Contexte international

1L’année 1996 fut une année charnière dans l’avancée des traitements contre le VIH. Les résultats de l’efficacité de multithérapies antirétrovirales sont confirmés lors de la 11^e Conférence internationale sur le sida qui se tient en juillet à Vancouver (Canada). Dans le même temps, cette conférence offre à certains acteurs, associatifs et politiques, une tribune internationale pour revendiquer l’accès des pays du Sud à ces nouveaux traitements.

2La diffusion des ARV dans les pays en développement, et notamment en Afrique, faisait alors débat au sein des organisations internationales et parmi les experts médicaux ou en santé publique. Les recommandations pour lutter contre l’infection par le VIH dans les pays du Sud portaient sur le renforcement des politiques de prévention plutôt que sur l’accès aux traitements pour les personnes infectées.

3Des arguments d’ordre sanitaire, social et économique étaient avancés pour justifier cette position. Des interrogations étaient ainsi formulées sur l’efficacité des médicaments ARV en regard des spécificités du contexte sanitaire africain telles que le dépistage des patients à un stade tardif de la maladie, l’importante diversité génétique des souches virales ou l’existence de co-infections par d’autres agents pathogènes. Des doutes étaient exprimés quant à l’adaptabilité des systèmes nationaux de santé à la complexité des traitements ARV, tant en termes d’infrastructures et d’équipements que d’approvisionnement des médicaments. La capacité d’observance des traitements par les patients était également questionnée, avec pour corollaire la crainte d’un développement de résistances du VIH à ces traitements. Enfin, le coût exorbitant des traitements ARV par rapport aux moyens économiques des États et des ménages apparaissait comme un obstacle majeur.

4Or, 90 % des personnes atteintes par le VIH vivaient dans les pays du Sud, dont 70 % en Afrique subsaharienne.

5Face à cette inégalité d’accès au traitement ARV entre le Nord et le Sud, une forte mobilisation internationale se met en place. Plusieurs initiatives internationales et nationales voient le jour dès 1997, notamment en Afrique. Ainsi, en septembre 1997, le responsable du Programme national de lutte contre le sida (PNLS) sénégalais organise une consultation scientifique internationale à Dakar. Celle-ci débouche sur l’identification de prérequis pour la diffusion du traitement ARV et la définition de protocoles thérapeutiques en Afrique1. À la fin de cette même année, l’Onusida2 prend l’initiative (Drug Access Initiative) de lancer des programmes pilotes d’accès au traitement ARV dans quatre pays : Chili, Côte d’Ivoire, Ouganda et Vietnam. De taille restreinte, ces programmes visent à favoriser l’accès aux médicaments pour la prise en charge des personnes infectées par le VIH dans les pays du Sud. Dans la foulée, le gouvernement sénégalais décide à son tour de lancer une initiative gouvernementale d’accès aux ARV. À ces programmes pilotes sont associées des évaluations scientifiques. Enfin, en décembre 1997, la 10^e Conférence internationale sur le sida et les maladies sexuellement transmissibles en Afrique (Cisma), qui se tient à Abidjan, est placée sous le thème « sida et développement ». Elle est marquée par l’engagement de responsables politiques en faveur de l’accès des pays du Sud au traitement ARV. La France annonce la création d’un Fonds de solidarité thérapeutique international (FSTI) qui apportera son concours à la mise en place de l’initiative Onusida en Côte d’Ivoire.

6Les résultats de l’évaluation scientifique des programmes pilotes contribueront à démontrer la faisabilité et l’efficacité de la mise en œuvre du traitement ARV en Afrique.

7En 2001, l’accès des pays du Sud au traitement ARV devient une priorité de santé publique. En juin, lors d’une session extraordinaire, l’assemblée générale des Nations unies adopte une déclaration d’engagement sur le VIH/sida et acte le principe de la création du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. L’année suivante, en 2002, lors de la Conférence mondiale sur le sida de Barcelone, l’OMS annonce le lancement de l’initiative « Treat three million people with HIV/AIDS by 2005 » (« 3 by 5 ») qui vise à faire accéder au moins trois millions de patients aux ARV pour 2005. Même si cet objectif ne sera atteint qu’en 2008, la dynamique sera amplifiée dès 2005 par l’objectif de l’accès universel au traitement pour tous les patients qui en ont besoin.

8La réduction progressive des prix des ARV, sous l’effet des négociations entre les États et les firmes pharmaceutiques mais aussi sous la pression de l’arrivée sur le marché des ARV génériques en 2000, ainsi que la multiplication des initiatives de financement pour la lutte contre le sida3 ont également fortement contribué au passage à l’échelle des programmes pilotes d’accès au traitement ARV.

9L’IRD a contribué, dans le champ scientifique, à cette mobilisation internationale en faveur de l’accès des pays du Sud au traitement ARV. La présente étude est centrée sur sa contribution dans le contexte africain, au travers de recherches qu’il a conduites avec ses partenaires dans trois pays : le Cameroun, la Côte d’Ivoire et le Sénégal.

10Ces travaux couvrent un vaste champ thématique et disciplinaire et concernent tant la prise en charge des adultes que la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) ou la prise en charge pédiatrique. Nous avons fait le choix de centrer cette étude sur l’impact des recherches portant sur la prise en charge des adultes à des moments clés de l’introduction et de la diffusion à large échelle du traitement ARV en Afrique : d’une part, en Côte d’Ivoire et au Sénégal, dans le cadre de l’accompagnement et de l’évaluation des premiers programmes pilotes d’accès aux ARV en Afrique (1998-2001) et, d’autre part, au Cameroun sur l’évaluation d’ARV génériques (2002-2006) et de la prise en charge décentralisée des patients (2006-2010).

Contextes nationaux

11À partir de la seconde moitié des années 1980, le Cameroun, la Côte d’Ivoire et le Sénégal se sont dotés de programmes (PNLS) et comités (CNLS) nationaux de lutte contre le sida dont les actions étaient principalement tournées vers la prévention de l’infection par le VIH (surveillance, information, éducation).

12Dès 1996 et l’arrivée des multithérapies ARV hautement efficaces, les autorités sanitaires sénégalaises et ivoiriennes se mobilisent au niveau international en faveur de l’accès des pays du Sud à ces traitements. Avec l’Ouganda, ils constitueront les premiers pays africains à mettre en place des programmes pilotes d’accès aux ARV.

13Le Cameroun, quant à lui, se distinguera en choisissant très tôt de recourir aux ARV génériques. Plus tard, au milieu des années 2000, la décentralisation de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH au niveau du district sanitaire aura une valeur démonstrative.

14Le contexte épidémiologique de ces trois pays à la fin des années 1990 était contrasté : la séroprévalence du VIH dans la population adulte (15-49 ans) était estimée à 10 % en Côte d’Ivoire et au Cameroun contre 1 % au Sénégal.

Sénégal

15En 1998, l’État sénégalais démarre son programme pilote d’accès au traitement financé sur des crédits gouvernementaux : l’initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux (Isaarv). Né de la vision conjointe des responsables politiques et des décideurs de santé publique, ce programme est un engagement politique et financier fort. Le Sénégal est le premier pays africain à engager ce type d’initiative nationale.

16Le responsable du PNLS, qui pilote l’Isaarv, fait le choix de l’adosser dès le démarrage à un programme scientifique d’accompagnement et d’évaluation de l’efficacité et de la faisabilité du traitement antirétroviral. Il sollicite l’appui de l’IRD et de l’Agence française de recherches sur le sida (ANRS) pour le montage et la mise en œuvre de ce programme de recherche qui durera jusqu’en 2011. Ce partenariat s’inscrit dans le prolongement d’une collaboration nouée à la fin des années 1980 entre le responsable du PNLS et le directeur de l’actuelle UMR TransVIHMI4 sur des programmes de formation pour les professionnels de santé sur les infections sexuellement transmissibles puis sur le management des programmes sida (Taverne et al., 2014).

17Ce programme d’évaluation est conçu selon une approche pluridisciplinaire afin d’apprécier l’ensemble des composantes médicales, psychosociales, économiques et sociales de l’accès au traitement ARV dans la perspective d’un déploiement ultérieur de l’Isaarv à l’échelle nationale.

18L’initiative associe étroitement, dès le début, les responsables sénégalais de la lutte contre le VIH, les personnels hospitalo-universitaires et les structures de santé – déjà fortement impliqués dans la lutte contre le VIH – ainsi que les chercheurs.

Côte d’Ivoire

19Pays d’Afrique de l’Ouest particulièrement touché par l’épidémie, la Côte d’Ivoire importait des médicaments ARV par la pharmacie de santé publique depuis 1995. Ceux-ci étaient également disponibles dans le circuit sanitaire privé. Toutefois, les conditions de prescription de ces thérapies n’étaient pas encadrées.

20En novembre 1997, la Côte d’Ivoire est retenue parmi les quatre pays sélectionnés par l’Onusida pour son initiative d’accès aux ARV. Chacune de ces initiatives-pays est assortie d’une évaluation par des experts indépendants afin de mesurer l’efficacité et l’impact de cette initiative sur l’état de santé des populations. Pour la Côte d’Ivoire, cette évaluation est séparée en deux volets. L’Onusida confie aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC, États-Unis) le volet clinique et à l’ANRS le volet socioéconomique et comportemental. L’ANRS délègue cette évaluation à une équipe pluridisciplinaire relevant de deux organismes de recherche français – l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), coordonnateur, et l’IRD – et d’institutions ivoiriennes. L’IRD menait déjà depuis plusieurs années avec ses partenaires ivoiriens des recherches sur la prise en charge médicale, sociale et psychologique des PvVIH.

21Le démarrage effectif de l’initiative Onusida est annoncé en août 1998. L’évaluation scientifique se déroule de 1999 à 2001.

Cameroun

22Au Cameroun, l’accès aux ARV commence véritablement fin 2000, début 2001. L’hôpital militaire de Yaoundé et l’IRD qui offrent, depuis plusieurs années, un suivi médical à des PvVIH dans le cadre d’un projet de recherche (Presica, prévention du sida au Cameroun) démarrent ainsi le traitement ARV dès janvier 2001 grâce à un partenariat avec Médecins sans frontières (MSF)-Suisse (projet Parvy). À Douala, une vingtaine de structures sanitaires se rassemblent, dès 2000, pour favoriser l’accès aux ARV (Initiative Darvir, Douala Antiretroviral). En 2003, les responsables de cette initiative sollicitent l’IRD pour en évaluer les résultats. D’autres établissements tels que l’hôpital Central de Yaoundé permettent également l’accès aux ARV à la même période. Ces différentes initiatives sont mises en œuvre en suivant les recommandations nationales élaborées sous la coordination du CNLS.

23À la différence du Sénégal et de la Côte d’Ivoire, les responsables camerounais font le choix, dès le début, de l’utilisation des ARV génériques moins onéreux que les médicaments brevetés pour favoriser l’accès au traitement du plus grand nombre possible de patients. L’IRD en partenariat avec l’hôpital militaire de Yaoundé, l’hôpital Central de Yaoundé et MSF-Suisse évalue notamment la combinaison générique à doses fixes Triomune (qui associe trois molécules ARV en un seul comprimé) la plus utilisée au Cameroun et dans de nombreux pays africains du fait de sa simplicité d’emploi (prise d’un seul comprimé deux fois par jour) qui favorise l’observance au traitement.

24Initialement limité à Yaoundé et Douala, l’accès aux ARV est décentralisé dans les hôpitaux régionaux à partir de 2001 puis dans les hôpitaux de district à partir de 2005 pour rapprocher la prise en charge médicale des lieux de vie des patients et désengorger les services de référence nationale. À partir de 2006, à la demande du ministère camerounais de la Santé publique, l’IRD et ses partenaires camerounais évaluent dans des hôpitaux de district ruraux les recommandations de l’OMS pour le suivi des patients (projet Stratall sur le suivi biologique et la délégation des tâches).