1Recherche-action, recherche interventionnelle, évaluation, recherche appliquée, expérimentation : la science consacrant l’intervention en santé des populations revêt différentes formes, noms, concepts que ce soit en Europe, en Afrique ou ailleurs. Derrière chacun d’eux, des paradigmes, des approches, des méthodes, des disciplines se croisent ou non et des débats subsistent sur la manière de les différencier.

2Ce chapitre a pour objectif de présenter les différentes formes de recherche interventionnelle, ce qui les caractérise, leurs différences, mais également leur complémentarité. L’objectif est de dégager, si ce n’est une définition, au moins un ensemble d’attributs permettant de distinguer cette pratique de recherche des autres formes de recherche. Il s’agit aussi d’offrir un contrepoids à une tendance historique des ouvrages de santé publique et de santé mondiale qui ont pour le moment surtout mis l’accent sur les méthodes expérimentales et épidémiologiques au détriment d’une vision plus ouverte, holistique et diverse des approches paradigmatiques et méthodologiques.

La notion d’intervention en santé des populations

3La notion de santé des populations vient de la prise en compte des limites à considérer les phénomènes de santé uniquement du point de vue individuel biomédical. C’est-à-dire expliquer les états de santé par des facteurs individuels, notamment comportementaux (tabagisme, activité physique) et proposer des leviers, là encore individuels, mobilisant généralement le système de soins (vaccination) (Szreter, 2003). En effet, si l’orientation des interventions de santé publique (objectifs de santé, plans thématiques) est facilitée par cette vision, leur impact est limité puisque chaque individu s’inscrit dans un système où de très nombreux paramètres, tels que la position sociale (Burtram, 1996), le niveau d’éducation (Berkman et Kawachi, 2014), les conditions de vie (Marmot et Wilkinson, 2005 ; Kawachi et al., 1999 ; Leon et Walt, 2000 ; Eckersley, 2001), mais aussi les interactions avec les autres individus constituant la population, influencent sa santé et son évolution (Hosseini Shokouh et al., 2017). Ainsi, sans opposer santé des individus et santé des populations, celle des populations résulte des relations dynamiques et interactives entre les individus, entre les individus et leurs contextes, et entre les individus et les services auxquels ils ont accès et qu’ils utilisent ou non (Diez Roux, 2016).

4Ceci amène à considérer deux principes fondateurs de la santé des populations : i) la nécessité de tenir compte de facteurs intervenants à de multiples niveaux d’organisation pour comprendre la santé et agir pour l’améliorer (impliquant tant les processus sociaux que biologiques) ; et ii) une préoccupation explicite pour l’équité en matière de santé, puisqu’il n’est pas possible d’améliorer substantiellement la santé de la population dans son ensemble sans s’attaquer aux inégalités en matière de santé (Diez Roux, 2016). Ainsi, si cette approche de santé des populations n’exclut pas les services de soins de santé (par exemple les pratiques cliniques préventives, notamment dans le cadre de la réorganisation vers des soins de santé primaire réclamée lors de la déclaration d’Alma Ata en 1978 ou de la Charte d’Ottawa en 1989), elle englobe de nombreux secteurs. La santé des populations va en effet viser un équilibre de santé invitant à envisager l’ensemble des déterminants de santé et de leur inter-influence. Par exemple, du point de vue de la santé publique, si les mesures de confinement instituées pour limiter les hospitalisations pour formes graves de Covid-19 chez les personnes âgées et malades se comprennent, elles interrogent du point de vue de la santé des populations au regard des conséquences qu’elles peuvent avoir sur l’ensemble de la population (y compris les plus jeunes ou les plus vulnérables) sur le plan de la dégradation de la santé mentale, du recours aux soins, du niveau et de la qualité de vie et de l’équité en santé (Campeau et al., 2018 ; Turcotte-Tremblay et al., 2017 ; Cambon et al., 2021). En cela, la notion de santé des populations se rapproche fortement de la promotion de la santé qui a la particularité d’y ajouter un objectif clair de renforcement du pouvoir d’agir (capacité des personnes ou des groupes à pouvoir agir sur les conditions sociales, économiques, politiques ou écologiques auxquelles ils sont confrontés). On a vu en Afrique par exemple que ce sont les populations les plus jeunes, majoritaires, qui se sont souvent exprimées, parfois violemment, contre ces mesures restrictives, car elles ne se sentaient pas concernées par la pandémie. En outre, les débats actuels sont vifs sur les objectifs de vaccination de masse contre la Covid-19, au lieu de la focaliser sur les personnes les plus vulnérables dans un contexte de pénurie d’intrants pour l’Afrique de l’Ouest alors que la majorité de la population a déjà été immunisée naturellement. Enfin, la santé des populations s’intéresse directement à la traduction de la science en actions (les facteurs et ses déterminants) et considère que la science et l’action sont intimement liées et se renforcent mutuellement (Diez Roux, 2016).

5Le tableau 1 propose une clarification des différentes approches et leurs intersections, montrant leur complexité dans un contexte où il n’existe pas encore de consensus à cet égard.

Tableau 1. Propositions de clarification des différents concepts.

6En conséquence, dans le cadre de la santé des populations, la notion d’intervention prend une forme différente des définitions classiques. Par exemple, la classification des interventions de santé de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit « l’intervention sanitaire » comme « un acte effectué pour, avec ou au nom d’une personne ou d’une population, dont le but est d’évaluer, d’améliorer, de maintenir, de promouvoir ou de modifier la santé, le fonctionnement ou l’état de santé » (OMS, 2023). Elle traduit, de fait, un objectif direct sur l’état de santé, là où la santé des populations invite à des objectifs centrés sur les déterminants plus distaux, qualifiés de structurels. Certains décrivent l’intervention comme un « ensemble des moyens (physiques, humains, financiers, symboliques) organisés dans un contexte particulier, à un moment donné, pour produire des biens ou des services dans le but de modifier une situation problématique » (Brousselle et al., 2018). Plante (1994) décrit le programme comme « ensemble cohérent, organisé et structuré d’objectifs, de moyens et de personnes qui l’animent. Il se justifie sur la base de besoins définis comme une carence ou un manque qui affecte des individus, une collectivité ou une société et est sous le contrôle d’une ou de plusieurs personnes responsables de la qualité de sa formulation et de son fonctionnement. Il est mis en place pour transformer des choses ou l’état d’une chose ». Comme pour les définitions classiques des politiques publiques, les deux définitions postulent comme principe de base le fait d’avoir un problème à résoudre autour duquel les ressources sont mises en musique, Plante (1994) insistant sur la notion de transformation. C’est souvent un défi dans le contexte des pays dépendants des aides publiques internationales où des solutions standards sont souvent apportées avant de connaître le détail des problèmes en impliquant les personnes concernées dans la réflexion. Néanmoins, elles évacuent de fait une conception plus salutogénique (c’est-à-dire ne pas attendre qu’il y ait un problème de santé) (Bruchon-Schweitzer et Boujut, 2014) et contextuelle de l’intervention. Enfin, Hawe et Potvin (2009) évoquent davantage « des politiques ou programmes qui modifient la répartition des risques sanitaires en s’attaquant aux conditions sociales, économiques et environnementales sous-jacentes ». Pour elles, « ces interventions peuvent être des programmes ou des politiques conçus et développés dans le secteur de la santé, mais il est plus probable qu’elles se situent dans d’autres secteurs, tels que l’éducation, le logement ou l’emploi ». Elles traduisent ainsi un déplacement de l’objectif individuel vers un objectif populationnel, en le centrant sur une réduction des disparités en santé au sein de la population (plutôt que sur la santé des individus) et insistent de fait sur la nécessité d’étudier des réponses se situant en dehors du système de soins. Comme évoqué par Ridde et Guichard (2008), ce déplacement n’est pas sans créer de débats autour des meilleures stratégies visant à endiguer ces inégalités (intervenir sur les déterminants sociaux de la santé à l’échelle de la population, cibler des actions sur les populations les plus vulnérables, combiner les stratégies, etc.) et poser des défis en matière d’évaluation. Notamment, cette dernière ne peut plus s’envisager de manière classique par des méthodes provenant de l’évaluation clinique.

7Cette notion d’intervention devient alors très riche et de plus en plus complexe à définir. Une solution consiste à en définir les attributs, lesquels seraient à considérer comme autant de marqueurs de sa différenciation avec l’intervention considérée du point de vue de la santé publique. Ce marquage est d’autant plus intéressant qu’il permet de légitimer, par la suite, les options méthodologiques qui s’imposent dans le cadre de la recherche portant sur ces interventions.

8Ainsi, nous proposons les attributs suivants d’une intervention en santé des populations.

Une vision populationnelle

9L’intervention en santé des populations intègre une conception populationnelle considérant le caractère collectif et systémique du processus de santé dans une population et non l’état de santé d’une population considéré comme la somme des états de santé des individus qui la constituent. Ceci implique de considérer des buts à l’intervention parfois très indirects (accroître l’autonomie, la littératie, le lien social) et prenant en compte les disparités auxquelles les individus font face, qu’elles soient liées à des ressources personnelles, à l’accès aux services ou à la présence d’environnements favorables ou défavorables (même très indirectement) à la santé.

Une conception intersectorielle et opérationnelle

10Si elle a l’ambition de maintenir, d’accroître et de permettre l’équité en santé et celle du bien-être au sein de la population, l’intervention en santé des populations peut mobiliser ou s’appuyer sur des stratégies multiples caractérisées par leurs diversités sectorielles (éducation, emploi, revenus, équité de genre, aménagement du territoire) et opérationnelles (mesures d’accès, réglementations, environnements bâtis ou naturels, action de communication, éducation, etc.), caractérisées par des activités et des ressources clairement identifiables (traçables, reconnaissables) et concrètes.

Un ancrage contextuel

11L’intervention en santé des populations s’adosse et entre en relation avec un contexte qui va la façonner, la transformer. Une intervention déployée pour s’adapter à la ville de Marseille ne sera pas forcément acceptée par les habitants de Bamako. Autrement dit, les éléments de ce contexte, qu’ils soient liés aux caractéristiques des parties prenantes, incluant la population, leurs relations, leurs environnements, leurs histoires individuelles et collectives participent d’un système interventionnel (Cambon et al., 2019) à considérer, dès lors que l’on parle d’intervention en santé des populations. Ceci induit, de fait et comme prérequis, que la population est une des, voire la principale, parties prenantes de cette intervention, adoptant en cela les principes de la santé communautaire, largement développée en Afrique à partir des années 1970. Les organisations, quelles qu’elles soient (communautaires, professionnelles, etc.), font partie de ce contexte, mais ne constituent pas à proprement parler des interventions en santé des populations.

Des acteurs multiples

12Par sa nature et son ancrage contextuel, l’intervention en santé des populations mobilise une multitude d’acteurs (y compris la population) qui jouent de multiples rôles influençant à la fois son déroulement et son effet (comme les bailleurs de fonds de l’aide internationale). Ils peuvent observer, accompagner, freiner, contribuer, voire tout à la fois, selon le développement de l’intervention et le contexte de son organisation (voir le chapitre 5).

Des objectifs de contribution à une meilleure santé et équité en santé

13Si l’intervention en santé des populations s’inscrit bien évidemment dans une perspective de maintien ou d’amélioration de la santé et de l’équité en santé des populations, ces objectifs peuvent être focalisés plus ou moins directement sur cette dernière en fonction des déterminants ciblés par les stratégies et les interventions. En outre, l’interdépendance de ces derniers peut induire, par nature, des effets inattendus liés à l’évolution de leur équilibre qu’il faut prendre en compte.

Une nature plurielle

14Tant par son objectif, que par ses modalités d’action ou encore son ancrage et l’influence des acteurs qu’elle mobilise, l’intervention en santé des populations revêt des niveaux très variables de complexité (simple, compliqué, complexe) (Brownson et al., 2017) qu’il faut considérer et assumer, y compris en acceptant une part importante d’incertitudes quant aux relations qui lient ce que l’on manipule, observe, bénéficie ou subit. Cette caractéristique a des implications, là encore, sur les méthodes nécessaires à la compréhension de ces interventions et des effets qu’elles produisent. L’utilisation des données scientifiques, mais aussi des savoirs d’expériences et locaux pour construire le contenu de l’intervention de santé des populations est aussi une dimension importante de sa nature plurielle. Cette pluralité des approches, des méthodes, des démarches, des contextes… doit être convoquée lors de tous les processus impliqués dans le développement de l’intervention, de sa conception, sa mise en œuvre, son évaluation (voir chapitre 3) jusqu’aux modalités d’utilisation des connaissances produites par cette évaluation (voir chapitre 6).

15Ainsi, ces attributs nous rappellent qu’il est illusoire de tenter d’isoler une intervention de son contexte et qu’il vaudrait mieux privilégier la notion de système interventionnel (Cambon et al., 2019) lors d’un processus de recherche. Cette notion de « système » est importante, car elle rend compte, non seulement du fait qu’une même cause ne produit pas toujours les mêmes effets, mais qu’un système apprend, s’adapte, se transforme et change avec le temps. Ainsi, cette notion de système interventionnel prend notamment en compte i) les inter-relations entre les différents éléments interventionnels, historiques, processuels et contextuels ; et ii) la notion de cascade d’effets, notamment à travers l’explicitation des mécanismes d’effets, mais également les effets multiples qui peuvent être observés à plus ou moins long terme. Par exemple, une intervention peut ralentir la propagation d’une maladie (le confinement pour la Covid-19), mais avoir des conséquences sur d’autres facteurs de santé, liés aux contextes de vie, et dégrader plus encore la santé que l’on souhaitait protéger (effet du confinement sur la santé mentale, l’apprentissage, la violence intrafamiliale, le retard de soins, etc.). Certaines interventions peuvent avoir un bénéfice individuel, mais socialement différencié, accroissant ainsi les inégalités au sein d’une même population, et par conséquent générer d’autres problèmes de santé sur une fraction de cette dernière. Ainsi, prendre en compte une intervention de manière isolée peut contribuer à déplacer le fardeau a plus ou moins long terme, ou de manière plus ou moins visible, en fonction des « résultats » que l’on souhaite obtenir.

La recherche interventionnelle en santé des populations

16Partant de ces attributs, il est alors plus facile de comprendre les caractéristiques de la recherche qui s’intéresse à ces interventions : la Risp. Certains ont proposé de la définir comme la « science des solutions » (Potvin et al., 2014) par opposition à la « science des problèmes » relative aux études caractérisant l’état de santé dans les populations et analysant ses déterminants. Nous parlerons plutôt de la « science de l’étude des solutions » de manière à marquer le fait qu’il ne s’agit pas de produire des solutions considérées comme univoques, mais de les analyser sous tous les angles, y compris dans leur capacité à rompre l’équilibre des déterminants évoqués plus avant. Cette recherche interventionnelle a des caractéristiques que nous souhaitons ici souligner.

Des effets positifs ou négatifs

17La première est qu’elle vise à comprendre comment les différents attributs de l’intervention s’associent pour produire des effets positifs ou négatifs, attendus ou inattendus, directs ou indirects sur la santé et la distribution de la santé au sein des populations, et par quels mécanismes ces effets apparaissent et se maintiennent dans le temps. En effet, comme présenté dans la figure 1 par Turcotte-Tremblay et al. (2017), à partir de sa thèse réalisée au Burkina Faso, quatre catégories d’éléments peuvent interagir et influencer les conséquences d’une intervention : i) ses caractéristiques intrinsèques (degré de complexité, compatibilité avec les besoins, avantage, etc.) ; ii) les caractéristiques des membres du système social dans lequel elle est mise en œuvre (statut socio-économique, état de santé, accès aux ressources disponibles, perceptions et attitudes, etc.) ; iii) la nature de ce système social incluant les normes locales, l’environnement ; iv), la mise en œuvre de l’intervention.

18Cette difficulté à comprendre comment ces éléments fonctionnent ensemble pour produire un effet nécessite de s’affranchir des « mythes » de la recherche expérimentale (Hawe et Potvin, 2009), et notamment du fait de penser que l’objectif de la recherche est d’analyser exclusivement les effets, qu’elle exclut de fait la participation des communautés et des populations, ou enfin qu’elle nécessite de s’appuyer sur les essais comparatifs par assignation aléatoire (souvent improprement appelés « essais contrôlés randomisés »), considérés comme seuls garants de la démonstration de la causalité (voir chapitre 3). En outre, les spécificités propres à la recherche clinique sont tout d’abord incompatibles avec les attributs de l’intervention en santé des populations. Par exemple, la situation expérimentale peut nuire à la considération de l’ancrage contextuel. De plus, ces spécificités ne permettent pas de comprendre comment l’intervention fonctionne ou pourquoi elle atteint (ou pas) ses objectifs. Cette compréhension convoque une multitude de questions portant autant sur les effets et les mécanismes que sur les conditions dans lesquelles ils apparaissent. Il ne s’agit pas dans cet ouvrage de se positionner dans une vision partiale, ou de dénier une quelconque utilité à ce dernier type d’approche évaluative qui est historiquement mis en avant en santé publique et en santé mondiale, notamment pour la recherche clinique, mais plutôt de montrer qu’il n’est pas le plus approprié dans le contexte d’intervention complexe, de système interventionnel, comme c’est le cas en santé des populations. C’est notamment le cas dans la recherche en santé mondiale où les contextes sont tellement labiles et les interventions multiples à cause de la présence permanente d’une myriade de bailleurs de fonds, qu’isoler des effets, ou même réaliser de tels essais, est presque impossible.

Figure 1. Cadre d’étude des conséquences inattendues.

Une utilité sociale

19La deuxième particularité de la Risp réside dans son utilité sociale. En effet, si la Risp constitue une science de l’étude des solutions, alors la finalité ultime est bien celle de transformer le système en faisant en sorte qu’il puisse adopter les solutions élaborées. La Risp doit permettre de soutenir et d’orienter les décisions politiques, les pratiques professionnelles et le cas échéant les changements de comportements des populations. Ce mandat a des implications directes sur la manière dont est conduite la recherche puisqu’elle doit permettre d’aboutir à des conclusions concrètes et directement utilisables par les acteurs de ce système (voir chapitre 5), c’est-à-dire acceptables, adaptables, viables et pérennes (voir chapitre 3). Dans ce cadre, les notions de transférabilité (Wang et al., 2006) (capacité d’une intervention à obtenir les mêmes résultats dans un autre contexte) ou de viabilité (Chen, 2010) (capacité d’une intervention à répondre aux besoins des parties prenantes) sont nécessaires à considérer dans les choix méthodologiques opérés pour concevoir et analyser une intervention et dans les conclusions à formuler. Ces choix méthodologiques portent autant sur les options de recueil de données et leur analyse que sur la manière dont est conduite la recherche et sur la participation des parties prenantes à cette dernière (voir chapitre 4).

Une pluralité de méthodes

20La troisième particularité est liée à la pluralité des méthodes convoquées dans une Risp (voir chapitre 4), alors que pour les essais comparatifs par assignation aléatoire elles sont souvent uniques et quantitatives. En effet, dans une Risp c’est une multitude de questions (voir chapitre 2) qui sont posées par les acteurs et les chercheurs et chacune de ces questions appelle des méthodes particulières (voir chapitres 2 et 3). La question doit orienter la méthode et non l’inverse. Ainsi, si l’objectif est l’étude des solutions (par exemple lutter contre le paludisme ou les accidents de la route), de leur fonctionnement, alors les méthodes doivent être multiples, car certaines quantifient quand d’autres cherchent à comprendre, certaines mettent en relation quand d’autres dissocient la part relative de chaque élément dans la production d’un mécanisme ou d’un effet. Le croisement de ces méthodes est donc nécessaire à l’appréhension du système interventionnel étudié. Cette pluralité méthodologique rend nécessaire une approche pluridisciplinaire de la Risp sans laquelle le phénomène interventionnel ne peut être regardé que de manière parcellaire produisant ainsi des conclusions erronées.

Un croisement paradigmatique

21La quatrième particularité fait référence au croisement paradigmatique convoqué par la Risp. Les méthodes choisies dépendent en effet du paradigme dans lequel le chercheur s’inscrit, c’est-à-dire son champ épistémologique (sa vision du monde, la distance qu’il a avec ses analyses et la légitimité qu’il leur donne pour décrire ce qu’il voit), son champ ontologique (la compréhension du monde vécu à travers une seule réalité par opposition à plusieurs), son champ méthodologique (les techniques pour appréhender le monde vécu), son champ téléologique (les finalités et intérêts de la Risp) (Gendron, 2001). La multiplicité des questions inhérentes à l’ambition de comprendre « comment cela fonctionne » plutôt que d’observer « ce qui fonctionne » implique ce croisement paradigmatique renforçant, là encore, la nécessaire pluridisciplinarité de cette recherche. Le sujet, ici, est concrètement d’observer l’intervention et ses effets (attendus ou pas) à travers un réseau d’analyses et de postures différenciées plutôt que d’en privilégier une.

22De plus, comme l’intervention en santé des populations est constituée d’activités (souvent) identifiables et concrètes visant les populations, les recherches qui s’intéressent par exemple aux organisations soignantes (recherche en services de santé), aux thérapeutiques (recherche clinique) ou aux technologies (recherche portant sur les technologies de santé) n’en font pas vraiment partie. En effet, ces recherches (même si elles peuvent aussi être des interventions) s’intéressent moins à des populations et leurs sous-groupes qu’à des malades ou des patients, ce qui est donc un autre type de recherche, tout aussi essentiel à la science, mais que l’on ne considère pas dans cet ouvrage comme relevant de la Risp. Cependant, ce sont elles, et leurs approches expérimentales, qui reçoivent la majeure partie des financements de la recherche en santé, comme c’est le cas en France par exemple. Cela montre donc tous les défis et les besoins de développer la Risp dans le monde de la francophonie.

23Enfin, il convient ici de distinguer la recherche en santé des populations de l’évaluation d’interventions en santé. Pour certains, les deux sont identiques à travers un vocable commun – la recherche appliquée en santé – au motif qu’elles utilisent les mêmes méthodes et aboutissent aux mêmes conclusions (un état de fait renforcé par la dimension d’utilité sociale de la Risp) (Donaldson et al., 2015 ; Barker et al., 2016). Hawe et Potvin (2009) rappellent deux intérêts à distinguer l’évaluation et la recherche interventionnelle. Le premier est que la Risp englobe de multiples questions de recherche dépassant celles des résultats et du processus auxquelles l’évaluation est souvent cantonnée. Ces questions visent à appréhender l’ensemble des attributs des interventions de santé des populations dans le contexte où elles se situent. Le second intérêt réside dans le fait que les conclusions de la recherche interventionnelle en santé des populations sont bien plus larges que celles de l’évaluation d’une intervention. Elles produisent un corpus de connaissances dont la portée est plus grande, car moins spécifique que ne le fait une évaluation. Pour autant, les frontières peuvent paraître fines et poreuses si l’on regarde essentiellement les méthodes et les analyses, dès lors que l’évaluation se fait avec rigueur et sans être floue sur certains aspects, eu égard à la dimension d’utilité sociale de la Risp. En effet, la Risp peut i) donner lieu à des publications scientifiques pour la communauté internationale (par exemple nourrir les débats sur les objectifs du développement durable) et à un rapport interne répondant à des questions clés portées par des décideurs (comme l’évaluation d’une intervention) ; ii) poursuivre un objectif de production de connaissances répondant également à des questions/enjeux de sociétés (comme l’évaluation) ; iii) aboutir à des perspectives de recherche et des recommandations pour l’action (comme l’évaluation) ; iv) être financée par des appels à projets de recherche, des organisations internationales de santé mondiale (Unitaid, Fonds mondial, Echo, OMS, etc.) et des subventions d’opérateurs de santé ou d’organisations non gouvernementales (comme l’évaluation) dans le cadre d’une politique fondée sur les données probantes. En conséquence, la distinction résiderait peut-être davantage dans les fondamentaux de la science guidant la posture et la démarche scientifiques d’une Risp, notamment le fait :

• de ne produire que des connaissances originales et contributives à même de faire progresser la science et l’état des connaissances dans le domaine ;

• de s’appuyer sur une analyse préalable de cet état de l’art (notamment par une revue – systématique – des écrits scientifiques) ;

• d’ancrer ses hypothèses et ses analyses sur des bases théoriques et des cadres conceptuels éprouvés ;

• de rester objectif et transparent dans le choix des méthodes (chacune étant justifiée au regard de ses atouts et fragilités scientifiques) ;

• d’être rigoureux dans leur manipulation et leur analyse ;

• et de demeurer neutre dans l’interprétation et la présentation des résultats (résultats ni tronqués, ni transformés, ni cachés).

24Évidemment, ces fondamentaux s’appliquent aussi à d’autres démarches scientifiques en santé publique que la Risp.

Les différentes formes de recherche interventionnelle

25Par la complexité des interventions étudiées et la multiplicité des questions qui peuvent être posées, la mise en œuvre d’une Risp est confrontée à de nombreux défis. Ainsi, les chercheurs s’y intéressant ont contribué à faire évoluer les types d’approches évaluatives confrontant, associant, hybridant, voire « bricolant » parfois, les paradigmes et les méthodes.

26Ainsi, plusieurs types de recherche existent. Il ne s’agit donc pas ici d’être exhaustif, mais de présenter les plus connues et utilisées ainsi que leurs spécificités de manière à appréhender ce champ de recherche dans ses contradictions, mais aussi ses complémentarités, voire ses imbrications.

Essai comparatif

27L’essai comparatif est encore considéré dans de nombreuses équipes de recherche dans le domaine de la santé et par de nombreux financeurs de la recherche comme le meilleur plan de recherche (design, devis) pour identifier une relation de causalité entre une intervention et un effet, toute chose étant égale par ailleurs. Par exemple, l’Agence française de développement (AFD) vient de lancer un Fonds pour l’innovation d’interventions destinées aux pays les plus pauvres où elle recommande très fortement l’utilisation de ces essais comparatifs en grappe.

28La focale est mise sur l’évaluation de l’efficacité de l’intervention en essayant de standardiser à la fois des modalités d’intervention, mais également l’effet que peut avoir le contexte (incluant les caractéristiques de la population) sur les résultats. Le contexte est alors considéré comme une variable, puis comme un biais qu’il faudra éliminer afin de produire des conclusions généralisables de causalité. De la même manière, les éléments de l’intervention, tout comme la manière dont la population y est « exposée », sont sous contrôle de l’équipe de recherche pour comparer les résultats avec une population qui ne serait pas « exposée ». Le plan ayant la plus forte validité interne selon les tenants de cette approche est l’essai comparatif par assignation aléatoire individuelle (Campbell et Stanley, 1966).

29Parce que ce plan d’étude est modélisé à partir du champ clinique (par exemple lors d’essais thérapeutiques médicamenteux), il présente de nombreuses limites en santé des populations au plan éthique ou méthodologique (Tarquinio et al., 2015). Ainsi, des adaptations de ce plan de recherche ont donc été créées pour prendre en compte ses limites (voir chapitre 3) et notre objectif dans cet ouvrage n’est pas d’en dénigrer l’usage, mais d’expliciter sa faible adaptation aux interventions de santé des populations, qu’elles soient en Europe, en Afrique ou ailleurs.

30Malgré ces aménagements, les principes mêmes sur lesquels repose ce type de plan, et notamment celui d’élaborer des lois universelles en se privant délibérément d’éléments de contexte et de l’hétérogénéité des effets, pose question dès lors qu’il faut considérer, comme c’est le cas dans la Risp, les questions de viabilité et de transférabilité. En d’autres termes, à quoi sert-il de produire des conclusions sur une intervention dans des conditions qui ne se reproduiront jamais ou de manière très différente ? L’inférence causale est certes validée, mais comme les conditions dans lesquelles cette intervention fonctionne ne sont ni étudiées ni prises en compte dans les conclusions, il est peu probable que, lors de la généralisation, soient observés les mêmes résultats. Ainsi, si l’exercice intellectuel a du sens, son intérêt en Risp est faible puisqu’il ne peut orienter les décisions et les pratiques. Une des réponses à cette limite majeure est d’adosser aux études expérimentales une évaluation des processus (incluant les mécanismes) permettant de comprendre comment fonctionne cette intervention (voir chapitre 3).

Recherche évaluative

31La recherche évaluative (evaluation research) vise à produire des connaissances sur une intervention spécifique dans l’objectif d’éclairer une décision. Il y a donc un lien très étroit entre l’objet de la recherche et la décision à prendre (Patton, 1990 ; Collins et al., 2004 ; Clarke, 1999). Cette recherche est très souvent le fruit d’une demande externe à l’équipe de recherche faite par des gestionnaires de santé ou des acteurs mettant en œuvre des interventions de terrain. Elle vise à mobiliser les méthodes et les outils scientifiques afin d’étudier une décision, une transformation ou une pratique de santé publique.

32L’objet de recherche peut donc être multiple : efficacité d’une intervention, efficience ou rentabilité de cette intervention par rapport à d’autres, faisabilité de mise en œuvre, acceptabilité de l’intervention, conditions de sa pérennisation, etc. En conséquence, cette recherche peut être menée à différents moments du processus d’intervention.

33Elle peut ainsi être utile pour améliorer un programme ou un dispositif, elle est alors centrée sur la conception de l’intervention. Cette forme de recherche s’effectue généralement durant l’action afin de permettre un meilleur ajustement aux buts recherchés. Il peut s’agir, par exemple, de compléter l’élaboration d’un programme, d’un service en analysant son fonctionnement dans la réalité (Collins et al., 2004). Elle fait appel à des personnes externes à la conception et à l’exécution de l’intervention, mais peut aussi mobiliser des acteurs qui prennent une part active dans l’action. Elle peut aussi permettre de valider une intervention ou encore la comparer à une autre, elle est alors orientée vers la décision de poursuivre ou d’arrêter cette dernière. Elle est mise en œuvre à la fin de l’intervention et est généralement confiée à une personne ou à une organisation externe qui n’est pas directement engagée dans l’élaboration de l’action ou du dispositif. C’est une recherche visant à éclairer une décision dépendante d’enjeux politiques comme arrêter, poursuivre un financement ou réorienter une intervention.

34Les limites de ce type d’évaluation résident dans l’équilibre difficile entre une posture de chercheur dont la curiosité naturelle et le besoin en connaissances peuvent l’emmener au-delà des questions posées par le décideur et la difficile convergence des agendas de recherche et de décision, largement étudiée dans la recherche sur les partenariats acteurs/chercheurs (Baker et al., 2004 ; Bryant, 2002 ; Dagenais et al., 2009).

Recherche-action

35La recherche-action (action research) est définie comme un processus itératif impliquant la collaboration entre chercheurs, praticiens et populations pour agir ensemble dans un cycle d’activités comportant l’identification du problème, la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des solutions ainsi que la réflexion sur le processus (Avison et al., 1999). Ses fondements philosophiques doivent beaucoup à des penseurs d’Amérique latine et d’Afrique comme le Brésilien Freire, le Colombien Fals Borda ou le Burkinabè Ki-Zerbo.

36Ce type de recherche s’inscrit dans un paradigme pragmatique où la recherche vise une explication, mais aussi un changement social, à travers une articulation théorie/pratique cyclique (là où la recherche traditionnelle est souvent plus linéaire) : la théorie soutient ou émerge de l’action et permet de comprendre et d’agir sur les problèmes réels que l’on rencontre sur le terrain (Hart et Bond, 1995 ; Sylvestre et al., 2019).

37Ce processus s’appuie sur une participation forte des personnes concernées, car il implique un consensus entre l’ensemble des parties prenantes (les acteurs, dont la population et les chercheurs) sur les objectifs et les moyens. Il s’intéresse avant tout aux préoccupations des acteurs en leur permettant de transformer leurs pratiques à travers l’imbrication de la recherche et de l’action (Hagger et al., 2020). Baum parle de recherche-action participative pour insister sur cette caractéristique de mobilisation (Baum et al., 2006) comme on le voit dans beaucoup de recherches en Inde ou en Afrique par exemple.

38C’est donc un type de recherche particulièrement intéressant en promotion de la santé où la participation de la communauté est un objectif en soi, au-delà de l’intervention (Whitehead et al., 2003). Dans ce cadre, le chercheur est un agent du changement au même titre que les autres parties prenantes (Reason et Bradbury, 2008).

Évaluation développementale

39L’évaluation développementale (developemental evaluation) est axée sur l’utilisation des résultats par les acteurs (Patton, 2021). Son objectif est de rendre l’évaluation pertinente et directement utile pour les principaux utilisateurs en favorisant l’utilisation effective des résultats. L’évaluateur est alors capable de soutenir l’amélioration des programmes, c’est l’une de ses principales activités, au cœur du processus d’évaluation.

40Ce type d’évaluation implique par conséquent une collaboration active de l’évaluateur avec les principaux utilisateurs attendus de l’évaluation et surtout avec les intervenants impliqués dans l’organisation des activités. Elle permet de préparer le changement lié à l’utilisation des résultats, de soutenir la prise de décision et le développement d’interventions (Patton et LaBossière, 2012 ; Gamble, 2011). Comme pour la recherche-action, la théorie sous-jacente (ce qui en fait un type de recherche même s’il est appelé « évaluation ») est modifiée à l’émergence de nouvelles connaissances évaluatives pour favoriser l’adaptation au changement de l’intervention. Elle se soucie des éléments du contexte et en rend compte au cours du développement. Là encore, le processus n’est pas linéaire, mais dynamique. Les utilisateurs réagissent en continu aux données, ajustent l’intervention avec le soutien des chercheurs et engagent un travail réflexif sur l’expérience vécue (Fagen et al., 2011).

41Ce type d’évaluation est donc adapté aux interventions mises en œuvre dans des environnements complexes comme les interventions en santé des populations. Le chercheur (et son équipe) est en permanence nourri dans sa réflexion par ces éléments de contexte et par les besoins des utilisateurs. Dans ce type d’évaluation, le croisement des méthodes et des points de vue est par conséquent une condition sine qua non puisqu’il s’agit d’appréhender la dynamique liée au contexte, la complexité de l’intervention dans ce cadre et surtout d’imaginer dans un processus itératif des stratégies novatrices soutenant le développement de cette dernière (Dozois et al., 2010 ; Patton, 2010).

Recherche imbriquée

42La recherche imbriquée (embedded research) est comme la recherche-action et l’évaluation développementale basée sur l’ambition de favoriser l’intégration des données probantes dans la pratique (McGinity et Salokangas, 2014). Elle a récemment été très mise en avant par l’OMS de la santé pour la recherche sur les systèmes de santé en Amérique latine ou au Moyen-Orient. Dans le cadre de ce type de recherche, les chercheurs travaillent au sein des organisations gestionnaires de santé, pour identifier, concevoir et mener des études et partager les résultats qui répondent aux besoins et qui soient en phase avec les objectifs et les contextes professionnels des agents de l’organisation. Cette recherche est donc directement liée au mandat de l’organisation (McGinity et Salokangas, 2014 ; Marshall et al., 2014). Cette insertion du chercheur au sein de l’organisation lui permet de partager la vision du monde de cette dernière ainsi que de ses partenaires, d’engager une interaction étroite avec les utilisateurs des résultats de recherche puisque ces derniers sont impliqués dans le processus réflexif et bénéficient d’un accès rapide aux données émergeant de la recherche.

43C’est par conséquent une stratégie particulièrement efficace de transfert de connaissances, car elle favorise une coproduction de preuves (Armstrong et al., 2013 ; Buffett et al., 2007 ; Gervais et al., 2013 ; Souffez et Laurendeau, 2011). Le chercheur n’en ait pas moins tenu d’adosser à cette collaboration, et notamment à cette vision du monde, une réflexivité théorique académique, différant en cela des courtiers en connaissances (voir chapitre 6) qui favorisent dans l’organisation la mise en relation et l’échange de connaissances et le renforcement des capacités à les utiliser (Burnett et al., 2002 ; CHSRF, 2003). Même si comme les courtiers en connaissances, ils sont en frontière de deux mondes (Lewis et Russell, 2011), les « chercheurs imbriqués » se focalisent sur la (co)production de connaissances, l’utilisation effective ne dépendant pas d’eux. Pour ce faire, les chercheurs et le personnel des organisations d’accueil travaillent ensemble pour co-créer, affiner, mettre en œuvre et évaluer l’impact des connaissances nouvelles et existantes en lien avec le contexte (Langlois et al., 2017). Cette approche se différencie de la recherche-action, car les chercheurs ont un rôle un peu plus important dans le processus et la finalité n’est pas forcément le changement social et le renforcement du pouvoir d’agir.

44La difficulté ici pour le chercheur est de maintenir une réflexivité indépendante du contexte et de l’agenda politique de l’organisation qui planifie l’intervention de santé des populations, même s’il doit les prendre en compte dans le sens où le programme de recherche est commun avec l’organisation dans le cadre d’une relation bénéfique.

Expérimentation naturelle

45Les expérimentations naturelles (natural experiment) sont des études dont l’intervention n’est ni décidée ni organisée par les chercheurs (Craig et al., 2012a). Par exemple, l’étude de l’effet d’une décision d’interdiction de fumer dans les lieux publics sur la santé de la population en France ou une interdiction de circuler entre les régions durant la pandémie de Covid-19 au Sénégal. Elles sont particulièrement intéressantes, car elles permettent d’élargir l’éventail des interventions qui peuvent être utilement évaluées quand il n’est pas éthique, ou pas possible, de mettre en œuvre l’intervention spécifiquement pour une recherche (Benmarhnia et Fuller, 2019).

46Ces recherches doivent alors suivre les bonnes pratiques dans la conduite des études d’observation, telles que la spécification préalable des hypothèses, des définitions claires des populations cibles, des critères d’échantillonnage explicites et des mesures valides et fiables des expositions et des résultats (West, 2009). Elles nécessitent une comparaison des groupes exposés et non exposés (ou des groupes ayant des niveaux d’exposition variables) afin d’identifier l’effet de l’intervention (Meyer, 1995). Lorsqu’il s’agit d’en étudier l’efficacité, les défis de la causalité peuvent être relevés par des méthodes statistiques de prise en compte des facteurs de confusion.

47L’absence de manipulation de l’intervention introduit de fait des biais qui limitent la validité interne de l’étude, et par conséquent la force de la preuve de l’inférence causale telle que l’on peut l’observer dans les études expérimentales. C’est la raison pour laquelle elles sont conduites lorsqu’on peut raisonnablement s’attendre à ce que l’intervention ait un impact significatif sur la santé des populations, mais qu’une incertitude scientifique subsiste quant à l’ampleur ou la nature des effets, et que l’intervention et les principes qui la sous-tendent peuvent être reproduits, étendus ou généralisés (Craig et al., 2012a).

48Ainsi, Petticrew et al. (2005) considèrent ce type de recherche comme particulièrement adéquat pour étudier les interventions portant sur les déterminants structuraux de la santé (emploi, logements, tarification des produits nocifs, etc.), au cœur de la santé des populations.

Conclusion

49La différence la plus notable entre ces types d’études, dont nous n’avons évidemment pas épuisé le recensement et qui sont l’objet de nombreux ouvrages, tient à l’étude expérimentale qui a la particularité d’ambitionner la production de lois universelles et immuables, alors que les autres se dotent d’une vision plus pragmatique, ancrée dans les contextes, de ce qu’elles observent pour favoriser des prises de décision opérationnelles. En cela, elles recoupent les ambitions de deux autres courants de recherche : i) la science de la mise en œuvre qui vise à comprendre comment les interventions produisent leurs effets en mettant au jour les facteurs associés à une mise en œuvre efficace et la capacité de l’intervention à s’adapter aux acteurs et aux contextes (implementation science) ; et ii) la recherche en « implémentation » (implementation research) qui vise à produire des connaissances sur la manière dont les interventions tiennent compte et intègrent des données probantes dans la formulation de leur contenu pour être plus efficaces (Ridde et Turcotte-Tremblay, 2019).

50Ensuite, il est évident que ces différents types de recherche croisent et décroisent un certain nombre de caractéristiques qui ne permettent pas de les différencier de manière absolue, tant ces différences peuvent être subtiles. À notre connaissance, il n’existe pas de consensus international à cet égard. Par exemple, la recherche-action comme l’évaluation développementale et la recherche intégrée s’appuient sur une collaboration très forte des acteurs en présence (chercheurs, population, utilisateurs), mais la première la considère comme un objectif en soi de transformation de pratique et des situations (c’est la participation qui change plus que les résultats produits), alors que dans les deux autres la transformation vient de l’utilisation des résultats dont la genèse est calée sur l’agenda des acteurs. Certains plans d’étude sont plus propices à permettre l’évaluation d’intervention « simple », voire compliquée, quand d’autres permettent de s’atteler à l’analyse de la complexité, liée à la fois aux types d’intervention et à leurs effets plus ou moins directs, à la malléabilité des composantes interventionnelles dans le contexte, à l’effet de ce contexte sur ces dernières, mais également à la place des acteurs et de la population dans le processus de recherche qui ne peut qu’influencer la réflexivité du chercheur.

51Le tableau 2 propose de définir les principales caractéristiques de chaque type de plan de recherche selon six paramètres d’une Risp : i) le rôle des acteurs dans la recherche (incluant la population) ; ii) l’objectif ; iii) le but ; iv) la place du contexte ; v) le type de validité privilégiée ; vi) les méthodes de recueil de données (voir tableau 1). Cette spécification reste néanmoins arbitraire, car en réalité les enjeux, comme les méthodes, peuvent s’hybrider. Par exemple, les évaluations développementales et imbriquées ne diffèrent finalement que par la position du chercheur (externe dans l’un, agent de l’organisation dans l’autre) induisant pour la première des conclusions propres à une intervention, dans la seconde des conclusions sur une intervention dans une vision organisationnelle précise. Les organisations de la société civile ou celles non gouvernementales (ONG) œuvrant dans le domaine de l’aide au développement privilégient souvent ces deux dernières approches. Dans le même sens, la recherche évaluative n’exclut pas une participation active des acteurs qui pourraient au cours du processus permettre une réflexivité et un changement de pratiques, comme cela s’observe dans la recherche-action. Les organisations internationales de santé mondiale mettent souvent en place des comités de suivi des évaluations, mais préfèrent des approches d’experts où la participation des personnes concernées est réduite. De la même manière dans chacun des plans, à l’exception peut-être l’étude expérimentale, la participation des acteurs comme la production de recommandations concrètes pour les décideurs peuvent être introduites.

52Ainsi, dans le cadre de la Risp, chaque type d’étude présente un intérêt, dès lors que l’on conçoit leur développement ou leur hybridation à travers les caractéristiques suivantes.

Tableau 2. Principales caractéristiques des types de recherche en santé des populations.

53La conciliation de l’originalité des connaissances produites et de l’utilité sociale : il s’agit de combiner dans les objectifs, l’ambition de produire des connaissances originales et le nécessaire pragmatisme à observer dans la production, voire l’accompagnement des recommandations qui découlent du processus de cette recherche (voir chapitre 6).

54La considération du contexte comme un déterminant des résultats : ceci convoque l’abandon des méthodes visant à éliminer des conclusions l’influence des éléments qui constituent ce contexte et de considérer les questions de transférabilité et de pérennité comme une nécessité (voir chapitre 3).

55La dimension participative de la recherche : passe par la reconnaissance de la pluralité des acteurs impliqués dans la recherche et l’intérêt de leur rôle pour étudier la complexité de l’intervention, en écartant le fantasme d’une neutralité ou d’une objectivité individuelle (le chercheur externe et hors de l’action) pour privilégier une neutralité et une objectivité collective (le croisement des points de vue et des subjectivités) dans l’interprétation du phénomène étudié (voir chapitre 5).

56La nécessité d’envisager une pluralité de questions interdépendantes et par conséquent la pluridisciplinarité : il s’agit de décentrer l’objet de recherche de la seule efficacité des interventions, comme cela se fait en recherche clinique ou avec les méthodes d’essais comparatifs, en considérant que cette notion d’efficacité n’a de sens que si elle est conditionnée à d’autres questions tout aussi importantes (comment ? Dans quelles conditions ? Avec/par qui ? Dans quelle mesure ? etc.). Ceci induit la nécessité de développer cette recherche de manière pluridisciplinaire afin de croiser les visions et les interprétations d’un même phénomène (voir chapitre 2).

57L’acceptation de toutes les méthodes : l’hybridation méthodologique est nécessaire, si tant est que les méthodes utilisées soient justifiées et rigoureusement mises en œuvre, pour étudier l’ensemble du système interventionnel (voir chapitres 3 et 4).

58Ainsi, la Risp ne peut s’effectuer et n’a de sens que si elle peut s’exercer sans dogmatisme (ce qui est souvent le cas dans les débats autour des méthodes), dans la pluridisciplinarité et avec pragmatisme, conciliant les particularités des interventions en santé des populations, d’une part, et les spécificités de la science, d’autre part. La figure 2 présente ainsi les particularités de la Risp par l’équilibre qu’elle crée dans la conjugaison de ces dernières.

59C’est à partir de ce texte introductif que sont décrits dans les chapitres suivants les questions de recherche possibles (voir chapitre 2), les approches (voir chapitre 3), les méthodes (voir chapitre 4), les types d’acteurs impliqués et leur rôle (voir chapitre 5), ainsi que les modalités d’utilisation des résultats issues de la Risp (voir chapitre 6).

Figure 2. La recherche interventionnelle en santé des populations.