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Niakhar, mémoires et perspectives

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Valérie Delaunay
, 
Alice Desclaux
, 
Cheikh Sokhna

Partie 1. Du Niakhar des origines à la création d'un dispositif de recherche

Chapitre 4. Des recherches en anthropologie médicale et psychiatrie comparée (1983-1990)

René Collignon

Texte intégral

1Les problèmes d’anthropologie médicale et de psychiatrie comparée constituent mes sphères d’intérêt prioritaires. C’est à la demande du Docteur Cantrelle et de Michel Garenne qu’à partir de 1983 et jusqu’au début des années 1990 que j’ai pris part à divers projets, à raison de missions annuelles de recherche de deux à trois mois dans la zone d’étude. J’avais travaillé antérieurement dans certains villages de la zone pour des enquêtes personnelles et s’intégrant dans la logique de l’équipe pluridisciplinaire constituée autour du professeur Collomb à la clinique psychiatrique Moussa Diop de l’hôpital de Fann.

2Il me faut évoquer deux enquêtes, dont la première est antérieure à mon intégration dans l’équipe de Niakhar.

L’enquête collaborative OMS sur la santé des Sereer migrants à Dakar

3L’Enquête collaborative (OMS, Université de Dakar, Faculté de médecine, ORSTOM) sur la santé physique et mentale des Sereer migrants en ville à Dakar originaires de l’arrondissement de Niakhar (1970-1973), a bénéficié de l’Assistance technique du ministère de Santé publique et des Affaires sociales du Sénégal. Cette étude comparait deux échantillons ruraux et urbains du triple point de vue sociodémographique, de la santé physique et mentale et de l’habitat-hygiène dans la perspective de déterminer les conditions d’adaptation à la vie urbaine des migrants sereer de la zone d’origine de référence. Elle a donné lieu à deux rapports préliminaires de 284 et 233 pages (Bavière et al. 1970 ; Baylet et al. 1970), ainsi qu’à une série de publications dans le Bulletin de l’OMS (1973), Social Science & Medicine (1974), Journal of Chronic Diseases (1976) ; American Journal of Psychiatry (1973), Foreign Psychiatry (1972), Social Psychiatry (1974), Psychopathologie africaine (1970).

4Elle a aussi été l’occasion de poursuivre des recherches anthropologiques sur les représentations traditionnelles sereer des maladies de l’esprit : o Bodah, mbefeedin, o dof (Beiser et al. 1973). Une étude des réactions de villageois à l’enquête médicale comprenant un examen de santé relativement complet a été publiée, à mettre également au compte de l’équipe de Fann (Mirgot & Ravel 1970). Les 65 villages enquêtés ont été répartis en 12 classes en fonction de 29 variables sociologiques, démographiques et économiques. En rapport avec chaque phase de l’enquête médicale, une « échelle d’attitude villageoise » a été définie, ainsi qu’une échelle de satisfaction personnelle. Les attitudes les plus positives vis-à-vis de l’enquête apparaissent en corrélation avec les traits suivants : adhésion au progrès technique, leadership organisé autour de groupes religieux « modernistes », isolement.

L’Étude OMS sur les soins de santé mentale dans les soins de santé primaires

5L’Étude collaborative de l’OMS sur les stratégies pour l’extension des soins de santé mentale dans les soins de santé primaires (1976-1980) proposait, à l’initiative de l’OMS, une recherche de nouveaux modèles suite aux recommandations d’un comité OMS d’experts de la santé mentale (Genève, octobre 1974) sur « l’organisation des services de santé mentale dans les pays en voie de développement ». L’Étude collaborative avait plusieurs objectifs : tester les recommandations du comité dans quatre zones dans le monde : Niakhar (Sénégal), Raipur Rani (Inde), Shagarajable Hawlya (Soudan) et Union de Vivenda Popular (Colombie), confiée chacune à la responsabilité d’un psychiatre autochtone. Le rapport de l’équipe Niakhar présente les objectifs, les principes généraux, les procédures d’enquête, le plan général d’action 1975-1980 : les études de base, la planification et l’introduction des interventions.

6L’étude porte sur la fréquence et la nature des symptômes psychologiques et des troubles mentaux observés dans les services de soins de santé primaire (SSP) dans la région de Niakhar et sur leur dépistage par les agents de santé de base. Sur 545 enfants de 5 à 15 ans vus dans les postes sanitaires, 17 % présentaient une forme ou l’autre de ces problèmes de santé. Sur 933 adultes fréquentant les mêmes structures, 16 % présentaient plus de sept symptômes habituellement associés à la maladie mentale au SRQ (Self reporting questionnaires). Les agents de santé ont diagnostiqué 9 % des patients comme présentant des problèmes de santé mentale. Les symptômes de nature psychotique (confusion mentale, hallucinations…) ou les idées de suicide sont plus fréquemment reconnus par ces agents comme diagnostic de troubles mentaux, tandis que les symptômes psychophysiologiques et somatiques (anorexie, insomnie, maux de tête) et les symptômes psychologiques (anxiété, dépression) étaient beaucoup moins fréquemment reconnus. L’étude montre que les symptômes psychologiques et les désordres mentaux apparaissent relativement fréquemment parmi les adultes et les enfants se présentant dans les services de SSP. Les données concernant la sensibilité diagnostique des agents de santé constituent une base précieuse pour l’élaboration de programmes de formation en santé mentale.

7En outre l’équipe avait choisi comme priorité spécifique de la zone sénégalaise la prise en charge de l’épilepsie qui correspondait à une forte demande des populations, à la possibilité de mettre en place de façon assez fiable une formation sur site des agents de santé et de tenter de lutter contre les préjugés qui restent encore fortement attachés à cette affection entraînant une stigmatisation sociale particulière.

8L’intérêt de cette recherche a été d’avoir pu tester des outils de dépistage épidémiologique légers pour ce type d’enquête de terrain, et de dégager des priorités en matière de formation des agents de santé de base et de sensibilisation des populations à certains signes alertant l’entourage pour une prise en charge plus précoce de certaines pathologies (Diop et al. 1976, 1978, 1980, 1982). Les résultats ont été publiés en français et en anglais dans diverses revues dont : Psychopathologie africaine (1970, 1976, 1980) ; African Journal of Medicine & Medical Sciences (1982).

L’étude des représentations sociales dans le champ de la santé

9Je présente enfin mon implication personnelle dans le projet Niakhar à la demande de Pierre Cantrelle et en collaboration avec l’équipe dirigée par Michel Garenne. Charles Becker a bien contextualisé l’ensemble de ces recherches dans le chapitre précédent et a mentionné en particulier notre bibliographie Santé et population en Sénégambie publiée par l’INED (Collignon & Becker 1989) et la série des Documenta sereer.

10Les thématiques abordées lors de diverses enquêtes concernent les représentations locales des problèmes de santé, en particulier à propos de l’enfant. À la différence des enquêtes épidémiologiques classiques, l’ambition d’une approche anthropologique est de mettre au jour les catégories autochtones des populations étudiées et non pas de partir des définitions ou catégories à prétention universaliste du monde biomédical.

11Il me semble ici utile de rappeler un des apports fort intéressant, et qui semble désormais incontournable, de l’anthropologie médicale de langue anglaise dans la problématisation de la notion de “maladie” qu’elle a opérée par l’éclatement de cette notion générique en trois réalités distinctes, autonomes, correspondant respectivement à disease, illness et sickness, autant de termes venant spécifier leur registre respectif de pertinence, là où le terme français unique de maladie englobe indistinctement et confond les registres. La maladie en tant qu’altération biophysique objectivement isolable correspond en anglais à disease, connotant une réalité qui est à différencier de l’expérience subjective de changement qu’éprouve le patient qui se sent affecté par un mal : expérience sensible qui est rendue par illness ; cet état qui doit être lui-même soumis à l’authentification du médecin pour pouvoir se transformer en rôle social reconnu qui relève alors du terme de sickness, vocable qui désigne la maladie normée, une réalité sociale reconnue par l’ordre sociomédical. Être malade peut signifier que je le suis (selon les normes), que je me sens malade, ou que je suis désigné par les autres comme malade. Dans la même lignée de réflexions critiques poursuivies par les auteurs de langue anglaise, Allan Young (1976) va problématiser la séquence iatrogénique : ce qui distingue sickness des autres formes de conduites déviantes, ce sont les conduites spéciales par lesquelles la société propose de disculper le malade, et le fait que l’imputabilité sociale (social accountability) de sa conduite peut toujours être transférée sur quelque agent (agency) au-delà de la volonté du malade. Ces agents (tenus pour étiologiques) peuvent être, en un sens ou un autre, extérieurs au malade (par exemple un sorcier ou un virus), ou intérieurs : un processus morbide interne à l’organisme de la personne affectée ; ils peuvent être conçus également comme un mélange des deux. Ces quelques trop rapides rappels de certaines orientations de recherche sur l’univers complexe des représentations et des conceptions de la maladie chez l’humain sont évoqués ici pour faire entrevoir comment les perspectives des anthropologues ouvrent les problématiques en dégageant la maladie de son emprise biomédicale. Ils montrent l’intérêt d’une nécessaire contextualisation des conjonctures d’épisodes morbides non déliés de l’ensemble de l’inscription du corps du sujet souffrant, de la personne affligée, dans un corps social qui l’englobe. C’est la démarche que j’ai essayé de soutenir dans les enquêtes réalisées avec Guédj Faye sur des situations précises de recours auprès de devins et de guérisseurs de la zone d’étude pour des infortunes, des malheurs divers, que la logique biomédicale a coutume d’appeler maladies. Une série Documenta sereer propose le verbatim des transcriptions des entretiens menés en sereer et traduits en français, proposant ainsi un corpus original de texte en sereer. Faut-il rappeler que les traductions sont toujours problématiques et toujours révisables, amendables. Dans la littérature disponible sur ces questions, on ne dispose pas souvent des documents de référence dans les langues vernaculaires sur lesquels pouvoir revenir afin de proposer des traductions plus proches de l’original et mieux comprendre la logique interne d’un système de représentations sur lequel on risque toujours de plaquer des logiques extérieures à celles qui ont présidé à leur élaboration, et c’est une des richesses de publications issues de Niakhar.

12Calel yaay no pem, est l’expression sereer correspondant à l’expression wolof bien connue de liggèye u ndèy, qu’on traduit généralement en français par le « travail de la mère » pour son enfant. C’est-à-dire la manière dont on crédite la mère de l’état de santé, du bon développement de son enfant, ainsi que de sa réussite ou au contraire de ses échecs. De même, l’approche d’anthropologie médicale appliquée à une notion sereer telle que puubuk lanq, qu’on traduit en français par « géophagie, manger de la terre », est un autre exemple très illustratif qui dévoile le caractère ambigu de certaines notions. Puubuk lanq correspond pour les uns à une « maladie », “une aberration du comportement qui peut connaître une issue fatale et qui requiert traitement”, et pour beaucoup d’autres plus à une habitude répréhensible, une faiblesse morale, une sale manie dont il faut se débarrasser, en rappelant la tolérance relative de ce comportement pour l’enfant non sevré et la femme enceinte. Faut-il rappeler qu’il existe un commerce international dans toute l’Afrique de l’ouest de terre tenue pour comestible (le kew, l’argile blanche) en vente libre partout dans la rue, devant les hôpitaux. Beiser et al. (1974) font un parallèle avec la dualité de « visions » aux États-Unis sur la question de l’alcoolisme – l’une morale, l’autre médicale. Le travail de Beiser avait été publié en anglais dans une revue américaine, j’en ai proposé une traduction française dans Psychopathologie africaine (1992) et j’ai procédé, de manière complémentaire, à une revue extensive et comparative dans le monde sur des approches diverses des médecins et des géographes, voyageurs et anthropologues confrontant les diverses tentatives d’interprétation étiologique de cette affection. J’ai conclu que dans l’état actuel du dossier, aucune théorie n’est tenue pour décisive et totalement satisfaisante pour rendre compte du phénomène. Un petit questionnaire sur la géophagie avait été mis au point et intégré aux enquêtes dans l’ensemble des villages de l’étude de Niakhar avec l’accord de Michel Garenne, mais en raison de priorités autres surgies, ces données toujours disponibles n’ont pas encore fait l’objet d’une analyse statistique qui permettrait de fournir des chiffres de prévalence fiables sur une question relativement peu documentée dans ce registre précis.

13Toute une série de notions, de tableaux pathologiques, ont été explorés : la maladie de meer qui concerne les mères allaitantes présentant un état auquel on impute les diarrhées et vomissements que présentent leurs nourrissons…, mule, les maladies infantiles baxnax (rituel de mise au dos, rite de portage), o box, mbeefetin (épilepsie, crises). Certaines petites enquêtes non programmées a priori, se sont ajoutées en fonction des circonstances, comme par exemple une série d’entretiens en février 1985 lors de l’épidémie de choléra avec plusieurs groupes de chefs de ménage à Niakhar, à Ngane Fissel ainsi qu’avec un groupe de femmes dans le même village. Un lup – équivalent sereer du ndëpp –, mais plus proche des formes originaires du rituel dans sa dimension domestique de culte aux pangol, a été totalement enregistré et transcrit, enrichi d’une séries d’entretiens avec l’officiant rituel ainsi que la personne pour qui le rituel a été organisé. Une consultation publique d’un guérisseur renommé Guirane Bakhoum, domicilié à Diadiakh et disparu depuis, qui tenait des consultations foraines, a fait l’objet également de ce type de démarches en 1985 et en 1986. Toute cette documentation est disponible en transcription sereer et français.

Conclusion

14Ces quelques réflexions sur les enquêtes auxquelles j’ai participé illustrent bien la remarquable ouverture du programme de Niakhar dans l’esprit de ses initiateurs et de ceux qui l’ont géré sur le terrain. Ce témoignage partiel vise aussi à mieux prendre conscience des limites et des difficultés intrinsèques au dialogue interdisciplinaire, coûteux en temps, que la confrontation des temporalités très contrastées selon les registres de priorité et d’urgence des problèmes de santé rend plus complexe encore. Pour avoir été également témoin et acteur d’une autre histoire de collaboration interdisciplinaire entre cliniciens hospitaliers et chercheurs en sciences sociales, je suis personnellement sensible à ce type de démarche fort riche, mais dont il ne faut pas se cacher l’exigence et la difficulté. Ce dialogue, s’il est nécessaire, est toujours malaisé à établir et entretenir, et surtout il est chronophage.

Bibliographie

Bibliographie

Bavière M., Bertrand A., Diouf B., Lacombe B., Vaugelade J., 1970, « Déroulement de l’enquête et résultats socio-démographiques de l’enquête collaborative sur la santé physique et mentale des Serer de l’arrondissement de Niakhar à Dakar », CRPP/ORSTOM, septembre 1970 (ronéo 284 p.).

Baylet R., Bassabi S., Collomb H., Dauchy S., Diop B., Diébold G., Faye I., Frament V., Grappin G., Linhard J., Mirgot R., Moliva G., Ravel J.L., 1970, « Rapport préliminaire de la recherche collaborative des effets de l’urbanisation sur la santé physique et mentale d’une population de migrants », CRPP, octobre 1970 (ronéo 233 p.).

Baylet R., Benyoussef A., Cutler J.L., Collomb H., Lacombe B., Diébolt G., Linhard J., Vaugelade J., 1973, « Santé et migration rurale, urbaine : l’étude collaborative Sénégal ». IXe Conférence Internationale de Médecine Tropicale, Athènes, octobre 1973.

Beiser M., Burr W.A., Collomb H., Ravel J.L., 1974, “Pobouh Lang in Senegal,” Social Psychiatry, 9, 123-129.

Beiser M., Burr W.A., Collomb H., Ravel J.L., 1992, « Puubuq lanq : la géophagie chez les Sereer du Sénégal », Psychopathologie africaine 24, 3, 349-365. (Traduction de la référence précédente par René Collignon).

Beiser M., Burr W.A., Ravel J.L., Collomb H., 1973, “Illnesses of the Spirit Among the Serer of Senegal,” American Journal of Psychiatry, 130, VIII, 881-886.

Beiser M., Collomb H., Ravel J.L., Nafziger J., 1976, “Systemic Blood Pressure Studies among the Serer of Senegal,” Journal of Chronic Disease, XXIX, 6, 371-380.

Benyoussef A., Collomb H., Diop B., Zollner H., 1976, « Aspects démographiques et économiques des soins de santé mentale dans les pays en développement », in T.A. Baasher, G.M. Carstairs, R. Giel & F.R. Hassler (éds.), Les services de santé mentale dans les pays en développement, OMS Publication offset no 22, Genève, OMS, 74-86.

Benyoussef A., Cutler J.L., Baylet R., Collomb H., Diop S., Lacombe B., Vaugelade J., Levine A., 1973, « Santé, migration et urbanisation – Une étude collective au Sénégal ». Bulletin de l’OMS, 49, 517-537.

Benyoussef A., Cutler J.L., Levine A, Mansourian P., Phantan T., Baylet R., Collomb H., Diop S., Lacombe B., Ravel J.L., Vaugelade J., Diébold G., 1974, “Health Effects of Rural-Urban Migration in Developing Countries. Senegal,” Social Science and Medicine, viii, 243-254.

Collignon René, 1992, « À propos des troubles des conduites alimentaires. 1. Du pica des médecins à la géophagie des géographes, voyageurs et psychiatres », Psychopathologie africaine 24, 3, 385-398.

Collignon René, Becker Charles, 1989, Santé et population en Sénégambie des origines à 1960. Bibliographie annotée, Paris, INED, 554 p, Index.

Collignon René, Guèye Momar, 1989, « Santé mentale et migration vers la ville », in Gérard Salem & Émile Jannée (éds), Urbanisation et santé dans le Tiers Monde. Transition épidémiologique, changement social et soins de santé primaries, Paris, Éditions de l’ORSTOM, 297-303. (Col !. Colloques et Séminaires).

Diop B., 1974, Place de la santé mentale dans le développement des services de santé publique, Cahiers techniques Afro, no 8, Brazzaville, OMS, 50 p. (32 réf.) Bureau régional pour l’Afrique (Afro.).

Diop B., Collignon R., Guèye M., 1976, « Présentation de l’étude concertée de l’OMS sur les stratégies pour l’extension des soins de santé mentale », Psychopathologie africaine, 12, 2, 173-188 (45 réf., 5 graph.) Diop B., Collignon R., Guèye M., 1978, « La politique de santé mentale de l’OMS dans les pays en développement ». Société de Psychopathologie et d’Hygiène mentale de Dakar, Séance 14 avril 1978.

Diop B., Collignon R., Guèye M., Harding T.W., 1980, « Symptoma-tologie et diagnostic psychiatriques dans une région rurale du Sénégal », Psychopathologie africaine 16, 1, 5-20 (8 tabl., 13 réf.).

Diop B., Collignon R., Guèye M., Harding T.W., 1982, “Diagnosis and Symptoms of Mental Disorders in a Rural Area of Senegal,” African Journal of Medicine and Medical Sciences 11, 95-103.

Diouf T., 1989, Projet de construction et d’équipement d’une case de santé mentale à Niakhar. Niakhar : doc. 11 p. multigr. [doc. du 29-7-89 par le responsable de la case de Santé mentale de Niakhar, ancien aide-infirmier et enquêteur interprète sereer au CHU de Fann, donnant quelques indications sur les besoins d’équipement et de construction (pour l’accueil de 30 patients) d’une structure qu’il a ouverte depuis 1986 et qui aurait reçu 483 malades mentaux et 153 épileptiques]. (Voir aussi Fardet & Long 1987).

Fardet S., Long A., 1987, Un village psychiatrique au Sénégal à Niakhar, s.l. [Paris : hôpital Sainte-Anne, Centre de formation en soins infirmiers], doc. non paginé de 18 ff. [Rapport-témoignage de juillet/août 1987 par deux élèves infirmières du Centre de formation de l’hôpital psychiatrique Sainte Anne (Paris) ayant fait un bref séjour dans ce centre animé par Tékhèye Diouf].

Ly Moussa Bocar, 1980, La santé mentale de base : l’expérience de Niakhar, Dakar, ENAM, 61 p. multigr., 1 carte h.t. (Mémoire de stage, 3e année diplomatie, 1979-1980). [examen critique et un bilan provisoire de l’expérience en cours de l’étude concertée de l’OMS sur les stratégies pour l’extension des soins de santé mentale (1976-80) menée sous la direction du professeur Babakar Diop en pays sereer dans l’arrondissement de Niakhar].

Mirgot R., Ravel J.L., 1970, « Contribution à la problématique de l’action sanitaire (expérience sénégalaise en milieu rural) », Psychopathologie africaine, VI, 1, 9-52.

Ravel J.L., 1972, “The Epidemiology of Mental Diseases in Senegal : Methodological Problems,” Foreign Psychiatry, I, 2, 122-130.

Young Allan, 1976, “Some Implications of Medical Beliefs and Practices for Social Anthropology,” American Anthropologist 78, 5-24.

• La série des Documenta sereer •

(1992) Le travail de la mère pour son enfant. Calel yaay no pem. Dakar, Centre Orstom, 116 p., index. (Documenta sereer, 1). [René Collignon (éd.) avec la collab. de Guédj Faye].

(1992) Malheur, infortunes diverses. À propos d’une épidémie de choléra, de la géophagie... et d’une orpheline. Dakar, Centre ORSTOM, 139 p., index. (Documenta sereer, 2). [René Collignon (éd.) avec la collab. de Guédj Faye]

(1992) Femme dans le tourment. Dibor débordée… avec Saliou. Dakar, Centre Orstom, 95 p., index. (Documenta sereer, 3). [René Collignon (éd.) avec la collab. de Guédj Faye]

(1992) Faites des discours corde de chèvre, pas des discours cordes de puits. Consultation publique de Guirane Bakhoum à Diadiakh. Dakar, Centre Orstom, 99 p. (Documenta sereer, 4). [René Collignon (éd.) avec la collab. de Guédj Faye]

(1993) O and o baal nee waataa’ñis, ndaa kaa daxaa’ndog. “Le savoir noir ne dispense pas du trépas, mais soigne le mal”. Entretiens sereer sur la santé et la maladie. Dakar, Centre Orstom, 244 p., index. (Documenta sereer, 5). [René Collignon (éd.) avec la collab. de Guédj FAYE]

(1993) Addenda. Dakar, Centre ORSTOM, 77 p., index. (Documenta sereer, 6). [René Collignon (éd.) (avec la collab. de Guédj Faye]

(1993) L’inclination amoureuse est comme une écuelle de farine : à force d’y plonger la main, on rencontre une épine. Mbes maak o roon mbideloo : o bay a miñanga teen ngic a dibin. Entretiens sur la sexualité et la maladie en pays sereer. Dakar, Centre Orstom, 251 p., index. (Documenta sereer, 7). [avec Charles Becker, Mamadou Thioune, et la collab. de Guédj Faye]

(1993) Que votre lit de mariage devienne sale ! (souhait formulé à l’occasion du mariage) Yaasaam njonnuun a roodig. Entretiens sur le mariage, la fécondité et la stérilité en pays sereer. Dakar, Centre ORSTOM, 192 p., index. (Documenta sereer, 8). [avec Charles Becker, Mamadou Thioune, et la collab. de Guédj Faye]

(1993) Mbes maak o roon mbideloo : o bay a miñanga teen ngic a dibin. L’inclination amoureuse est comme une écuelle de farine : à force d’y plonger la main, on rencontre une épine. Entretiens sur la sexualité et la maladie en pays sereer. (Version en sereer et français). Dakar, Centre ORSTOM, 217 p., index. (Documenta sereer, 9). [avec Charles Becker, Mamadou Thioune, et la collab. de Guédj Faye]

(1993) Yaasaam njonnuun a roodig. Que votre lit de mariage devienne sale ! (souhait formulé à l’occasion du mariage) Entretiens sur le mariage, la fécondité et la stérilité en pays sereer. (Version en sereer et français). Dakar, Centre Orstom, 166 p., index. (Documenta sereer, 10). [avec Charles Becker, Mamadou Thioune, et la collab. de Guédj Faye]

Auteur

LESC - UMR 7186 CNRS/Université Paris Nanterre, Nanterre, France (ex-Paris Ouest, Nanterre la Défense).

© IRD Éditions, 2018

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