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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Où agir ?

Texte intégral

COMMENT IDENTIFIER LES SUJETS OU COMMUNAUTÉS À RISQUE DE TRACHOME ET SES COMPLICATIONS CÉCITANTES ?

1Pouvoir identifier facilement les sujets ou les communautés à risque de trachome, chez lesquels les complications cécitantes sont le plus à redouter, faciliterait la tâche des décideurs et des gestionnaires de programmes.

2Cette identification repose actuellement sur des enquêtes épidémiologiques au cours desquelles un échantillon de la population est examiné cliniquement par un ophtalmologiste ou un infirmier spécialisé en ophtalmologie. Le problème majeur n’est pas tant le coût des enquêtes que le déficit en personnel spécialisé disponible pour cette activité.

3En ce qui concerne l’Afrique de l’Ouest, nous possédons une connaissance appréciable de la prévalence en population générale, de pays comme le Mali, le Sénégal, la Gambie, le Ghana, la Mauritanie, le Niger ou le Burkina Faso. Dans d’autres pays, il est difficile de déterminer avec précision la prévalence globale, car la plupart des études n’ont été réalisées qu’à l’échelle locale et dans des zones connues comme à haut risque, non représentatives. L’extrapolation à un pays entier à partir d’enquêtes ponctuelles est périlleuse.

  • 1 Gambie, Mali, Burkina Faso, Niger, Sénégal.
  • 2 Tanzanie, Kenya, Malawi.

4Les travaux effectués ces dernières années, principalement en Afrique de l’Ouest1 et de l’Est2, permettent de dresser un inventaire des facteurs de risque du trachome. Leur connaissance a priori permet-elle d’identifier les villages ou les communautés à traiter et de faire l’économie d’enquêtes longues et coûteuses ?

5L’OMS a développé une méthode d’appréciation rapide du trachome pour aider les autorités sanitaires des pays à identifier les régions et districts les plus touchés et à décider où intervenir en priorité. Cette technique ne saurait remplacer de vraies enquêtes en population générale pour estimer la prévalence réelle. Néanmoins, il est possible qu’un certain nombre de déterminants du risque de trachome servent d’éléments de repère aux programmes de lutte.

Les enfants, réservoir principal de l’infection

6En zone hyperendémique, le trachome se manifeste dès la première année et la prévalence augmente très rapidement pour atteindre un maximum à l’âge de 2-3 ans si le niveau d’endémie est élevé. Au Mali, par exemple, dans l’enquête nationale de 1996-1997, le pic est observé à l’âge de 3 ans, où la moitié des enfants présentent un trachome actif. La prévalence diminue ensuite avec l’âge et l’infection laisse place à des lésions cicatricielles observables, de plus en plus fréquentes au fil du temps.

7La contamination s’opère le plus souvent au sein de la famille. Les enfants de fratries trachomateuses sont plus à risque de développer un trachome grave persistant qui entraîne des cicatrices importantes. Mais certains enfants développent des réactions inflammatoires plus que les autres et peuvent même parfois être atteints de trichiasis.

8Dans les zones où le trachome inflammatoire a en grande partie disparu, le trachome se retrouve essentiellement chez les adultes sous forme cicatricielle. Le trichiasis et les opacités cornéennes reflètent alors les épisodes infectieux de l’enfance dans des populations où le trachome sévissait il y a quelques années. Alors que les complications cécitantes peuvent continuer à être préoccupantes, le déclin de la maladie infantile laisse prévoir que la cécité trachomateuse diminuera elle aussi dans le futur.

9Alors que dans l’enfance filles et garçons sont également infectés, à l’âge adulte les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes. Dans tous les pays, les séquelles tardives du trachome comme l’entropion-trichiasis et les opacités cornéennes sont également plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. L’atteinte plus fréquente des femmes adultes s’explique par leurs contacts pluriquotidiens avec les enfants infectés. Chez les adultes se pose donc la question de ne traiter que les femmes, en postulant que les hommes jouent un rôle mineur dans la transmission de l’affection.

Des réactions immunitaires différentes selon l’hôte peuvent-elles permettre de prévoir les cas graves ?

10L’intensité des signes cliniques du trachome inflammatoire ne reflète pas seulement la virulence ou la charge bactérienne. Elle dépend aussi de la réponse immune de l’hôte à C. trachomatis, qui a fait l’objet de nombreux travaux.

11L’organisme est loin de rester passif face à l’infection bactérienne. Il organise une réponse immunitaire qui aboutit le plus souvent à la guérison. L’existence d’infections oculaires répétées avec la même souche de Chlamydia suggère cependant que cette réponse immune peut ne pas débarrasser le porteur de l’infection.

12Par ailleurs, la réponse immunitaire est loin d’être toujours bénéfique. Elle comporte des manifestations inflammatoires qui peuvent dépasser leur but et persister après la disparition de la bactérie. Ces réactions peuvent être responsables des manifestations tardives sévères du trachome.

13La réaction immunitaire varie probablement selon les individus au sein d’une famille ou d’un groupe. Il n’existe pas de preuve qu’un groupe ethnique soit plus particulièrement sensible au trachome ou à ses séquelles, bien que certaines observations aient pu le suggérer.

14Dans les zones d’hyperendémie, certains sous-groupes d’enfants répondent à l’infection par des réactions inflammatoires parfois intenses. Il s’agit le plus souvent d’enfants de fratries trachomateuses. S’agit-il de réactions immunitaires exacerbées d’origine génétique ou de réinfections communautaires dues à la grande promiscuité ?

15Actuellement, aucun test disponible ne permet de prévoir l’intensité de la réponse immunitaire à l’infection trachomateuse et de pronostiquer la gravité des réactions inflammatoires importantes qui peuvent conduire à la cécité.

La saleté du visage, fortement associée au trachome actif

16Les sécrétions oculaires et nasales des jeunes enfants sont des sources d’infection. Les enfants au visage sale ont plus de risque d’avoir un trachome : au Mali, au Sénégal et surtout au Burkina Faso, le risque de trachome actif est pour eux deux fois plus élevé et celui du trachome intense trois fois plus.

17Une étude d’intervention communautaire randomisée, conduite en Tanzanie, a démontré qu’après antibiothérapie de masse, le nettoyage du visage des enfants diminuait la fréquence du trachome grave. Les études pratiquées au Mali et dans d’autres pays de la sous-région montrent également que la fréquence du trachome diminue avec la pratique du nettoyage du visage et de façon encore plus nette avec celle d’un bain quotidien.

18Les pratiques d’hygiène et la propreté du visage des enfants dépendent étroitement de la disponibilité en eau. Schématiquement, plus la distance à l’eau croît, moins les pratiques d’hygiène sont fréquentes.

Le lieu de résidence et l’habitat

19Les villages les plus isolés apparaissent les plus susceptibles de présenter des prévalences élevées de trachome. L’absence d’équipements scolaires et sanitaires, un habitat surpeuplé, un dispositif de couchage partagé par de nombreux enfants, sont des marqueurs de risque.

L’environnement

20C. trachomatis peut être transmise passivement par certaines espèces de mouches, en particulier Musca sorbens et Musca domestica. Il y a une relation très étroite entre la présence de mouches sur le visage des enfants et celle du trachome. Musca sorbens pond préférentiellement sur les excréments humains déposés sur le sol. La présence de latrines fonctionnelles près de la maison est associée avec des prévalences plus faibles du trachome dans plusieurs pays.

21Les études sont discordantes en ce qui concerne le risque entraîné par la présence du bétail. Musca domestica est attirée par les excréments du bétail, mais pas Musca sorbens. Il n’y a, semble-t-il, pas plus de trachome chez les éleveurs. Une explication avancée est que les possesseurs de bétail jouissent d’un meilleur niveau de vie et, de ce fait, peuvent mieux prendre soin de leurs enfants.

22Une mauvaise gestion des ordures ménagères favorise la pullulation des mouches, mais peu d’études ont précisé la liaison avec le trachome.

Les conditions socio-économiques

23La prévalence du trachome est inversement liée au niveau socio-économique des familles. Au Mali, une relation linéaire inverse a été démontrée entre le niveau de richesse et la prévalence du trachome (fig. 1).

Figure 1. Prévalence du trachome en fonction de la richesse individuelle (Mali, 1997)

24Un faible taux de scolarisation chez les parents et en particulier, les mères est également un marqueur de risque de la maladie.

La situation géographique

25Les enquêtes pratiquées au Mali, au Sénégal et en Mauritanie montrent que, si le trachome de l’enfant est plus fréquent dans les zones sèches et arides du Nord, il n’en est pas de même des lésions cicatricielles de l’adulte. Le trichiasis, en particulier, apparaît plus fréquent et plus grave dans les régions plus humides du Sud (fig. 2). Différentes hypothèses méritent d’être explorées pour expliquer ce paradoxe.

Figure 2. Carte de la prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction de la pluviométrie au Mali en 1997

Quel est le risque de cécité pour une personne atteinte de trichiasis ?

26Tous les individus atteints de trachome peuvent perdre la vue en raison de la kératite bactérienne qui entraîne une opacité sur la cornée. Pourtant, la cause la plus fréquente de cécité reste l’ulcère provoqué par le frottement des cils qui blessent une cornée déjà fragilisée par une sécheresse de l’œil (due à l’altération des cellules sécrétantes des glandes lacrymales). Ces ulcères sont surinfectés par des bactéries ou des champignons et laissent une cicatrice sur la cornée, qui conduit à une baisse de l’acuité visuelle si l’opacité cornéenne est centrale.

27Le trichiasis multiplie par huit le risque de cécité due au trachome. Une fois le trichiasis apparu, un tiers des femmes en dessous de 35 ans, et plus de 40 % des femmes plus âgées développeront des opacités cornéennes dans un délai de dix ans et deviendront aveugles.

Quelle est l’influence de la prévalence du trachome sur l’évolution des trichiasis ?

28Une étude comparative entre la Gambie, pays où la prévalence du trachome est faible, et la Tanzanie, pays hyperendémique, suggère que le risque de trichiasis chez les porteurs de cicatrices conjonctivales diminue lorsque la prévalence du trachome actif décroît. Le trachome cicatriciel évolue moins rapidement en Gambie qu’en Tanzanie. L’exemple de la Gambie tendrait ainsi à démontrer l’existence d’un « cercle vertueux » : moins il y a de trachome, moins il est grave et cécitant.

29Personne ne peut prédire avec une absolue certitude l’évolution du trachome cicatriciel en l’absence de réinfection. Il est possible que le processus inflammatoire se poursuive. Certains auteurs ont émis l’hypothèse qu’un collyre antiseptique local, appliqué quotidiennement, pourrait réduire le risque d’ulcère cornéen d’origine bactérienne ou fongique.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

30Le trachome est plus fréquent dans les régions rurales, peu développées économiquement, où manquent l’approvisionnement en eau et les services sanitaires de base. Mais dans les zones hyperendémiques, la répartition du trachome reste inégale, avec des poches trachomateuses coexistant en mosaïque avec des zones saines, de façon difficile à expliquer.

31Certaines situations sociales et sanitaires sont incontestablement propices au trachome. Les marqueurs de risque de trachome sont multiples, mais leur connaissance n’est pas suffisante pour identifier avec certitude les communautés où sévit le trachome et cibler l’action avec précision. On ne peut donc éviter d’examiner cliniquement un échantillon des enfants dans les zones où l’on suspecte la maladie.

32Il est néanmoins essentiel de repérer, lors de la préparation et de la mise en œuvre des programmes d’intervention et de lutte contre le trachome, les facteurs de risque qui peuvent être contrôlés par des mesures collectives ou individuelles lors du déploiement des composantes de la stratégie CHANCE.

Notes

1 Gambie, Mali, Burkina Faso, Niger, Sénégal.

2 Tanzanie, Kenya, Malawi.

Table des illustrations

Légende Figure 1. Prévalence du trachome en fonction de la richesse individuelle (Mali, 1997)
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Fichier image/jpeg, 58k
Légende Figure 2. Carte de la prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction de la pluviométrie au Mali en 1997
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/5059/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 91k

© IRD Éditions, 2006

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