1Les projets de recherche dont cette étude retrace l’impact sur l’accès aux ARV en Afrique ont associé de nombreux acteurs :

• au Sénégal dans le cadre de l’accompagnement et de l’évaluation scientifique de l’Isaarv (1998 à 2001)1 : l’IRD le PNLS, le Centre hospitalier universitaire de Fann, l’hôpital principal de Dakar, et l’université Cheikh-Anta-Diop (Ucad) de Dakar ;
• en Côte d’Ivoire pour l’évaluation du volet socioéconomique et comportemental de l’initiative Onusida à Abidjan (1999 à 2001) : l’Inserm qui en assurait la coordination, l’IRD, l’université de Cocody, l’École nationale supérieure de statistique et d’économie appliquée (Ensea) et le Gidis-CI ;
• au Cameroun pour les projets évaluant, respectivement, le traitement ARV générique à doses fixes Triomune (2002 à 2006) et les recommandations de l’OMS concernant le suivi décentralisé des patients (2006 à 2010) : l’IRD, l’hôpital Central de Yaoundé et, selon les cas, l’hôpital militaire de Yaoundé, des hôpitaux de district, MSF-Suisse, l’Inserm, l’université de Yaoundé-I ou l’université catholique d’Afrique centrale à Yaoundé.

2Aux différents établissements qui ont piloté et réalisé les programmes scientifiques (établissements de recherche et universitaires, structures sanitaires, institutions nationales de lutte contre le sida cités plus haut), il faut ajouter les acteurs associatifs ainsi que les commanditaires et bailleurs de fonds qui ont financé l’ensemble de ces travaux (ANRS principalement). Le rôle et les contributions des différents acteurs de ces projets sont présentés dans ce chapitre.

Établissements de recherche et universitaires

3Les projets de recherche ont associé des chercheurs et enseignants-chercheurs de l’IRD, de l’Inserm et d’universités sénégalaises, ivoiriennes, camerounaises et françaises.

Institut de recherche pour le développement

Compétences et expertise

4L’expertise de l’IRD dans la recherche sur le VIH/sida et la prise en charge des PvVIH, son expérience dans le montage de projets scientifiques, sa connaissance des acteurs nationaux (responsables des PNLS/CNLS, professionnels de santé, chercheurs et enseignants-chercheurs, associations) ainsi que ses partenariats dans les trois pays ont favorisé l’élaboration et la réalisation des projets de recherche. Ces projets ont mobilisé plusieurs unités de l’IRD.

Au Sénégal comme au Cameroun

5Les projets ont été conçus, structurés et coordonnés par des partenaires nationaux et une équipe de chercheurs de l’actuelle UMR TransVIHMI2. Cette unité associe l’IRD, l’Inserm, l’université de Montpellier, l’université de Yaoundé-I au Cameroun et l’université Cheikh-Anta-Diop au Sénégal. Trois de ces chercheurs ont participé à l’ensemble de ces projets ce qui a favorisé une capitalisation des résultats d’un programme à l’autre.

6Les trois projets réalisés dans ces pays (Isaarv, Triomune et Stratall) ont rassemblé une dizaine de chercheurs et ingénieurs (statutaires, contractuels ou en accueil) de l’IRD. Cette équipe associait différentes disciplines relevant des domaines biomédicaux et des sciences humaines et sociales (épidémiologie, santé publique, clinique, virologie, anthropologie).

7Ces chercheurs apportaient une expertise scientifique en matière de prévention du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles, de prise en charge des PvVIH et de caractéristiques virologiques du VIH. Ils avaient acquis ces connaissances au fil des recherches réalisées avec leurs partenaires depuis la fin des années 1980 au Sénégal et depuis le milieu des années 1990 au Cameroun.

En Côte d’Ivoire

8L’évaluation du volet socioéconomique et comportemental de l’initiative Onusida a réuni une demi-douzaine de chercheurs en sciences humaines et sociales de l’IRD (anthropologie, démographie, histoire, économie) ainsi qu’un médecin épidémiologiste. Ces chercheurs relevaient de différentes unités de l’IRD, dont l’unité de recherche IRD « Acteurs et systèmes de santé en Afrique » (UR 02) et le Laboratoire population-environnement-développement (LPED) qui associait l’IRD et l’université de Provence à Marseille.

9Au moment du démarrage de l’initiative Onusida, l’IRD travaillait depuis près d’une dizaine d’années en Côte d’Ivoire sur les problématiques de la prévention et de la prise en charge médicale et sociale des personnes atteintes par le VIH. Ces recherches avaient notamment abordé les questions relatives aux parcours thérapeutiques des PvVIH et aux relations entre personnels soignants et patients. Parallèlement à ces recherches, l’IRD participait également à des essais thérapeutiques sur la prévention de la transmission mère-enfant3 ce qui constituait une première ouverture sur l’accès aux ARV en Afrique.

10Avant même d’être sollicités par l’ANRS pour l’évaluation du programme pilote ivoirien, les chercheurs de l’IRD s’étaient intéressés à la question de l’accès aux ARV. Ils avaient ainsi accompagné les responsables du PNLS, à leur demande, dans la conception du schéma général du programme pilote d’accès aux ARV dans la perspective de la sélection de la Côte d’Ivoire par l’Onusida. Parallèlement, ils avaient démarré une étude financée par l’ANRS et le ministère français des Affaires étrangères sur les attentes suscitées par les thérapies antirétrovirales en Côte d’Ivoire (Vidal et Msellati, 2000).

11Cette expertise des chercheurs de l’IRD, les collaborations nouées de longue date avec les autorités et professionnels de santé ivoiriens œuvrant dans le domaine du VIH/sida, leur connaissance de l’organisation et du fonctionnement du système national de santé ont servi de socle à la conception puis à la réalisation de l’évaluation du volet socioéconomique et comportemental du programme pilote ivoirien d’accès aux ARV.

Financements pour la recherche et la lutte contre le sida

12Outre les financements apportés au travers des budgets de ses unités et les bourses de formation (une bourse de master, une bourse de doctorat), l’IRD a facilité l’accès de ses partenaires à des bailleurs de fonds pour le financement de projets de recherche et le renforcement des structures nationales (formation, équipement des laboratoires, etc.). On peut citer notamment l’ANRS et le groupement d’intérêt public « Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau » (GIP Esther).

Institut national de la santé et de la recherche médicale

13L’Unité 379 « Épidémiologie et sciences sociales appliquées à l’innovation médicale4 », associant l’Inserm et l’université de la Méditerranée à Marseille, a été partie prenante de deux des projets de la présente étude :

• l’évaluation du volet socioéconomique et comportemental du programme pilote d’accès aux ARV en Côte d’Ivoire, dont la coordination avait été confiée par l’ANRS au directeur de l’unité 379 ;
• l’évaluation de l’approche de santé publique pour la prise en charge décentralisée au Cameroun (Stratall) dont l’unité a coordonné le volet socioéconomique.

14Cette unité a apporté son expertise en évaluation socioéconomique et comportementale acquise dans les pays du Nord.

Universités

15Plusieurs universités africaines ont été associées aux projets grâce à la participation de certains de leurs enseignants-chercheurs à ces recherches : l’université Cheikh-Anta-Diop à Dakar (Isaarv), l’université de Cocody à Abidjan (évaluation de l’initiative Onusida en Côte d’Ivoire), l’université de Yaoundé-I (Triomune et Stratall) et l’université catholique d’Afrique centrale à Yaoundé (Stratall).

16En outre, trois universités françaises (l’université de Montpellier et, à Marseille, l’université de la Méditerranée et l’université de Provence) étaient associées aux projets en tant que cotutelles des unités TransVIHMI et Inserm 379 et institutions de rattachement de chercheurs de ces unités ayant contribué aux recherches.

Structures sanitaires

17L’ensemble des hôpitaux et centres de prise en charge des patients impliqués dans les projets de recherche au Cameroun, en Côte d’Ivoire et au Sénégal ont joué un rôle majeur en assurant l’inclusion et le suivi clinique et biologique des patients infectés par le VIH qui participaient aux projets. Ces travaux ont mobilisé un large éventail de professionnels de santé : médecins, infirmiers, techniciens de laboratoire, assistants sociaux et agents de relais communautaire.

L’hôpital de district de Bafia participant au projet Stratall sur la décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun.

18Au Sénégal, deux établissements de Dakar participaient à l’évaluation de l’Isaarv : le Centre hospitalier universitaire de Fann (dont, en outre, l’un des médecins coordonnait le comité médical de l’Isaarv) et l’Hôpital principal.

19En Côte d’Ivoire, huit structures sanitaires ont été impliquées dans l’évaluation de l’initiative Onusida, toutes situées à Abidjan5.

20Au Cameroun, l’hôpital Central et l’hôpital militaire de Yaoundé ont participé au projet Triomune. L’hôpital Central de Yaoundé a également participé au projet Stratall avec neuf hôpitaux de district de la région du Centre dont il assurait le tutorat dans le cadre de la politique nationale de décentralisation de la prise en charge du VIH. En outre, l’hôpital Central de Yaoundé coordonnait ces deux projets avec l’IRD.

Institutions nationales de lutte contre le sida

21Deux autres catégories d’acteurs publics ont été parties prenantes des projets de recherche : les ministères chargés de la santé, responsables des politiques nationales de santé, et les PNLS/CNLS qui coordonnent les activités de lutte contre le sida dans les pays.

22Au Sénégal, le projet d’accompagnement et d’évaluation de l’Isaarv a été monté à l’initiative du responsable du PNLS. Ce dernier en a également assuré la coordination avec l’équipe IRD.

23En Côte d’Ivoire, le ministère de la Santé ivoirien était le partenaire de l’Onusida pour l’initiative d’accès aux ARV. Le PNLS a organisé la réflexion qui a présidé à la construction du schéma général de l’initiative pilote ivoirienne et a contribué à l’élaboration des protocoles de son évaluation.

24Au Cameroun, la responsable du CNLS, également médecin à l’hôpital Central de Yaoundé, a sollicité l’IRD pour évaluer la Triomune qui avait été choisie dans le cadre du programme national d’accès aux ARV. Plus tard, le ministère de la Santé publique sollicitera l’ANRS pour évaluer sa politique de décentralisation du traitement ARV (dont le projet Stratall).

Acteurs communautaires et associatifs

25Les acteurs communautaires et associatifs (associations de lutte contre le sida et/ou de PvVIH, agents communautaires, etc.) ont été impliqués à des degrés divers dans les projets de recherche. Ils ont notamment participé à certaines instances telles que le comité d’éligibilité de l’Isaarv (chargé de la sélection des patients pouvant recevoir le traitement ARV) et contribué à l’accompagnement des patients des projets Triomune et Stratall.

26Par ailleurs, les associations, impliquées dans les projets de recherche ou informées de leur mise en œuvre, des difficultés rencontrées et de leurs résultats, veillaient à la prise en compte des préoccupations des PvVIH et contribuaient ainsi à l’élaboration de programmes d’accès aux ARV adaptés aux besoins des PvVIH.

27En outre, MSF-Suisse a participé à l’élaboration et à la réalisation du projet Triomune dont il était partenaire et auquel il a apporté des moyens humains et financiers dont la fourniture de médicaments.

Agences internationale et agences nationales

Onusida

28L’Onusida est à l’origine de l’initiative qui visait à favoriser l’accès aux ARV au travers de quatre programmes pilotes dont celui lancé en Côte d’Ivoire. Programmes auxquels il a souhaité que soit associée une évaluation de leur impact sur la prise en charge, les conditions de vie et l’état de santé des PvVIH ainsi que sur les systèmes de santé des pays concernés. C’est dans ce cadre que l’Onusida a confié à l’ANRS l’évaluation du volet socioéconomique et comportemental de l’initiative ivoirienne. Les protocoles d’évaluation des quatre programmes pilotes de l’initiative ont été définis sous l’égide de l’Onusida avec les responsables des programmes nationaux et les experts chargés de leur évaluation.

Agence nationale de recherches sur le sida

29L’ANRS coordonne, anime et finance la recherche publique sur le sida en France depuis 1988. Elle a développé, dès sa création, des programmes de recherche dans les pays du Sud associant des équipes françaises et des équipes locales. Elle soutient notamment le développement de stratégies de prise en charge thérapeutique de l’infection par le VIH et de co-infections adaptées au Sud.

30L’ANRS a contribué aux projets de recherche décrits dans cette étude à double titre : d’une part, en tant que commanditaire de l’évaluation du volet socioéconomique et comportemental de l’initiative ivoirienne dont l’organisation lui a été confiée par l’Onusida ; d’autre part, en tant que bailleur de fonds de l’évaluation de l’Isaarv au Sénégal et des essais Triomune et Stratall au Cameroun.

31Huit sites de recherche ont été développés au Sud par l’ANRS à partir des années 1990 en partenariat avec les autorités nationales dont ceux du Sénégal, de la Côte d’Ivoire et du Cameroun. L’IRD assure actuellement la coordination Nord des sites du Sénégal et du Cameroun. Les sites ANRS bénéficient d’un soutien financier récurrent et concentrent la majorité des programmes de recherche financés par l’ANRS au Sud.

Groupement d’intérêt public « Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau »

32Opérateur de la politique française d’aide au développement, le GIP Esther avait pour objectif de renforcer les capacités de lutte contre le VIH et les infections associées dans les pays du Sud (bonnes pratiques de soin, formation, renforcement des plateaux techniques, accompagnement psychologique et social, décentralisation). Sa contribution par le partenariat entre l’hôpital Central de Yaoundé et le CHU de Montpellier (cocoordonné par des membres de l’UMR TransVIHMI) à l’accompagnement de la politique de décentralisation de l’accès aux ARV au Cameroun a été un élément essentiel à la réalisation du projet Stratall : financement des formations des personnels médicaux et paramédicaux de l’hôpital Central de Yaoundé et des hôpitaux de district à la prise en charge des patients infectés par le VIH, réfection des neuf laboratoires des hôpitaux de district participant au projet, équipement de ces laboratoires d’automates de mesures hématologiques et biochimiques et fourniture du stock initial d’ARV.