R17. Développer des interventions de proximité, multicomposantes,

1Au-delà de la description des disparités entre groupes sociaux, la connaissance des effets spécifiques de chaque indicateur socioéconomique permet une meilleure compréhension des mécanismes des inégalités sociales de santé et la mise en place d’interventions ciblées. Les études réalisées dans les Drom ont particulièrement documenté des associations inverses entre, d’une part, le niveau d’études ou de revenus et, d’autre part, l’état nutritionnel et les comportements alimentaires et d’activité physique défavorables à la santé. Le niveau d’études, capital essentiel de l’individu au début de sa vie, conduit vers une profession, un niveau de revenus et préserve du chômage (Galobardes et al., 2006). L’éducation intervient donc par des voies indirectes sur la santé, en complément des effets directs, qui peuvent être liés aux connaissances acquises sur l’alimentation et l’activité physique, et liés à la capacité d’un individu à comprendre et à s’approprier les informations de façon critique pour avoir des comportements favorables à la santé et avoir recours aux soins (Davey et al., 1998). Les interventions visant à augmenter ces connaissances et capacités, mais aussi à adapter les réponses aux besoins des individus dans ces domaines pourraient constituer une piste intéressante pour réduire les inégalités sociales de l’état nutritionnel. La littératie en santé, selon l’Organisation mondiale de la santé, désigne « les aptitudes cognitives et sociales qui déterminent la motivation et la capacité des individus à accéder à l’information, à la comprendre et à l’utiliser de manière à promouvoir et maintenir une bonne santé » (Kickbusch et al., 2013).

2La littératie en santé paraît être un médiateur entre le niveau d’éducation et l’obésité (Friis et al., 2016) et se trouve associée à la sédentarité et aux régimes alimentaires à risque (Aaby et al., 2017). Les approches interventionnelles s’appuyant sur la littératie en santé – qui partent des besoins des personnes, des environnements, des systèmes qui existent pour mieux motiver le changement et créer un environnement favorable à l’appropriation et les rendre acteurs – sont à regarder de près : il s’agit ici aussi de travailler sur les capacités de réponses des services de santé (et de soins) aux besoins spécifiques en termes d’information et d’éducation en santé, et en termes d’offre et d’accessibilité à des services appropriés (Batterham et al., 2016). Ces approches, développées notamment au sein de l’OMS Europe (NHLDP, National Health Literacy Demonstration Projects), peuvent permettre d’adapter les actions futures aux besoins évolutifs et spécifiques des régions, notamment d’Outre-mer (Bakker et al., 2019). Les actions de prévention et d’éducation en santé elles-mêmes doivent pouvoir tenir compte de la littératie en santé des individus dans leurs contextes spécifiques. À ce titre, les recherches en éducation s’appuyant sur des analyses de terrain sont utiles pour concevoir des situations d’éducation pertinentes, telles que l’approche des « nids d’apprentissages » développée à La Réunion et à Mayotte, et expérimentée en prévention primaire (scolaire, population adulte à risque), et secondaire (diabète, pathologies cardiovasculaires et rénales) (Balcou-Debussche, 2008, 2010, 2016a, 2016b). Enfin, le développement actuel important du numérique, notamment chez les jeunes, doit être pris en compte. La stratégie nationale de santé a inclus dans ses orientations la nécessité de développer les outils numériques à visée préventive et éducative en santé. Le développement d’outils adaptés, leur utilisation, leur spécificité éventuelle pourraient faire l’objet d’un encadrement et d’un suivi en Outre-mer. Il faut dans ce cadre tenir compte des besoins en termes de littératie en santé numérique, et des inégalités d’accès et d’appropriation.

3La littérature sur les interventions visant à améliorer les apports alimentaires chez les populations défavorisées insiste sur la nécessité d’approches spécifiques selon les composantes culturelles dans la conception des interventions, l’intégration du rôle des facteurs psychosociaux sur les ressources cognitives, émotionnelles et motivationnelles dans le domaine de l’alimentation et de l’activité physique, et le développement de stratégies visant à aider les capacités des individus à développer leur propre motivation au changement, notamment par l’appui des proches.

4D’une manière générale, l’approche par les pairs, notamment dans les groupes de travail (ateliers, groupes de parole…) constitue un levier efficace parce qu’elle insère les problématiques nutritionnelles dans leurs cadres concrets, en prise avec la vie quotidienne. Les interactions avec les pairs facilitent les échanges d’expériences, ainsi que la collectivisation des objectifs et des ajustements en matière d’alimentation, d’approvisionnement, de cuisine etc. Dans des contextes où l’environnement alimentaire ainsi que les modes de vie et de consommation ont changé très vite, ce type de dispositif est particulièrement utile, en complément avec une communication institutionnelle, de même que des interventions visant à augmenter les connaissances en matière de nutrition. Il permet également la prise en compte des dimensions sociales et culturelles dans lesquelles les choix alimentaires s’insèrent. Une récente thèse de médecine (Babet, 2019) montre que les femmes réunionnaises concernées par le diabète gestationnel sont demandeuses d’interactions avec d’autres femmes pour partager leurs expériences et leur « expertise » face aux ajustements alimentaires. Elle souligne également leur besoin de communication plus forte avec les personnels soignants, notamment les médecins généralistes et les professionnels de santé intervenant dans l’accompagnement. Des études ont par ailleurs montré que les dispositifs communautaires organisés autour des groupes de travail favorisaient l’engagement individuel dans les processus de changement de représentations et de pratiques (Inserm, 2017 ; Girandola et Joule, 2012).

5Enfin, en associant plusieurs composantes, les interventions s’assurent une meilleure efficacité. Une seule étude d’intervention visant à réduire les inégalités sociales en lien avec la nutrition a été recensée en Outre-mer. Cette étude a été réalisée à La Réunion et avait pour objectif principal d’obtenir une réduction de poids chez des personnes à risque de diabète de type 2 dans une population socioéconomiquement défavorisée. Dans le groupe d’intervention, on constate une diminution du poids moyen de 1,2 kg et du pourcentage de masse grasse moyen de 1,8 % après 16 mois d’intervention (Favier et al., 2005). Neuf ans après l’intervention, on observe aussi un effet sur le long terme avec une réduction de l’IMC et du tour de taille plus fréquente dans le groupe d’intervention que dans le groupe témoin (Fianu et al., 2016). Cet essai d’intervention représente un bon exemple d’intervention adaptée aux régions d’Outre-mer et présente un intérêt pour plusieurs raisons : tout d’abord, du fait du ciblage d’une population à plus haut risque nutritionnel, à la fois par la présence de facteur de risque du diabète et de la situation socioéconomique défavorisée des participants. Ensuite, cette intervention était à composantes multiples (mise à disposition d’équipements sportifs en libre accès, ateliers d’éducation nutritionnelle, baisse des prix chez le marchand de fruits et légumes du quartier pour les participants…). Enfin, l’intervention s’est basée sur une approche de type santé communautaire avec éducation par les pairs.

6Pour être efficace, ces interventions doivent s’envisager sur le long terme, avec un personnel dédié. Certaines interventions utilisent des stratégies basées sur des incitations financières pour améliorer les taux d’adhésion sur le long terme, parfois très faibles. Ce type d’interventions nécessite de s’appuyer sur des interlocuteurs de proximité, formés (personnes relais), qui connaissent le terrain pour créer du lien et de la confiance. Chaque Drom étant découpé en territoires de proximité, il serait nécessaire de mettre en place des programmes régionalisés et démultipliés à l’échelle du territoire de proximité.

7En annexe 7, plusieurs exemples d’actions multicomposantes, basées sur le besoin et l’environnement des personnes sont présentés.