1Selon le Livre bleu Outre-mer, si chaque territoire possède ses spécificités, tous partagent des attentes fortes en matière de développement, notamment en termes d’accès aux soins, d’enjeux particuliers de santé publique, de lutte contre les inégalités sociales et contre la pauvreté, d’accès économique à l’alimentation, ou encore d’environnement favorable à l’activité physique. Le Programme national nutrition santé (PNNS) pour 2019-2023, coordonné par le ministère des Solidarités et de la Santé, est essentiellement axé sur la promotion d’une nutrition satisfaisante pour tous les groupes de population, avec un accent particulier sur la réduction des inégalités sociales de nutrition. Il s’articule avec d’autres plans, programmes ou stratégies mis en œuvre par le gouvernement, tels que la Stratégie nationale de santé publique pour 2018-2022 ou le Programme national alimentation, qui le complètent, l’accompagnent, l’amplifient ou entrent en synergie avec lui. Ces outils concourent à l’atteinte de l’objectif d’amélioration de la santé de l’ensemble de la population en France dans le domaine de la nutrition. Un des défis de la quatrième vague du PNNS est d’être décliné en Outre-mer en intégrant les spécificités de ces territoires.

2Dans cet objectif, l’expertise scientifique collective dresse un bilan des connaissances scientifiques des divergences et similarités de l’état nutritionnel des populations des cinq départements et régions d’Outre-mer et apporte des éléments pour définir des politiques nutritionnelles dans l’Outre-mer, notamment les déclinaisons particulières et les priorités selon les territoires. Conformément à son principe de multidisciplinarité, l’expertise scientifique collective de l’IRD a mobilisé des connaissances élargies permettant de comprendre le problème posé dans ses différentes dimensions et contextes géographiques.

3L’état de santé des populations ultramarines présente quelques particularités comparativement à la situation nationale, mais des différences entre territoires sont aussi observées. La prévalence d’obésité, en particulier chez les femmes, est bien plus élevée dans les Drom, et spécialement à Mayotte, que dans l’Hexagone. Cela contribue au développement des pathologies telles que le diabète et l’hypertension artérielle, beaucoup plus présentes en particulier dans les territoires les plus vieillissants (Martinique et Guadeloupe) et à La Réunion, territoire pour lequel le diabète est une priorité de santé publique. La pratique d’une activité physique régulière (au moins cinq fois par semaine) chez les adultes concerne environ un tiers des populations des Drom, soit un niveau assez proche de celui de l’Hexagone. Concernant l’alimentation, on retrouve dans les cinq départements et régions ultramarines des consommations faibles de produits laitiers et de fruits et légumes, conduisant respectivement à une inadéquation pour les apports en calcium et fibres. En revanche, on observe dans les Drom des consommations très élevées en boissons sucrées, y compris les jus. La vitamine D pose le même problème dans les Drom qu’en France hexagonale, à savoir un repère difficilement atteignable par l’alimentation. Pour les vitamines B, on retrouve des insuffisances d’apports pour la vitamine B 6 et la B 9 dans tous les départements et régions comme pour la France hexagonale. Enfin, l’apport en vitamine C est inadéquat à La Réunion ; cela n’est pas le cas aux Antilles, ce qui est probablement dû à la consommation de fruits ou jus de fruits, très riches en vitamine C. Une des spécificités ultramarines est aussi la prévalence de sous-nutrition chez les enfants à Mayotte, en lien notamment avec des pratiques non optimales d’allaitement et de sevrage, à l’origine de carences dans les régimes alimentaires, mais également du fait d’une grande précarité et d’un accès aux soins limité pour une part non négligeable de la population. Une attention particulière devrait notamment être portée à Mayotte concernant l’apport en vitamine B 1, très en deçà du repère, et le rééquilibrage des parts des macronutriments contributeurs de l’énergie, si de nouvelles enquêtes confirment la forte proportion de glucides dans l’apport énergétique, qui tend à aggraver la carence en vitamine B 1. Par ailleurs, l’analyse de la littérature sur les Drom montre un phénomène de transition nutritionnelle, socialement marqué, avec une progression des prévalences d’obésité, diabète et hypertension qui ne semble pas achevée, tout au moins dans certains des Drom. On peut se demander quelles seront les conséquences sur l’évolution des pathologies chroniques liées à l’alimentation dans ces territoires d’ici une à deux décennies.

4Les différences de profils sociodémographiques expliquent en partie les problèmes alimentaires et nutritionnels qui en découlent. D’un côté se trouvent la Guadeloupe et la Martinique, avec une population vieillissante, de l’autre la Guyane et Mayotte au contraire en transition démographique tardive (respectivement 40 et 50 % de moins de 20 ans) qui sont, avec La Réunion encore en croissance démographique, les départements et régions les plus jeunes, et qui devraient le rester jusqu’en 2040. Ainsi, le vieillissement de la population amène des problématiques différentes (en termes d’alimentation et de santé) de celles associées aux populations jeunes. Les facteurs d’âge et de genre interviennent différemment, tant en termes de modes de vie et de consommation, que sur le plan des états nutritionnels liés au cycle de vie et des problématiques sanitaires potentiellement associées. Les structures familiales, et notamment la part importante des familles monoparentales, sont aussi des aspects dont il faut tenir compte dans l’élaboration des contenus en matière de communication et d’actions de terrain. Tous ces déterminants se combinent aux facteurs socioéconomiques et socioculturels. Enfin, certains Drom ont connu des vagues de migration successives et la part des populations immigrées est faible aux Antilles et à La Réunion, alors qu’elles représentent une large partie de la population en Guyane et à Mayotte. Dans ces deux territoires, parce qu’ils sont majoritairement en situation précaire, les migrants constituent des groupes particulièrement à risque concernant les problèmes nutritionnels.

5Dans les cinq départements et régions d’Outre-mer, il existe de fortes inégalités sociales de nutrition, plus importantes qu’en France hexagonale, comme le montrent les différences de prévalences entre la catégorie socioéconomique la plus basse et la plus haute, atteignant 20 points pour l’obésité et pour l’hypertension pour tous les départements et régions, et entre 10 et 20 points pour le diabète. Les disparités socioéconomiques des prévalences sont bien plus fortes chez les femmes que chez les hommes sur tous les territoires, mettant en évidence un effet cumulatif des facteurs socioéconomiques et du genre, phénomène observé aussi en France hexagonale. L’inégalité de genre est en partie présente dans la mesure où les femmes sont surreprésentées dans les catégories les plus défavorisées de la population, notamment en lien avec la part importante, dans les territoires ultramarins, de familles monoparentales dont les femmes sont le plus souvent les cheffes de famille. En outre, les divergences de représentations et de valorisations du corps entre hommes et femmes pourraient conduire, elles aussi, à façonner les différences de corpulence. Mettre l’accent sur des actions de prévention, de dépistage et de prise en charge des problèmes nutritionnels ciblant prioritairement les femmes des catégories socioéconomiques défavorisées pourrait participer à la réduction des inégalités sociales de nutrition. De plus, compte tenu de la forte prévalence de l’obésité et du risque de diabète gestationnel chez les femmes en âge de procréer, les actions visant l’alimentation et l’activité physique dans les périodes pré-, et postgestationnelles (prévention ultérieure du diabète chez les femmes, mais aussi du surpoids, du risque métabolique et du diabète chez les enfants) pourraient être particulièrement efficientes.

6L’alimentation et l’activité physique étant des déterminants majeurs et indissociables de l’état nutritionnel, ils sont considérés comme des facteurs participant à ces inégalités sociales de santé. Dans les régions ultramarines, l’alimentation des adultes de position socioéconomique défavorisée est caractérisée par de plus faibles apports en aliments favorables à la santé – tels que les fruits et légumes, les produits céréaliers complets, les poissons, et les produits laitiers faibles en lipides – et une plus faible qualité globale du régime, confirmant les résultats de la littérature internationale et de l’Hexagone (Inserm, 2014). De plus, les aliments défavorables à la santé comme les boissons et produits sucrés, la viande rouge et les matières grasses ajoutées sont plus fréquemment consommés par les populations plus défavorisées. Les variations de consommations alimentaires chez les enfants sont difficilement mesurables et rendent délicate la synthèse des conclusions. Le niveau d’activité physique global varie selon la position socioéconomique chez l’adulte et chez l’enfant, une position plus faible étant associée à une pratique moins importante.

7L’expertise collective met aussi en évidence qu’au-delà des contextes démographiques, socioéconomiques, culturels, et géographiques spécifiques à chaque Drom et par rapport à la France hexagonale, ces territoires sont caractérisés par des facteurs d’environnement de soins, d’environnement alimentaire et d’activité physique spécifiques.

8Les disparités d’offre en matière de services de santé et de soins et leur accessibilité, dans les différentes régions d’Outre-mer, contribuent à expliquer les différences observées avec la France hexagonale pour les pathologies nutritionnelles, car potentiels facteurs d’inégalités de santé. En particulier, il faut noter une offre déficitaire en médecine générale et en spécialistes des problèmes nutritionnels, ce qui explique un plus grand recours aux infirmiers à domicile ; l’offre centralisée peut être très éloignée géographiquement des besoins. Ainsi, les disparités territoriales et intraterritoriales sont importantes et accentuent l’effet des vulnérabilités socioéconomiques. C’est en Guyane et à Mayotte que les écarts s’avèrent les plus conséquents, même si la persistance de dispositifs de proximité dans ces territoires est encore un atout. Le recours aux soins primaires en est d’autant plus important, mais se heurte à l’inadéquation des services par rapport aux besoins des populations et des malades chroniques.

9Concernant les facteurs environnementaux permettant la pratique d’activité physique quotidienne ou sportive, les Drom possèdent de façon globale moins d’équipements sportifs que les autres régions situées sur le territoire national ; les infrastructures y sont plus anciennes et l’aménagement urbain n’est probablement pas adapté pour la mobilité des populations.

10L’environnement alimentaire dans ses dimensions de disponibilité, d’accès économique et de qualité nutritionnelle de l’offre est aussi caractéristique des régions ultramarines. En termes de disponibilité, les importations représentent 80 % à 90 % de l’offre disponible. De plus, si le taux de couverture, c’est-à-dire la proportion de produits locaux dans la consommation totale, pour les fruits et légumes est élevé pour Mayotte et la Guyane, et intermédiaire pour La Réunion, il est faible pour la Guadeloupe et la Martinique, mais il existe des potentialités d’accroître le taux tout en tenant compte des problèmes de contamination des sols et des eaux. Excepté pour La Réunion, le taux de couverture pour les produits animaux est faible dans ces régions et un accroissement du taux est illusoire. Comparativement à la France hexagonale, les choix alimentaires des ménages des Drom sont contraints en raison de revenus plus faibles, mais aussi de prix des biens alimentaires plus élevés, en particulier en Martinique, Guadeloupe et Guyane. Les écarts de prix entre Drom et Hexagone s’expliquent par plusieurs facteurs : l’étroitesse des marchés qui ne permet pas de faire jouer les économies d’échelle et implique des surcoûts de production ; les coûts de fret maritime dans un contexte où une part importante de l’alimentation est importée ; la faiblesse des mécanismes concurrentiels au sein de la chaîne alimentaire qui entraîne un accroissement des prix ; une fiscalité locale conçue pour financer les budgets des collectivités locales et protéger les entreprises locales ; l’octroi de mer, qui contribue mécaniquement à accroître les prix de vente aux consommateurs ; une production agroalimentaire locale peu compétitive et qui profite insuffisamment des avantages procurés par les exonérations de taxes dont elle bénéficie. Enfin, des compositions nutritionnelles plus défavorables ont été observées pour des produits disponibles dans certains Drom par rapport à l’Hexagone en 2011, conduisant à la loi Lurel pour garantir la qualité de l’offre alimentaire en Outre-mer. Une analyse récente sur les boissons sucrées aux Antilles a montré que la teneur moyenne en sucre par référence-produit est significativement supérieure à celle observée dans l’Hexagone, du fait que les familles de produits les plus sucrées sont celles qui ont le plus grand nombre de références. Si on admet que le nombre de références par famille est un indicateur des quantités vendues, cela signifie que la structure de la consommation est nettement orientée vers les familles de produits les plus sucrés en moyenne. Par ailleurs, on note dans cette analyse qu’il n’y a pas de corrélation entre les prix des produits et leurs teneurs en sucre. Les boissons les moins sucrées ne sont donc ni plus ni moins accessibles que les boissons les plus sucrées.