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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Argumentaire économique

Texte intégral

CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES DU TRACHOME ET IMPACT ÉCONOMIQUE DES INTERVENTIONS

Les analyses coût-utilité

1Les analyses économiques concernant le trachome se sont développées récemment. Les économistes et les épidémiologistes mesurent le poids d’une maladie en AVCI (Années de vie corrigées de l’invalidité, DALY en anglais). Ce paramètre mesure pour une maladie donnée le nombre d’années perdues ainsi que la dégradation de la qualité de vie des années à vivre. Cet indicateur permet de comparer le poids du trachome à celui d’autres maladies.

2Le nombre d’AVCI perdues en raison du trachome est deux fois plus important en Afrique qu’en Chine et en Inde pour une population bien moins nombreuse. En Afrique, le trachome « pèse » presque autant que la cataracte alors qu’en Inde la cataracte « pèse » 6 fois plus. Le poids du trachome est bien plus important que celui de la lèpre en Afrique. En termes d’AVCI, en Afrique, si le trachome représente une priorité moindre qu’une maladie infectieuse comme la rougeole, son « poids » reste important. Il faut souligner que sa place relative augmente avec la transition épidémiologique qui manifeste le recul de la plupart des maladies infectieuses.

3Les conséquences du trachome sont en général sous-estimées car elles ne se font sentir que tardivement après l’épisode infectieux initial, chez des personnes souvent âgées de plus de cinquante ans et plus fréquemment chez les femmes. Le poids de la cécité chez les femmes âgées n’apparaît pas pleinement en utilisant les AVCI, car leur espérance de vie à cet âge est réduite. La valeur des AVCI dépend aussi de la manière de quantifier l’incapacité. Le taux d’invalidité de 60 % souvent employé pour une cécité complète est probablement sous-estimé. Ces calculs ne prennent pas en compte la gêne provoquée par le trichiasis qui ne s’accompagne pas encore d’une totale cécité. Les recherches récentes ont montré que cette gêne est invalidante et entrave les activités quotidiennes des femmes. Chez les enfants, la gêne occasionnée par le trachome inflammatoire n’est pas non plus prise en compte, même si elle peut avoir un impact notable sur leur développement physique et mental. Enfin, l’espérance de vie plus réduite des aveugles doit aussi être prise en compte.

Les analyses coût-bénéfices et les perspectives de recherches

4Pour une analyse économique plus complète qui puisse servir à des fins de comparaisons avec d’autres programmes non sanitaires, il est nécessaire de valoriser de façon monétaire les bénéfices et les pertes. Dans les analyses coût-bénéfices (par comparaison avec les analyses coût-utilité utilisant les AVCI), on mesure les pertes ou les gains de productivité. Cette mesure (parfois fondée sur la moyenne du PNB) est assez grossière. Il faut prendre en compte non seulement la productivité des personnes du secteur formel mais aussi celles du secteur informel (les tâches ménagères, par exemple). Il faut aussi inclure le coût de l’aide apportée à un aveugle (estimé à 10 % du temps d’un adulte). Au niveau mondial, la perte totale de productivité liée au trachome a pu être estimée à 5,3 milliards de dollars en 1995.

Un retentissement social mal quantifiable

5Les conséquences sociales du trachome apparaissent de manière plus parlante quand au lieu de s’exprimer en AVCI ou en dollars, on énonce tout simplement le nombre de personnes concernées par le problème. Au Mali, la prévalence du trichiasis est estimée à 2,5 % des femmes de plus de 15 ans et si l’on considère que la moitié de ces femmes se retrouveront aveugles pendant les dix dernières années de leur vie, le poids du trachome sur la communauté villageoise devient beaucoup plus parlant : dans les villages à forte prévalence, une famille sur dix serait confrontée au problème !

6L’analyse économique doit porter aussi sur la répartition du poids du trachome en fonction du revenu de la population. Au niveau individuel, le trachome touche plutôt ceux qui sont les moins favorisés. Au niveau macroéconomique, le trachome pèse de manière disproportionnée sur les pays les plus pauvres, et en particulier sur ceux où la valeur ajoutée d’un travailleur agricole est la plus faible.

7La recherche sur l’économie du trachome s’est développée durant ces dernières années. Les premiers modèles portaient sur les coûts et les effets à court terme. Des modèles plus élaborés portent sur le plus long terme en prenant en compte les interactions entre les facteurs.

L’impact économique et le coût des interventions

8L’impact économique des interventions dans la lutte contre le trachome ne peut être mesuré aussi simplement que dans la lutte contre l’onchocercose dont le bénéfice essentiel, la récupération de terres cultivables, est facilement quantifiable et aisé à faire comprendre aux populations. Dans le cas du trachome, la population sous-estime beaucoup le bénéfice possible de la lutte et ne perçoit pas le bénéfice que les malades peuvent retirer de l’opération du trichiasis, qui apporte pourtant un soulagement immédiat. L’une des explications provient du fait qu’il s’agit avant tout de prévenir une complication (et non pas de guérir une cécité comme dans le cas de la cataracte) et que ce problème concerne souvent des femmes âgées.

9Le coût des interventions regroupées dans le programme CHANCE varie suivant les choix de stratégie. La distribution de masse d’antibiotiques (même si son bon rapport coût/efficacité est reconnu dans les zones de forte prévalence) nécessite des budgets importants si on l’étend à l’échelle du pays ou à des régions entières. Les stratégies plus ciblées qui nécessitent un diagnostic individuel, mobilisent aussi des moyens financiers et humains importants. Les équipes mobiles entraînent des dépenses non négligeables en transports. Le coût de formation du personnel doit être pris en compte dans toutes les stratégies.

10Les effets externes (positifs comme négatifs) de ces différentes stratégies ne sont pas toujours entièrement comptabilisés. Ils diffèrent selon qu’il s’agit de programmes « verticaux », fonctionnant avec un personnel consacré exclusivement au programme trachome, ou « horizontaux », s’appuyant sur les services de santé existants, ou d’une combinaison des deux.

  • Lorsque les programmes utilisent les ressources des services de santé existants, ils peuvent les renforcer en offrant au personnel des formations complémentaires et/ou des bénéfices secondaires (vacations, moyens de locomotion, etc.), en les incitant à renforcer leurs contacts avec leurs communautés, en augmentant leur prestige et leur satisfaction au travail. D’un autre côté, le temps consacré à la lutte contre le trachome d’une partie du personnel en poste peut lui faire négliger les tâches de routine.
  • Dans le cas de programmes verticaux, la comparaison entre les distributions d’antibiotiques par des volontaires et les centres de santé villageois qui souvent manquent des médicaments essentiels risque d’affaiblir encore l’image de marque de ces centres dans le public.

11Côté positif, certaines composantes de la stratégie CHANCE, bien que difficiles à évaluer avec précision, ont un impact potentiellement considérable sur l’économie locale, comme l’amélioration de l’accès à l’eau et de l’assainissement.

12La lutte contre le trachome fournit une occasion remarquable d’associer intimement les professionnels de santé à des actions de développement (forages, constructions de puits, amélioration de l’éducation) et d’alerter d’autres catégories de la population (instituteurs, ingénieurs) sur l’importance de leur travail pour la santé publique, bref d’aborder un problème de santé sous un angle à la fois économique et social.

Conclusions et recommandations

13L’étude économique de la lutte contre le trachome est particulièrement importante en raison de la forte compétition avec les autres maladies infectieuses. Il est donc nécessaire de développer des modèles évaluant les effets à long terme de la stratégie CHANCE. Cela pose un problème d’actualisation des bénéfices futurs. Pour faciliter ces évaluations, il paraît nécessaire d’inclure des indicateurs économiques dans le suivi même des programmes.

LA RÉDUCTION DU TRACHOME PEUT ELLE ÊTRE UTILISÉE COMME UN INDICATEUR DE DÉVELOPPEMENT DANS LES ZONES D’ENDÉMIE ?

14Pour mesurer le développement, les économistes disposent d’indicateurs peu sensibles et d’interprétation délicate. La croissance des revenus des habitants, par exemple, ne suffit pas pour mesurer le niveau de développement, et ces données sont difficiles à obtenir dans les pays pauvres. Les indicateurs de richesses se fondent sur la possession de certains biens jugés cruciaux, qui diffèrent selon les pays et les cultures. Il est difficile d’élaborer un indicateur synthétique.

15Le lien entre trachome et pauvreté est reconnu depuis longtemps, et il n’est donc pas étonnant que la diminution de prévalence du trachome ait pu être proposée comme un indicateur commode et objectif du développement ; c’est une réalité souvent difficile à mesurer, d’autant qu’il apparaît relativement rapide et peu coûteux d’étudier la prévalence du trachome dans une population, éventuellement à l’occasion d’une enquête poursuivant d’autres objectifs. Encore faut-il préciser la spécificité et la sensibilité d’un tel indicateur.

16La prévalence du trachome reflète différentes caractéristiques (accès à l’eau, habitat, éducation, hygiène…) essentielles au développement humain. Une prévalence élevée révèle immanquablement les conditions de vie particulièrement difficiles d’une communauté. De ce point de vue, la prévalence du trachome apparaît comme un indicateur très spécifique du développement humain.

17Le trachome est en outre un indicateur sensible en ce qu’il permet de mesurer rapidement les progrès du développement si la prévalence du trachome diminue. L’impact de l’amélioration des conditions de vie sur la maladie peut en effet être relativement rapide. C’est en tout cas un indicateur beaucoup plus « élastique » que les taux de mortalité ou de morbidité, qui ne répercutent que très progressivement les améliorations des conditions sanitaires et des services de santé. Mais si le trachome indique l’existence de mauvaises conditions de vie, à l’inverse, la dégradation des conditions de vie, dans un contexte urbain par exemple, ne se traduira pas forcément par une réapparition du trachome.

18De toutes façons, les enquêtes de prévalence du trachome ne peuvent se substituer à des investigations approfondies sur les conditions de vie des populations. La prévalence du trachome n’est qu’un indicateur parmi d’autres dont la convergence seule permet d’identifier avec précision les problèmes de développement.

19On pourrait même inverser la question et proposer d’utiliser les indicateurs habituels de développement dans la lutte contre le trachome. Il est parfois plus facile de qualifier les ressources locales en eau que de retourner les paupières d’un certain nombre d’enfants. Les enquêtes sur la pauvreté donnent en fait des informations précieuses sur les risques de trachome. Plutôt qu’un véritable indicateur, le trachome doit donc bien être considéré comme il l’a été pendant deux siècles, comme un révélateur de la pauvreté.

Conclusions et recommandations

20En conclusion, la prévalence du trachome actif est un indicateur assez sensible et spécifique de la pauvreté qui traduit synthétiquement des conditions de vie difficiles ; il n’est cependant pas un indicateur très fiable du développement. La pauvreté est à l’inverse un bon indicateur, surtout en milieu rural, pour suspecter des poches de trachome.

© IRD Éditions, 2006

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