Introduction

1Maladie virale endémo-épidémique transmise par les moustiques du genre Aedes, la dengue est devenue une préoccupation majeure dans la Caraïbe depuis une vingtaine d’années. En effet, la première épidémie importante de dengue hémorragique à Cuba en 1981 a fait prendre conscience de la gravité d’une maladie considérée jusqu’alors comme bénigne.

2Dans les DFA, cette prise de conscience au niveau de la population n’est véritablement survenue qu’avec l’apparition des premiers cas locaux de dengue hémorragique et les premiers décès dus à la dengue, alors que la PAHO avait déjà lancé depuis 1947 le programme d’éradication d’Aedes aegypti (moustique vecteur de la maladie) à l’échelle des Amériques (PAHO, 1947) et que la France avait adhéré à cette campagne depuis 19661.

3Il y a là un décalage qui mérite d’être examiné, entre le moment où les politiques publiques prennent en considération la gravité du problème, et le moment où la population commence à s’intéresser à la question. Dans la suite du texte, vont être étudiées les recommandations internationales puis la réglementation nationale pour essayer de déterminer quels sont les facteurs organisationnels locaux d’optimisation de la lutte contre la dengue.

Les recommandations des instances sanitaires internationales

4Dans la région Amérique, la 11^e conférence sanitaire panaméricaine, considérant les résultats obtenus au Brésil, au Pérou et en Bolivie, avait dès 1942 demandé aux pays où existait le vecteur Ae. aegypti d’organiser un projet d’éradication calqué sur le programme brésilien (PAHO, 1942). À ce moment là, l’intérêt porté à Ae. aegypti était lié à la fièvre jaune.

5La campagne d’éradication d’Ae. aegypti fut placée sous l’égide de la PAHO en 1947 lors de la première réunion de son comité directeur à Buenos Aires (PAHO, 1947). La 15^e conférence, en 1958 (PAHO, 1958), a admis que plusieurs pays, dont la Guyane française, avaient éradiqué Ae. aegypti et a encouragé les autres pays à intensifier leurs activités contre les vecteurs selon les termes de la 11^e conférence.

6Dès les premiers succès de l’éradication, la possibilité d’une ré-infestation fut évoquée et les pays avaient été invités à la vigilance (PAHO, 1960, 1962, 1963). À partir de 1965, tout en maintenant l’objectif de l’éradication d’Ae. aegypti, la PAHO constata l’apparition de phénomènes de résistance aux insecticides et reconnut que certaines zones où le vecteur avait été éradiqué avaient été ré-infestées (PAHO, 1966, 1967, 1969). En 1969, la prévention et le contrôle de la dengue ont été clairement ajoutés aux objectifs de la lutte contre Ae. aegypti et, bien que l’éradication de ce dernier fût toujours préconisée, une réflexion s’engagea sur une nouvelle stratégie (PAHO, 1969). En 1973, pour la première fois, le lancement par les États-Unis d’un programme de recherche pour la mise au point d’un vaccin efficace fut évoqué (PAHO, 1973). Les gouvernements furent invités à mettre en place une surveillance épidémiologique des maladies transmises par Ae. aegypti.

7Au moment de l’arrivée dans la région de la dengue hémorragique en 1977 (PAHO, 1977), les objectifs d’éradication d’Ae. aegypti furent rappelés. Parallèlement, le renforcement de la surveillance épidémiologique par du personnel compétent était encouragé pour contrôler les maladies transmises par ce vecteur. En 1978, l’accent était mis sur la nécessité de renforcer les aspects cliniques, épidémiologiques et biologiques de la surveillance, en particulier en développant la capacité des laboratoires (PAHO, 1978).

8En 1982, il fut admis que l’objectif qu’est l’éradication d’Aedes aegypti ne serait pas atteint rapidement et que les pays devaient s’attendre à des épidémies importantes de dengue. Il fut donc proposé d’établir des plans d’urgence en cas d’épidémie, en encourageant la collaboration entre les États voisins (PAHO, 1982).

9La notion de contrôle d’Ae. aegypti apparut en 1985 (PAHO, 1985). Cette nouvelle approche devait être basée sur le partenariat intersectoriel, l’utilisation des nouvelles technologies, la participation communautaire, la participation de personnel de santé formé à la surveillance.

10En 1993, lors de sa 46^e assemblée, l’Organisation mondiale de la santé a rappelé ces résolutions de la PAHO et confirmé que le contrôle et la prévention de la dengue doivent figurer parmi les priorités de l’OMS (WHO, 1993). Les États membres furent alors encouragés à renforcer les programmes nationaux et locaux de prévention de la dengue, à développer la surveillance épidémiologique, à intégrer la lutte contre la dengue dans l’aménagement urbain, le management des déchets et l’approvisionnement en eau, à inciter la participation communautaire.

11En 1994, PAHO a publié le rapport « Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas : Guidelines for Prevention and Control » (PAHO, 1994). Les recommandations de ce guide seront validées officiellement en 1997, lorsque PAHO encouragea les États membres à préparer un plan national prenant en compte ces directives (PAHO, 1997).

12Entre-temps, en 1995, l’OMS avait organisé une consultation pour préciser cette notion d’« approche globale » (WHO, 1996). Cette notion fut reprise en 1996 (PAHO, 1996) lorsque le Comité directeur de la PAHO encouragea les États membres à :

• préparer des plans nationaux pour intensifier la lutte contre Ae. aegypti en vue d’une éventuelle éradication,
• utiliser les médias pour informer les populations et rechercher la participation communautaire,
• développer la surveillance épidémiologique, entomologique et environnementale,
• renforcer les capacités en termes de laboratoires.

13Depuis, plusieurs confirmations du bien-fondé de cette stratégie globale sont intervenues (WHO, 2000, 2002). Elles insistent tout particulièrement sur la nécessité d’une approche multi-sectorielle du problème et sur l’obligation de mettre en œuvre une gestion intégrée de l’environnement pour aider à la lutte contre la dengue.

14La stratégie d’éradication qui a été proposée il y a soixante ans n’a jamais été abandonnée mais, devant la difficulté à atteindre rapidement cet objectif final, des étapes ont été définies.

15Ainsi, la surveillance épidémiologique de la dengue a été encouragée, puis elle a été renforcée sur les aspects clinique et biologique. La participation communautaire a ensuite été mise en avant et, aujourd’hui, c’est une approche globale du « phénomène dengue » qui est soutenue.

La réglementation nationale

16C’est en 1964 que fut promulguée la loi encore applicable relative à la lutte contre les moustiques2. Ce texte a d’abord été écrit dans l’optique de diminuer les populations de moustiques dans le sud de la France pour favoriser le développement touristique. Mais le législateur a explicitement prévu que cette loi fût applicable outre-mer.

17Dans la loi et son décret d’application de 19653, les opérations de lutte contre les moustiques sont implicitement prévues sous forme de campagne puisqu’elles s’appliquent à une zone bien définie pendant une période bien déterminée. L’objet de la loi se présente ainsi :

• permettre à des agents bien identifiés de pénétrer sur des propriétés privées avec leur matériel de lutte contre les moustiques, après accord des propriétaires ;
• obliger les propriétaires à faire disparaître les gîtes à moustiques.

18La mise en œuvre de la loi est soumise à une demande expresse de la part du Conseil général de la zone concernée, à un avis du Conseil départemental d’hygiène et à la prise d’un ou de plusieurs arrêtés préfectoraux.

19Ainsi, en Martinique, le 17 janvier 1968, le Conseil général a émis le vœu qu’une campagne de lutte contre les moustiques soit organisée dans le département. Lors de la même séance, une somme de 900 000 francs fut inscrite au budget pour cette campagne. Trois arrêtés préfectoraux, le premier portant ouverture de la campagne, le deuxième portant création et mission du Conseil scientifique et technique, le dernier imposant certaines prescriptions techniques, ont été pris dans le courant de l’année 19684.

20Ces bases réglementaires ne vont pas évoluer jusqu’en 1986. Après les lois de décentralisation, les missions des directions départementales des Affaires sanitaires et sociales furent re-précisées5 : le directeur départemental fut ainsi « chargé de la lutte contre les épidémies et les endémies, de la protection sanitaire de l’environnement et du contrôle des règles d’hygiène. Il collabore également à l’élaboration et à la mise en œuvre des plans de secours et d’urgence… ».

21La loi n°87-396 qui a été intégrée au code de la Santé publique place la lutte contre les insectes vecteurs de maladie sous la responsabilité de l’État dans les départements où le besoin existe. La liste de ces départements est fixée par l’arrêté du 23 avril 1987. Les trois départements français d’Amérique y figurent7.

22La stratégie définie par le ministère de la Santé est précisée en 19888. La lutte contre la dengue en particulier nécessite les mesures suivantes, mises en œuvre par le directeur des Affaires sanitaires et sociales :

• la réalisation d’enquêtes épidémiologiques et entomologiques ;
• le dépistage clinique et biologique de ces affections ;
• les mesures de lutte contre les insectes vecteurs dans tous les lieux de développement de ceux-ci ;
• l’éducation sanitaire de la population.

23À partir de 1998, la totalité du dispositif réglementaire français était en place. Depuis l’organisation des campagnes contre Ae. aegypti, qui s’inscrivaient dans la stratégie d’éradication, on note donc, outre un passage à une stratégie de « contrôle », une autre évolution importante vers ce que l’on peut qualifier d’approche globale dans la lutte contre la dengue. La réglementation française actuelle permet donc tout à fait de suivre les recommandations de la PAHO et de l’OMS.

L’organisation de la lutte contre la dengue dans les DFA

En Martinique

24En 1968, la stratégie d’éradication était retenue d’emblée pour lutter contre le danger que constituait la fièvre jaune. Il était prévu de mener une campagne dont la durée fut estimée à dix mois et 95 agents furent recrutés pour cette période (DDASS, 1984). Dans la logique de l’éradication, aucune qualification n’était demandée. Le service ainsi constitué fut intégré à ce qui deviendra la Direction départementale des Affaires sanitaires et sociales (DDASS).

25Les actions menées ont consisté en une opération « coup de poing » de ramassage des ordures (d’octobre 1968 à avril 1969) et en des traitements intradomiciliaires systématiques au malathion et un traitement périfocal des gîtes au téméphos.

26Rapidement, l’objectif de l’éradication est apparu irréaliste ; les causes en furent la difficulté à maintenir le rythme trimestriel pour les traitements domiciliaires, un personnel insuffisant en nombre et en qualité et un encadrement pratiquement inexistant.

27Plusieurs propositions de réorganisation et de redéfinition de la stratégie ont été soumises, mais aucune décision n’a réellement été prise.

28C’est l’apparition de quelques cas sporadiques et selvatiques de fièvre jaune à Trinité-et-Tobago en 1979 qui a été l’élément déclenchant pour la mise en œuvre d’une nouvelle stratégie. Celle-ci a fait l’objet de multiples discussions avant d’être adoptée, et les axes finalement retenus en ont été :

• l’éducation sanitaire et le développement de l’information de la population ;
• l’hygiène et l’assainissement du milieu ;
• la lutte chimique par un insecticide larvicide, le téméphos…

29Parallèlement, l’arrivée d’un entomologiste a permis le développement d’une surveillance entomologique incluant la surveillance de la résistance aux insecticides. Cette nouvelle stratégie était allée sans changement au niveau du personnel du service et, dès 1984, le besoin de renforcer le service en quantité et en qualité était exprimé (DDASS, 1984).

30À partir de 1987 a été mis en place un dispositif de surveillance épidémiologique active, avec comme objectif de mieux connaître la dengue. Les données épidémiologiques, tout comme les données cliniques médicales et entomologiques furent ensuite utilisées pour déclencher les plans d’urgence destinés à faire face aux épidémies (Yébakima, Andrillon, 1991).

31Sur le plan institutionnel, la loi de 19879 a placé la lutte contre les moustiques vecteurs de maladies sous la responsabilité de l’État et le service de lutte antivectorielle a alors été intégré dans le service déconcentré du ministère chargé de la Santé. Mais, par la suite, le Conseil général a souhaité participer à la lutte contre les moustiques de manière plus générale et les moyens du département et de l’État ont été mis en commun en 1991 pour créer le service de démoustication (Yébakima, 1996a) qui assure une lutte généralisée contre toutes les espèces de moustiques anthropophiles.

32Aujourd’hui, la surveillance de la dengue en Martinique (Yébakima, 1996b ; Chaud, Blateau, 1998) repose sur :

• la surveillance entomologique, y compris la lutte chimique contre le vecteur ;
• la surveillance épidémiologique, couvrant plusieurs types de suivis :
  suivi des cas suspects signalés par les médecins du réseau sentinelle,
  suivi des sérologies effectuées par les laboratoires de biologie médicale,
  suivi des cas hospitalisés,
  suivi des sérotypes de virus ;
• la sensibilisation de la population.

33Les acteurs actuels sont le Service de démoustication, le Service santé publique de la Direction de la santé et du développement social (ex-DDASS), le Service de santé des armées, les médecins du réseau sentinelle, les laboratoires de biologie médicale publics et privés, les services d’urgence et de médecine des différents hôpitaux, le Service de virologie du centre hospitalier universitaire, la cellule interrégionale d’épidémiologie, la population et les relais médias.

En Guadeloupe

34L’évolution historique en Guadeloupe est assez similaire à celle de la Martinique mais, du fait de sa présence permanente, l’Institut Pasteur a conservé pendant longtemps une place de choix dans les stratégies de lutte contre les moustiques et en particulier dans la lutte adulticide.

35Le Conseil général ne s’est pas associé à la lutte contre les moustiques comme en Martinique et le service déconcentré du ministère chargé de la Santé est le seul service intervenant dans ce domaine.

36Aujourd’hui, la surveillance de la dengue en Guadeloupe (Chaud, Blateau, 1998 ; Gustave,

371996) repose également sur un trépied :

• la surveillance entomologique, y compris la lutte chimique contre le vecteur ;
• la surveillance épidémiologique, comprenant elle-même trois volets :
  suivi des cas suspects signalés par les médecins du réseau sentinelle,
  suivi des sérologies effectuées par l’Institut Pasteur,
  suivi des cas hospitalisés ;
• la sensibilisation de la population, en particulier la population scolaire…

38Les acteurs actuels en sont le Service de lutte antivectorielle et le Service santé publique de la Direction de la santé et du développement Social, les médecins du réseau sentinelle, l’Institut Pasteur, les services d’urgence et de maladies infectieuses des différents hôpitaux, la Faculté de médecine, la population et les relais médias.

En Guyane

39Des trois département français d’Amérique, la Guyane est le seul où Ae. aegypti a été officiellement éradiqué pendant un certain temps. L’éradication a été certifiée en 1958 lors de la 15^e conférence sanitaire panaméricaine (PAHO, 1958), grâce à l’activité du cadre départemental d’agents d’hygiène assermentés, créé dès 1947, et dirigé par l’Institut Pasteur.

40Hélas, comme cela a été le cas de la plupart des pays de la zone, le département a été ré-infesté. Le constat officiel de cette ré-infestation date de 1964.

41Comme les autres départements, la Guyane s’est alors lancée dans une nouvelle campagne d’éradication, à la demande du ministère chargé de la Santé10. Une campagne de pré-éradication a été menée entre octobre 1968 et janvier 1969, la campagne proprement dite s’étant déroulée sur deux ans. Le service fut alors réorganisé et renforcé. Il devint le service départemental de désinfection (SDD) (Cebret, Désiré, 1996), qui sera lié par une convention avec l’Institut Pasteur jusqu’en 1986. En effet, l’implantation de l’Institut Pasteur en Guyane est très forte et très ancienne. Ainsi, la surveillance de la dengue a été d’abord le fait de cet institut (Reynes, 1996) tant sur le plan entomologique qu’épidémiologique ou virologique.

42Depuis 1986, le service départemental de désinfection est un service à part entière de la Direction de la santé du Conseil général. En 1993, une convention tripartite est signée entre l’État, le département de Guyane et l’Institut Pasteur pour la mise en œuvre des actions de lutte contre les maladies humaines transmises par les insectes (DASS-Guy, 1999).

43Dès les années 1970, dans le cadre de son activité de laboratoire, l’Institut Pasteur a réalisé les premiers isolements de virus de la dengue. Aujourd’hui, cet institut est centre national de référence des arbovirus et des virus influenzae dans la région Antilles-Guyane11.

44Actuellement, la surveillance de la dengue en Guyane (Chaud, Blateau, 1998 ; DASS-Guy, 1999) repose sur trois volets :

• la surveillance entomologique, y compris la lutte chimique contre le vecteur ;
• la surveillance épidémiologique :
  suivi des sérologies effectué par l’Institut Pasteur,
  suivi des sérotypes de virus,
  suivi des cas hospitalisés ;
• l’éducation sanitaire par le biais des médias et de l’Éducation nationale.

45Les acteurs actuels en sont le Service départemental de désinfection dépendant du Conseil général, le Service santé publique de la Direction de la santé et du développement social, l’Institut Pasteur, les services d’urgence et de médecine des différents hôpitaux, la Faculté de médecine, la population et les relais médias.

46Dans chacun des départements, même si la réglementation applicable est unique, même si la stratégie est identique, l’histoire a fait que les organisations et les acteurs actuels sont différents.

Les difficultés rencontrées

47À partir du constat effectué par les différents responsables de la lutte contre la dengue (Yébakima, 1996b ; Chaud, Blateau, 1998 ; Gustave, 1996 ; Cebret, Désiré, 1996), il est possible de définir trois types de difficultés :

• la multiplicité des intervenants, entraînant des difficultés de communication et des retards dans la transmission des informations ;
• la faible mobilisation de la population alors qu’elle est à l’origine de la plupart des gîtes à Aedes ;
• le manque d’outils de prévision des phénomènes épidémiques.

La multiplicité des intervenants

48En raison de l’histoire spécifique de chaque département, à partir d’une réglementation unique, des intervenants différents ont, ou ont eu, la responsabilité de la lutte contre la dengue :

• La DDASS, devenue la DSDS, était, jusqu’à la mise en application des lois de décentralisation, un service du Conseil général, avant de devenir un service déconcentré du ministère chargé de la Santé.
• Le Conseil général, en Guyane, a conservé un service dédié à la lutte contre Ae. aegypti et, en Martinique, s’est fortement impliqué depuis une dizaine d’années dans la démoustication généralisée.
• L’Institut Pasteur, pendant très longtemps, a été le seul intervenant disposant de personnel scientifique pour déterminer les meilleures stratégies à mettre en œuvre et pour assurer la surveillance biologique, virologique et épidémiologique de la dengue.

49Aujourd’hui, il est admis que la DSDS doit être le point de convergence de toutes les données relatives à la surveillance de la dengue (Blateau et al., 1999). Ces données de surveillance longtemps concentrées dans des structures peu nombreuses (dispensaires et laboratoires départementaux ou Institut Pasteur) sont actuellement éparses : dans des cabinets médicaux privés, des laboratoires d’analyses médicales publics et privés, et les centres hospitaliers. Une bonne photographie de la situation épidémiologique demande que ces informations soient collectées, analysées et rediffusées le plus rapidement possible. Il faut donc des canaux de transmission de l’information efficaces pour acheminer, au bon moment, les données pertinentes vers les bons destinataires, par des moyens appropriés.

La faible mobilisation de la population

50La population est le plus important producteur de gîtes d’Ae. aegypti et elle a à ce titre un rôle fondamental à jouer dans le contrôle de moustiques. Tous les constats montrent une faible mobilisation de cette population qui, pourtant, est sollicitée régulièrement par des messages transmis par les médias (journaux, radios, télévisions). Il y a là un écart entre l’investissement en communication de la part des services chargés de la lutte et le résultat obtenu. Il est nécessaire de s’interroger sur les raisons de cet échec : le bon message a-t-il été porté au bon moment vers les bons relais en direction des populations effectivement visées ? En effet, plus l’information sera précise et « personnalisée », plus elle sera facilement intégrée par la population dans son mode de vie et son comportement. Cela suppose que les messages soient suffisamment précis en termes de temps, lieux, acteurs, et donc que les informations recueillies permettent d’apporter cette précision.

51Cette question très générale peut se décliner dans de multiples directions :

• Le message est-il compréhensible ? En particulier, l’idée d’une lutte spécifique contre Ae. aegypti peut-elle être comprise par la population ? Ne vaut-il pas mieux parler de démoustication généralisée ?
• Les relais s’impliquent-ils suffisamment ? En particulier, les municipalités qui disposent de moyens pour gérer l’espace communal ont-elles des capacités d’intervention de terrain, représententelles la population, sont-elles à son service, jouent-elles pleinement leur rôle ?
• Est-on capable de produire aujourd’hui une information suffisamment précise pour qu’elle soit « parlante » pour les populations visées ?

Le manque d’outils de prévision

52Bien souvent, la dengue est ressentie comme un mal inéluctable contre lequel il n’est pas possible d’intervenir : absence de vaccin, absence de traitement, épidémies impossibles à maîtriser ou à contenir, invasions sporadiques de moustiques sans véritables explications.

53Si une prévision d’augmentation du nombre de cas de dengue pouvait être faite, il est probable que ce sentiment d’impuissance se transformerait en volonté de combattre l’apparition de nouveaux cas.

54La mise au point d’outils de prévision suppose de collecter de multiples données pour les faire « parler » : données environnementales pour prévoir les proliférations de moustiques, données biologiques non spécifiques pour prévoir les foyers de dengue. Cela conduit à élargir le cercle des partenaires évoqués précédemment et donc à augmenter les difficultés de circulation de l’information.

55En conclusion, les difficultés rencontrées peuvent se résumer, de manière un peu caricaturale, à une question : comment recueillir, analyser et faire circuler des informations détenues par une multitude de partenaires pour faire agir le principal créateur de gîte, c’est-à-dire la population ?

Les facteurs organisationnels permettant de répondre aux difficultés relevées

56Nous l’avons relevé, l’évolution historique des différentes entités intervenant dans la lutte contre la dengue a fait qu’à partir d’une réglementation identique, des solutions différentes ont été mises en œuvre dans chacun des trois DFA : ainsi, les services opérationnels actuels sont le résultat d’une lente évolution dans des contextes particuliers et il serait probablement très perturbant et hasardeux d’axer une optimisation de la lutte contre la dengue sur une modification en profondeur de ces services. Aujourd’hui, il est nécessaire de trouver un mode de fonctionnement qui permette de tenir compte de ces situations différentes tout en préservant l’efficience du système : l’une des meilleures solutions possibles est le réseau de partenaires avec un pilotage bien défini sur la base d’une plate-forme d’échanges d’informations.

Organisation du réseau

57Un des objectifs permanents des partenaires œuvrant dans la lutte contre la dengue doit être de pouvoir fournir en temps réel ou quasi réel des informations pertinentes, compréhensibles, assimilables et utilisables par la population.

58Pour ce faire, les intervenants étant multiples, il est particulièrement important que chacun des acteurs ait une parfaite connaissance de sa responsabilité dans l’ensemble de la lutte, et qu’il sache où commence sa responsabilité, où elle finit, qui prend le relais, où va l’ensemble.

59Cela suppose aussi que, dans l’ensemble de la chaîne que requiert la lutte contre la dengue, chaque intervenant atteigne un niveau de qualité tel que le maillon le plus faible de la chaîne ne remette pas en cause la crédibilité de l’ensemble.

Les participants au réseau

60Ce réseau devrait regrouper toutes les compétences nécessaires à une approche globale de la lutte. Sans prétendre dresser une liste exhaustive, il est possible d’en citer les domaines les plus fondamentaux.

61L’entomologie. L’expertise en entomologie est indispensable. Mais pour que les apports de l’entomologie soient véritablement efficaces et adaptés à la situation des DFA, le responsable de service de lutte antivectorielle ou de démoustication doit y être associé en raison de sa connaissance du terrain et des moyens disponibles ou nécessaires, qu’ils soient humains ou matériels. La connaissance de la situation entomologique selon un échelon géographique adapté est un élément essentiel pour l’information de la population en vue de l’action.

62La clinique. Les médecins, qu’ils exercent à titre libéral ou en établissement hospitalier, sont directement au contact des cas de dengue. Ce sont donc les premiers susceptibles de donner l’alerte pour une prise en charge du problème par les services compétents mais ils ont aussi le devoir d’informer leur patient et ont donc besoin d’information en temps utile sur la situation de la dengue et des moyens de lutte. Là aussi, plus l’information sera pertinente sur le plan géographique et rapide dans sa transmission, plus le médecin se sentira intégré au réseau et constituera un relais vers la population.

63La biologie médicale. Les laboratoires publics ou privés sont les premiers à confirmer les cas. Ils détiennent des informations fondamentales pour orienter la lutte. En fait, ils alimentent l’ensemble du système. Mais ils sont aussi dépendants des autres niveaux : par exemple, si les médecins ne leur transmettent pas la date de début d’apparition des signes chez un malade, ils ne peuvent pas interpréter les examens de sérologie. Par ailleurs, ils sont aussi au contact des patients et à ce titre doivent pouvoir répondre à leurs questions.

64L’épidémiologie. Le recueil des données selon une périodicité adaptée à la situation épidémique et leur analyse, à laquelle il doit être procédé le plus rapidement possible pour une rétro-information efficace, demandent une permanence dans l’action. Cette entité analytique est cruciale, car elle permet d’orienter les actions des services de démoustication /lutte antivectorielle, mais aussi de préparer l’information en vue de sa diffusion vers les cibles prédéterminées.

65L’éducation sanitaire. Un des objectifs de la lutte contre la dengue étant d’obtenir le concours de la population, il est important de disposer de l’expertise pour retranscrire les observations du terrain en messages à destination de la population. Ces messages doivent être adaptés à la population visée et doivent être évalués en liaison avec elle.

66La communication sociale. Si l’objectif final de l’éducation sanitaire est d’obtenir des changements de comportements, les sciences sociales sont indispensables. Dans l’optique d’une communication authentique, où l’interaction trouve l’espace de parole pour s’exprimer, le système doit aussi pouvoir capter les éléments nécessaires à la rétroaction citoyenne.

67Ce réseau ne doit pas être fermé et doit pouvoir accueillir au besoin des compétences en environnement, en hygiène du milieu, en géographie, en météorologie, etc. La possibilité de passerelles vers des savoirs spécialisés est à intégrer dès la mise en place du réseau.

L’animation du réseau

68Pour qu’il fonctionne, ce réseau doit bénéficier d’une animation permanente. Il est en effet difficile de fédérer autour d’un objectif commun des acteurs dont la raison d’être n’est pas uniquement axée sur la dengue. Cette animation demande du temps et seul un service dépendant de l’administration peut dégager du temps par agent pour assurer cette tâche. Le guide de surveillance de la dengue (DASS-Guy, 1999) propose que les directions de la santé et du développement social (DSDS), services déconcentrés du ministère chargé de la santé, assurent cette animation sur le plan de la surveillance épidémiologique, les services de démoustication et de lutte antivectorielle se chargeant de l’animation de la surveillance entomologique. On peut imaginer une animation conjointe qui permettrait de rapprocher encore plus ces deux aspects fondamentaux de la lutte contre la dengue. Elle est particulièrement indispensable lorsque les services de démoustication et de lutte antivectorielle ne sont pas intégrés aux DSDS (comme en Guyane et en Martinique).

69Cette tête de réseau a un rôle essentiellement technique : elle anime le réseau au jour le jour et en particulier assure le recueil, la validation, la gestion et l’analyse des données, elle diffuse les résultats, organise la circulation de l’information et met en place la rétro-information de l’ensemble des acteurs. Une telle instance, au rôle très opérationnel, doit être clairement identifiée et doit avoir une activité permanente. Pour ce faire, compte tenu des indisponibilités pour congé, maladie, formation, etc., cette cellule d’animation du réseau devrait comporter, en première intention, un minimum de trois personnes.

Le fonctionnement du réseau

70Il est important que ce fonctionnement en réseau s’inscrive dans la durée dès sa mise en place. Il ne faudrait pas que le réseau, qui va prendre de l’énergie et demander un investissement fort de la part de tous ses acteurs, soit remis en cause dès que l’un des constituants rencontre des difficultés passagères (changement ou manque de personnel, apparition de nouvelles priorités, etc.). Pour éviter ce genre de situation, on peut envisager de contractualiser ce réseau, chacun des intervenants s’engageant sur la base d’un protocole de collaboration, sur lequel s’appuieraient les interventions de la cellule d’animation, ainsi dotée d’un cadre d’action bien défini.

71Un protocole de collaboration permet, en effet, d’exprimer clairement et de manière transparente pour l’ensemble des acteurs, qu’ils soient internes ou externes au réseau, les responsabilités et les attentes de chaque partenaire : tâches dévolues, moyens (personnel, matériel, budget, etc.) mis en œuvre, données et informations apportées et attendues, délais de transmission, indicateurs de qualité.

72Au-delà de la contractualisation, un tel protocole est aussi un outil de communication vers l’extérieur : services publics moins directement concernés, relais médiatiques, population.

Pilotage du réseau

73À partir du moment où le mode de fonctionnement retenu est un fonctionnement en réseau, il ne peut plus être envisagé de direction de type hiérarchique. Se pose alors la question du pilotage de ce réseau.

74Les enjeux de la lutte contre la dengue ne sont pas seulement sanitaires et sociaux. L’impact économique est important : les journées de travail perdues peuvent être considérables (l’épidémie de 2001 a touché environ 24 000 personnes en Martinique (Peter et al., 2002), le retentissement de quelques cas graves ou d’une épidémie généralisée auprès des acteurs du tourisme peut être vite incontrôlable. La crédibilité des décideurs, qu’ils soient politiques ou administratifs, peut être également atteinte en cas de faillite de la lutte ou même d’impression de faillite au sein de la population.

75La lutte contre les moustiques, qui est une composante incontournable de la lutte contre la dengue, est directement liée aux décisions d’aménagement des espaces : les secteurs du bâtiment et des travaux publics, de l’urbanisme, de l’agriculture, sont concernés dans le sens où ils peuvent, par des actions réfléchies, limiter la création de nouveaux gîtes à moustiques et détruire des gîtes existants.

76L’utilisation de produits insecticides peut avoir un impact direct et indirect sur les différents milieux de vie, et à ce titre le secteur de la protection de l’environnement est également impliqué.

77Il est donc indispensable que le pilotage tienne compte de ces enjeux en comportant deux niveaux : un niveau politique et un niveau technique.

L’instance politique

78L’instance politique de pilotage regrouperait l’ensemble des dirigeants des institutions participant au réseau, les dirigeants des institutions ayant des intérêts dans la démoustication (secteurs du travail, du tourisme, de l’environnement, de l’aménagement de l’espace en particulier) et les principaux décideurs locaux (préfet, présidents d’assemblées, maires).

79Son rôle serait de définir la politique du réseau, décider des orientations et des priorités, fixer les objectifs, pourvoir aux besoins du réseau en moyens humains, matériels ou financiers.

80Elle se réunirait de façon systématique une ou deux fois par an et selon les impératifs commandés par une situation de crise liée à une épidémie de grande ampleur ou de gravité exceptionnelle. Son secrétariat serait assuré par la structure d’animation du réseau.

L’instance technique

81L’instance technique locale regrouperait les techniciens ou représentants des différentes institutions participant au réseau : entomologiste, chef de service de démoustication/lutte antivectorielle, médecins de santé publique, médecins du secteur libéral et hospitalier, biologistes du secteur libéral et hospitalier, techniciens de la santé, techniciens de la communication sociale, etc. Elle pourrait accueillir en tant que de besoin d’autres compétences : climatologues, géographes, informaticiens, etc.

82Son rôle consisterait à préparer les décisions de l’instance politique, de valider les outils de communication depuis le recueil des données jusqu’à la rétro-information, de suivre les indicateurs pertinents pour évaluer la situation épidémique, de définir les seuils d’alerte et d’intervention, de coordonner les interventions des services.

83Elle pourrait également être chargée de préparer un plan d’intervention de crise (PIC-Dengue équivalent au plan ORSEC en cas de catastrophe) lorsque la situation dépasse les capacités normales de réaction des services.

84Cette instance doit être en prise directe avec les données de terrain. Elle se réunit selon une fréquence prédéfinie (environ une fois par mois en période endémique et une fois par semaine en situation épidémique) pour prendre connaissance et discuter des informations collectées et préparées par la cellule opérationnelle permanente. Elle prépare les informations à diffuser vers les autres instances locales et examine les données en provenance de ces instances.

Création des outils d’échange d’information

85Dans le cadre de la lutte contre la dengue, chaque intervenant a besoin d’informations détenues par des partenaires, pour orienter son action. Par exemple :

• Pour orienter ses actions contre le vecteur, le service de démoustication et de lutte antivectorielle doit savoir où se situent les cas de dengue, information brute détenue par les médecins ou les laboratoires d’analyse médicale ; ce service a en fait surtout besoin de savoir si ces cas sont groupés, informations détenues par les épidémiologistes chargés de la veille sanitaire.
• Les épidémiologistes ont besoin, pour produire une information utilisable, de rassembler, valider et traiter les données collectées auprès des médecins, des laboratoires et des services hospitaliers.
• Les médecins ont pour leur part besoin des données épidémiologiques pour augmenter leur probabilité de faire le bon diagnostic (concept de valeur prédictive positive) et pour prescrire les examens les plus pertinents selon la situation épidémique.

86Ces échanges d’information ne sont pas univoques : une information ne provient pas d’un seul fournisseur de données pour aller vers un seul utilisateur. Il est donc absolument indispensable d’imaginer une plate-forme d’échange des données qui permette des entrées multiples et des sorties multiples, et constitue ainsi un véritable carrefour de l’information.

87Aujourd’hui, la plupart des professionnels utilisent des bases de données plus ou moins personnelles et personnalisées. Il n’est pas souhaitable que la volonté d’échange conduise à imposer une uniformisation des outils informatiques utilisés, ce qui donnerait l’impression aux partenaires d’avoir été plus ou moins dessaisis d’une partie de leurs prérogatives. Il est tout à fait possible d’extraire les données pertinentes sans remettre en cause les choix informatiques individuels.

88Il reste néanmoins que l’utilisation de documents standardisés pour la production et le recueil des données facilite grandement le travail de mise en commun des informations. Il peut être procédé à cette standardisation par étapes, mais elle doit être un objectif bien affiché dès la mise en place du réseau et doit constituer un des premiers sujets de réflexion de la cellule d’animation.

89À terme, les informations pourraient être partagées à partir d’une base de données unique, regroupant les bases de données spécialisées de chacun des partenaires du réseau. Le passage à un système d’information géographique (SIG) pourra être entrepris dès lors que les informations stockées dans la base seront géoréférencées. Il sera alors possible de croiser des données environnementales avec les données entomologiques et épidémiologiques. L’instauration d’un tel outil permettra de procéder à des analyses poussées en temps réel ou quasi réel qui offriront des opportunités de prévision des épidémies.

90La consultation d’une telle base de données pourra se faire dans un premier temps par le canal de la cellule d’animation du réseau, mais il faut prévoir rapidement un mode d’interrogation qui ne mobilise pas de moyen en personnel, par exemple par la création d’un site Internet.

91Il est indispensable que des données individuelles soient collectées, en particulier les adresses des cas, pour orienter précisément les actions de lutte contre les moustiques. Il conviendra d’être scrupuleux et vigilant sur le respect des règles de confidentialité des données. La commission nationale Informatique et liberté devra être consultée sur le point de la constitution de cette base de données unique et sur les conditions d’utilisation des informations stockées. Différents niveaux de consultation devront probablement être définis avec des filtres adaptés à chaque utilisateur : grand public, professionnels médicaux, professionnels non médicaux, etc.

92Enfin, la mise en place d’outils aussi perfectionnés qu’une base de données intégrant des informations initialement hétérogènes, ou qu’un système d’information géographique, exige de s’interroger très tôt sur la maintenance. La réponse à cette question n’est certainement pas unique et dépend des ressources disponibles localement. Il importe de disposer d’une équipe de techniciens pour gérer ces outils sur le plan matériel, logiciel, évolution, etc., en appui à la cellule d’animation et en liaison avec les partenaires du réseau.

Conclusions

93L’organisation proposée s’appuie sur trois axes :

• la mise en place de procédures standardisées de circulation de l’information à travers la mise en réseau des différents acteurs ;
• l’examen des données par une cellule d’animation et deux instances, l’une technique, l’autre politique ;
• la diffusion la plus large possible des données à travers un système d’information pouvant être consulté via Internet.

94Une circulation transversale, rapide, pertinente de l’information, orientée vers l’opérationnel, permet le partage en temps quasi réel de cette information et met tous les partenaires de la lutte contre la dengue au même niveau de connaissance du problème. Ainsi, ils pourront s’engager vers un objectif commun, défini collectivement, gage d’une bonne cohérence des actions menées.

95La cellule d’animation et les instances technique et politique examinent les données selon un rythme prédéfini. Les alertes peuvent ainsi être données au bon moment sur des bases scientifiques après une étude scrupuleuse de la part des décideurs politiques et administratifs. Elles gagnent alors en transparence et ne peuvent prêter le flanc aux critiques de laxisme, opportunisme ou précipitation.

96La création d’un système d’information regroupant toutes les données est de nature à permettre une information précise et sans délai de la population. Ainsi, les messages pourront être adaptés à la situation observée et ciblés géographiquement. Ils seront alors mieux assimilés par la population qui sera bien plus tentée de suivre des conseils auxquels elle adhérera.

97En définitive, pour lutter contre la dengue, le seul moyen actuellement disponible est de maintenir les populations du vecteur au niveau le plus faible possible. Même si l’éradication d’Ae. aegypti peut rester un objectif à long terme, il est indéniable qu’il faut prévoir des étapes intermédiaires, d’autant plus que la lutte contre ce moustique fait appel en grande partie à la participation communautaire. L’optimisation de la surveillance épidémiologique et l’amélioration du contrôle du vecteur font partie de ces étapes incontournables.

98Le partage des connaissances à travers un réseau organisé et doté des instances de pilotages nécessaires constituera une première avancée.

99L’intégration des sciences sociales dans ce réseau permettra de mieux prendre en compte les aspirations de la population qui s’impliquera d’autant plus dans la lutte qu’elle disposera en temps utile d’informations précises sur la situation entomologique et épidémiologique.