Introduction

1Les premiers médicaments pharmaceutiques ont été introduits au Cambodge pendant le protectorat français (1863-1953). Les représentants des services de santé coloniaux négociaient la pratique de la médecine académique qui se développait en Occident au sein d’un système médical syncrétique issu du bouddhisme theravada, de l’ayurvéda, de la médecine chinoise et de théories animistes (Chhem, 2001). L’usage de médicaments en provenance de France et la pratique de la médecine occidentale ont progressivement été intégrés aux pratiques médicales existantes. Alors que la pharmaceuticalisation¹ de la société cambodgienne venait de s’amorcer en Indochine, le Cambodge a connu un processus inverse de « dépharmaceuticalisation² » provoqué par une succession de guerres et de régimes autoritaires destructeurs corroborée par la révolution des Khmers rouges (1975-1979). Tout le système pharmaceutique était à reconstruire. La plupart des pharmaciens avaient été éliminés, les sites officiels de production et de distribution détruits.

2Par une approche associant anthropologie historique, anthropologie des objets et des techniques et anthropologie de la santé, je propose dans ce chapitre de renforcer les connaissances existantes sur l’histoire de la pharmaceuticalisation/dépharmaceuticalication de la société cambodgienne. J’examine tout particulièrement la question des « régulations multiples » qui façonnent la structuration du marché pharmaceutique dans ce contexte précis. La notion de « régulations multiples », introduite par Mathieu Quet et ses collègues (2018), permet d’aller au-delà des régulations nationales et internationales inscrites dans des textes de loi et mises en œuvre par les États et les institutions et de tenir compte des modes de régulation plus alternatifs et informels. Comme Quet et al. (2018 : 5) l’expliquent : « Les trajectoires des médicaments sont définies par des régimes logistiques alternatifs qui nécessitent d’être expliqués et compris. L’existence de ces régimes dépend de multiples raisons : les représentations culturelles, les conflits liés aux besoins et à l’accessibilité, les contradictions entre les stratégies de régulation et de vente, les initiatives commerciales, etc.³ » L’entrée par les sources multiples de la régulation offre ainsi un cadre théorique innovant pour appréhender, dans leur diversité, les pratiques sociales qui contribuent à réguler la circulation des médicaments, que ces pratiques proviennent de l’État, des professionnels de santé, des acteurs de la distribution ou des consommateurs.

3Des chercheurs en sciences sociales travaillant sur les questions de santé dans le pays ont déjà mis en lumière certains enjeux historiques et sociaux de la circulation des médicaments au Cambodge (Bonnemain, 2008 ; Bourdier et al., 2014 ; Crochet, 2001 ; Guillou, 2009 ; Ovesen et Trankell, 2007 ; Pordié, 2016). Ce chapitre vient prolonger ces travaux en présentant, dans une perspective historique, la structuration du système pharmaceutique cambodgien ainsi que les règles, pratiques et ajustements, tant formels qu’informels, qui se sont mis en place dans le temps, en réponse à la circulation exponentielle des médicaments dans ce contexte⁴.

Du protectorat français aux années 1990

Les débuts du médicament pharmaceutique

4La mission première de la médecine coloniale française était de prendre en charge la santé des militaires et des colons. La santé des peuples colonisés passait en second plan et se traduisait par des programmes de prévention et de vaccination visant à lutter contre le développement de maladies infectieuses. Les premiers médicaments pharmaceutiques ont été introduits dans ce cadre. Si à partir de 1923 des officiers de santé en pharmacie ont été formés à la faculté d’Hanoï (quatre années de formation), l’approvisionnement en produits pharmaceutiques était assuré uniquement par des pharmaciens français (Neou, 1999). Il existait quatre pharmacies, tenues par des pharmaciens français, qui étaient toutes situées à Phnom Penh, la capitale. Les officiers de santé tenaient des dépôts dans les provinces. Sokhieng Au (2011), dans son ouvrage sur la médecine coloniale au Cambodge, soulignait que le recours aux consultations biomédicales faisait peu d’adeptes, mais qu’à l’inverse la pharmacopée européenne rencontrait un énorme succès. Le même constat a été établi par Laurence Monnais (2014) pour la situation vietnamienne. Un certain dynamisme dans la production pharmaceutique avait été remarqué au Cambodge, avec la production de plus de 400 spécialités entre 1940 et 1945 (Bonnemain, 2008).

5Après l’indépendance, sous le règne du roi Sihanouk (1955 à 1970), les premières pharmacies dirigées par des pharmaciens cambodgiens formés en France ouvrirent, tout comme les premières compagnies de production locale de médicaments. D’après Seng Lim Neou (1999), ces pharmaciens avaient parallèlement des postes dans le secteur public, une pratique qui perdure aujourd’hui. Les médicaments continuaient de provenir principalement de France. Les pharmacies étaient de grosses entreprises qui géraient à la fois l’importation, la vente en gros et au détail. Les officiers de santé en pharmacie ont commencé, dans les années 1950, à être formés à l’École royale de médecine du Cambodge, puis, à partir de 1962, les premiers pharmaciens (cinq années de formation). Comme ces derniers exerçaient en ville, des infirmiers à la retraite ont été autorisés à ouvrir des dépôts de pharmacie dans les provinces. La distribution des médicaments se faisait selon le droit français qui reconnaît le monopole du pharmacien⁵. D’après Seng Lim Neou, à cette époque au Cambodge, on achetait des médicaments après avoir consulté un médecin qui délivrait une ordonnance.

Processus de dépharmaceuticalisation

6À partir des années 1970, la situation politique s’est dégradée, le coup d’État de Lon Nol ainsi que les effets collatéraux de la guerre du Vietnam ont affaibli le pays. Pendant la République khmère de Lon Nol (1970-1975), décrite comme rongée par la corruption (Chandler, 1992), les services de santé étaient surchargés par les blessés de guerre et les réfugiés fuyant les combats. Les moyens thérapeutiques étaient limités malgré l’aide américaine massive (Guillou, 2009) et les médicaments étaient vendus plus chers (Ovesen et Trankell, 2007). Le pays a progressivement sombré dans le régime des Khmers rouges (1975-1979), un régime communiste radical d’inspiration maoïste basé sur une idéologie de purification du peuple khmer et une utopie agraire visant l’autarcie qui a conduit au massacre d’environ un quart de la population. Les professions intellectuelles, notamment les pharmaciens et les médecins, considérées comme impures et contaminées par l’impérialisme, ont été les premières visées. Alors que 150 pharmaciens avaient été formés, il n’en restait plus que 26 au lendemain du régime des Khmers rouges (Neou, 1999). Le système de santé, avec son personnel, a été détruit en vue d’en construire un nouveau. Des biomédecins avaient rejoint la révolution avant 1975 comme Thiounn Thioeun, qui a été le ministre de la Santé sous les Khmers rouges. Ces derniers ont formé leur propre personnel médical (Pet Padevat, de Pet : médecin, Padevat : révolution).

7L’enquête menée dans le cadre du projet Globalmed a été réalisée dans un ancien bastion khmer rouge et les acteurs de la distribution qui y ont été interrogés étaient pour la majorité d’anciens professionnels de santé khmers rouges qui avaient été formés pendant le Kampuchea Democratic. Ainsi, les Khmers rouges ne rejetaient pas en bloc la médecine occidentale, leur priorité était de limiter la dépendance avec l’extérieur et de produire eux-mêmes. Leur rapport au médicament l’illustre puisque l’Angkar⁶ avait récupéré les stocks des firmes pharmaceutiques et des pharmacies, et importait quelques médicaments de Thaïlande, de Chine et de Hongkong (Tyner, 2012). Ils avaient créé une compagnie d’importation de médicaments (The Ren Fung Company) et avaient mis en place une petite production locale (vaccins, pénicilline) dont la qualité des produits finis a ensuite été remise en question (Tyner, 2012). Si le projet politique consistait à faire des expérimentations en médecine traditionnelle⁷, à produire soi-même pour devenir autonome (Vilim, 2010 cité par Tyner, 2012), c’est finalement une médecine à deux vitesses qui s’est mise en place : 1) une destinée aux cadres khmers rouges, aux combattants armés, qui bénéficiaient de soins biomédicaux et de médicaments pharmaceutiques délivrés par du personnel formé en Chine ; 2) une autre basée sur des savoirs populaires et traditionnels qui, selon Michael Vickery, s’adressait à 90 % de la population (1984). Une usine de production de médicaments traditionnels avait été mise en place à Phnom Penh, où la production était encadrée par des kru khmaer⁸ et des conseillers chinois (Tyner, 2012). Des coopératives de production de cette même médecine se trouvaient également dans les différents districts du pays (Guillou, 2009). Les dragées produites étaient appelées par ceux qui les consommaient aarj tunsaï, qui signifie « crottes de lapin » en langue khmère, en raison de la ressemblance entre les deux. Ainsi, la dépharmaceuticalisation n’était pas totale. Elle signifiait dans ce contexte une réduction drastique de l’offre en médicaments pharmaceutiques, mais également la quasi-disparition des acteurs de la distribution des médicaments pharmaceutiques (pharmaciens et officiers de santé) et des lieux qui leur étaient dédiés pour délivrer les médicaments (pharmacies et dépôts). Par ailleurs, elle reflétait la mise en place d’un nouveau système de production et de distribution moins dépendant des pays étrangers, basé sur une remise en cause du médicament pharmaceutique comme objet privilégié de la médecine, au profit d’une autre épistémè des soins : la médecine traditionnelle.

Vers l’anarchie pharmaceutique et l’abondance

8Un tournant dans l’histoire du système pharmaceutique cambodgien va ensuite se produire. Les médicaments pharmaceutiques vont être réintroduits, rapidement et massivement, et une « anarchie pharmaceutique » (Gollogly, 2002) va s’installer. Au lendemain de l’intervention des Vietnamiens en 1979, qui a mis fin au régime des Khmers rouges et marqué le début de la République populaire du Kampuchéa sous domination vietnamienne (1979-1989), tout était à reconstruire. Sur le plan pharmaceutique, la priorité était de pallier le manque de ressources humaines en mettant en place un système de formation rapide : formation en quatre ans de « pharmaciens auxiliaires » en suivant le modèle des officiers de santé du protectorat. Ces pharmaciens étaient tenus d’exercer dans le secteur public, au sein des structures de santé, des structures d’approvisionnement, de production et de distribution, ou dans les quelques « pharmacies d’État » qui avaient été ouvertes sous l’égide du ministère de la Santé. Trois usines d’État avaient été mises en place pour relancer la production locale. Le Central Medical Store (CMS), créé en 1992 (Neou, 1999), était en charge de l’approvisionnement en médicaments des hôpitaux centraux, provinciaux et municipaux. Ces usines ont très rapidement été confrontées à des problèmes de pénurie d’électricité, de matières premières, ainsi qu’au manque de finances. Dans ce contexte général post-crise, marqué par l’anomie et la pénurie de médicaments, un secteur informel s’est mis en place, géré par du personnel non qualifié qui « au début étalait leur petite quantité de médicaments, envoyés par leurs famille ou amis vivant à l’étranger, sur des morceaux de nattes ou sur des petites tables sur les trottoirs ou dans les marchés » (Neou, 1999 : 59). Ces vendeurs se sont progressivement organisés et achetaient ensuite des médicaments en Thaïlande (entretiens avec des grossistes, Phnom Penh, 2015). Les médicaments étaient devenus des biens de consommation comme les autres, qui circulaient en dehors de tout contrôle par les professionnels de santé. Alors que sous ce socialisme d’État, l’accès aux soins et aux médicaments était officiellement limité au secteur public, le ministère de la Santé, voyant l’ampleur prise par ces petits commerces « décida de rassembler ces commerçants dans des maisons et de les faire ranger leurs médicaments dans des étagères » (Neou, 1999 : 59). Des cours offrant des notions pharmaceutiques de base étaient organisés pour eux et les propriétaires qui présentaient l’attestation de succès au programme de formation pouvaient être reconnus officieusement par l’État et obtenir le statut de « pharmacie bleue » (Neou, 1999 : 59). Ce type d’ajustement mis en place par l’État permet de rappeler que les États sont aussi acteurs dans la mise en place de modes de régulation informels pour répondre aux contraintes de la situation.

9Une mission des Nations unies (Autorité provisoire des Nations unies au Cambodge, Apronuc) a été déployée en 1991 pour assurer un retour à la paix. En effet, si les Khmers rouges n’étaient plus au pouvoir, ils étaient en guerre avec l’armée de la République populaire du Kampuchéa jusqu’en 1999, année où les derniers Khmers rouges, jusque-là retranchés dans des bastions, ont abandonné les armes et se sont ralliés au gouvernement dans le cadre d’un programme de « réconciliation ». Les années 1990 vont symboliser une intensification des échanges avec le monde extérieur. Pour reconstruire le pays, le gouvernement a ouvert ses portes aux organisations internationales et aux entreprises privées. Le système pharmaceutique s’est progressivement libéralisé. Les principales usines de production locale ont été privatisées, le nombre de compagnies pharmaceutiques⁹ et le volume de médicaments en circulation ont commencé à connaître une croissance continue et les provenances des médicaments se sont diversifiées.

10Les pharmaciens qui devaient exercer jusque-là leur activité dans le secteur public ont été autorisés, à partir de 1989, à ouvrir des pharmacies privées. D’après Seng Lim Neou (1999), un programme d’information aurait été envisagé par le ministère de la Santé pour informer des différences entre les pharmacies légales et les pharmacies informelles bleues. Le secteur public s’est reconstruit en s’appuyant sur les aides étrangères. Les acquisitions en médicaments suivaient la liste des médicaments essentiels¹⁰. D’après le ministère de la Santé (2012), les problèmes de rupture de stock dans le secteur public continuent de se produire et la supervision du système public de distribution, de stockage a besoin d’être renforcée. Ainsi, progressivement, un système de distribution public et privé, dominé par le privé¹¹ (Neou, 1999) s’est mis en place et la nécessité d’établir des lois régulant l’organisation et la gestion des médicaments s’est fait ressentir¹².

De 1990 à aujourd’hui : la construction d’un nouveau cadre légal

11Jusqu’en 1975, la réglementation suivait le droit français et deux systèmes publics et privés existaient (Neou, 1999). En raison des années de guerre, le cadre légal pour la circulation des médicaments avait peu évolué. En 1994, l’Agence nationale de régulation pharmaceutique a été créée. Il s’agit de l’actuel Department of Drugs and Food (DDF), rattaché au ministère de la Santé. Ce département a commencé la même année à enregistrer les médicaments. La première loi pharmaceutique, toujours en application aujourd’hui, a été promulguée en 1996. Elle fixe les règles générales de la fabrication et de la distribution. Il faut attendre 2008 pour que l’Ordre des pharmaciens soit créé. Il est chargé par la loi d’assurer une bonne application des principes, de la morale, de l’honnêteté, de la justice et de la loyauté dans l’exercice du métier de pharmacien de façon durable et efficace¹³. Chaque gérant de pharmacie a l’obligation de s’y enregistrer¹⁴.

12En 1999, quatre licences ont été créées pour réguler la distribution détaillante : la première pour les pharmaciens (pour l’ouverture de pharmacies), la deuxième pour des pharmaciens assistants (pour l’ouverture de dépôts A), la troisième pour des professionnels de santé retraités (pour l’ouverture de dépôts B), la quatrième pour la vente de médicaments traditionnels. Les licences pour des dépôts A et B ont été créées afin de pallier le manque de pharmaciens dans le pays. Les licences B ne sont plus accordées depuis 2013 mais tous ceux qui les ont obtenues sont autorisés à les utiliser jusqu’à la fin de leur carrière professionnelle. De ce fait, nous trouvons encore de nombreux dépôts B au Cambodge. Ainsi, sur le plan légal, depuis le protectorat, le modèle de distribution détaillante est inspiré du droit français accordant le monopole au pharmacien. Cependant, il faut attendre les pressions du gouvernement au début des années 2010 pour que les détaillants s’enregistrent de façon plus systématique auprès du ministère de la Santé et postulent pour obtenir une licence (entretiens avec des détaillants et des représentants du ministère de la Santé, 2015 et 2016). Par ailleurs, une épidémie nosocomiale de VIH par l’utilisation de seringues réutilisées dans un cabinet informel (Vun et al., 2016), mise au jour dans la province de Battambang fin 2014, a conduit à la promulgation d’un nouvel arrêté visant à lutter contre l’activité des professionnels non qualifiés et la circulation de « faux médicaments¹⁵ ». Les structures de vente au détail informelles auraient alors baissé (Men, 2013). Cependant, comme nous le verrons plus loin dans le chapitre, les titulaires de ces licences assurent rarement le contrôle des médicaments dans ces lieux de vente formels. Des pratiques informelles se dissimulent dans le formel, comme dans la situation du Ghana décrite dans le chapitre précédent.

13Concernant la distribution grossiste, celle-ci ne répond pas aux normes en cours en France ni dans d’autres pays anciennement colonisés par la France, tels que les pays francophones d’Afrique de l’Ouest, comme le Bénin et la Côte d’Ivoire, dont il a été question dans les chapitres précédents, qui conservent une législation pharmaceutique très proche. La distribution grossiste apparaît plus libéralisée au Cambodge. Les compagnies pharmaceutiques qui s’y impliquent sont nombreuses : 308 en 2015, contre 7 en France et 5 au Bénin. Elles ne sont pas législativement contraintes, comme en France, à distribuer chacune l’ensemble des médicaments autorisés dans le pays (entretien, pharmacienne, Phnom Penh, juillet 2015). Le prix des médicaments, également, est librement régulé par le marché. La distribution grossiste au Cambodge renvoie ainsi davantage au système en cours dans les pays anglophones : Royaume-Uni, États-Unis, pays anglophones d’Afrique de l’Ouest comme le Ghana, pour ne citer que ceux-ci. Ainsi, si l’empreinte de la France reste non négligeable au niveau du cadre légal, ce dernier résulte d’influences diverses.

14Il est également important de penser ce cadre légal à travers les dynamiques régionales qui se développent depuis l’entrée du Cambodge dans l’Association des nations de l’Asie du Sud-Est (Asean) en 1999. Alors que l’organisation a mis en place une zone de libre-échange entre les pays de l’Asean (appelée Afta, pour Asean Free Trade Agreement) impliquant la suppression des droits de douane, la libéralisation de la circulation des biens et des personnes et l’harmonisation des politiques économiques entre les États membres, des initiatives sont menées afin de faciliter la circulation des produits pharmaceutiques entre les États membres sans compromettre leur qualité, leur sécurité et leur efficacité. Pour cela un comité consultatif pour les standards et la qualité (Asean Consultative Committee for Standards Quality, ACCSQ) a été créé en 1992, ainsi qu’un Product Working Group on Pharmaceutical (PPWG) en 1999¹⁶. Des réunions sont régulièrement organisées entre les États membres, la 25^e a eu lieu en 2018 au Vietnam. Les efforts d’harmonisation des standards pharmaceutiques entre les États membres sont en cours mais, comme mentionné par ailleurs, la circulation des produits pharmaceutiques est peu contrôlée dans la région et les effets des politiques d’harmonisation de l’Asean sont encore difficiles à percevoir. Dès lors, une part considérable des médicaments circule à travers des réseaux non officiels (Quet et al., 2018).

15La problématique des médicaments falsifiés ou sous-standards est plus importante dans les pays en développement où les systèmes de régulation et leur application sont plus lâches (Quet, 2015). Ainsi, au Cambodge, le contexte post-conflit de circulation anarchique des médicaments a favorisé la circulation de médicaments falsifiés ou sous-standards qui soulèvent de potentiels problèmes de santé publique. En 2004, il a été mis en évidence qu’environ 50 % des médicaments accessibles sur le marché ne sont pas enregistrés (Ministry of Health, 2004). Les nombreux médicaments falsifiés viendraient illégalement de Thaïlande et du Vietnam (Men, 2013). Pendant cette étude, certains interlocuteurs mentionnaient que le passage de ces médicaments s’effectuait surtout par les frontières bilatérales par lesquelles seulement les citoyens des deux pays concernés peuvent circuler. Moins de contrôles des autorités seraient effectués à ces petits postes de frontière. D’autres voies d’entrée informelles peuvent être à envisager au port de Sihanoukville où arrivent les bateaux, ou encore aux aéroports ; cette enquête n’a pas permis d’approfondir ces aspects. Des modes de régulation spécifiques ont alors été mis en place dans le pays pour répondre à ce problème. Depuis 2005, un comité interministériel pour combattre les médicaments « contrefaits et sous-standards » a été créé. Le mandat de ce comité est de guider la lutte contre ces médicaments ainsi que contre les services de santé illégaux. Selon le gouvernement et l’OMS, « un déclin de la prévalence des médicaments contrefaits et sous-standards est apparu¹⁷ » (Ministry of Health, 2012 : 16).

16Les modes de régulation étatiques contemporains se sont ainsi construits dans des dynamiques de collaborations régionales et internationales. Comme nous allons le voir dans la suite de ce chapitre, leur application dépend cependant d’autres mécanismes, propres au marché des médicaments, aux pratiques des professionnels de santé, des acteurs de la distribution détaillante et aux logiques des consommateurs.

Le marché pharmaceutique cambodgien contemporain et ses régulations

17Si la production locale connaît une courbe croissante¹⁸, la qualité de ces produits est régulièrement mise en question par les acteurs de la distribution. L’un des distributeurs que j’ai interrogés disait à propos des produits locaux : « Comment expliquer qu’un blister de paracétamol coûte 500 riels¹⁹, y’a quelque chose qui cloche ! Ces produits n’ont pas d’ISO, pas de GMP, pas de certificats d’analyse. » (Phnom Penh, mars 2016). Pour le ministère de la Santé, la non-conformité avec les standards de bonne pratique de fabrication (Good Manufacturing Practice, GMP) de l’Asean constitue un frein au développement du marché local (Ministry of Health, 2012).

18Au Cambodge, l’essentiel des médicaments pharmaceutiques est importé. D’après le directeur du DDF rencontré en 2015, 70 % des médicaments arrivent par bateau, le cas échéant par avion lorsque c’est urgent (Phnom Penh, mars 2015). Si en 1994, 50 % des médicaments distribués venaient de France, en 2015 cette catégorie, selon le DDF, ne représentait plus que 7 %, au profit majoritairement, comme le montre le tableau 3, de provenances asiatiques.

19Ces transformations dans la distribution des médicaments au Cambodge sont à interpréter dans le cadre de transformations plus globales de la production et du marché mondial de médicaments. Si les industries pharmaceutiques localisées dans les Nords jouent toujours un rôle central dans l’innovation, la recherche et les politiques de propriétés intellectuelles, le développement d’un marché dans certains pays émergents a bouleversé l’ordre établi (Quet et al., 2018, voir introduction de l’ouvrage). L’Inde et la Chine sont devenues des acteurs majeurs du marché global du médicament. L’industrie pharmaceutique indienne, qui a pris son envol avec la production et la distribution de médicaments génériques, est devenue le premier fournisseur pour le Cambodge. Si ces chiffres officiels nous informent sur la diversité des provenances et leur échelle, ils doivent cependant être interprétés avec précaution puisque, comme il a été rappelé précédemment, un nombre important de médicaments ne sont pas comptabilisés dans les données nationales, en raison de circulations pharmaceutiques informelles non négligeables.

20Selon la loi, il est nécessaire d’obtenir une licence d’importation délivrée par le ministère de la Santé pour chaque médicament, ou ensemble de médicaments. D’après plusieurs entretiens réalisés avec des représentants de compagnies pharmaceutiques, l’enregistrement est coûteux. Il faut déposer 120 échantillons, payer 1 200 USD et attendre deux ans et demi pour obtenir la licence, appelée parfois « visa » par les distributeurs. Comme nous avons pu l’observer lors de l’enquête, il n’existait pas encore de système électronique pour l’enregistrement des médicaments. Cela contribuait, aux yeux de certains de mes interlocuteurs, à décrédibiliser les données chiffrées du DDF, et plus globalement à un manque de confiance dans l’efficacité de ce système d’enregistrement et de contrôle des médicaments par le ministère de la Santé. La procédure d’enregistrement exige que les médicaments soient testés au Laboratoire national. Un directeur commercial d’une compagnie me confiait à ce sujet : « Au Laboratoire d’analyse national, ils n’ont pas moyen de contrôler les médicaments, pas de matériel, et partent du principe qu’un médicament enregistré dans l’Asean, par exemple à Singapour ou autre, il a été testé et donc qu’il n’y a pas besoin de le faire. L’enregistrement est vraiment un système pour faire entrer des fonds. » (Phnom Penh, octobre 2015).

21Lors d’échanges avec des semi-grossistes²⁰ et des détaillants, j’ai pu comprendre que tant les secteurs privé que public distribuaient des molécules importées sans licence. Il s’agirait de molécules n’ayant pas fait l’objet de demandes d’importation par des compagnies. Plusieurs interlocuteurs disaient : « Ceux qui veulent respecter la loi ne peuvent pas, certains médicaments indispensables ne sont pas enregistrés. » Les dérivés de morphine et les molécules anticancéreuses étaient le plus souvent cités. Comment expliquer l’absence de marché officiel pour les molécules jugées indispensables par les acteurs de la santé publique ? Les réponses que j’ai pu obtenir convergeaient vers des arguments économiques. La commercialisation de ces molécules ne serait pas assez intéressante pour les distributeurs. On m’expliquait notamment que, dans les pays émergents, les compagnies privilégient la distribution de certains produits. Par exemple, le marché des médicaments pour les maladies chroniques s’améliorerait une fois que les assurances maladie seraient plus répandues (entretien avec un distributeur, Phnom Penh, avril 2016). Un distributeur-importateur disait également : « Au Cambodge, la population est jeune alors on importe surtout des produits qui ciblent les femmes et les enfants. » (entretien avec un importateur, Phnom Penh, janvier 2016).

22Par ailleurs, la question des « importations parallèles²¹ » émergeait régulièrement lors des entretiens avec les acteurs de la distribution. Cela renvoie à l’importation d’un même produit par différents distributeurs. Ces stratégies, formelles si elles sont déclarées, ou informelles dans le cas contraire, sont décrites comme des tactiques pour faire jouer la concurrence et faire baisser les prix du marché. L’un d’eux nous a donné l’exemple du Stérimar. Alors que sa compagnie vendait ce produit aux détaillants 4,5 USD, il avait vu le même produit sans la vignette du ministère de la Santé cambodgien²² à 4 USD chez un semi-grossiste. Il précisait au sujet des importations parallèles : « Cela ne représente pas juste quelques produits puisque c’est suffisant pour que les distributeurs officiels aient besoin de baisser leurs tarifs ! » (Phnom Penh, mars 2016).

23Ainsi, des critères avant tout liés au marché déterminent l’accès aux médicaments. Les importateurs se plaignent du nombre croissant d’importateurs et de la concurrence toujours plus rude. Le représentant d’une compagnie racontait : « Le marché au Cambodge est saturé, c’est difficile de travailler, il y a trop de produits qui circulent sans contrôle, le marché est trop libre. » (entretien, Phnom Penh, octobre 2015). Ainsi, dans ce contexte, de nombreux médicaments ayant les mêmes effets se retrouvent sur le marché. Un vendeur au détail que nous avons rencontré à Phnom Penh dénombrait, par exemple, une cinquantaine de marques de paracétamol.

24L’enquête a permis de distinguer trois types d’importateurs. Certains sont des compagnies pharmaceutiques qui ouvrent des filiales au Cambodge. Leurs politiques divergent cependant. Deux d’entre elles, rencontrées au cours de l’étude, enregistraient leurs produits puis faisaient de la formation/promotion auprès des prescripteurs et passaient ensuite par un distributeur pour la distribution. D’autres importateurs sont des importateurs-distributeurs. Ils enregistrent au Cambodge des médicaments de plusieurs firmes pharmaceutiques et les distribuent aux semi-grossistes et aux détaillants dans les différentes provinces du pays. Lors de cette étude, trois gros distributeurs avaient acquis une grande part du marché des médicaments²³. La troisième catégorie d’importateurs renvoie aux semi-grossistes. Ces derniers sont pour la plupart concentrés autour du marché olympique à Phnom Penh (voir figure 1). Quatre-vingt-treize pharmacies et compagnies pharmaceutiques ont été répertoriées autour de ce marché.

25D’après les entretiens, ce sont les petits commerçants qui vendaient de petites quantités de médicaments autour des marchés dans les années 1980 qui ont acquis progressivement ces commerces, et sont devenus des semi-grossistes officiels. Leurs devantures ressemblent à des pharmacies comme les autres (voir portfolio, photo 14). Comme pour les autres types de commerces au Cambodge, les semi-grossistes sont installés en enfilade dans un même quartier.

26Les semi-grossistes ont développé un réseau de clients dans toutes les provinces du pays depuis la reconstruction du marché pharmaceutique dans les années 1980. L’essentiel de la vente en gros a longtemps été assuré par ces semi-grossistes du marché olympique, qui approvisionnent rapidement par taxi les différents semi-grossistes des provinces. Au moment de l’étude, ils distribuaient une grande quantité de médicaments dans l’ensemble du pays, mais l’arrivée des imposants importateurs-distributeurs, qui distribuent directement dans les provinces, commençait à modifier les flux de médicaments et à faire baisser leurs ventes (entretien de vendeurs du marché olympique, Phnom Penh, 2015). Cependant nous entendions régulièrement : « On trouve tout au marché olympique. » Une forte clientèle y est donc maintenue.

27Le transport des médicaments depuis les grossistes jusqu’aux vendeurs au détail se fait dans des cartons, sur des petites motos, des camionnettes et des minivans plus ou moins réfrigérés. Rappelons que nous sommes dans un pays tropical où la température moyenne annuelle est de 30 °C, alors que les notices de nombreux médicaments mentionnent qu’ils doivent être conservés à une température inférieure à 25 ou 30 °C.

Figure 1. Pharmacies et compagnies pharmaceutiques du marché olympique de Phnom Penh.

28Ainsi, avec la libéralisation de l’économie, le marché du médicament s’est complexifié. Le nombre d’acteurs et de produits à contrôler a connu une croissance exponentielle, et chacun met en place des accommodements plus ou moins en respect avec la loi pour fixer un équilibre entre intérêt économique, vie pratique et exigences de santé publique. Désormais, les forces du marché ont conduit à une abondance, voire surabondance, de certaines classes thérapeutiques (antalgiques, anti-inflammatoires, antibiotiques…), au détriment d’autres qui sont soit rares, soit absentes (anticancéreux, morphiniques, anti-hépatite…), comme cela a été illustré par ailleurs (Desclaux et Égrot, 2015 ; Dahdah et al., 2018).

Régulations et dérégulations chez les prescripteurs, distributeurs et consommateurs

29En passant en revue les principaux lieux d’approvisionnement en médicaments fréquentés par les familles suivies pendant cette étude et en m’appuyant sur les observations des interactions distributeur/consommateur, je propose maintenant de rendre compte de logiques de distribution et d’accès aux médicaments qui viennent faciliter ou compromettre la circulation des médicaments.

Privé/public : attractivité, fréquentation et distribution

30Le suivi est venu confirmer les statistiques du ministère de la Santé (CDHS, 2015). Le secteur privé est le plus fréquenté, et la majeure partie des médicaments consommés par les membres des familles étudiées ont été obtenus en pharmacies ou dépôts pharmaceutiques (tableau 4). L’importante fréquentation des pharmacies/dépôts peut être expliquée par différentes raisons. Tout d’abord, contrairement à ce que stipule la loi, le client peut quasiment acheter tout type de médicaments sans prescription dans ces lieux. Les vendeurs sont rares à connaître la liste officielle des médicaments OTC²⁴ et n’en tiennent majoritairement pas compte dans leurs pratiques, à l’exception d’une minorité de pharmacies, qui prolifèrent dans les villes et les zones touristiques (Phnom Penh, Siem Reap, Sihanoukville, Kep) et dont les dirigeants tiennent à être repérés comme appliquant les standards de bonnes pratiques de la pharmacie (présence du pharmacien, climatisation, vente de médicaments de prescription avec ordonnance). On dénombrait en 2016 une vingtaine de pharmacies de ce type à Phnom Penh. Autre facteur à l’origine de l’importante fréquentation du secteur privé : le manque d’attractivité du secteur public pour la prise en charge des maux quotidiens. En effet, d’après cette étude, la distribution de médicaments dans le secteur public ne semble pas satisfaire les attentes des patients. Diverses personnes interrogées, tant de zones urbaines que rurales, disaient : « Il y a seulement du para [pour paracétamol] au centre de santé […] Ils n’ont pas tout ce dont on a besoin […] Il y a régulièrement des ruptures de stock […] Ils nous envoient acheter les médicaments dans le secteur privé. » Les personnes qui ont les moyens financiers évitent généralement ce secteur ou alors ils y ont recours pour des raisons spécifiques : accès gratuit à des médicaments onéreux (trithérapies contre le VIH/sida ou traitement contre la tuberculose), suivi de santé reproductive, vaccination, accès à une prise en charge gratuite (personnes qui disposent d’une carte de dispense des frais liée à leur niveau de pauvreté), accès à une ambulance dans les situations d’urgence. Cependant dans ces centres de santé, les patients consultent un professionnel avant d’être orientés avec une ordonnance vers la pharmacie du centre. L’accès aux médicaments se fait sous le contrôle des professionnels de santé. Cependant, pouvons-nous dire que la circulation des médicaments est mieux contrôlée que dans le secteur privé, comme le stipulait un ancien cadre khmer rouge (province de Battambang, décembre 2015) ? En effet, dans le secteur public, les infirmiers en charge de la pharmacie tiennent des registres d’ordonnance et de stock alors que dans le secteur privé, même si c’est obligatoire, je n’ai vu aucun vendeur au détail y recourir. Cependant, la gestion de la circulation des médicaments dans le secteur public fait régulièrement l’objet de réprobations. Le ministère de la Santé est parfois au cœur de scandales sanitaires impliquant des fraudes et des détournements de fonds, comme l’a illustré l’enquête de 2013 du Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme²⁵. Par ailleurs, j’ai pu identifier à plusieurs reprises des médicaments du secteur public, décrits comme étant uniquement distribués dans le public, sur les étals des vendeurs au détail privés.

Des « pharmacies sans pharmaciens »

31Un autre accommodement s’est produit dans le secteur privé au cours de la reconstruction du système pharmaceutique depuis les années 1980 : les pharmacies sans présence de pharmaciens, et les dépôts sans présence de professionnels de santé. Cela peut s’expliquer de différentes manières. Dans la zone rurale où l’étude a été menée, j’ai pu remarquer que les propriétaires de ces pharmacies et dépôts étaient très souvent des infirmiers du secteur public employés dans le centre de santé. En parallèle à leur activité à temps plein dans le secteur public, les infirmiers ont ouvert une pharmacie ou un dépôt privé où ils vendent des médicaments en dehors de leurs heures de travail dans le public, ou bien parfois pendant. Selon les données du ministère de la Santé, les faibles salaires dans le secteur public ont conduit à cette « double pratique » (Ministry of Health, 2012). Le salaire que les professionnels de santé perçoivent dans le secteur public ne les encourage pas à se passer de cette activité privée parallèle. Pendant les absences des professionnels de santé, les pharmacies et les dépôts restaient ouverts et des personnes non qualifiées, issues du réseau socio-familial (épouse, nièce ou neveu, cousin, enfant, ami de la famille), assuraient les ventes. Ce phénomène concerne la plupart des professionnels de santé du secteur public tant à Phnom Penh que dans la province de Battambang. Il semblerait que le manque de pharmaciens dans les pharmacies s’explique moins par le manque de ressources humaines que par le manque d’attractivité pour les pharmaciens du travail en pharmacie. La plupart de ces derniers trouvent des positions qu’ils estiment plus gratifiantes dans les organisations internationales ou les compagnies pharmaceutiques. Contrairement à ce qui est enseigné à l’université, les pharmaciens que j’ai rencontrés à Phnom Penh expliquaient qu’ils « louaient » informellement leur licence à des pharmacies ou des compagnies pharmaceutiques en échange de 100 à 150 USD par mois. Avec un certain inconfort, ils expliquaient qu’ils se rendaient rarement dans la structure dont ils ont officiellement la responsabilité. Ce contexte de « pharmacies sans pharmaciens » a été précédemment décrit par Ovesen et Trankell (2007). Depuis que cette pratique s’est répandue, les vendeurs de ces structures privées, non autorisés officiellement à vendre des médicaments, doivent suivre une formation courte auprès du ministère de la Santé, pour acquérir des compétences de base concernant la distribution des médicaments. Cela concerne tout type de lieux de vente (pharmacies, dépôts A et B). Même si, d’après mes entretiens, ces formations sont parfois « achetées » et que tous les vendeurs ne les suivent pas, comme souligné par Quet et ses collègues (2018), cela ne signifie pas que ces vendeurs ont des pratiques inefficaces et dangereuses. Les vendeurs non qualifiés mettent également en place des stratégies pour protéger la santé de leurs clients. Ces logiques parmi d’autres permettent, le plus souvent, de rendre la pratique « plus fonctionnelle » (Quet et al., 2018 : 15).

Les cabinets de consultation privés

32Dans les cabinets de consultation privés²⁶, j’ai pu remarquer que la distribution des médicaments était très similaire à celle pratiquée dans les pharmacies-dépôts. Les médecins, infirmiers, sages-femmes et dentistes qui y travaillent, avec des vendeurs non qualifiés qui les remplacent pendant leurs absences ou qui les assistent pendant les heures d’affluence, se saisissent du rôle officiellement réservé aux pharmaciens et orientent leur activité vers la vente de médicaments. Les professionnels de santé expliquent que les cabinets privés sont autorisés à avoir des médicaments pour soigner les patients, cependant en pratique ils disposent d’un arsenal de traitements qui égale parfois celui des pharmacies-dépôts. Par ailleurs, bien qu’ils ne soient pas autorisés à les vendre, c’est à peu près l’opposé qui se produit : le personnel de ces cabinets privés explique que la consultation, qui a finalement rarement lieu, est gratuite alors que les médicaments sont payants. C’est un excellent exemple du processus de marchandisation des médicaments (Baxerres, 2014b). Ces professionnels et profanes distribuent les médicaments aussi vite que dans les pharmacies-dépôts, à partir d’échanges très furtifs avec les patients. En 2012, ce problème avait déjà été soulevé dans un rapport du ministère de la Santé : « Cette pratique n’est pas légale et les lois concernant la séparation des rôles entre les prescripteurs et les dispensateurs doivent être appliquées. » (Ministry of Health, 2012). Là aussi, cela ne veut pas dire que les pratiques sont inefficaces et dangereuses. Cependant, l’habitude prise de ne pas passer par une consultation, voire même par une auscultation si nécessaire, qui a été mise en évidence par diverses recherches sur la santé au Cambodge (Bureau-Point, 2016) est contradictoire à la déontologie des professionnels de santé et augmente les risques de mauvaises pratiques.

La confiance dans le dispensateur de médicaments

33D’autres mécanismes permettent d’expliquer la forte fréquentation des pharmacies, dépôts et cabinets médicaux. En effet, la confiance dans le dispensateur de médicaments ne se construit pas sur la base du statut de la structure (pharmacie ou dépôt) ou des dispensateurs mais sur des relations interpersonnelles entre les acheteurs et les dispensateurs et l’efficacité perçue du traitement donné. Les personnes ont généralement une ou deux structures de prédilection où elles achètent les médicaments qu’elles ont choisies avec le temps, à partir de leurs expériences dans ces lieux. Une relation de confiance s’est établie avec les personnes y travaillant. Plusieurs facteurs pourraient expliquer pourquoi le statut de ces lieux et des vendeurs joue finalement un rôle minime dans la construction de la confiance. Tout d’abord, j’ai mentionné précédemment que les patients font rarement la distinction entre les cabinets de consultation privés, les pharmacies et les dépôts. La loi désigne les pharmacies-dépôts par des croix vertes, les cabinets de consultation et les cliniques privées par des croix bleues. Cependant, en pratique, les couleurs utilisées ne sont pas toujours conformes à ces normes et servent rarement de référence aux individus pour distinguer ces lieux de distribution pharmaceutique. Plus généralement, la coexistence jusqu’à récemment de deux codes couleur dans les perceptions populaires au Cambodge explique en partie pourquoi cette distinction entre le bleu et le vert peut prêter à confusion et être peu efficace²⁷.

Des vendeurs non qualifiés mais reconnus

34Par ailleurs, si de nombreux vendeurs de médicaments non qualifiés travaillent dans les cabinets de consultation privés, les pharmacies ou les dépôts, d’après les entretiens et observations, dans ces structures les clients pensent avoir affaire à des professionnels de santé qualifiés qui possèdent l’expertise médicale et les connaissances pharmaceutiques appropriées pour répondre à leurs besoins. Les clients connaissent rarement le statut professionnel de leurs interlocuteurs dans ces structures et ils les considèrent généralement tous comme pet (un diminutif de kru pet, de kru : maître, pet : hôpital, traduit en français par « docteur » mais utilisé pour désigner l’ensemble des professionnels de santé). Ils les appellent souvent ainsi. Les professionnels de santé qui ont ces pharmacies-dépôts et les personnes qui y travaillent, généralement issues de leur réseau socio-familial (épouse, nièce ou neveu, cousin, enfant, ami de la famille), vendent les médicaments. Quel que soit le statut du vendeur (professionnel de santé, membre du réseau socio-familial), celui-ci est perçu comme un pet, en raison de sa proximité plus ou moins directe avec les connaissances biomédicales. Plusieurs professionnels de santé disaient avec ironie : « Quand un membre de la famille est pet, les autres le deviennent aussi. » Par conséquent, dans les perceptions populaires, les vendeurs remplissent deux fonctions, ils dispensent à la fois des consultations et des médicaments. Une consultation qui n’aboutit pas à la délivrance de médicaments est généralement perçue comme inutile.

35Nous devons également comprendre la forte demande dans les pharmacies et les dépôts dans le contexte de tactiques développées par les vendeurs et les consommateurs pour rendre le contexte plus pratique. La vente de « médicaments mélangés » en fait partie. Cette méthode de distribution des médicaments revêt des avantages et des inconvénients à la fois pour les vendeurs et les consommateurs, comme nous allons le voir. Les médicaments, qu’ils soient en comprimés ou en blister, sont rarement vendus dans leur emballage, et plus souvent en vrac dans des sachets en plastique transparents, fermés par un élastique et préparés pour plusieurs prises. Ces sachets sont appelés en khmer thnam psoam, soit littéralement « médicaments mélangés ». Il est fréquent que les vendeurs mettent deux sortes d’antibiotiques, d’antalgiques, d’anti-inflammatoires dans un même sachet. Le plus souvent un sachet correspond à une prise. Plus rarement les vendeurs disposent un seul type de médicaments par sachet. Ces sachets sont généralement composés de trois à huit médicaments différents, associant des comprimés en vrac et parfois des comprimés en blister, dont la quantité, le prix et les couleurs varient en fonction des vendeurs, du client, du contexte urbain/rural, et du problème de santé. Cette pratique est critiquée par les agents de la santé publique, notamment en raison des risques de surdosage qu’elle comporte (voir portfolio, photo 10).

Les « médicaments mélangés »

36Les thnam psoam sont vendus et/ou demandés pour certaines catégories de problèmes de santé, comme le pdassaï²⁸, le mal de dents, le mal de ventre, la diarrhée. Certains détaillants préparent des sachets en avance pour ces différentes pathologies, mais s’arrangent généralement pour qu’ils ne soient pas trop visibles de l’extérieur du lieu de vente. Ils craignent les visites des inspecteurs, la délation par de potentiels concurrents, par des garants des bonnes pratiques de la pharmacie ou encore par des chercheurs !

37Pour les vendeurs, la préparation de thnam psoam permet d’écouler les médicaments les moins onéreux (généralement en provenance du Cambodge et de l’Inde), même si de temps en temps, et particulièrement en ville, des clients demandent des thnam psoam avec des médicaments français et dans ce cas le prix peut être multiplié par huit. Elle permet également de satisfaire certaines demandes de leurs clients, point essentiel de toute activité commerciale. Les vendeurs ont généralement tous dans leur clientèle des habitués, dont ils connaissent les préférences (attrait ou non pour les thnam psoam, affection pour des petits ou gros thnam psoam, capacités de dépenses pour les soins de santé, provenance des médicaments souhaitée, etc.), et des clients de passage dont ils essaient de deviner les préférences en s’appuyant sur leur apparence (déduction du pouvoir d’achat à partir de l’apparence vestimentaire) et sur leurs discours. Les interactions vendeurs/acheteurs sont brèves et les vendeurs se suffisent de peu d’indications du patient pour orienter le traitement. Du point de vue du vendeur, le thnam psoam a l’avantage de réduire le nombre d’explications à transmettre au consommateur, qu’il devrait sinon éventuellement préciser pour chaque médicament.

38Pour la plupart des consommateurs, les thnam psoam garantissent une plus grande efficacité du traitement : « C’est plus efficace de prendre le thnam psoam qu’un seul médicament car quand on est malade, c’est toujours avec plusieurs problèmes de santé. Donc, il faut un médicament pour chaque problème. » (entretien, mère de famille, Phnom Penh, février 2015). Selon les perceptions locales de l’efficacité, le nombre de médicaments doit souvent être proportionnel au nombre de symptômes. Et consommer plusieurs médicaments en même temps « permet d’aller mieux vite » (entretien, père de famille, Battambang, mars 2016). Par ailleurs, l’avantage est que le consommateur n’a pas besoin de retenir les posologies de chaque médicament, il lui suffit de mémoriser le nombre de prises journalières de sachets recommandé par le vendeur (Bureau-Point et al., 2020).

Les logiques de distribution/consommation  les cliniques  hôpitaux privés

39La fréquentation des cliniques²⁹ et hôpitaux privés, qui sont sous la responsabilité du ministère de la Santé, était la moins forte au cours du suivi. Les médicaments obtenus dans ces structures étaient prescrits par des prescripteurs assermentés. La plupart des cliniques disposent d’une pharmacie intégrée ou accolée à la structure, généralement tenue par un membre de la famille du propriétaire de la structure, et l’incitation est forte pour que les patients achètent leurs médicaments au sein même de ces structures.

40De manière générale, pour mes interlocuteurs, ces lieux sont considérés comme chers car il faut à la fois payer la consultation avec un professionnel et les médicaments. Or, ils sont habitués à avoir les deux en un. Aussi, situés en milieu urbain, ils impliquent des frais de transport pour les ruraux. Ils sont fréquentés en cas de problèmes sévères, nécessitant des examens médicaux approfondis ou des équipements spécifiques.

41Ces pratiques formelles et informelles de la part des prescripteurs, des détaillants et des consommateurs soulignent qu’à côté des régulations étatiques, qui tentent aujourd’hui de contraindre plus fortement les pratiques de la pharmacie, les trois catégories d’acteurs dont il vient d’être question participent de manière non négligeable aux « régulations pharmaceutiques multiples » soulignées en introduction.

Conclusion

42Cette histoire de la structuration du marché pharmaceutique cambodgien et de ses débordements, tenant compte des sources multiples de la régulation, fournit des éléments de contexte essentiels pour comprendre la circulation et la consommation des médicaments dans le Cambodge contemporain. Elle permet de souligner plusieurs faits originaux caractéristiques du cas cambodgien. Le système pharmaceutique, qui a connu une sorte de retour « à la case départ » avec la révolution des Khmers rouges et les différents régimes politiques dévastateurs qui se sont succédé, s’est reconstruit dans des lieux de soins informels, avec des commerçants, des professionnels de santé ayant suivi des formations non homogènes, rapides et plus ou moins reconnues, dans un contexte où la souveraineté étatique se reconstruit peu à peu.

43Cette mise à plat des différentes étapes de pharmaceuticalisation/ dépharmaceuticalisation, depuis l’introduction des premiers médicaments lors du protectorat français, jusqu’au contexte néolibéral des années 2010 offre ainsi une vision détaillée des frictions produites par plusieurs forces : l’indigence et les tentatives d’encadrement incomplètes de l’État, l’influence de pays producteurs de la région (Inde) et de systèmes de régulation régionale (Asean), mais aussi les accommodements mis en place par les divers acteurs impliqués tout au long de la chaîne du médicament pour que celui-ci réponde aux préférences économiques, pragmatiques et/ou culturelles de chacun.

44Le médicament, en tant que matérialité marchande incarnant un moyen de dynamiser l’activité économique, se trouve facilement pris dans des enjeux financiers susceptibles de contredire les règles de la biomédecine et de la santé publique. De nombreux investisseurs extérieurs, asiatiques et européens, ont été attirés par les opportunités offertes par ce marché peu contraint par l’État. Les investissements ayant été effectués en masse au Cambodge, avec ou sans le soutien des autorités, l’offre de médicaments a ainsi connu une croissance exponentielle, résultant désormais en une surabondance de certains médicaments et en la pénurie d’autres molécules. Le pouvoir limité des instances officielles de régulation pharmaceutique et les débordements incessants du marché donnent de l’autorité à d’autres modes de régulation « par le bas », qui se mettent en place à l’échelle des représentants étatiques (les pharmacies bleues, les formations dispensées pour des vendeurs informels), des acteurs de la distribution des médicaments (les « médicaments mélangés ») et des patients (préférences, confiance, recherche d’efficacité).