local. Des financements complémentaires sont possibles à travers les ONG, les jumelages avec des villes du Nord, les réseaux d’associations villageoises, des ressortissants non résidents des villages concernés et les actions humanitaires des groupes de tourisme.

134Des initiatives internationales soutenues par l’Unicef, l’Unesco, l’OMS et la Banque mondiale encouragent aujourd’hui la reprise de l’enseignement de l’hygiène et sa pratique en milieu scolaire. Dans ce cadre, le Burkina Faso, avec l’appui de ses partenaires, vient d’élaborer un document de politique nationale en matière d’hygiène.

135Le plan décennal de l’enseignement de base, tant au Mali qu’au Burkina Faso, accorde plus de place à l’éducation, à l’hygiène, et à l’amélioration de l’environnement.

Conclusions et recommandations

136L’école peut être considérée comme un lieu privilégié pour transmettre les messages d’hygiène et inculquer des bonnes pratiques d’hygiène aux enfants. Bien qu’elle ne concerne qu’une partie des enfants, ceux-ci peuvent, de leur côté, susciter des modifications de comportement dans leurs familles.

137Les maîtres devraient disposer de manuels tenant compte des expériences locales. Pour que la pratique accompagne la théorie, chaque école devrait disposer d’un point d’eau et de latrines.

138Le relais de l’école dans les communautés peut se faire par la télévision et les radios locales ou les groupes de théâtre locaux, en accord avec l’éducation nationale.

La mise à disposition de l’eau peut-elle améliorer la protection contre le trachome ?

139Pour que les pratiques d’hygiène se généralisent, il est nécessaire que l’eau soit disponible. Le lien entre la difficulté d’accès à l’eau et le trachome a été clairement établi. Le risque de trachome augmente avec la distance aux sources d’approvisionnement en eau. Au Mali, la quantité d’eau utilisée pour la toilette de l’enfant est inversement proportionnelle à la distance d’approvisionnement en eau. L’enjeu actuel est que les populations rurales aient accès à l’eau en quantité suffisante. Même si la qualité de l’eau importe moins dans la lutte contre le trachome, il est raisonnable de viser simultanément l’accroissement de la qualité et de la quantité de l’eau, pour réduire la prévalence de toutes les maladies à transmission hydrique.

140Cependant, même si l’eau est disponible, son utilisation à des fins d’hygiène n’est pas pour autant acquise.

L’existence et la proximité des points d’eau

141L’augmentation du nombre de points d’eau et leur aménagement sont prioritaires de façon à satisfaire les usagers et à éviter les longues files d’attente observables dans certaines villes africaines aux bornes-fontaines.

142Au Mali, plusieurs milliers de villages sont encore à plusieurs kilomètres d’un point d’eau permanent, qu’il soit traditionnel (puits, rivières, marigots ou eau de pluie) ou moderne (puits modernes, forages équipés de pompes, bornes-fontaines, etc.). Tous les programmes d’hydraulique villageoise des prochaines années contribueront à l’amélioration de l’hygiène et donc à la réduction de la prévalence du trachome inflammatoire.

L’accès à l’eau du plus grand nombre

143Les services de desserte d’eau courante à domicile se limitent aux moyennes et grandes villes et ne touchent que les classes moyennes et aisées. Dans ces villes, l’approvisionnement en eau a été à l’origine organisé par les pouvoirs publics. Dans certaines villes, la privatisation de l’adduction dans les années 1990 a parfois réduit la fourniture d’eau aux citadins les plus pauvres, du fait de l’augmentation des tarifs.

144Dans les zones rurales pauvres, le secteur privé est réticent à financer des investissements jugés peu rentables comme la création et la maintenance de points d’eau modernes. Lorsque les villages sont déjà dotés de tels points d’eau, des systèmes variés de recouvrement de coûts peuvent se mettre en place. Ils sont gérés par des comités qui se heurtent souvent à des problèmes de gestion, au manque de pièces de rechange et à des conflits sociaux récurrents relatifs à l’utilisation tournante des points d’eau et à la répartition de la ressource parmi les usagers.

Maintenance des équipements hydrauliques

145En milieu rural malien, environ 30 à 40 % des ouvrages ne fonctionnent plus peu de temps après leur mise en place. L’expérience au Mali, au Burkina et au Niger montre cependant que lorsque les enjeux des équipements collectifs sont discutés en fonction des politiques locales et que les communautés sont impliquées aux différents stades, elles s’organisent mieux pour maintenir le système en état de marche. Encore faut-il qu’elles soient préparées à cette tâche. Le coût de réparation des pompes est variable, et peut être très élevé, voire prohibitif ; la réparation pourrait souvent être assurée par des mécaniciens locaux, à faible coût.

146L’exemple du Maroc illustre l’importance de la prise en charge publique de l’eau dans la lutte contre le trachome : dans les oasis du Sud, l’Office national de l’eau potable a financé sur fonds propres l’approvisionnement en eau des communautés rurales et soutenu l’encadrement des associations villageoises pour les doter de systèmes d’assainissement.

147Dans le cadre de la décentralisation au Mali, les communes sont invitées à jouer un rôle déterminant dans ce domaine. Le nouveau cadre institutionnel permet le transfert de la prise de décision et du pouvoir de contrôle des dépenses aux autorités locales qui fixent les priorités et prennent en charge la fourniture des services collectifs essentiels dont celui de l’eau. Elles peuvent utiliser pour cela les taxes communales et négocier un budget avec l’État.

148La part des différents acteurs dans l’amélioration de l’accès à l’eau reste à déterminer : celle des communes dans le choix des équipements et leur gestion, celle de l’État dans l’identification des ressources hydriques et la vérification d’une distribution équitable.

Usages de l’eau dans les ménages

149Même lorsque l’eau est disponible, les usages sociaux peuvent en restreindre malgré tout les bénéfices pour les enfants, réservoir du trachome. Quelle que soit la quantité d’eau, les usages limitent en effet souvent l’eau dévolue à la toilette des enfants et des bébés. Dans plusieurs sociétés d’Afrique de l’Ouest, lorsqu’il y a pénurie d’eau, seule la toilette matinale des adultes reste une priorité majeure, en particulier celle du visage. Le manquement à cette pratique peut porter malheur aux personnes rencontrées. En revanche, l’enfant, particulièrement le tout petit, est souvent considéré comme un innocent qui ne fait pas courir de danger aux autres, et la saleté est traditionnellement valorisée chez le nourrisson comme une forme de protection du corps. Dans d’autres groupes, si le bébé fait l’objet de soins attentifs, le jeune enfant qui commence à marcher fait moins l’objet de soins de propreté, comme si on le laissait faire l’épreuve du milieu pathogène où il est appelé à vivre.

150Même si l’utilité de la toilette est reconnue, en milieu rural ou urbain sans adduction d’eau, les systèmes traditionnels de stockage ne facilitent pas un accès permanent à l’eau et une répartition équitable entre tous les membres de la famille. La capacité de stockage d’eau à domicile est faible, même lorsque la source est située dans le village ou le quartier de résidence. L’accès de l’enfant à l’eau est souvent limité et se fait par l’intermédiaire de la personne en charge de sa garde. Les usagers manquent de systèmes domestiques, à faible coût, de stockage et de distribution, par exemple de réservoirs (canaris/jarres ou seaux comme au Togo) dotés de robinets. Le coût de production d’un prototype en matière plastique est par exemple de 14 000 F CFA par unité. Le prix pourrait être abaissé, à condition d’avoir un marché d’une certaine étendue. L’amélioration des conditions d’hygiène et du niveau de vie à la campagne n’entraîne donc pas pour autant le recul du trachome.

151L’installation de robinets dans les maisons ne change pas nécessairement la façon dont les mères nettoient le visage de l’enfant. L’élimination d’eaux usées n’est pas prévue, et les cuvettes d’eaux réemployées à plusieurs reprises servent de réservoir de réinfections pour la maisonnée. Par ailleurs, les flaques dans l’espace domestique peuvent créer des gîtes favorables à la prolifération des moustiques (en particulier, des anophèles vecteurs du paludisme). Il faut prévoir des systèmes d’écoulement des eaux usées. Leur absence entraîne des restrictions volontaires de l’eau, comme cela a été constaté en Égypte.

152Dans l’immédiat, les habitudes créées par la pénurie font qu’il n’y a guère de gaspillage. L’amélioration de l’accès à l’eau devrait permettre un usage moins parcimonieux de l’eau pour la toilette des enfants. L’évolution des mœurs dans ce sens peut être facilitée par des actions d’information-éducation-communication (IEC). Au Niger, un programme d’éducation autour des points d’eau a obtenu des résultats significatifs grâce à des « communicateurs sanitaires », en poste au centre de santé du district, qui ont réussi à créer un climat de travail véritable entre services de santé et villageois. Les réseaux des ONG et des associations locales peuvent jouer un rôle dans la prévention du trachome, lors de la création et de la maintenance des points d’eau.

Conclusions et recommandations

153Améliorer la disponibilité de l’eau dans les villages est un élément fondamental pour changer les pratiques d’hygiène des populations. La lutte contre la cécité est un argument de plaidoyer puissant pour développer ou réhabiliter les points d’eau à proximité des habitations. La maintenance des puits et des forages installés représente un problème majeur et doit faire l’objet d’attention des pouvoirs publics et des nombreuses ONG qui agissent dans ce domaine.

154Cette mise à disposition de l’eau ne suffit pas en elle-même. Les aménagements hydrauliques doivent s’accompagner d’actions d’IEC adaptées pour améliorer la propreté des enfants. Les travaux des anthropologues suggèrent des analyses plus fines et plus complexes.

155Des équipements simples pour stocker l’eau dans les maisons peuvent aussi faciliter son usage à des fins d’hygiène.

Que peut-on attendre du contrôle des mouches dans la prévention du trachome ?

156Plusieurs études suggèrent l’importance du contrôle des mouches pour la diminution du trachome. Les mesures prônées découlent de l’idée qu’il est préférable d’éliminer les mouches de l’environnement familial et qu’il faut pour cela utiliser des latrines, avoir une bonne gestion domestique des ordures, éloigner le bétail des habitations et nettoyer les secrétions du visage qui les attirent.

  • 3 Musca sorbens pond ses œufs préférentiellement sur les selles humaines déposées sur le sol et non (...)
  • 4 La pullulation de Musca domestica est favorisée par la présence d’excréments animaux.

157Les mouches, en particulier Musca sorbens3 et Musca domestica4, sont connues comme vecteur passif du trachome. Elles peuvent transporter Chlamydia trachomatis et la déposer sur l’œil d’un enfant sain. Les sécrétions du nez et des yeux attirent aussi les mouches et les mesures favorisant la propreté de l’enfant diminueront cette attraction. La présence de mouches sur le visage des enfants signe donc un risque accru de trachome.

158De nombreuses espèces de mouches pondent leurs œufs sur les excréments. Elles transportent du matériel fécal et véhiculent des agents pathogènes présents dans les fèces animales ou humaines. Tous les facteurs sont réunis pour qu’elles transmettent des germes, surtout lorsqu’elles se posent sur des aliments humains. Les mouches représentent une nuisance réelle et parfois majeure.

159La pulvérisation de DDT s’est avérée efficace dans le passé, mais de nombreuses espèces sont maintenant résistantes. Une étude pilote a montré que la pulvérisation de deltamétrine (insecticide dérivé d’une plante, le pyrèthre, peu toxique pour l’environnement) pendant trois mois réduit le nombre de mouches de 75 % et l’incidence du trachome à trois mois de 75 % dans les villages d’intervention. Les auteurs ont aussi observé une réduction de 25 % des diarrhées infantiles (phénomène déjà constaté dans d’autres études). Les effets collatéraux sur les autres maladies doivent donc être pris en compte. Néanmoins, à long terme, l’épandage extensif d’insecticides a finalement peu d’effets sur la densité des mouches et ne paraît pas actuellement envisageable.

160L’approche la plus écologique consiste à éliminer autant que faire se peut les sites de reproduction (excréments, ordures). Il faut 6 à 7 jours pour que les œufs de la mouche domestique commune Musca domestica se transforment en larves qui migrent dans le sol et éclosent ensuite. Il est donc important d’éliminer ordures et excréments avant ce délai.

161L’installation de latrines fonctionnelles entraîne une diminution de la densité des mouches et des contacts avec les yeux : en Gambie, dans les villages où des latrines avaient été construites, le nombre de contacts mouche-œil et la prévalence du trachome ont diminué de 30 %.

162La mise en place d’une politique de construction de latrines ne pose pas de réels problèmes techniques ou économiques. La grande difficulté est représentée par l’utilisation et la maintenance de ces lieux, faute de quoi les risques sanitaires et désavantages s’avèrent supérieurs à l’absence d’intervention. Cela implique de tenir compte des habitudes et préférences culturelles. Beaucoup de ruraux considèrent que les excréments humains sont dangereux et que la meilleure stratégie est de les disperser dans la nature. L’idée de latrines accumulant les matières fécales leur répugne ainsi que l’idée de mélanger urine (jugée sans danger) et excréments. Dans certains cas, montrer le bénéfice de l’installation en termes de gain d’intimité peut être plus efficace que de le justifier par la prévention d’une maladie.

163La propreté des maisons et des cours a une incidence bien connue sur la densité des mouches. L’association de la proximité du bétail avec le trachome est controversée (facteur protecteur au Mali, aggravant au Burkina Faso). En fait, l’importance du bétail, source de richesse et la différence de mœurs entre nomades et sédentaires pourraient être des facteurs de confusion. Il faut de toute façon rester très prudent avant de mettre en cause la cohabitation homme/animal très ancrée dans les mœurs. À la différence des excréments humains jugés dangereux, les excréments animaux apparaissent aux populations sans danger et même précieux pour la fumure. Il paraît néanmoins souhaitable que les détritus animaux et les ordures soient évacués des cours des maisons le plus vite possible.

Conclusions et recommandations

164La diminution du nombre des mouches qui se posent sur les yeux est un élément important dans la lutte contre le trachome. Le contrôle qui ne peut être assuré par l’épandage d’insecticides pourrait l’être par des mesures d’assainissement du milieu. Il s’agit tout d’abord d’installer des latrines adaptées là où elles n’existent pas et de faire en sorte qu’elles soient utilisées. L’évacuation des ordures et des déjections animales des cours des maisons permet aussi de supprimer des sites de ponte des mouches. L’élimination de l’environnement immédiat des selles des enfants par enfouissement ou dépôt dans les latrines est également utile.

Quelles sont les mesures générales d’hygiène et d’assainissement pour lutter contre le trachome ?

165L’augmentation d’eau potable à disposition et l’assainissement font partie des facteurs qui concourent à une amélioration de l’état de santé des populations.

166La leçon de l’histoire est ici suggestive. La révolution pastorienne au sens large a affecté en Europe la sensibilité aux insectes et aux ordures. À la fin du xixe siècle, après que le moustique du genre anophèle ait été reconnu comme agent transmetteur du paludisme, les insectes sont devenus l’ennemi aux yeux des médecins et peu à peu à ceux du grand public. Dans les campagnes, le tas de fumier a disparu progressivement du devant de la maison. Les latrines du fond du jardin sont venues s’installer dans la maison. La pompe a cédé la place au robinet. Toutes ces transformations en Europe ont demandé plus d’une génération. Dans le reste du monde, quand elles ont pris un tour accéléré, c’est en général dans un contexte d’intenses bouleversements politiques ayant parfois un coût humain et social élevé, comme la révolution chinoise.

167En matière de trachome, il est clair que l’assainissement bien mené concourt efficacement à réduire la diffusion de la maladie. En effet, il fait disparaître les excréments humains ou animaux, et les déchets ménagers solides ou liquides dont la partie fermentescible ou putrescible attire les mouches vectrices de la maladie.

La situation actuelle

168Ces trente dernières années, dans la plupart des programmes « eau et assainissement » l’effort de l’ensemble des partenaires du développement (bailleurs de fonds internationaux, ONG, gouvernements, communautés locales) a porté sur la desserte d’eau potable aux populations tant urbaines que rurales. La composante « assainissement » a été le parent pauvre des projets de développement. Il est vrai que la demande des populations portait en priorité sur l’eau potable.

169En matière d’assainissement, un certain nombre d’avancées sont néanmoins réelles, surtout dans les villes. L’assainissement autonome sur la parcelle s’est généralisé. Il associe la plupart du temps une latrine et un puits perdu recueillant les eaux usées. Les modèles de latrines améliorées sont maintenant bien connus et leur diffusion est soutenue par les ONG. Des systèmes d’assainissement semi-collectifs se développent. De nombreuses villes ont mis en place un service marchand de vidange mécanique par camions. Pour les déchets ménagers, le système de pré-collecte mis en place par les associations de quartier et les ONG se développe rapidement. Il permet d’évacuer périodiquement des quartiers les déchets, en général deux fois par semaine. Les enquêtes ont montré que les habitants étaient prêts à payer, pourvu que le service leur soit rendu (évacuation des déchets et des boues de vidange). Néanmoins, de nombreux problèmes demeurent : dépôts intermédiaires non évacués, dépotages sauvages des boues de vidange, absence de décharges, etc.

170Dans le monde rural, l’assainissement a été plus souvent l’objet de campagnes d’information et d’éducation que de véritables programmes d’amélioration ou de réalisation. Ces campagnes ont traité très généralement de l’hygiène corporelle ainsi que de l’assainissement des abords : balayage de la cour, évacuation des déchets, aménagement des points d’eau… La lutte contre la cécité (et le trachome) est rarement évoquée au cours de telles campagnes (sauf peut-être dans les régions où l’endémie est très présente).

171La situation reste donc inégalement satisfaisante dans les zones rurales. Dans de nombreux villages, des aires de défécation sont encore très souvent utilisées. Les latrines existantes sont des plus sommaires. Les animaux domestiques divaguent, y compris dans l’enceinte du village et les concessions. Les ordures ménagères demeurent sur la parcelle ou au mieux sont évacuées dans l’endroit le plus proche pas nécessairement approprié (parcelle abandonnée, thalweg proche, etc.). Ce travail d’évacuation incombe souvent aux jeunes enfants, ce qui explique aussi, leurs forces étant limitées, la proximité des lieux de dépôt.

172Les travaux des anthropologues amènent cependant à nuancer ce tableau selon les villages et les régions et pourraient expliquer l’inégalité des prévalences.

Les mesures sur le long terme

173Rappelons qu’il s’agit de faire évoluer des comportements résultant de cultures ancestrales dans lesquelles le rapport du propre et du sale est établi en référence à l’ordre et au désordre et donc, in fine, à la construction du lien social. Ces pratiques ont leur logique et de plus, sont adaptées aux situations locales.

174Ainsi, toute politique visant à modifier les pratiques doit s’inscrire dans le long terme. Or, trop souvent, la brève durée des projets ne permet pas d’assurer la continuité. En outre, toute modification volontaire des comportements suppose que les populations comprennent les raisons et mesurent l’intérêt du changement proposé. À ce titre, les campagnes d’IEC ont montré leurs limites, et leur évaluation a davantage démontré les capacités de mémorisation des villageois que leur adhésion véritable.

175Les promoteurs de ces campagnes l’ont compris puisque, aujourd’hui, ils s’adressent préférentiellement à deux publics :

  • les femmes qui, en tant que mères ou futures mères, peuvent transmettre à leurs enfants de nouvelles pratiques,
  • les enfants scolarisés prêts à acquérir et à intégrer des connaissances nouvelles par le biais de l’école.

176Dans les deux cas, il s’agit bien de viser le long terme et d’inscrire l’action dans le cadre d’un programme s’étalant sur plusieurs années plutôt que d’un projet ponctuel.

177La politique de décentralisation en cours en Afrique de l’Ouest peut être une chance de voir la lutte contre la maladie recevoir localement des moyens accrus. Surtout si cette politique se traduit par la délégation d’une réelle autonomie de décision et fournit aux communes rurales les moyens de mettre en œuvre leurs décisions. Il restera à convaincre les élus de l’importance de consacrer des moyens à cette lutte, en étant conscient que le temps court de l’élu soucieux de réalisations visibles n’est pas celui de la santé publique dont les améliorations ne peuvent se mesurer que sur le long terme.

178En outre, même s’il est important de mobiliser les élus locaux, la décentralisation ne peut avoir pour conséquence de dégager l’État de sa responsabilité vis-à-vis de la santé de sa population. C’est à l’État de mettre en œuvre sur le long terme une politique de santé publique et de stimuler la lutte contre le trachome.

Recommandations

179Pour lutter contre la transmission du trachome, un certain nombre de mesures simples peuvent être proposées.

Évacuation des déchets ménagers

180L’objectif général est d’arriver à une élimination des déchets dans un délai inférieur au cycle d’éclosion des œufs, soit moins de six jours. L’enfouissement des déchets reste la solution la plus abordable pour des populations dépourvues de moyens techniques et financiers. Il est assez courant que les déchets ménagers soient utilisés pour fumer « les jardins de case » ou les champs. Cette pratique peut être maintenue, sous réserve d’un enfouissement dès le dépôt sur le champ ou le jardin.

181L’incinération, autre technique simple, dépend de la nature des déchets et du climat.

182Un site unique de dépôt peut être envisagé avec un traitement sommaire des déchets soit par un recouvrement périodique, soit par une incinération permanente. Sa localisation doit être soigneusement choisie pour éviter la pollution de l’environnement et particulièrement, celle des cours d’eau. Idéalement, la distance aux habitations devrait être supérieure à celle du vol des mouches.

183Il va de soi que des solutions plus performantes sont à utiliser dès que les communes disposent de moyens plus conséquents.

Élimination des excréments

184La mesure la plus simple consiste à éloigner les aires de défécation au-delà de la distance de vol des mouches, mais elle paraît difficilement réalisable. De plus, lorsque les villages sont proches, les mouches évitées par les uns peuvent aller chez les autres…

185L’amélioration des latrines existantes est une autre solution plus réaliste. L’efficacité des latrines améliorées (en particulier, à fosse ventilée) installées dans les bâtiments publics et les écoles, n’est plus à démontrer.

186Plus que les discours sur la santé et l’hygiène, c’est souvent l’argument de confort (intimité, suppression des odeurs et des mouches) qui déclenche volonté de changement et investissements. L’organisation des sociétés rurales, l’apparition de classes moyennes, l’influence de migrants porteurs de modernité sont aussi des facteurs puissants de changement.

187Le parcage des animaux dans le village est vivement recommandé. Il permet en outre de concentrer les déjections animales pour les utiliser comme engrais sur les champs. Là aussi l’enfouissement rapide de ce fumier est recommandé.

Amélioration des pratiques d’hygiène

188Les messages d’hygiène n’ont de chance d’être intégrés dans de nouvelles pratiques que s’ils sont répétés régulièrement et suscitent un vrai dialogue. Des évaluations périodiques sont à conduire pour connaître leur impact. Dans les zones de trachome, les messages insisteront sur le lavage des corps et du visage des enfants, le lavage des mains après défécation ou après avoir nettoyé le derrière souillé d’un enfant et avant la prise des repas, la propreté de l’habitat, des ustensiles de cuisine et de vêtements. Le bain quotidien de l’enfant se révèle par ailleurs plus efficace que le lavage du visage de l’enfant.

189L’amélioration de l’hygiène domestique en vue de diminuer le trachome aura des effets bénéfiques annexes, en particulier sur les diarrhées de l’enfant, responsables de plus du quart des décès dans ces classes d’âge. Un programme d’éducation sanitaire axé sur le lavage des mains et la propreté corporelle conduit dans un village de Gambie a montré que l’incidence des infections cutanées, des infections oculaires, des diarrhées était diminuée de plus de la moitié, alors que celle des maladies respiratoires restait inchangée.

Conclusion

190L’environnement domestique des populations pauvres accroît le risque de transmission du trachome. Ces risques peuvent être réduits si une politique d’accès à l’eau potable et d’assainissement du milieu est menée avec détermination sur la longue durée. Si les communautés locales doivent être sensibilisées et mobilisées, c’est à l’État d’inscrire cette politique d’accès à l’eau et d’assainissement dans le cadre de sa politique de santé.

Notes

1 Infections respiratoires aiguës ou chroniques, otites et rhinites, infections urinaires, maladies sexuellement transmissibles, infections opportunistes chez les malades atteints par le VIH, gastroentérites, etc.

2 Une expérience de ce type a eu lieu avec la collaboration de « Clowns sans frontières ».

3 Musca sorbens pond ses œufs préférentiellement sur les selles humaines déposées sur le sol et non pas dans les latrines, à un niveau moindre sur les excréments des animaux.

4 La pullulation de Musca domestica est favorisée par la présence d’excréments animaux.

© IRD Éditions, 2006

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