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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Le vécu des populations

Full text

REPRÉSENTATIONS POPULAIRES DU TRACHOME : LIEN CONJONCTIVITE/TRICHIASIS

1« Jugu te maa la, bana de ye jugu ye » (L’homme n’a pas d’ennemi, la maladie seule est l’ennemi.)

2La médecine moderne établit un lien de cause à effet entre les infections répétées de l’enfant à C. trachomatis et le trichiasis de l’adulte. Avec une endémie comme le trachome, la difficulté est de rendre socialement visible la maladie. Une épidémie du type choléra est facilement saisie par tous les acteurs sociaux, même s’il n’y a pas coïncidence entre leurs représentations respectives de l’étiologie ou même des symptômes. Les populations ne font généralement pas le lien entre une affection oculaire bénigne et temporaire, et les troubles graves de la vue plusieurs dizaines d’années plus tard. De plus, durant l’enfance, les affections oculaires se voient éclipsées par des maladies qui peuvent être mortelles : diarrhées, pneumopathies ou autres maladies infectieuses.

3Une des premières difficultés de la lutte contre le trachome est donc de confronter les préoccupations des médecins de santé publique visant une maladie spécifique, et celles des populations, infiniment plus globales.

4Les connaissances que les anthropologues ont du milieu peuvent aider à concevoir des programmes tenant compte de la manière dont les populations conçoivent « le propre et le sale », et la transmission des maladies.

5La biomédecine distingue généralement trois modes de transmission des maladies. Elles peuvent être héréditaires (d’origine génétique), contagieuses d’homme à homme ou transmises par le milieu (y compris par les insectes). En Afrique de l’Ouest, ces trois éléments ne sont pas distingués par les populations. Cependant, on retrouve ces trois composantes en proportion variable dans leur conception du « passage » des maladies.

6La constatation qu’une maladie est fréquente au sein de certaines fratries amène, par exemple, à évoquer un « héritage » ou une transmission régulière au sein de la famille. Certaines familles, voire certains villages, seraient ainsi prédisposés à développer la maladie. Quand un membre du groupe est exempt de trichiasis dans certains villages, il peut être considéré par les autres comme n’étant pas un digne descendant de ses ancêtres.

7Certaines maladies sont reconnues comme transmises par le contact entre personnes. La contagion peut être aussi attribuée au partage d’ustensiles, tels que le bâton qui permet d’appliquer le kohl (antimoine) sur la paupière.

8Certains environnements sont jugés propices à la survenue de maladies oculaires, en raison des miasmes ou des forces qui s’en dégageraient (marécages, bois sacrés, etc.).

9Support du regard, concentré de la personne humaine, l’œil est impressionnable par les images qu’il recueille. Les maladies de l’œil peuvent être attribuées à la fréquentation de lieux maléfiques, sols aux exhalaisons douteuses, imprégnés d’urine ou de déjections, endroits inquiétants comme les abords d’un marécage ou la profondeur de la brousse. Elles peuvent aussi être mises en rapport avec l’observation d’une scène interdite (analogue à la « scène primitive » des psychanalystes) de violence ou de sexualité.

10La nature particulière de l’œil, son lien avec la fonction de communication, expliquent que la contagion puisse être rattachée aux dangers du croisement des regards. Le « mauvais œil » est un syndrome culturel rencontré dans de nombreuses civilisations, en particulier sur le pourtour méditerranéen et en Afrique de l’Ouest. Le bel enfant est ainsi exposé au « mauvais œil », particulièrement dans un contexte polygamique avec rivalité entre coépouses. D’où la coutume ancienne de dérober le bébé aux regards indiscrets et aussi de le laisser dans sa crasse native qui est supposée le protéger comme une carapace.

11Les anthropologues constatent l’hybridation actuelle de fait entre « tradition » et « modernité » dans les représentations et les pratiques, dont témoigne la variété des « itinéraires de santé » et des recours thérapeutiques auprès des soignants disponibles, des « sorciers » aux systèmes de santé à l’occidentale, avec beaucoup d’intermédiaires.

Les représentations du trachome dans les cultures des pays d’Afrique de l’Ouest

12Les quelques études consacrées à l’anthropologie des maladies oculaires montrent que les populations d’Afrique de l’Ouest accordent une grande attention aux troubles oculaires qui sont gênants (démangeaisons, brûlures, sensation de sable, troubles visuels) et aux lésions faciles à observer. Elles ressentent comme anormaux, au niveau des yeux, rougeur, sécrétions et suppurations, œdème. Le nyèdimi, mal oculaire (de nyè, œil, et dimi, mal, douleur) désigne globalement en bambara de nombreux troubles oculaires. Nyèdimi dialan (de nyè, œil, dimi, mal, et dialan, sec), correspond au « xérosis » (œil sec) de la médecine occidentale.

13Les populations sont conscientes que les maux oculaires, quels qu’ils soient, s’ils ne sont pas soignés, peuvent détériorer la vue. Elles soulignent toutes l’extrême fragilité de l’œil, organe très précieux, car la privation de la vue constitue un lourd désavantage pour l’individu et l’empêche de subvenir à ses besoins et à ceux de sa famille.

Conjonctivite infantile, maladie bénigne

14Les affections oculaires de l’enfant, fréquentes, le plus souvent sans gravité, sont associées à des moments clé de la croissance comme la poussée des premières dents, période de fragilité particulière.

15« Si l’enfant a commencé à pousser des dents, ses yeux rougissent, son corps devient chaud, et il a la maladie des yeux. C’est le kolobo nyèdimi. Quand les maux des yeux le fatiguent, l’enfant peut aussi sortir la maladie par le ventre, il vomit et il a la diarrhée. »

Lien conjonctivite/trichiasis généralement mal perçu

16Le trichiasis, avec l’aspect évocateur des cils recourbés qui frottent la cornée, est bien connu. De nombreux vocables le désignent dans les différentes langues en usage : en bambara, a b’i nyè sogosogo veut dire les « cils piquent les yeux », nyèsibo littéralement signifie « œil ou cils sortis », nyé si karilèn et nyèsisara renvoient aux « cils cassés » et aux « cils morts ».

17Dans la plupart des sociétés d’Afrique de l’Ouest, la pince à épiler artisanale (kènkèn en bambara), qui permet d’arracher les cils, fait partie du « trousseau » de la personne âgée, et connote le trichiasis comme une des nombreuses affections liées au vieillissement et redoutées comme telles. Mais les populations n’établissent pas de lien entre la conjonctivite de l’enfance et la maladie de l’âge adulte ou même de la vieillesse.

18La perception de ce lien varie toutefois selon les contextes ethniques ou sociaux. Ainsi les Dogons relèvent qu’« un enfant qui a des yeux mal soignés développe une maladie des yeux dans la vieillesse ». Des études anthropologiques en cours comparant les pratiques d’hygiène en milieu peul et dogon, par exemple, auront un double impact :

  • elles permettront de mieux comprendre le mécanisme des disparités de prévalence entre des groupes ou des ethnies,
  • elles tiendront compte dans l’élaboration des messages d’hygiène, de la connaissance intime que les populations ont des risques de leur milieu.

Conclusions et recommandations

19Dans la conduite d’une stratégie de santé publique, il est primordial que les populations adhèrent aux mesures proposées, et les comprennent. Les conséquences fâcheuses de l’insuffisance de prise en considération des représentations des populations ne sont plus à démontrer. C’est pourquoi la lutte contre le trachome implique au premier chef de comprendre les véritables attentes et demandes des populations, et de trouver les moyens adéquats pour que les différents acteurs de la société s’approprient le savoir médical qui peut leur être bénéfique.

20Le trichiasis tend à être vécu comme une fatalité. Si la lutte contre le trachome au cours des dernières années n’a pas donné les résultats attendus, une partie des difficultés réside dans l’incompréhension réciproque des soignants et des soignés, voire l’impression des populations que leurs véritables maux ne sont pas pris en compte.

LES TRADIPRATICIENS PEUVENT-ILS JOUER UN RÔLE DANS LES CHANGEMENTS DE COMPORTEMENT, NOTAMMENT DU COUPLE MÈRE-ENFANT ?

21« Do bè do don, do to don. Do tè do don, do bo don » (l’un connaît quelque chose que l’autre ne connaît pas…). Proverbe bambara.

22La médecine occidentale a pendant longtemps combattu les guérisseurs locaux assimilés à des charlatans illégaux. La conférence d’Alma Ata en 1978 a marqué un revirement avec la réhabilitation, à l’ère des soins de santé primaires, des guérisseurs appelés tradipraticiens. Le terme entend rendre hommage à leur longue expérience et leur disponibilité. Les tradipraticiens culturellement adaptés à écouter, voire à compatir, apparaissent désormais comme un relais précieux, à la portée des bourses modestes. De là l’idée d’améliorer leur formation et de les intégrer dans des réseaux dispensant des soins simples et efficaces. De plus, ils incarnent désormais un véritable patrimoine de par leur connaissance de substances naturelles qui, en plus de leur valeur symbolique, pourraient constituer un précieux réservoir de molécules, à l’heure de la recherche de nouvelles lignes de médicaments contre les maladies émergentes et ré-émergentes.

23L’attitude à l’égard des tradipraticiens a été depuis lors éminemment variable. Selon les pays, les tradipraticiens sont considérés comme des recours incontournables, voire efficaces, ou comme l’éternel obstacle à des procédures rationnelles et scientifiques. Dans ce dernier cas, on peut difficilement former des professionnels envers lesquels subsiste une véritable méfiance, et qui sont eux-mêmes dans une large part en compétition avec le système officiel.

  • 1 Jaffré Y., Olivier De Sardan J.-P. (éds), 2002 – Rapport sur les dysfonctionnements des systèmes d (...)

24En outre, le portrait du tradipraticien a changé. Il existe, notamment dans les villes, de nombreux personnages hybrides associant des pratiques populaires à des usages modernes, comme le cas du sida l’illustre bien : certains guérisseurs font suivre leurs malades dans des laboratoires pour vérifier le nombre de « T4 », (index de la résistance au virus VIH) et élaborent des protocoles thérapeutiques qu’ils essaient de promouvoir. Enfin, les déceptions engendrées par une médecine « inhospitalière »1 amènent beaucoup de malades à retrouver le chemin des recours traditionnels.

25Sans remettre le principe d’une collaboration en question, l’OMS a montré, ces dernières années, plus de circonspection que par le passé.

26Au Mali où il existe de nombreux types de soignants « informels », 80 % des populations rurales ont recours à ces pratiques. Le ministère de la Santé malien reconnaît aujourd’hui officiellement les tradipraticiens comme un maillon du système de soins. L’État malien a créé le Département de médecine traditionnelle au sein de l’Institut national de recherches en santé publique (INRSP), émis des textes réglementaires relatifs à l’exercice de la médecine traditionnelle, inscrit des médicaments dits « Médicaments traditionnels améliorés » sur la liste des médicaments essentiels et fondé la Fédération malienne des associations des thérapeutes traditionnels et herboristes. Une cinquantaine d’associations de tradithérapeutes sont actives à travers le Mali dont l’Association malienne pour la promotion des ophtalmologues traditionnels (Ampot).

Les tradipraticiens, relais entre populations et professionnels modernes de la santé à propos de l’hygiène ?

27D’une façon générale, en Afrique, la propreté est avant tout une affaire de femmes, impliquées dans la toilette et l’entretien du corps, la préparation des aliments, le nettoyage de la maison et de la cour.

28Ainsi, face aux maladies liées à une absence d’hygiène, ce sont surtout les accoucheuses traditionnelles qui ont potentiellement un grand rôle à jouer et pourraient transmettre des messages d’hygiène. En milieu rural, elles restent responsables de trois quarts des accouchements. Plusieurs réformes dans le passé ont prévu de leur donner un rôle tenu ailleurs par les « visiteuses » ou les « assistantes sociales ». Les résultats ont été dans le passé inégaux, faute de formation et d’incitation financière. Le soin des yeux peut néanmoins s’inscrire de façon limitée mais réelle dans le programme de travail de l’accoucheuse. La trousse de « l’accoucheuse traditionnelle recyclée » comporte aujourd’hui de la pommade à la tétracycline, qui vise la prévention des conjonctivites néonatales.

Conclusions et recommandations

29Les tradipraticiens sont très fréquemment sollicités par les malades pour des affections oculaires. Il convient d’être extrêmement prudent car de nombreuses pratiques populaires sont nocives, comme les instillations de substances non contrôlées, sources possibles de surinfections oculaires.

30L’utilisation des tradipraticiens pour transmettre une information pertinente est donc loin d’aller de soi. Tout d’abord, ils ne sont pas dans une tradition d’« information », ils fonctionnent dans un registre proche de leur client avec qui ils sont d’emblée « sur la même longueur d’onde ». Leur intégration éventuelle dans les programmes d’IEC leur ferait jouer un rôle qu’ils n’ont jusque-là jamais rempli dans la société. Il existe, en outre, une concurrence indubitable entre médecins et tradipraticiens, et ces derniers peuvent entendre protéger leur savoir qui est aussi leur gagne-pain. Seul le dialogue permettra de percevoir les convergences possibles entre les pratiques traditionnelles et les messages de santé, et la difficulté réside dans l’installation d’un climat de collaboration entre des professions qui ont un long passé de défiance réciproque.

31Les accoucheuses traditionnelles pourraient plus facilement jouer un rôle. Pour cela, elles devraient acquérir des notions d’hygiène générale sur la propreté des pagnes et des linges au contact des bébés, des connaissances sur les modes de transmission du trachome et la conduite à tenir devant une infection oculaire manifeste.

32Enfin, la reconnaissance du rôle et de l’utilité sociale des tradipraticiens ne devrait pas conduire à faire l’économie d’une réflexion lucide sur l’insatisfaction des malades vis-à-vis des soins dispensés dans les dispensaires ou dans les hôpitaux, l’insuffisance de l’accueil, le manque de disponibilité et d’écoute du personnel, et la carence en médicaments et en équipements. Cette reconnaissance ne devrait surtout pas faire oublier que, par exemple, la réduction de la mortalité maternelle passe par une diminution des accouchements non médicalisés. Il importe qu’un éventuel travail avec les guérisseurs et les néo-traditionalistes ne soit pas en contradiction avec d’autres programmes de santé.

IMPACT DES SUBSTANCES TRADITIONNELLES SUR L’ÉVOLUTION DU TRACHOME

33Dans la recherche de produits efficaces, le continent africain dispose d’une flore particulièrement riche à explorer avec les moyens modernes. Dans ce contexte, les tradipraticiens peuvent apparaître comme les détenteurs de modes d’utilisation de substances, qui peuvent mettre sur la trace de découvertes importantes, voire potentiellement rémunératrices, à condition évidemment qu’une réglementation internationale plus équitable que par le passé intervienne pour protéger leurs droits.

34Les maladies oculaires, parmi lesquelles se trouve le trachome, font l’objet de nombreuses « recettes » avec une indication et un mode d’administration bien précis.

Les substances naturelles dans la médecine traditionnelle au Mali

  • 2 L’ouvrage du Père Malgras, de 1992, recense 160 arbres et arbustes utilisés dans la région de Sika (...)

35Le premier recueil malien (ex-soudanais) de recettes médicinales avait été élaboré par Dominique Traoré en 1920. Depuis, plusieurs ouvrages illustrés2 présentent les plantes utilisées et décrivent leurs usages, avec des précisions sur leurs origines géographiques et leur teneur en principes actifs en fonction de la période et du site de récolte.

36Au Mali, le Département de médecine traditionnelle (DMT), qui dépend du ministère de la Santé, gère la politique de valorisation des ressources de la médecine traditionnelle. Le DMT est Centre collaborateur de l’OMS en matière de médecine traditionnelle depuis 1980. Depuis 1983, les Médicaments traditionnels améliorés (MTA) représentent une tentative intéressante pour valider l’usage de drogues issues de la pharmacopée traditionnelle, sans s’engager dans la procédure complète conduisant à la mise sur le marché des produits des grandes firmes pharmaceutiques. La démarche simplifiée vise à confirmer l’activité pharmacologique, évaluer le seuil de toxicité, quantifier le dosage et contrôler la qualité.

37Ces médicaments ne représentent pas seulement un intérêt économique (leur prix étant plus faible que celui des spécialités équivalentes), ils forment un pont entre médecine traditionnelle et médecine officielle. Sept d’entre eux figurent aujourd’hui dans la liste des Médicaments essentiels du Mali et le Formulaire thérapeutique national. Ils sont, en principe, disponibles dans toutes les officines de pharmacie et les formations sanitaires. Aucun ne concerne le trachome.

38Il existe au Mali un cadre législatif et réglementaire pour la pratique de la médecine traditionnelle en cabinets privés, l’ouverture et le fonctionnement d’herboristeries et d’unités de production de Médicaments traditionnels améliorés.

Des médicaments utiles à explorer ?

39De nombreuses substances sont couramment utilisées dans le traitement des affections oculaires. Les modes d’administration des remèdes oculaires comprennent instillations, fumigations et bains d’yeux.

40Les affections visées sont essentiellement les conjonctivites. Le trachome figure probablement pour une part non négligeable dans les troubles traités, les symptômes concernés étant par ordre d’importance le nyèdimi (souffrance oculaire), le nyèjaladimi (sécheresse oculaire) et le bugun (vision floue).

41L’utilisation de substances minérales telles que les teintures pour les cuirs, les dérivés du cuivre et de l’antimoine, l’arsenic, les oxydes de zinc et de fer, remonte aux temps anciens. Au Maghreb et chez les Touareg du Mali, l’antimoine (kohl) a été particulièrement utilisé pour les infections oculaires. Aucun de ces traitements n’a cependant fait l’objet d’essais cliniques au sens moderne.

42Les poudres sont supposées actives de façon à la fois chimique et mécanique pour assécher l’œil, gratter ou extirper les granulations. Des poudres à base d’excréments de chèvre rappellent l’importance des substances d’origine animale dans toutes les pharmacopées. Les bains d’yeux font intervenir toute une gamme de plantes. Les coquillages utilisés jouent le même rôle que les œillères, qui ont connu un grand essor en Europe au xxe siècle. En milieu dogon, le coquillage est rempli de décoctions ou de divers liquides organiques : larmes, liquide vaginal, lait de femme.

43Des recherches menées, entre 1968 et 1996, sur une vingtaine de plantes ont montré des propriétés antiseptiques, bactéricides, virucides, antifongiques et antiparasitaires, cicatrisantes, anti-inflammatoires et antalgiques locales, en rapport avec la présence de groupements alcaloïdes, flavonoïdes, saponosides, de tanins et composés terpéniques. Dans le domaine de l’ophtalmologie, les effets portent sur la contraction de la pupille (alcaloïdes), l’amélioration de la circulation rétinienne et/ou choroïdienne (flavonoïdes), la régénération du pigment de la rétine, la rhodopsine (flavonoïdes), l’activité antifongique, anticandidosique et antivirale (saponosides), l’action antiseptique (terpènes), adoucissante et antiprurigineuse (tanins), et l’action anti-inflammatoire (stérols).

44La mise en évidence de principes actifs dans les plantes permet de supposer un lien de cause à effet entre l’activité pharmacologique des substances naturelles et l’utilisation des plantes par les tradipraticiens. Des études chimiques, pharmacologiques et cliniques plus poussées sont indispensables pour aller plus loin. À ce jour, aucune plante n’a fait la preuve de son efficacité pour traiter les infections oculaires à C. trachomatis.

Mais d’abord, ne pas nuire !

45Une enquête réalisée au Malawi suggère que 26 % des cécités dans une école d’enfants aveugles seraient dus à l’usage de médicaments traditionnels. D’après les études publiées au cours des vingt dernières années sur les causes et la prévalence de la cécité en Afrique, nombre de médicaments traditionnels, tout particulièrement ceux instillés directement dans l’œil, aggravent les affections oculaires et retardent la prise en charge des blessures et maladies graves de l’œil. Une partie des cicatrices observées pourrait être due à des pratiques traditionnelles.

Conclusions et recommandations

46Il n’y a pas de substance traditionnelle qui ait démontré son efficacité pour traiter le trachome. Il est urgent de bannir les instillations de produits minéraux ou végétaux préparés traditionnellement qui sont dangereux pour l’œil.

47Cela dit et fermement posé, on peut raisonnablement faire l’hypothèse qu’il existe des substances traditionnelles effectivement actives contre les infections oculaires et en particulier le trachome. Néanmoins, leur utilisation à grande échelle ne saurait être envisageable tant que des études d’innocuité et d’efficacité par rapport aux médicaments actuellement disponibles n’ont pas été conduites. Il restera alors à organiser des études suivant la méthodologie scientifique habituelle (essais cliniques) puis à produire le médicament en quantité industrielle sous une forme pharmaceutique adaptée.

48Pour les produits qui répondraient aux critères de non-toxicité et d’efficacité, il est souhaitable d’assurer leur traçabilité, pour permettre l’établissement de la propriété intellectuelle en cas d’efficacité confirmée, dans l’esprit de la Convention de Rio de 1992, qui entend assurer aux communautés une juste rétribution pour leurs savoirs traditionnels.

Notes

1 Jaffré Y., Olivier De Sardan J.-P. (éds), 2002 – Rapport sur les dysfonctionnements des systèmes de soins, enquêtes sur l’accès aux soins dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest. Marseille, Unicef-Coopération française, 289 p.

2 L’ouvrage du Père Malgras, de 1992, recense 160 arbres et arbustes utilisés dans la région de Sikasso. En ce qui concerne l’ophtalmologie, 73 espèces proviennent de 28 familles botaniques et donnent lieu à 101 recettes utilisant des décoctions, macérations ou la simple ébullition. La thèse de Haoua Keita a recensé pour le district de Bamako 60 recettes pour le traitement des affections oculaires provenant de 57 espèces végétales se répartissant entre 36 familles botaniques, un produit d’origine animale (miel) et un d’origine minérale (cauris).

© IRD Éditions, 2006

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