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Lutte contre le trachome en Afrique subsaharienne

 | 
Anne-Marie Moulin
, 
Jeanne Orfila
, 
Doulaye Sacko
, 
et al.

Première partie. Synthèse et recommandations. Version française

Les leçons de l’histoire

Texte intégral

1Le trachome a disparu de nombreux pays d’Europe aux alentours de la deuxième guerre mondiale. Quels sont les déterminants sociaux, culturels et médicaux expliquant cette disparition et la persistance dans d’autres pays ?

2Y a-t-il des cas où la cécité due au trachome a disparu dans des zones d’endémie, alors même qu’il n’y a pas eu d’amélioration significative du niveau socioéconomique ?

3Le trachome est une affection historiquement attestée au moins depuis l’époque pharaonique. On dispose à travers les temps d’une documentation abondante, quoique hétérogène. Les historiens ont bien du mal à dégager l’histoire du trachome au sens actuel du mot, infection de la conjonctive due aux seules Chlamydia, de celle des ophtalmies ou affections oculaires en général ; en revanche, ils peuvent aisément suivre celle du trichiasis, et de la cécité par opacité cornéenne.

LE TRACHOME, UNE AFFECTION COSMOPOLITE

  • 1 Dans le sens du xixe siècle qui était celui de configuration de facteurs étiologiques.

4Il n’a jamais été démontré qu’un groupe ou une population était particulièrement sensible. Aujourd’hui sont suspectés des facteurs génétiques de susceptibilité individuelle, mais leur connaissance est encore balbutiante. Le trachome a touché historiquement les peuples les plus divers. Il sévissait dans les pays froids et dans les pays chauds, de la Finlande au Sénégal, dans les plaines et les vallées, sur les côtes et loin des rivages. Les médecins du xixe siècle étaient dans l’incapacité de singulariser la niche1 du trachome. Tout au plus notait-on une certaine prédominance dans les régions chaudes et sèches, où les vents de sable irritent chroniquement la conjonctive. L’Afrique sahélienne, par exemple, paraissait plus touchée que l’Afrique centrale. Pouvant prendre une allure épidémique en cas de brassage rapide et massif de populations, le trachome paraissait avant tout favorisé par la pauvreté, la promiscuité et le manque d’eau pour les besoins élémentaires de la vie.

5Une étiologie microbienne a été envisagée dès le début de l’ère bactériologique, après l’identification des bacilles de la tuberculose, de la lèpre et du choléra dans les années 1880. Cependant, en dépit des efforts persévérants, avec plusieurs périodes de faux espoirs, l’agent pathogène a nargué les bactériologistes jusque dans les années 1950 où ils ont enfin réussi à le cultiver en laboratoire.

6Ce long délai dans la « modernisation » de l’affection a sans doute favorisé le déploiement d’une réflexion approfondie sur les facteurs naturels et sociaux, climatiques et comportementaux, potentiellement impliqués dans le déclenchement et l’évolution du trachome. Aujourd’hui, l’épidémiologie s’attaque toujours à l’étude de nombreux facteurs associés statistiquement au risque de trachome, sans toutefois réussir à quantifier avec précision leur part respective.

LE TRACHOME, UN FLÉAU EN EUROPE JUSQU’À LA MOITIÉ DU xxe SIÈCLE

7À la fin du xixe siècle, le trachome était considéré par les hygiénistes comme un véritable fléau dans les pays en cours d’industrialisation : l’Angleterre, la France, l’Allemagne ou encore la Russie. Au moment de la première guerre mondiale, sans l’intervention d’aucun médicament miracle, le trachome avait pourtant très nettement régressé. Il s’est de nouveau manifesté pendant les hostilités. Au retour de la paix, l’Organisation d’hygiène de la Société des Nations s’est préoccupée d’enregistrer les premières statistiques à l’échelle mondiale, évidemment d’une fiabilité très inégale (la Tunisie et les États-Unis avaient en 1923 le même nombre de déclarations de cas !).

8En 1939, donc avant les antibiotiques, pour les principaux pays d’Europe de l’Ouest, le trachome ne posait déjà plus un véritable problème de santé. Que s’était-il passé, et quelles avaient été les mesures prises ?

9L’affection étant manifeste surtout au sein de certaines collectivités, c’est dans le cadre de ces collectivités que la lutte à l’intérieur des frontières nationales s’est déroulée, à savoir l’armée puis l’école (avec l’extension de la scolarité) et à un moindre degré le lieu de travail. Dans ce dernier cas, le rôle des microtraumatismes professionnels (tailleurs de pierre, polisseurs, bâtiment) a été admis et a donné lieu à toute une jurisprudence et à des mesures d’adaptation des postes de travail.

10Le dépistage a été associé à des traitements par différents collyres utilisant au fil du temps des sels de cuivre ou d’argent, puis les sulfamides à partir de 1930. Des interventions chirurgicales ont été mises au point pour traiter le trichiasis et éviter la cécité. Pour empêcher la contagion, l’isolement des patients a été proposé, et dans certains cas des régiments et des écoles pour trachomateux ont même été créés.

11Sur le plan international, a été institué un contrôle des voyageurs et surtout des immigrés. Les États-Unis notamment ont mis en œuvre un contrôle draconien qui a poussé les candidats à l’immigration à se faire dépister et traiter avant leur départ, spécialement dans les hôpitaux anglais.

  • 2 Débat illustré par le best-seller d’Ivan Illich, Némésis médicale, Seuil, Paris, 1984.

12L’amélioration progressive de l’hygiène publique et privée, le bas prix du savon, l’installation de l’eau courante ont sûrement joué un rôle dans la disparition du trachome comme dans celle d’autres maladies infectieuses. De ce point de vue, le trachome est une maladie comme les autres. Le débat sur le trachome renvoie à un débat plus large2 sur les facteurs du déclin des malades infectieuses en Europe au cours du xxe siècle. La part de la médecine dans ce déclin apparaît, sauf cas particulier, relativement modeste en regard des améliorations de la nutrition, de l’habitat et des conditions de travail.

13En ce qui concerne le trachome, les mesures spécifiques d’isolement, de dépistage et de traitement par topiques ont sûrement contribué à limiter la diffusion de la maladie. La surveillance des frontières, en tout cas pour l’Europe, n’a probablement joué qu’un rôle mineur dans la mesure où elle n’a pas vraiment été appliquée. Les bouffées épidémiques de trachome au moment des grandes guerres apportent en revanche la preuve du rôle aggravant du déplacement massif de populations et de la détérioration brutale des conditions de vie et de l’hygiène.

14L’histoire ne suggère aucun modèle univoque. Pour comprendre la disparition du trachome dans les pays concernés, il est nécessaire d’analyser les moyens déployés contre la maladie, au cours des cinquante années qui viennent de s’écouler, ainsi que les transformations politiques, économiques et sociales. Il est néanmoins difficile de faire la part de ce qui revient à l’amélioration du niveau de vie socio-économique et aux mesures volontaristes adoptées.

LES DIFFÉRENTS MODÈLES HISTORIQUES D’ÉLIMINATION DU TRACHOME

15Est-il possible de tirer parti de l’expérience accumulée par les pays qui au cours de l’histoire se sont débarrassés du trachome cécitant, pour identifier les éléments cruciaux dans la disparition de la maladie ?

16Parmi les modèles historiques possibles, le plus ancien est celui des pays d’Europe occidentale : France, Angleterre, plus tardivement Italie, Espagne, Portugal et Irlande, où le trachome a disparu avant l’arrivée des antibiotiques. Le dépistage et des traitements plus ou moins efficaces ont été pratiqués au sein des collectivités closes (militaires, hospitalières, scolaires), alors que le niveau de vie et d’hygiène s’élevait progressivement dans les populations.

17Plus récemment, des pays d’Europe centrale comme la Pologne ou l’ancienne Yougoslavie ont connu une évolution semblable. L’infection, en nette recrudescence pendant la Deuxième Guerre mondiale, s’est progressivement éteinte au cours des années de reconstruction de ces pays. Une élévation incontestable du niveau de vie et une amélioration globale de l’hygiène ont dans ce cas également contribué à la transition démographique du xxe siècle et au déclin de la cécité d’origine infectieuse.

18Il en a été de même dans l’ex-Union soviétique (y compris en Asie centrale où les voyageurs du xixe siècle signalaient le grand nombre d’aveugles aux abords des mosquées de Boukhara et de Samarkand). Le nombre de cas de trachome cécitant a diminué à la suite d’une scolarisation intensive et d’un bon encadrement en santé publique, après la Deuxième Guerre.

19Dans les autres pays d’élimination plus récente du trachome, l’antibiothérapie a joué un rôle.

20La Tunisie offre un exemple particulièrement bien documenté. Grâce à une série continue de monographies, se succédant de Cuénot et Nataf à Dawson et Daghfous, il est possible de reconstituer l’histoire de l’infection dans le pays. À partir du début du xxe siècle, ont été entrepris des essais de vaccination infructueux, des études microbiologiques et expérimentales autour de Charles Nicolle, ainsi que des enquêtes épidémiologiques conduites par la direction locale de l’hygiène. Le trachome sévissait d’abord sur l’ensemble du territoire. Entre les deux guerres, se dessine un gradient entre nord et sud, d’une part, est et ouest d’autre part, opposant la partie économiquement active du pays, Nord et Sahel, aux régions pauvres et rurales de climat semi-désertique, le trachome dominant dans ces dernières. En 1958, la prévalence dépassait un peu partout 30 %, mais avec une gravité et une fréquence plus grandes dans le Sud, de Sfax au désert.

21Vingt ans plus tard, la prévalence du trachome, tous stades confondus y compris le trichiasis, s’est effondrée. Seul le grand Sud demeurait très touché avec des taux de trachome total supérieurs à 30 %. Au cours de ces vingt années qui coïncidaient avec les premières années de l’indépendance, la lutte a porté sur plusieurs fronts et ses effets ont dû se cumuler. Des campagnes de traitement de masse ont eu lieu dans les écoles, utilisant la pommade à l’auréomycine à 1 %, administrée souvent par l’instituteur lui-même et dans les dispensaires. Mais l’épicier local a également disposé de pommade à l’auréomycine à un faible coût, un encouragement conscient à l’auto-administration du médicament, dont les témoins aujourd’hui se souviennent parce que la pommade « piquait l’œil ». Un dépistage du trichiasis a été effectué par des équipes mobiles, assorti d’interventions dans les dispensaires et hôpitaux.

22Pendant cette période, l’électrification a commencé dans les campagnes. La scolarisation, embryonnaire sous le protectorat, a été menée tambour battant chez les garçons mais aussi chez les filles, atteignant des taux supérieurs à 70 % et couvrant quasiment l’ensemble du pays. Le revenu par tête a augmenté modérément, mais le développement des industries du bâtiment a permis de construire des logements plus grands et plus salubres, cependant que les travaux d’adduction d’eau en facilitaient l’accès dans les villes et les villages du Nord et du Sahel.

23Après 1970, les efforts se sont concentrés sur le Sud, menés par des médecins ophtalmologues, avec l’aide d’infirmiers spécialisés dans les soins oculaires, parachevant l’œuvre entreprise. À plusieurs reprises, au cours de ces dernières années des spécialistes du trachome ont visité la Tunisie, sans dénicher un cas de trachome actif.

24En Algérie, le trachome, massif au début du siècle, a régressé continuellement à partir des années 1930 et après la Deuxième Guerre et l’indépendance, selon une trajectoire proche de celle de la Tunisie. Le trachome était considéré comme pratiquement éliminé, mais à la faveur des troubles des dernières années et du relâchement de la vigilance en matière de santé publique, la prévalence est nettement remontée dans les oasis du Sud.

25En Égypte, malgré les espoirs à la période nassérienne d’en finir avec l’« ophtalmie nationale », la maladie est loin d’avoir disparu.

26Du Moyen Âge au xixe siècle, les récits des voyageurs concordaient sur la fréquence des maladies des yeux et de la cécité dans tous les villages.

27Sous le protectorat anglais, en 1904, l’ophtalmologiste MacCallan a donné son nom à une classification clinique des lésions. Il a créé la première clinique ophtalmologique mobile, et publié en 1913 Trachoma and its complications in Egypt, resté un ouvrage de référence. La prévalence du trachome atteignait alors 90 % des villageois. Un pour cent des villageois était aveugle des deux yeux, sans qu’évidemment le trachome soit seul en cause.

28Entre les deux guerres, Rowland Wilson, directeur du Memorial Ophtalmic Research à Guizeh (fondé en 1926 et existant encore de nos jours) accuse globalement malnutrition, pauvreté et hygiène défectueuse, bref la dure condition des fellahs d’Égypte. Il dénonce, dans la transmission du trachome, le rôle des mouches qui pullulent dans les villages autour des excréments qui jonchent le sol, en l’absence de latrines, et des galettes de combustible faites de bouse séchée. Il préconise des mesures associant l’éducation des filles et la protection des bébés contre les mouches, l’application de sulfate de zinc dans les yeux des enfants. Mais le village égyptien ne s’améliore guère, faute de volonté politique et de financement.

29En 1948, une étude de la Fondation Rockefeller indique la stagnation du taux d’infection dans le delta du Nil autour de 90 %. Le DDT fait naître de grands espoirs et la Fondation répand l’insecticide à profusion, mais deux ans plus tard la résistance des mouches décourage la poursuite des plans. Le trachome paraît inexpugnable en Égypte.

30En 1952, à l’avènement de Nasser, le trachome est reconnu officiellement comme une priorité de la santé à la campagne où le nouveau régime multiplie les centres de santé. Au début des années 1970, le gouvernement considère que le trachome est en voie de disparition et ne nécessite plus de mesures particulières. Aussi en 1990, quand l’OMS envisage l’élimination du trachome, l’Égypte décline-t-elle l’invitation à être déclaré pays d’endémie. Ce n’est qu’en 2000, après des enquêtes régionales alarmantes, que le trachome a retrouvé sa dimension de fléau national ; il concernerait 30 à 60 % des enfants dans certains villages. Le gouvernement participe désormais aux travaux de l’Alliance pour l’élimination du trachome. Aujourd’hui, on ne dispose toujours pas de données nationales exhaustives. Le taux des écoliers atteints dans certaines régions serait de 30 %.

31L’exemple de l’Égypte illustre l’importance de la vigilance en matière de trachome. Si personne au dispensaire ou à l’école ne prend soin de retourner la paupière des enfants, on peut passer à côté d’une poursuite à bas bruit de la maladie. Il prouve aussi la nécessité d’une continuité dans la politique de santé publique et de la prise en compte des dimensions réelles du fléau.

32Le Viêt-nam, en contraste, offre un exemple de gestion centralisée et soutenue du trachome. Le gouvernement du Nord-Viêt-nam, dans les années 1950, a assumé la lutte contre le trachome (atteignant 90 % de la population), avec une « ligne nationale » définie et des programmes intégrant l’hygiène dans l’enseignement et s’appuyant sur les tradipraticiens locaux. L’Institut du trachome à Hanoï dépêche des brigades mobiles dans les villages, appuyées par un réseau de dispensaires pour le dépistage et le traitement du trachome. Le traitement du trichiasis est réalisé par des agents de santé communautaires formés rapidement.

33Il est difficile d’apprécier comment la population s’est approprié un enseignement ouvertement orienté vers la lutte contre « les mauvaises habitudes » et le changement des mentalités. Quoi qu’il en soit, l’endémie trachomateuse a incontestablement diminué au Nord-Viêt-nam, puis dans l’ensemble de la république vietnamienne, après la fin de la guerre. La lutte a associé la chimiothérapie (collyres minéraux puis sulfamides) à des essais de médicaments traditionnels. Des films, des vignettes illustrant la lutte contre le trachome sur les boîtes d’allumettes et les couvertures de cahiers pour écoliers disséminent les messages sanitaires enrôlant les collectivités.

34Dans les années 1960, les minorités ethniques dans les montagnes étaient considérées comme moins à risque, peut-être en raison d’une surpopulation moins flagrante que dans le delta. Ou peut-être s’agissait-il surtout d’une méconnaissance des réalités locales. Aujourd’hui, le trachome est présenté par les autorités sanitaires du Viêt-nam comme une maladie des minorités pauvres et sous-développées, qui n’auraient pas bénéficié des mesures d’assainissement du milieu et des campagnes d’hygiène.

35Le Sénégal a enregistré ces dernières années une diminution de l’endémie trachomateuse. Si la prévalence du trichiasis, proche de celle du Mali, reflète l’ampleur historique de l’endémie, la prévalence du trachome actif chez les enfants dans les villages est trois fois moindre qu’au Mali, et cette diminution suggère une tendance à la régression du trachome cécitant. Une des hypothèses expliquant ce phénomène pourrait être un niveau de vie plus élevé et un taux de scolarité plus important.

36Au cours de ces trente dernières années, d’autres pays se sont illustrés par une évolution favorable, comme l’Arabie Saoudite, le sultanat d’Oman ou le Myanmar qui ont instauré des mesures spécifiques contre le trachome. Dans le cas de l’Arabie Saoudite, l’élévation du niveau de vie des Bédouins sédentarisés est probablement le facteur principal, comme en témoignent tous les rapports. Les dispensaires ont déployé parallèlement une intense activité curative. En revanche, au Myanmar, la décroissance du trachome ne peut être attribuée à une élévation spectaculaire du niveau de vie, et le mérite en revient, semble-t-il, aux campagnes de traitement antibiotique de masse.

37Au Maroc, dans les années 1950, le trachome sévissait sur l’ensemble du territoire. Il a progressivement disparu, de façon analogue à la Tunisie et pour les mêmes raisons, dans la plupart des régions, à l’exception des provinces déshéritées du Sud-Est. En raison de ces foyers résiduels, il a été choisi comme pays pilote avec la Gambie et le Mali, lors de la première réunion de l’Alliance en 1996 et constitue probablement à ce jour l’exemple le plus documenté d’application de la stratégie CHANCE.

38La réussite marocaine, il ne s’agit pas encore d’élimination du trachome, mais de l’interruption de la transmission du trachome cécitant, s’explique par la convergence de plusieurs facteurs :

  • une volonté politique de lutte, affichée depuis 1994 ;
  • des ressources humaines importantes, des ophtalmologues encadrant les infirmiers sur le terrain ;
  • une campagne active menée à partir de 1997, associant l’État et les ONG dont l’ITI (International Trachoma Initiative).

39Le Maroc a saisi l’opportunité de la stratégie CHANCE. À l’antibiothérapie facilitée par le don de Pfizer, il a associé des actions d’information et de développement, destinées à consolider le déclin de l’infection sans qu’on ait besoin de prolonger l’administration de l’antibiotique.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

40Si l’on compare les pays où le trachome a disparu ou diminué significativement en quelques décennies, on constate que l’élévation du niveau de vie associée a été inégale selon les cas et qu’une amélioration modérée, dans le cas de la Tunisie et des pays d’Asie centrale par exemple, peut aller de pair avec l’élimination du trachome cécitant, si certaines conditions sont posées comme :

  • une prise de conscience de l’endémie trachomateuse parmi les populations qui, soit se traitent spontanément, soit se présentent dans les centres de santé,
  • la réalisation de campagnes spectaculaires qui tendent à augmenter la visibilité sociale de l’affection,
  • le rôle favorisant des actions de santé publique dans les villages,
  • la disponibilité de méthodes de traitement relativement aisées à appliquer (pommade oculaire) et peu chères.

41Les lois de l’histoire sont marquées du sceau de la contingence, ce qui veut dire que les mêmes causes ne produisent pas toujours les mêmes effets, et que la reproduction à l’identique est impossible. Néanmoins, la stratégie CHANCE essaie de produire une synergie, à l’image de celle qui s’est révélée spontanément efficace dans le passé, entre des mesures sociales telles que l’assainissement du milieu et l’éducation, et des mesures médicales et chirurgicales, sans attendre tout d’une modification radicale du niveau de vie. Plusieurs facteurs se potentialisant mutuellement devraient permettre d’accélérer la tendance historique d’extinction de la maladie.

42Une des leçons de l’histoire est de ne pas tout attendre d’une antibiothérapie ni absolument indispensable ni indéfiniment renouvelable, et d’espérer enclencher un cercle vertueux associant la baisse du trachome et l’amélioration des conditions de vie, qui parachèvera une évolution peut-être en partie « naturelle ».

Notes

1 Dans le sens du xixe siècle qui était celui de configuration de facteurs étiologiques.

2 Débat illustré par le best-seller d’Ivan Illich, Némésis médicale, Seuil, Paris, 1984.

© IRD Éditions, 2006

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