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Niakhar, mémoires et perspectives

 | 
Valérie Delaunay
, 
Alice Desclaux
, 
Cheikh Sokhna

Partie 3. La plate-forme d'essais cliniques et méthodologiques

Chapitre 19. Analyse des réseaux sociaux : l’apport des systèmes de suivi démographique

John Sandberg

Texte intégral

1Alors que les modèles de contagion pour l’étude de la propagation des maladies infectieuses sont notoires en épidémiologie, leur intérêt en sciences sociales pour l’analyse de la contagion et de la diffusion des croyances et des comportements est moins connu. Nos croyances, nos comportements (y compris ceux en rapport avec la santé) et nos « identités » résultent de l’interaction sociale. Cette observation n’est pas novatrice. Elle suscite un questionnement sur l’importance de l’apprentissage social et de l’influence sociale dont on peut retrouver la trace dans les écrits d’Aristote et même dans l’Évangile selon Saint Luc (Gartrell 1987).

2Une enquête qualitative pilote menée dans la zone de surveillance démographique de Niakhar (Sénégal) sur les relations et les interactions sociales nous permet d’affirmer que cette question est importante dans la zone (Sandberg et al. 2008). Au cours des quinze dernières années, de nombreuses études en démographie et en santé ont montré le rôle des processus d’apprentissage et des influences sociales sur la santé et les comportements sanitaires. Ces recherches ont souvent porté sur les questions du contrôle de la fécondité (Behrman, Kohler & Watkins 2003 ; Kohler et al. 2001 ; Kohler 1997 ; Montgomery & Chung 1999 ; Montgomery et al. 2003), de la construction de la famille (Sandberg 2005 ; Sandberg 2006) et des mouvements migratoires (Deléchat 2001 ; Massey 1987, 1990 ; Palloni 2001). La place qu’exercent les réseaux sociaux a également été examinée par rapport au VIH/sida. L’interaction avec le milieu extra-familial est considérée comme un facteur important dans la perception du risque d’infection et l’adoption des mesures préventives (Behrman et al. 2003 ; Buhler & Kohler 2002 ; Helleringer & Kohler 2005). Des travaux en démographie et en épidémiologie ont également porté sur les interrelations entre réseaux sexuels et propagation du VIH/sida (Helleringer & Kohler 2007 ; Morris, Podhisita, Wawer & Handcock 1996 ; Morris & Kretzschmar 1999).

3Récemment, d’autres études ont également souligné les influences potentielles du réseau social sur les comportements en matière de santé et sur leurs conséquences, surtout dans le cas du tabagisme ou de l’obésité (Christakis & Fowler 2008 ; Fowler & Christakis 2008 ; Smith & Christakis 2008). Les études sur les réseaux sociaux ont mis en avant les implications politiques dans la mise en œuvre d’un grand nombre d’initiatives en santé publique. La manière dont les croyances et les comportements des individus sont modelés par les réseaux sociaux, et de façon plus large par le contexte social dans lequel ils évoluent, sont des éléments majeurs au sein des théories sociales (Hayek 1980 ; Weber 1978).

4Classiquement, la modélisation empirique de ces liens se fonde sur les associations entre les caractéristiques des acteurs faisant l’objet de la recherche (soit l’ego) et les caractéristiques des membres de leurs réseaux sociaux (soit les alters) (et si possible la structure de leurs réseaux). On peut par exemple mesurer l’association qui existe entre le fait qu’un répondant utilise un moyen de contraception et la proportion de son réseau qui le fait aussi. Dans la même optique, nous pouvons également citer les travaux de Christakis & Fowler (2008), qui portent sur l’association entre les habitudes tabagiques du répondant et celles des membres de son réseau).

Contraintes méthodologiques dans l’évaluation de l’influence du réseau social

5Pour analyser l’influence du réseau social, nous avons besoin de deux types d’informations : des données sur les comportements et les caractéristiques du répondant et sur ceux des membres de leurs réseaux (que l’on appelle « alters »). Pour comprendre, par exemple, la diffusion de la planification familiale et de la contraception, nous aurons besoin de connaître l’utilisation et les croyances des alters en matière de contraception. Si on étudie les changements de comportement en matière d’hygiène, nous devrons nous renseigner sur les comportements des alters par rapport au lavage des mains. L’analyse des comportements de recours aux soins des répondants nous conduit à appréhender les perceptions et les comportements sanitaires (centre de santé, tradipraticien) des membres de leurs réseaux.

6Les informations sur les alters (caractéristiques, comportements, attitudes et croyances, etc.), sont généralement collectées en interrogeant les répondants au sujet des membres de leurs réseaux. Toutefois, cette méthode présente certaines limites structurelles pouvant peser sur la qualité des inférences établies sur l’influence des réseaux sociaux. Ces contraintes concernent les types de liens sociaux recueillis, le nombre d’alters cités par les répondants et la qualité des données recueillies par des instruments d’enquête classique.

7Les deux premières difficultés relèvent des contraintes logistiques liées à la méthode des générateurs de noms utilisée dans une enquête classique. Selon cette méthodologie, il est difficile de délimiter et de caractériser un réseau de façon exhaustive, car cela rallongerait le temps d’enquête. Celui-ci va s’accroître proportionnellement avec le nombre d’alters cités et les questions posées à leur sujet. Ainsi il est très laborieux de collecter des informations sur les réseaux, même les plus simples, en raison d’un effet de lassitude chez les répondants. Pour réduire cet effet, il est choisi de limiter la taille du réseau et/ou la quantité d’information collectée.

8Ainsi, la plupart des études sur les réseaux recueillent des données sur un ou deux types de liens. Ces recherches sont souvent centrées sur l’étude d’un objet spécifique, comme l’amitié, les discussions concernant les comportements de santé, la parenté ou encore les liens sexuels. Cette information spécifique ainsi recueillie ne prend pas en compte l’influence potentielle d’autres liens sociaux. Ces liens omis pourraient en fait renseigner l’objet de la recherche, sans avoir été mentionnés lors de l’enquête. Lors de l’étude pilote menée à Niakhar, les répondants ont rapporté de manière constante qu’ils partageaient des secrets avec beaucoup plus d’alters de leur réseau élargi que ceux nommés lorsqu’on leur demandait avec qui ils partageaient des secrets (Rytina et al. 2008). Parfois, les répondants peuvent aussi citer des liens ténus ou encore des liens qui n’existent pas pour satisfaire les exigences de l’enquête (Berry 2006). En somme, pour pallier ces problèmes, il serait préférable d’identifier le plus grand nombre de liens sociaux possibles à travers une grande variété de domaines d’interaction (Marin & Hampton 2007 ; McCallister & Fischer 1978 ; van der Poel 1993).

9De surcroît, les études sur les réseaux imposent généralement des contraintes artificielles sur le nombre d’alters que chaque répondant peut citer pour un type de lien donné. En examinant les études fondées sur des enquêtes conventionnelles, il en ressort que les répondants ne peuvent nommer qu’entre trois et cinq alters. L’étude longitudinale nationale sur la santé des adolescents (AddHealth) aux États-Unis, par exemple, restreint le nombre maximal d’alters cités par un répondant dans leur réseau scolaire (concernant exclusivement les amis et les partenaires romantiques ou sexuels) à cinq amis de sexe masculin ou féminin (Udry 1998). L’étude de l’île de Likoma au Malawi a limité le nombre de contacts cités dans les réseaux sexuels à cinq (Helleringer, Kohler, Chimbiri, Chatonda & Mkandawire 2009) et le Malawi Diffusion and Ideational Change Project (MDICP) a admis seulement quatre alters dans les réseaux de discussion sur le sida et quatre autres concernant la planification familiale (Bignami-Van Assche 2005).

10Or, il a été démontré que la taille d’un réseau social complet est largement supérieure au nombre d’alters que certaines méthodologies fixent comme limite (Killworth & Bernard 1978 ; Killworth et al. 1984). L’établissement de ces réseaux tronqués est une source potentiellement importante de biais (Helleringer et al. 2009) et d’erreurs de mesures. Au regard de la Figure 1, nous pouvons visualiser de façon théorique le chevauchement des différents réseaux professionnels, familiaux, de soutien et le cercle amical d’un individu. Cette figure fait également ressortir l’option utilisée par les méthodologies classiques de ne prendre en compte qu’un type de liens (cercle amical) avec les quatre alters nommés par le répondant. On peut voir ainsi comment ce choix, même dans le cadre d’un petit réseau social, peut générer des biais et des erreurs de mesure en écartant des alters qui pourraient influer sur les croyances et les comportements du répondant (ego).

Figure 1. Réseau social théorique avec un nombre d’alters limités aux quatre meilleurs amis

Figure 1. Réseau social théorique avec un nombre d’alters limités aux quatre meilleurs amis

11Il existe également des possibilités de biais et d’erreurs de mesures liées à une collecte qui s’appuie uniquement sur le répondant (ego) pour recueillir des informations sur les membres de son réseau (alters). Ces problèmes peuvent découler d’erreurs de mémoire ou d’une méconnaissance des répondants dans l’estimation des attributs des membres de leur réseau. Ils peuvent également être dus à des effets de faux consensus où les répondants identifient les attributs des alters du réseau comme identiques ou similaires aux leurs (Behrman, Kohler & Watkins 2002 ; Montgomery & Casterline 1996 ; White & Watkins 2000). Cette méthodologie classique peut donc produire des biais dans les associations (fausses ressemblances) lorsque les répondants attribuent aux membres de leurs réseaux leurs propres croyances/pratiques, suggérant ainsi de fausses influences sociales au sein du réseau.

Les atouts des systèmes de surveillance

12Toutes les insuffisances dont souffrent les méthodologies classiques dans l’analyse de réseaux nous conduisent à considérer les systèmes de suivi démographique. Les problèmes d’inférence et de biais que nous venons d’évoquer peuvent facilement être résolus si on dispose au préalable de données de qualité sur les alters qui peuvent être reliées à l’enquêté (ego) comme dans un recensement ou un système de suivi.

13Dans un système de suivi démographique, on peut donc établir des liens entre les données de l’ego et celles de ses alters avec des informations démographiques et biomédicales sur les alters qui ont été collectées de façon directe, plus fiables que celles obtenues en interrogeant l’ego (par des questions interpréteurs de noms). Le réseau social de l’ego peut aussi être identifié de façon exhaustive en termes de types de lien abordés et sans restriction sur le nombre d’alters cités. En somme, cette méthodologie permet d’écarter les erreurs de mémoire, les problèmes de méconnaissance de la part de l’ego relativement aux attributs des alters et les faux consensus.

14Le suivi longitudinal du système de surveillance démographique permet également de contourner le biais d’endogénéité auquel se heurte l’analyse des réseaux sociaux. En effet, lorsqu’on collecte des données transversales, il est difficile de déterminer si ce sont les caractéristiques des alters qui ont pu influencer les croyances et les comportements de l’ego ou si ces alters ont été sélectionnés en raison justement de leurs caractéristiques ou d’autres facteurs associés à ces caractéristiques. Dans ce dernier cas, les liens de causalité que l’on pourrait identifier seraient fallacieux.

15De plus, les données longitudinales collectées sur les alters dans le cadre d’un système de suivi démographique devraient permettre de modéliser l’influence des caractéristiques des réseaux sociaux sur les changements en matière de comportements et de croyances de l’ego et ainsi renforcer les inférences causales. Les études sur la migration avec des données transversales sur les migrants, les non-migrants et leurs réseaux respectifs ne permettent pas de confirmer si la présence d’une proportion importante de migrants dans le réseau de l’ego a pu influencer sa migration ou si au contraire les membres migrants du réseau ont été choisis justement par l’ego parce qu’ils étaient migrants ou de façon moins évidente parce qu’ils avaient des caractéristiques, des valeurs ou des expériences semblables, qui favoriseraient leur probabilité de migrer. Enfin on peut également être confronté à la causalité inverse lorsque les dates de migration font défaut et que c’est le comportement de l’ego qui a influencé celui des alters. Le recours à des histoires migratoires précises collectées dans le cadre d’un suivi démographique constitue donc une source privilégiée permettant d’estimer la probabilité de migrer d’un répondant à partir des comportements migratoires des membres de son réseau en tenant compte de la chronologie des dates. De fait, les biais d’endogénéité pourraient être réduits et la causalité inverse écartée.

Le cas de Niakhar

16Pour valider cette nouvelle méthodologie qui s’appuie sur un système de suivi, nous avons organisé en 2007-2008 une enquête pilote sur 141 adultes dans la zone de surveillance démographique de Niakhar. Suite à une étude qualitative portant sur les domaines d’interaction sociale dans la zone, nous avons choisi 15 types de liens à étudier pour couvrir les quatre domaines d’interactions reflétant l’ensemble de l’espace de sociabilité identifié dans la littérature scientifique. Il s’agit des domaines d’interaction concernant les relations affectives, les échanges, les relations culturelles ou institutionnelles, la fréquence des interactions.

17Pour chaque type de liens (réseau spécialisé), le nombre d’alters n’a pas été limité. Les répondants ont cité en moyenne 37 noms dont 21,3 sont cités de façon unique, constituant ainsi le plus grand ensemble de données sur les réseaux.

18Nous avons aussi interrogé les répondants sur l’intensité de leurs liens avec chacun des alters, le temps passé avec eux (réel et souhaité) et les donations qu’ils leur font lors de cérémonies. Des mesures psychophysiques sur la valeur que témoigne le répondant pour chacun des alters ont été estimées.

19Des résultats intéressants ont pu être dégagés, même si cette enquête pilote avait été menée pour des raisons méthodologiques et sur un petit échantillon. Ces résultats portent sur la perception qu’ont les habitants de la zone sur l’évolution de la mortalité infantile et sur leurs préférences pour le lieu d’accouchement.

20Selon la théorie classique de la fécondité, la perception d’une diminution des risques de décès des enfants est un facteur qui favorise dans une population le contrôle des naissances ou la limitation de la taille de la famille.

21Or, dans la zone de Niakhar, le taux de mortalité infantile a connu une chute spectaculaire depuis ces trente dernières années, passant de plus de 200 à moins de 50 pour 1000 naissances vivantes. À cette baisse de la mortalité devrait se conjuguer une baisse de la fécondité. Or la fécondité a encore peu évolué dans la zone. Cette situation pourrait s’expliquer par le fait qu’un tiers des répondants n’ont pas perçu la baisse de la mortalité. En effet, dans notre étude, nous avons montré qu’il existe une association positive entre la perception du répondant de la baisse de la mortalité infantile (ou son absence) et le niveau de mortalité infantile présent dans son réseau. Plus le nombre de décès d’enfants est important dans le réseau social du répondant, plus celui-ci est susceptible de penser que la mortalité infantile est restée stable ou s’est accrue (Sandberg et al. 2012). La perception du répondant au regard de la mortalité infantile sera d’autant plus affectée que la mortalité touche les membres du réseau les plus proches du répondant et qu’elle ait eu lieu récemment dans son réseau. De fait, si ce lien mécanique s’opérait entre la baisse de la mortalité infantile et celle de la fécondité dans la zone de Niakhar, il faudrait qu’à une baisse générale de la mortalité infantile s’ajoute une diminution de la variance de la mortalité entre les familles, ces dernières ayant moins de décès de jeunes enfants dans leur entourage.

22Comme dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, un des principaux problèmes de santé publique dans cette zone est le manque de recours des populations à un personnel qualifié pour l’accouchement. Plus de la moitié de la mortalité néonatale est liée à des infections périnatales, à l’asphyxie et au tétanos, lesquels pourraient être évités/pris en charge avec du personnel qualifié au moment de l’accouchement. De plus, des soins qualifiés à la naissance pourraient prévenir ou prendre en charge les principales causes de mortalité maternelle que sont les hémorragies post-partum, l’éclampsie, les infections et les dystocies. Or seulement 30 % des naissances dans la zone de Niakhar ont été médicalement assistées en 2006. Les facteurs explicatifs sont complexes, mais il faut toutefois souligner le rôle, bien que peu étudié sur un plan empirique, de la perception des populations des besoins et des avantages d’avoir recours à une assistance qualifiée au moment de l’accouchement (Gabrysch & Campbell 2009 ; Say & Raine 2007).

23Cette perception résulte essentiellement de l’évaluation sociale qui s’exprime par des éléments d’information (apprentissage social) et par des éléments normatifs (influence sociale) (Montgomery & Casterline 1996). Tout d’abord, la perception des besoins et des avantages d’un accouchement en structure de santé peut être influencée par l’information que les individus reçoivent des uns et des autres (par la communication ou l’observation de leur expérience). Ces informations peuvent concerner les risques spécifiques de l’accouchement, les avantages d’une assistance médicale à la naissance et la qualité des soins à laquelle on peut s’attendre. Les individus peuvent également s’informer sur les coûts de ces services, la distance nécessaire à parcourir, les moyens de transport disponibles (Rutenberg & Watkins 1997 ; Watkins & Danzi 1995).

24Il existe également une composante normative. En effet, lorsque les flux d’information provenant de l’expérience des uns et des autres ont des contenus relativement identiques, leur influence sera plus importante sur les perceptions des possibilités et des contraintes (Blau 1994 ; Mead 1967). Cet éclairage théorique s’appuie sur les études de l’influence de la densité des réseaux sociaux et fait écho avec les recherches menées sur la diffusion/adoption des innovations dans un contexte où ces processus tardent (Rogers 1995). En effet, des informations et des expériences très similaires diffusées au sein des réseaux relèvent minimalement d’une norme. Tout au plus, dans ce contexte, cela sera difficile pour les individus de concevoir des alternatives.

25À partir des données de l’enquête pilote, nous avons testé une première hypothèse sur la base de l’approche normative en nous questionnant sur la variabilité des expériences auxquelles sont exposés les individus dans le cadre de leur interaction. On suppose que si une forte proportion d’alters dans les réseaux respectifs des répondants fait précédemment le choix de mettre au monde leurs enfants dans un centre de santé plutôt qu’à domicile, il y aura une plus grande probabilité que les répondants considèrent qu’il vaut mieux accoucher dans une maternité qu’à la maison.

26Une deuxième hypothèse portant sur la question des visites prénatales a été envisagée. Nous avons cherché à vérifier si une proportion accrue des membres du réseau ayant eu recours à des soins prénataux était associée de façon positive à la perception des répondants qu’il vaut mieux accoucher en maternité qu’à la maison. En effet, le recours à des CPN (consultations prénatales) par les alters pourrait représenter une source d’information sur les risques liés à l’accouchement de façon générale et sur la qualité des services de santé à attendre au moment de l’accouchement. Ce recours pourrait influencer la perception qu’un accouchement en maternité présente moins de risques. La perception des egos pourrait en être influencée dans le cadre des interactions sociales.

27Nos résultats ont validé la première hypothèse basée sur l’approche normative. La perception qu’une naissance en maternité est préférable à une naissance à domicile est associée à la proportion des membres du réseau qui ont donné naissance dans un environnement médicalisé. L’effet du recours à la maternité au sein du réseau est la seule variable significative dans notre modèle qui contrôle pour le niveau moyen de recours à la maternité au niveau du village et de la concession, l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, par le fait que le dernier enfant du répondant soit né à la maternité et la distance géodésique à la maternité la plus proche. L’influence du recours à la maternité au sein du réseau est supérieure à celle de « la distance à la maternité la plus proche » qui ressort habituellement comme un facteur déterminant dans les études sur le recours à la maternité au moment de l’accouchement.

28Par contre, nous n’avons pas validé l’hypothèse s’appuyant sur l’approche de l’apprentissage social visant à vérifier s’il y avait une association entre les visites prénatales des membres du réseau et la perception des répondants qu’une naissance en maternité est préférable.

29En somme, ces résultats pourraient faire valoir que l’influence normative est plus significative que l’influence simplement informationnelle sur la question des perceptions sur le besoin et les avantages d’accoucher en maternité. Cela pourrait avoir des conséquences importantes dans les programmes de santé publique visant à accroître le recours à la maternité et dont les projets s’appuient le plus souvent fortement sur des campagnes d’information.

Activités de recherche futures

30Suite à l’enquête pilote, nous avons reçu un financement du US National Institute of General Medical Sciences (NIGMS) pour mener une enquête sur les réseaux à grande échelle dans la zone de Niakhar. Ce projet vise à mettre en place une méthodologie de référence dans le domaine des études sur les réseaux sociaux et leur rôle sur la santé. Un ajout majeur du projet est la conception d’une série de questions pour mesurer les croyances/idées en matière de santé. Ces mesures vont nous permettre, en plus des données biodémographiques du suivi, d’évaluer les influences mutuelles entre croyances et comportements en matière de santé (comme entre les croyances/idées et les traitements dans le cadre de la médecine traditionnelle et de celle biomédicale). Nous souhaitons que ces données nous permettent d’identifier de façon détaillée les processus et les influences en jeu dans les réseaux sociaux sur la question des idéations et des comportements en matière de santé. Les analyses pourraient porter sur des questions telles que les croyances et les comportements en matière de fécondité, le recours à la maternité/visites prénatales (et pas seulement la perception), la diffusion des comportements en matière de santé (lavage des mains, utilisation de moustiquaires, vaccination) et le comportement migratoire lié à l’histoire migratoire des membres du réseau.

31Ces études ne sont réalisables que dans un contexte de suivi démographique comme dans le site de surveillance de Niakhar. Les analyses n’ont comme limites que celles posées par les données collectées dans le suivi démographique ou lors d’enquête sur l’ensemble de la population (telles que la nouvelle étude sur les biens et les équipements). Les possibilités d’analyse sont multiples et nous espérons que la zone de Niakhar devienne un des sites majeurs d’étude de l’influence des réseaux sociaux, avec une méthodologie de référence qui pourra être utilisée dans le cadre d’autres systèmes de suivi.

Bibliographie

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Réseau social théorique avec un nombre d’alters limités aux quatre meilleurs amis
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