Contexto

1De acordo com a OMS, 24,3% das mortes no mundo (aproximadamente 13,7 milhões de mortes por ano) devem-se a fatores ambientais “modificáveis”, ou seja, fatores ligados às atividades humanas ou nos quais os seres humanos podem agir para reduzir seu impacto negativo sobre a saúde humana. Exemplos incluem poluição, desmatamento, ou seja, qualquer mudança no meio ambiente e no clima que podem criar habitats favoráveis para os vetores que transmitem doenças. A porcentagem da carga total (estimada em Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade [DALYs]), um DALY sendo a perda equivalente a um ano de saúde plena), atribuível a condições ambientais modificáveis foi estimado em 95% para dengue, 80% para malária, 56% para a doença de Chagas e 43% para doenças diarreicas. Isso significa que a grande maioria dos casos dessas doenças poderia ter sido evitada por meio de uma melhor gestão ambiental e fundiária ou de uma adaptação do comportamento em relação ao meio ambiente. Estas doenças são particularmente prevalentes na região amazônica: de acordo com a OMS, foram registrados 653.000 casos de malária (409 mortes) em 2020, dos quais 35% na Venezuela, 26% no Brasil e 16% na Colômbia. No Brasil, 99% dos casos são registrados na Amazônia Legal. Além disso, embora a situação tenha melhorado em vários países da região, o Brasil tem visto um número estável de casos desde 2015, quando o país foi eleito “campeão de controle da malária” pela OMS/OPAS. Como a diminuição esperada não ocorreu, o país não alcançou o objetivo intermediário da estratégia global de controle da malária (alinhada com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável) que era reduzir a incidência da malária em pelo menos 40% até 2020. Isto torna difícil atingir o objetivo final de reduzir a incidência em 90% até 2030. Isto indica que ainda há muito a ser feito para quebrar a transmissão da malária na região amazônica.

Amostragem de sangue e pesquisa “Conhecimento, Atitudes, Práticas“ (KAP), projeto de seroprevalência.

2Entretanto, a capacidade de estudar a relação entre o meio ambiente e a saúde aumentou consideravelmente nas últimas décadas. A quantidade dos principais satélites de observação da Terra de média e alta resolução em operação dobrou nos anos 2000, ultrapassando 15 satélites em 2011. Além disso, a resolução espacial das imagens obtidas por esses satélites aumentou em um fator de 100 entre 1970 e os anos 2010, e atualmente é inferior a 1 m. Desde os anos 2000, o desenvolvimento tecnológico relacionado à aquisição de dados ambientais, às capacidades de armazenamento e cálculo, bem como o melhor acesso aos dados (especialmente de satélites) e o surgimento de softwares livres para a construção de Sistemas de Informação Geográfica (SIG) e análise espacial, têm proporcionado novas oportunidades para estudar as complexas relações entre ambiente e saúde.

3Os impactos do meio ambiente sobre a saúde não são fáceis de medir, porque a dinâmica de muitas doenças relacionadas com o meio ambiente são influenciadas por outros fatores (sociodemográficos, econômicos e políticos. No entanto, eles podem ser conhecidos pelo estudo dos contextos ambientais e pela caracterização dos habitats de vetores e/ou reservatórios de agentes patogênicos dessas doenças, por exemplo. Além disso, a abundância de dados ambientais via satélite permite agora relacionar, identificar e analisar a influência de fatores sobre a dinâmica das doenças em diferentes escalas temporais e espaciais, o que pode ser de grande ajuda no controle de doenças relacionadas ao meio ambiente.

4Neste contexto, o IRD e seus parceiros se interessaram em estudar as ligações entre o meio ambiente (incluindo o clima), fatores sociodemográficos, políticas públicas e a situação da saúde na Amazônia durante as últimas décadas. O objetivo é fornecer conhecimentos para apoiar, especificar e diversificar as ações de saúde pública destinadas a melhorar a situação sanitária das populações da região, avaliando os impactos relativos dos fatores ambientais, sociodemográficos eou relacianados com as políticas públicas.

Veículo para o projeto de soroprevalência no Distrito Federal.

Como fazemos isso?

5LO IRD e seus parceiros adotaram uma abordagem integrada das questões de saúde desde o início. Este tipo de abordagem é atualmente conhecido como “ Saúde única“ e é baseado na ciência da sustentabilidade, que agora é fortemente promovida pelo IRD. O conceito Saúde única está associado a uma abordagem sistêmica e holística da saúde, que leva em conta a saude humana mas também a saúde animal e do ecossistema, considerando os diferentes dimensões sociais (cultura, economia, política, e outras), sistemas de saúde (infraestrutura, serviços, regulamentações, e outros) e as interações entre todos esses componentes. A ciência da sustentabilidade visa estudar as soluções associadas ao desenvolvimento sustentável e suas interações, mediante uma abordagem participativa e integrada, a fim de maximizar os impactos positivos e sustentáveis e evitar efeitos negativos diretos e indiretos.

6Os estudos realizados são baseados, entre outras coisas, em dados coletados por organizações e agências nacionais e internacionais, ou ainda por equipes locais. A diversidade dos problemas de saúde e a natureza multifatorial dos sistemas eco-epidemiológicos existentes na Amazônia se refletem na diversidade de métodos de coleta de dados e informações, através de diferentes tecnologias e em diferentes escalas de espaço e tempo.

7As observações de campo variam desde a coleta de insetos vetores de doenças (como malária e doença de Chagas), que fornece informações sobre a distribuição dos vetores e o risco de transmissão, até o uso de questionários da PAC (que fornecem dados sobre o conhecimento, atitudes e práticas das populações locais) e facilitando grupos de reflexão (incluindo gerentes, membros da associação, representantes da comunidade).

8Os estudos também se beneficiam de dados ambientais obtidos de estações de medição permanentes, tais como as estações de medição do nível da água dos rios Solimões e Negro, ou estações meteorológicas. Uma vez que os fatores hidroclimáticos podem influenciar, entre outras coisas, a presença e densidade de vetores de doenças, e devido à baixa densidade das redes de medição in situ, os dados de satélite também são levados em consideração, a fim de caracterizar as condições hidrometeorológicas dos habitats desses vetores. Os dados de sensoriamento remoto também podem ser utilizados para caracterizar o uso da terra e da paisagem, para mapear habitats ecológicos de vetores, habitações humanas, permitindo assim a criação de indicadores de risco de exposição a certas doenças (como a exposição da população humana ao vetor da malária). Métodos desenvolvidos em outras regiões, mas plenamente aplicáveis na Amazônia, também foram desenvolvidos, por exemplo, para estimar a distribuição da população humana por sensoriamento remoto, a fim de melhor mapear a taxa de incidência de doenças.

9Mas não haveria estudo da saúde humana sem dados sobre os casos da doença estudada, e isto foi possível graças à robustez dos sistemas de informação de vigilância epidemiológica brasileiros gerenciados pelo Ministério da Saúde, que têm o princípio de tornar seus dados públicos, através do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Sistema de Vigilância Epidemiológica (Sivep) e do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), entre outros.

Quais são os principais resultados?

10No IRD, o ponto de partida para uma abordagem integrada da saúde que leva em conta os fatores ambientais e a dimensão espacial foi a tese de doutorado de Helen Gurgel, Malaria and environmental dynamics in the state of Roraima in Brazil (2006). Ao considerar o meio ambiente (dados meteorológicos, distribuição da vegetação a partir de dados de satélite), fatores sociodemográficos e o funcionamento do sistema de saúde, este trabalho aborda a questão da malária em Roraima de forma holística e sistêmica, demonstrando que os fatores não agem ao mesmo tempo e escalas de espaço, e oferece uma melhor compreensão da doença, bem como elementos de apoio à tomada de decisões para seu controle e eliminação.

11No final dos anos 2000, o projeto Poor Land Use, Poor Health (PLUPH), codirigido pelo IRD e pela Universidade de Québec em Montreal (UQAM, Canadá), representou um exemplo de abordagem integrada, sistêmica e participativa da saúde humana e do ecossistema. A saúde humana foi vista não apenas como a ausência de doenças (neste caso, a doença de Chagas e problemas de saúde resultantes da exposição ao mercúrio), mas também como a capacidade das comunidades envolvidas de produzir alimentos de qualidade e gerar renda comercial, de acordo com suas práticas e cultura. Isto atende à definição da OMS de saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças”.

12Assim, este trabalho confirmou o compromisso do IRD no Brasil e seus parceiros com a abordagem Saúde única promovida pelo Instituto, que foi reforçado no âmbito de vários programas e projetos, como o LMI OCE, o projeto PLUPH ou o projeto Relais (“Sistema de informação sobre paisagens epidemiológicas na Amazônia”, coordenado pelo IRD e pela Universidade Federal do Rio de Janeiro [UFRJ], 2012-2015), com, em particular, o acolhimento de vários doutorandos brasileiros pelo IRD em Montpellier, França, no âmbito do programa Ciência sem Fronteiras. Por exemplo, Markus Fuckner, que tem trabalhado em doenças diarreicas de origem infecciosa em relação ao clima, tem destacado relações distintas entre as regiões do país: “Os períodos do ano com o maior número de internações hospitalares por diarreia estão predominantemente associados à estação chuvosa no norte/noroeste e à estação seca nas regiões sudeste/centro-oeste, envolvendo variação de acordo com a etiologia da infecção, ou seja, bacteriana ou viral”. Bruna Wolfarth estudou a relação entre a dinâmica hidrológica na bacia amazônica e a malária, mostrando, entre outras coisas, que, dependendo do contexto geográfico, o fator mais influente é a pluviosidade ou o nível da água do rio, demonstrando assim a importância dos métodos de monitoramento do nível da água por satélite para melhor espacializar o risco de malária na Amazônia; Missifany Silveira centrou-se nos impactos da construção de barragens sobre a saúde, com foco particular na barragem de Belo Monte, mostrando a importância de processos participativos e integrados (levando em conta o meio ambiente, a saúde, a ética do desenvolvimento) para minimizar os efeitos negativos deste tipo de projeto. Leandro Gregório estudou a contribuição dos dados de satélite ao destacar a relação entre a expansão urbana ou densificação e a dinâmica da dengue. Estes estudos, entre outros, têm demonstrado a necessidade da abordagem da ciência de sustentabilidade.

Habitat favorável aos insetos vetores da doença de Chagas, Amazônia boliviana.

13Vários outros trabalhos foram desenvolvidos com parceiros brasileiros, e o IRD contribui significativamente para o fortalecimento, visibilidade e estruturação da comunidade da geográfia da saúde brasileira, graças a suas ferramentas de parceria. Assim, em 2013, foi criado o Laboratório de Geografia, Meio Ambiente e Saúde da Universidade de Brasília (UnB), apoiado pelo IRD de 2016 a 2018 através da jovem equipe associada ao IRD (JEAI) “Gestão, Indicadores e Território: Meio Ambiente e Saúde no Brasil” (GITES). Uma JEAI é um mecanismo de IRD que permite que uma nova equipe surja como um laboratório autônomo sobre uma questão de pesquisa inovadora.

14Como continuação do JEAI GITES, o Laboratório Misto Internacional Sentinela (LMI) (observatórios transfronteiriços do ambiente e de doenças vetoriais, locais sentinelas do Observatório Brasileiro Clima e Saúde) foi criado em 2018 entre a UnB, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e o IRD, visando criar um polo de referência em questões relacionadas à vigilância sanitária integrada e territorializada, inclusive em áreas transfronteiriças, através da pesquisa, ensino e diálogo com políticas públicas. Além da publicação de artigos científicos em revistas e congressos, o LMI contribuiu para a supervisão e apoio de mais de 50 estudantes de graduação, mestrado e doutorado, com uma maioria de estudantes brasileiros (mais de 80%), bem como para o ensino nas áreas de geografia da saúde, geoprocessamento para a saúde, epidemiologia, vigilância sanitária, saúde pública, geoprocessamento aplicado à ecologia dos vetores, e outros. Desenvolveu e implementou um sistema de vigilância da malária transfronteiriça entre a Guiana Francesa e o Brasil, contribuiu para um grande estudo transversal sobre arbovírus no Distrito Federal, com a coleta de amostras de sangue, respostas a questionários da PAC e informações ambientais. O LMI também participou da vigilância e análise de tendências da pandemia de Covid-19 no Brasil e em áreas transfronteiriças (fronteira entre a Guiana Francesa e o Brasil; fronteira triplica entre a Colômbia, Peru e Brasil). Ele acompanha as políticas públicas, incluindo o estabelecimento de salas de situação bi- e trinacional (ou centros transfronteiriços) para vigilância e resposta epidemiológica, sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, da Superintendência de Vigilância Sanitária do Amapá, da Fundação Amazonas de Vigilância Sanitária e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), entre outros.

15A JEAI GITES e o LMI Sentinela também apoiaram a organização do Simpósio Nacional de Geografia da Saúde de 2015 e o Seminário Internacional “Geografia e saúde – teoria e método na atualidade”, em 2018, com a participação de mais de 150 participantes cada. Também contribuíram para a publicação de dois cadernos temáticos sobre geografia e saúde (um sobre conceitos teóricos e outro sobre aplicações) na revista franco-brasileira de geografia Confins, em 2018 e 2019.

Missão de campo franco-brasileira em Oiapoque, Amapá, Brasil, em 2013.

Em conclusão

16O IRD visa posicionar-se como um dos líderes mundiais na promoção da abordagem One Health para o desenvolvimento sustentável. “Ela gere uma ‘comunidade de conhecimento’ (CoSav) no assunto e participa da coordenação da iniciativa internacional Prezode (Preventing Zoonotic Disease Emergence) e o programa “The future of one health” para promover projetos inovadores com um forte impacto social na prevenção e gestão de crises de saúde através da abordagem da saude única. Na Amazônia, o IRD faz a ligação entre a escala local (a da tomada de decisões pelos atores locais, em relação às especificidades do território) e a escala global (a da saúde global, uma escala essencial do ponto de vista da avaliação e da gestão dos riscos e das crises globalizadas), em particular, através de uma questão pouco estudada, a da saúde transfronteiriça. Neste sentido, o LMI Sentinela coorganizou a sessão especial «Cross-border health, a negliglected global health challenge” na conferência internacional Geomed, nos Estados Unidos, em outubro de 2022.

Semana de Capacitação em Saúde na Fronteira, 2017, em Oiapoque (Brasil, Amapá) e Saint-Georges-de-l’Oyapock (Guiana Francesa): oficina participativa de mapeamento com trabalhadores comunitários em saúde, oficiais de controle de doenças endêmicas de Oiapoque, membros de ONGs, pesquisadores e gestores de saúde do Brasil e da Guiana Francesa (entre 31 e 35 participantes).

17Os estudos do IRD realizados em parceria com seus parceiros brasileiros contribuem para melhor caracterizar, monitorar e prever as complexas relações entre o meio ambiente (incluindo o clima), fatores sociodemográficos, sistemas de saúde e saúde humana. Além de novos métodos e conhecimentos, o IRD também contribui para demonstrar a viabilidade de soluções operacionais, particularmente no que diz respeito ao desenvolvimento de observatórios de saúde locais e territorializados, considerados como “sítios sentinelas” do Observatório Brasileiro de Clima e Saúde. Desde 2019, o IRD e o LMI Sentinela também vêm apoiando políticas públicas, fornecendo apoio técnico-científico na implementação de estruturas binacionais para vigilância e resposta a emergências de saúde pública nas fronteiras.

18No entanto, muitos desafios permanecem!

19A produção de dados e indicadores relevantes, multifatoriais, inteligentes e úteis para os agentes de saúde em suas tarefas de monitoramento e gestão da saúde, de forma sistemática, sustentável e mais eficaz continua a representar desafios científicos e tecnológicos. A realização destes objetivos num contexto transnacional é ainda mais complexa, devido à falta de interoperabilidade dos sistemas de informação, à incomparabilidade dos dados, às dificuldades em desenvolver e implementar um sistema de gerenciamento de dados comum, e à falta de uma linguagem comum. A realização destes objetivos num contexto transnacional é ainda mais complexa, devido à falta de interoperabilidade dos sistemas de informação, à incomparabilidade dos dados, às dificuldades em desenvolver e manter a cooperação transfronteiriça local e às diferenças socio-legais e econômicas entre os países.

20As soluções envolvem um diálogo permanente entre disciplinas científicas (exatas e humanas) e setores (acadêmico, privado, políticas públicas, sociedade civil, e outros) para os quais as abordagens participativas e comunitárias podem fornecer várias soluções.

21Finalmente, outro desafio é conciliar a disseminação de dados e conhecimentos científicos à sociedade (através dos princípios da ciência aberta, em particular, a fim de reduzir as desigualdades na área da saúde e lutando contra a disseminação de notícias falsas) com o respeito a considerações éticas (incluindo a proteção de comunidades vulneráveis) e à privacidade, que é uma questão particularmente sensível no campo da saúde.