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La dengue dans les départements français d’Amérique

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Raymond Corriveau
, 
Bernard Philippon
, 
André Yébakima

Synthèse et recommandations

Synthèse – point 2. Surveillance épidémiologique

Texte intégral

1Consernant la surveillance épidémiologique de la dengue, trois questions ont été posées dans le cahier des charges de l'expertise :

Question 4. OBJECTIFS D'UN SYSTÈME NATIONAL OU RÉGIONAL DE SURVEILLANCE DE LA DENGUE

2Quels devraient être les objectifs d'un système national et/ou régional de surveillance de la dengue, dans les domaines de l'alerte et du suivi des tendances ?

3Cette question a été traitée dans un article de même intitulé par Pascal Chaud, Jean-Paul Gonzalez et Bruno Hubert.

Question 5. DÉTERMINATION DES SEUILS D'INTERVENTION

4Quels devraient être les seuils d'intervention (cas suspects ou probables, cas confirmés, formes sévères) et comment les déterminer ?

5Cette question a fait l'objet d'un bref article de Bruno Hubert intitulé « Les seuils d'intervention en période pré-épidémique ».

Question 6. APPORT DES OUTILS DE DÉTÉCTION ET DE CARACTÉRISATION DU VIRUS POUR LA SURVEILLANCE DE LA DENGUE

6Quel peut être l'apport des outils de détection et de caractérisation des virus dans la surveillance et le contrôle de la dengue ?

7Cette question a été traitée par Jean-Paul Gonzalez et Pascal Chaud sous l'intitulé « Méthodes et outils de détection du virus et de surveillance de son activité ».

8Ces trois questions sont très étroitement liées. Pour la clarté de l'éxposé, il est apparu préférable, dans cette synthèse, de suivre une démarche qui ne distingue pas successivement ces trois questions, mais qui rappelle les fondements scientifiques et concrets d'un système de surveillance de cette pathologie et parcourt ensuite tous les éléments de propositions concernant les objectifs, les indicateurs, les outils, la question des seuils d'alerte et les études locales à réaliser.

9Il est possible d'appréhender les risques de transmission de la dengue par des moyens détournés tels que l'évolution de paramètres entomologiques, les comportements des divers groupes sociaux, la connaissance de la dynamique de facteurs géographiques, climatologiques, etc. La surveillance épidémiologique repose cependant d'abord sur les possibilités dont on dispose pour détecter le virus et pour l'identifier de la manière la plus précise qui soit.

10Le principal objectif de la détection et de la caractérisation du virus de la dengue est de rendre possible, grâce à des outils spécifiques et sensibles, le diagnostic précoce de l'infection. Plusieurs autres objectifs, généraux et particuliers, en découlent :

  • la surveillance et le contrôle de la maladie et une constante amélioration de la prise en charge des malades ;
  • l'obtention d'un diagnostic différentiel lors de la phase précoce de l'infection, pour faire aussi tôt que possible la distinction entre infection par dengue et infection par des virus voisins co-circulants, générateurs de faciès cliniques « dengue-like » ;
  • l'identification des sérotypes viraux, qui permet le suivi de leur séquence de circulation et l'évaluation du risque d'introduction d'un nouveau sérotype dans une population non immune ;
  • l'identification des génotypes viraux, qui apporte une information sur l'origine géographique des souches (épidémiologie génétique) et leur pouvoir pathogène éventuel. Les résultats peuvent servir à la constitution de base de données pour un référentiel régional ou international des génotypes.

Le virus de la dengue et son expression chez l'homme

11Le virus de la dengue appartient à la famille des Flavivirus. C'est un organisme complexe et fragile qui ne peut résister que pendant un temps limité hors de l'environnement protecteur de l'organisme de son hôte. Pour survivre et se multiplier, il doit obligatoirement parasiter des cellules cibles de ses hôtes, principalement l'homme et le moustique.

12Le virion est la partie physique du virus, composée d'entités dont les principales sont des protéines de structure, comme les protéines d'enveloppe et la nucléoprotéine, et des protéines non structurales qui possèdent généralement une fonction de type enzymatique nécessaire à la survie du virus. Ce sont les différentes protéines virales qui induisent chez l'hôte des anticorps dont les rôles sont plus ou moins importants dans la défense contre l'infection.

13Les acides nucléiques constituent le génome du virus. L'organisation de celui de la dengue est simple et commune aux quatre sérotypes ainsi qu'à d'autres virus de la même famille ; cette organisation favoriserait des recombinaisons génomiques entre souches différentes de dengue dont les conséquences infectieuses sont encore à l'étude, mais qui pourraient être un facteur d'évolution et/ou de risque d'apparition de souches d'un nouveau type. Le virus de la dengue a d'ailleurs déjà montré sa capacité de mutation, qui accentue la vulnérabilité de l'être humain. Ce risque de variabilité explique que des études en laboratoire soient encore nécessaires pour comprendre le pouvoir infectieux, la virulence, la pathogénicité et l'évolution du virus.

14La virémie et la réponse immunitaire s'expriment lors de phases précises de l'évolution de l'infection et sont des manifestations de la présence du virus chez l'homme. La virémie (présence du virus dans le sang) traduit l'infection virale. Cette infection provoque la réponse immunitaire de l'hôte, c'est-à-dire l'apparition d'anticorps (ou immunoglobulines : Ig), qui comme la virémie attestent l'infection : une augmentation sensible de certaines immunoglobulines signe soit une infection par le virus de la dengue (celles de la classe M : IgM), soit une infection par le virus de la dengue ou un virus proche (immunoglobulines des classes A et G : IgA et IgG).

15Ainsi des mesures répétées de la virémie et de la réponse immunitaire révèlent-elles la cinétique de l'infection et de l'apparition des anticorps chez les malades ; elles permettent de réaliser un suivi efficace des tableaux cliniques ainsi que l'observation continue des phases endémiques et épidémiques de la maladie.

Le diagnostic de laboratoire

Intérêt et principe

16Le laboratoire permet tout d'abord d'établir un diagnostic individuel. Dans une optique de santé publique, c'est aussi un outil déterminant pour évaluer l'ampleur de l'infection au niveau de la population.

17L'obtention des données sérologiques est essentielle pour les cliniciens, les épidémiologistes, les responsables de santé publique et plus spécialement ceux de la lutte contre la dengue. La confirmation des diagnostics cliniques, la surveillance et le contrôle de la maladie, l'étude de son incidence et surtout de sa sévérité clinique dépendent essentiellement du degré de sensibilité et de spécificité des examens sérologiques. En termes de santé publique, un des principaux problèmes est le délai de réponse du diagnostic, qui dépend en particulier du stade de la maladie, de l'état immunitaire du sujet, de la qualité et de la préparation de l'échantillon biologique à tester, mais aussi de la rapidité avec laquelle est restituée une information nécessaire et suffisante pour la prise en charge du patient, la surveillance de la circulation du virus et le déclenchement éventuel des opérations de lutte.

18Les méthodes et les matériels utilisés, l'accessibilité au diagnostic (en termes de coût et de disponibilité : les techniques étant de plus en plus performantes, elles sont de plus en plus sophistiquées et coûteuses), les systèmes d'information associés (pour le transfert des résultats) et le niveau technique des personnels (un niveau élevé de spécialisation est désormais requis) sont autant de paramètres qu'il faut prendre en compte et maîtriser.

19Les techniques utilisées doivent permettre non seulement de caractériser le virus de la dengue mais aussi de le différencier des virus voisins. Le diagnostic biologique doit pouvoir être poussé jusqu'à la distinction des séro-types du virus de la dengue (sérotypage), voire la caractérisation du génome des souches circulant sporadiquement ou en période épidémique (génotypage permettant la distinction avec d'autres souches du même sérotype).

La pratique du diagnostic

20Il est procédé à la collecte et au choix des échantillons selon l'objectif qui est poursuivi (diagnostic, suivi des malades, surveillance, etc.), la technique retenue, la précision recherchée et l'évolution clinique de la maladie.

21La détection du virus peut être opérée de façon directe (isolement, détection des antigènes) ou indirecte par les traces sérologiques des réactions antigènes-anticorps qu'il induit chez son hôte. Une souche de virus peut être détectée par PCR ou par mise en culture sur cellules de moustique. Dans les deux cas, il faut qu'un prélèvement biologique ait été effectué durant la phase virémique (les quatre premiers jours). Les antigènes sont recherchés à partir de ces cellules et de prélèvements de tissus ou de liquides biologiques.

22Pour la détection des anticorps chez l'homme, on peut mettre en œuvre différentes techniques de laboratoires plus ou moins rapides et coûteuses, en sus de l'ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), la plus usitée, et de la technique d'inhibition de l'hémagglutinine (IH). Cette opération vise à déceler soit une infection récente (de six à dix mois) ou active chez un patient, grâce à l'augmentation des IgM, soit une infection ancienne, dans le cas d'une enquête de séroprévalence, grâce à la présence des IgG, et sans distinction entre les sérotypes du virus de la dengue ou entre celui-ci et d'autres flavivirus antigéniquement proches.

23L'identification des sérotypes peut être menée soit sérologiquement, par le test de séroneutralisation, très spécifique mais long et coûteux, soit virologiquement par caractérisation du virus ou des parties discriminantes de son génome, grâce à la PCR, qui permet aussi d'identifier les génotypes.

Les fondements d'un système de surveillance épidémiologique

24De façon classique, les objectifs de surveillance épidémiologique d'une maladie comme la dengue peuvent se décliner en trois grandes composantes : l'alerte et l'intervention précoce, la connaissance de la maladie et l'évaluation des mesures et des programmes. Sans négliger les deux autres catégories d'objectifs, l'alerte et l'intervention représentent un objectif prioritaire car de leur déclenchement en temps opportun (en pratique, de façon très précoce) dépend en partie l'efficacité des mesures antivectorielles de prévention de la dissémination et de l'expansion des foyers épidémiques.

25Cet objectif d'activation rapide, opportune et bien ciblée des seules interventions actuellement possibles (en l'occurrence des opérations de lutte antivectorielles appropriées, mesures préventives communautaires incluses), requiert la mise en place d'un système de surveillance épidémiologique performant. Ainsi pour être réactif un système doit-il disposer :

  • de capacités de détection et de caractérisation rapides, fines et fiables du virus dans toutes les aires exposées à la transmission (en l'occurrence l'intégralité des territoires des trois DFA) ;
  • d'un bon système de recueil des données entomologiques et épidémiologiques utiles ;
  • d'indicateurs bien définis et rodés, d'une part, des risques vectoriels, d'autre part, de l'ampleur et des caractéristiques de l'épidémie ;
  • de la connaissance aussi précise que possible de seuils d'alerte et d'intervention ;
  • d'une circulation rapide de l'information utile entre les intervenants concernés.

Les systèmes actuels de surveillance dans les DFA

26Par rapport à la dengue, les DFA se trouvent tous les trois dans la situation épidémiologique du type 4 de la classification de la PAHO, celle du risque de transmission le plus élevé : « Le vecteur est présent, la dengue est endémique avec des épidémies périodiques ». La France métropolitaine correspond, quant à elle, tout entière, à la situation de type 1 de la même classification : « Le vecteur est absent et sa présence hautement improbable ».

27Les DFA appliquent un modèle « régional » de surveillance de la dengue, c'est-à-dire propre aux trois couples Région-Département et participant au dispositif sous-régional de coordination de la surveillance de la dengue dans les pays voisins. Ce modèle se superpose au système national appliqué en France métropolitaine, où la surveillance des cas importés n'est pas systématique.

28Des systèmes de surveillance de la dengue, fondés sur un recueil actif des données auprès de réseaux sentinelles de médecins libéraux et des laboratoires réalisant des sérologies, existent depuis plus de dix ans aux Antilles. L'analyse des informations est réalisée sur une base hebdomadaire par les DSDS de chaque département. Les indicateurs (nombres brut et moyen de cas suspects par médecin et nombre de sérologies) sont examinés globalement par département et par commune pour détecter une augmentation anormale. Les services de lutte antivectorielle sont alertés en cas d'apparition de cas groupés géographiquement. En Guyane, où le réseau sentinelle de médecins est en cours de constitution, la surveillance de la dengue a longtemps été assurée entièrement par l'Institut Pasteur de Cayenne, centre national de référence pour les arboviroses. Il existe plusieurs limites à ces organisations :

  • aux Antilles, plus de la moitié des demandes et des résultats de sérologies leur échappent, car ce sont des laboratoires métropolitains ou des établissements locaux non affiliés qui les effectuent ;
  • les médecins sont peu motivés pour prescrire spontanément des examens, et les patients pour s'y soumettre, à cause d'une part des coûts et d'autre part des délais nécessaires pour la mise en évidence des immunoglobulines de classe M, auxquels s'ajoute le temps de réponse des laboratoires ;
  • les dossiers de demande d'examen ou d'accompagnement des résultats sont insuffisamment documentés ;
  • la faible représentativité de la surveillance des cas cliniques (maillage inégal du réseau des médecins sentinelles) et des cas confirmés permet le développement de foyers épidémiques détectés trop tardivement ;
  • il n'existe pas de système structuré de suivi des cas de dengue sévère et de ceux qui ont entraîné une hospitalisation ;
  • le suivi des sérotypes « circulants » est insuffisant ;
  • le circuit de recueil, analyse et transmission aux services de lutte antivectorielle des informations épidémiologiques utiles est souvent beaucoup trop lent pour pouvoir déclencher et orienter à temps les opérations : les délais de réponse habituels des laboratoires vont de deux à trois semaines ;
  • la rétro-information auprès des fournisseurs de données et des différents publics est fastidieuse, chronophage et mal assurée.

Les objectifs de la surveillance épidémiologique

Au niveau « régional »

29Les objectifs ont été proposés en 1998 dans le Guide de la surveillance de la dengue dans les département français d'Amérique et ils ont été précisés lors d'un atelier interrégional des services de santé en avril 2001, à Cayenne. Ils diffèrent selon les trois phases rencontrées d'une épidémie, quel que soit le niveau géographique d'observation ; ils peuvent être récapitulés comme suit.

30En période endémique ou pré-épidémique :

  • détecter de façon précoce tout accroissement des indicateurs de surveillance et toute modification des sérotypes circulants (identité, distribution) ;
  • identifier systématiquement et aussi tôt que possible les agents pathogènes responsables de syndromes fébriles « dengue-like », de nature à perturber la prise en charge des malades et les prévisions d'épidémies de dengue en générant de fausses alertes ;
  • confirmer la survenue d'une épidémie, quelle qu'en soit l'extension géographique ;
  • déclencher et orienter les opérations de lutte antivectorielle ;
  • suivre et analyser les tendances de la maladie (nombre de cas, faciès cliniques, gravité, etc.).

31En période d'épidémie confirmée :

  • suivre l'évolution de l'épidémie en termes de progression géographique, faciès sérologiques et cliniques, etc. ;
  • décrire les tableaux cliniques et optimiser la prise en charge des malades par le suivi des formes sévères ;
  • connaître le(s) sérotype(s) en cause et leur(s) génotype(s) ;
  • orienter les premières actions de lutte contre les vecteurs vers les zones le plus touchées. Dans la réalité, eu égard aux délais de déclenchement de l'alerte et à la rapidité de progression de l'endémie, les traitements antivectoriels doivent être d'emblée étendus pratiquement à l'ensemble de la zone concernée.

32En période de fin d'épidémie et en phase post-épidémique :

  • confirmer la fin de l'épidémie ;
  • effectuer une description soigneuse de l'épidémie afin de mieux prédire et préparer le contrôle des suivantes ;
  • évaluer l'état d'immunité de la population pour les différents sérotypes, par comparaison avec la situation pré-épidémique, grâce à des enquêtes de séroprévalence ;
  • faire le bilan des mesures de contrôle mises en œuvre pendant l'épidémie, ainsi que de leurs résultats ;
  • estimer le coût de l'épidémie ;
  • formuler des propositions de recherche pour compléter les connaissances relatives à la maladie et à son contrôle.

En France métropolitaine

33L'effort de surveillance de la dengue doit à l'évidence d'abord concerner les DOM-TOM où le risque pour la santé humaine est nettement plus élevé ; la dengue devrait être prise en compte en métropole comme une maladie arbovirale d'importation, par les services spécialisés existants.

34L'augmentation importante des séjours en pays d'endémie majore cependant la fréquence des infections par le virus de la dengue observée en France métropolitaine, où la dengue représente la deuxième cause, après le paludisme, des états fébriles au retour des pays tropicaux. La mise en place d'une surveillance des cas de dengue permettrait de quantifier et de caractériser les cas d'importation afin d'informer d'une part, les professionnels de la santé et d'autre part, les voyagistes et les voyageurs. La généralisation de l'usage des kits de diagnostic par des laboratoires d'analyses qui n'en maîtrisent pas toujours les conditions d'utilisation et les limites pourrait perturber cette surveillance. Quatre objectifs devraient guider cette surveillance :

  • décrire les caractéristiques des cas importés ;
  • signaler auprès des professionnels de la santé les épidémies de dengue dans les DOM-TOM et diffuser les recommandations sur la vigilance à apporter à un cas suspect en provenance d'une zone subissant une épidémie ;
  • renforcer les messages de prévention auprès des voyageurs et des voyagistes desservant les zones exposées au risque de la dengue et a fortiori affectées par une épidémie ;
  • distinguer les cas d'importation d'éventuels cas autochtones qui nécessiteraient une action rapide contre un vecteur (par exemple, dans l'hypothèse de l'expansion d'Ae. albopictus, actuellement surveillée en France métropolitaine).

Le choix des indicateurs

35En période d'endémie et dans une perspective d'intervention précoce qui représente à court terme l'objectif principal de la surveillance, la recherche d'indicateurs sensibles capables de détecter toute transmission du virus doit être privilégiée.

36Une plus grande spécificité doit être ensuite systématiquement recherchée par les examens biologiques de confirmation (sérologie et RT-PCR).

37Le suivi des cas cliniquement suspects par un réseau de médecins sentinelles représente actuellement l'indicateur le plus sensible et le plus réactif, à condition d'être associé à une surveillance parallèle des cas confirmés biologiquement.

38En période épidémique, la valeur prédictive positive du diagnostic clinique de la maladie augmente suffisamment pour que le suivi des cas suspects par le réseau sentinelle permette de décrire l'évolution de l'épidémie sans qu'une confirmation sérologique systématique soit nécessaire.

  • 1 S2E.Dengue : Surveillance spatiale des épidémies appliquée à la dengue, projet impliquant divers p (...)

39D'autres indicateurs pouvant présenter une grande sensibilité pour la détection des épidémies demanderaient à être validées. L'Institut Pasteur de Guyane et le centre hospitalier de Cayenne ont établi une corrélation entre, d'une part, le nombre de recherches négatives de Plasmodium et, d'autre part, le nombre des demandes de sérologies et celui des sérologies positives pour la dengue, dont les augmentations synchrones précèdent les épisodes épidémiques confirmés par la sérologie. On a aussi observé en Martinique, avant que la phase pré-épidémique ne soit détectable, une augmentation des demandes de NFS, des thrombopénies et des leucopénies. Il semble donc important d'évaluer à plus grande échelle et éventuellement de valider les possibilités de prévision des épidémies par le suivi, à partir des données des laboratoires, d'indicateurs biologiques qui ne sont pas spécifiques d'une infection par le virus de la dengue. Une telle surveillance permettrait d'accroître considérablement la réactivité et la représentativité du système, et compléterait celle des suspects cliniques déclarés par les médecins sentinelles. Elle ne pourrait être appliquée de façon régulière que si était mis en place dans les laboratoires un progiciel automatisant le recueil et le traitement des résultats des analyses biologiques à partir de l'équipement informatique des laboratoires, une perspective qu'envisage le projet S2E.Dengue1.

40Les cas de dengue hospitalisés, notamment dans les services de réanimation, doivent également être inclus dans la liste des indicateurs surveillés en routine dans le but de déterminer la gravité de l'endémo-épidémie, de décrire les tableaux cliniques et de préparer la prise en charge des patients.

41Enfin, le suivi des sérotypes circulants et les taux d'immunité de la population vis-à-vis de chaque sérotype selon différents facteurs (âge, lieu de résidence) sont aussi des indicateurs utiles pour orienter les décisions d'intervention et prévoir les risques d'épidémie.

Proposition pour l'optimisation de la surveillance épidémiologique dans les DFA

42L'expérience montre que, dans l'optique d'une intervention assez rapide pour prétendre bloquer la transmission, les données relatives aux cas suspects et aux cas confirmés biologiquement devraient être recueillies, traitées et communiquées au service de démoustication selon un rythme au moins hebdomadaire.

43Les informations associées à la notification des cas suspects (déclarations des réseaux sentinelles, demandes de confirmation biologique, cas suspects hospitalisés) devraient être standardisées selon un même modèle comportant au minimum les coordonnées du déclarant, l'adresse et l'âge du patient, la date de début des signes, l'existence de signes de cas sévères et le type d'examens prescrits ; autant de données qui, colligées, permettent de dater les infections, cerner les populations cibles et suivre l'épidémie en termes de nombres de cas, de zones à risque et de gravité. Les indications de déplacement en zone d'endémie pendant les deux semaines précédant l'accès et de résidence habituelle en zone de non-transmission peuvent être ajoutées.

44Pour répondre aux objectifs de surveillance, les tableaux cliniques et biologiques présentés par les cas de dengue hospitalisés devraient être systématiquement documentés.

45Dans la perspective d'interventions locales urgentes, il serait nécessaire de prévoir une procédure réglementaire de signalement obligatoire des cas de dengue confirmés biologiquement, des cas d'hospitalisation et des décès attribués à la dengue pour la mise en place de mesures de prévention individuelles et collectives (Art. R11-3 du décret n° 99-362 du 6 mai 1999 et Art. D11-2 du décret n° 99-363 du 6 mai 1999). Cette démarche permettrait de créer un cadre légal et institutionnel pour la surveillance de la dengue et de légitimer la notification des cas aux autorités sanitaires. La France pourrait ainsi remplir ses engagements internationaux en matière de fièvres hémorragiques et satisfaire aux recommandations de l'OMS.

46L'élaboration et la transmission d'une rétro-information régulière pourraient être automatisées et leurs résultats adressés par courrier aux producteurs de données ; présentés sur des sites Internet sous une forme adaptée, ces résultats pourraient toucher des publics ciblés : personnel de santé, grand public, voyagistes, etc.

47Le programme S2E.Dengue, qui se met en place en Guyane et dont le principe pourrait être retenu et appliqué en Martinique puis en Guadeloupe, porte sur le développement de technologies numériques dédiées à la surveillance spatiale des épidémies, principalement à la surveillance épidémiologique des syndromes fébriles en général et de la dengue en particulier. Dans un premier temps, les outils proposés permettraient d'automatiser autant que puisse se faire les tâches de collecte, d'analyse et de restitution des informations épidémiologiques aux acteurs de la santé : médecins et biologistes libéraux, hospitaliers et militaires, ainsi qu'agents des services de démoustication. Ces nouvelles méthodes devraient améliorer de façon sensible les systèmes de surveillance : les indicateurs entomologiques pourront plus aisément être reliés géographiquement aux indicateurs épidémiologiques, sous réserve de définir au préalable, avec les services de lutte antivectorielle, des unités géographiques qui pourront être associées aux adresses des cas de dengue.

48Dans un second temps, le réseau d'informations épidémiologiques constitué sera progressivement doté d'un ensemble d'algorithmes dédiés à l'analyse et à la prévision des émergences dans des populations à risque. La fusion des données spatio-temporelles hétérogènes (médicales, entomologiques, météorologiques et environnementales) associée au développement de modèles bio-mathématiques et de systèmes d'information géographiques devrait permettre l'anticipation des phénomènes épidémiques et faciliter ainsi leur prévention.

La question des seuils

49Bien que l'on ne sache pas encore établir de correspondances entre des valeurs d'indicateurs épidémiologiques et des valeurs de paramètres mesurant les densités de vecteurs ou l'intensité de transmission du virus, la définition de seuils épidémiologiques d'alerte et d'intervention est indispensable.

50L'établissement de ces seuils doit prendre plusieurs considérations en compte :

  • les épidémies débutent généralement de manière très localisée, ce qui souligne toute l'importance de la finesse de maillage du réseau de surveillance ;
  • les débuts d'épidémie sont lents : il peut s'écouler quatre à six semaines avant que l'épidémie ne soit détectable d'un point de vue épidémiologique ;
  • les formes asymptomatiques ou peu symptomatiques sont fréquentes, surtout chez les jeunes enfants ;
  • la taille d'une population exposée à une épidémie varie fortement en fonction du sérotype responsable et du passage d'épidémies antérieures ;
  • plusieurs sérotypes peuvent circuler en même temps dans une même zone ; il en résulte un étalement de l'épidémie sur plusieurs années et des difficultés d'évaluation des risques (Guyane, 1996-1998) ;
  • les différences climatiques et socio-géographiques entre les trois DFA imposent une approche par département.

51La notion de seuil d'alerte est à la fois quantitative et qualitative, et une valeur de seuil ne peut être déterminée que par référence à des données antérieures.

52L'atteinte des seuils d'alerte devrait déclencher les mesures de mobilisation communautaire et les opérations ciblées des services de démoustication. Quelle que soit la stratégie antivectorielle adoptée, la rapidité et la précision restent dans tous les cas des critères absolus.

53En pratique, dans un contexte d'endémie faible, il serait nécessaire de déclencher les interventions à partir soit d'un seul cas confirmé par sérologie ou PCR, soit d'un cas suspect hospitalisé, soit encore du signalement par un médecin sentinelle d'au moins deux cas suspects au cours de la même semaine, outre a fortiori la détection d'un seul cas de sérotype nouveau pour un foyer. En matière d'affinage et de combinaison des seuils choisis, l'apport du projet S2E.Dengue devrait là aussi être déterminant.

Perspectives d'études à réaliser dans les DFA

54Il s'agit pour la plupart d'études dont les protocoles sont connus mais dont la transposition ou la répétition dans les DFA est nécessaire pour disposer de données correspondant aux faciès épidémiologiques locaux.

55Les études rétrospectives de données existantes relatives aux génotypes du virus de la dengue isolés dans les DFA permettraient d'une part, d'apprécier l'ordre d'apparition des divers sérotypes et d'autre part, de comprendre leur circulation dans la sous-région d'abord, globalement ensuite.

56Les études rétrospectives du profil d'apparition des IgM lors des épidémies de 1997 et 2001 devraient aider à comprendre la dynamique d'émergence des phénomènes épidémiques dans les DFA, et in fine à Identifier des indicateurs de risque de passage de la période endémique à la période épidémique.

57La recherche de marqueurs précoces de gravité devient urgente dans les DFA, eu égard à la multiplication des syndromes sévères, hémorragiques ou non. De tels marqueurs sont essentiels pour améliorer la prise en charge des malades et l'efficacité de la surveillance épidémiologique. Cela appelle une étude exhaustive des tableaux cliniques concernés et la reconsidération sémiologique de la maladie.

58L'étude de la charge virale est en cours au CHU de Fort-de-France et on en attend une meilleure connaissance de la clinique, de l'évolution et du pronostic de la maladie. Des travaux similaires menés ailleurs ont indiqué qu'en présence de syndromes graves de dengue, la connaissance de la cinétique de la virémie peut contribuer au décryptage de tableaux cliniques complexes et apporter un élément de pronostic décisif pour une prise en charge précoce des patients.

59Un affinage du diagnostic différentiel s'appuyant sur un inventaire virologique des divers écosystèmes des DFA devrait aboutir à la production d'un référentiel de diagnostic étiologique de certitude. Ce serait une aide à l'évaluation des risques d'émergence de dengue ou d'autres maladies et à la mise en place d'une alerte précoce.

60L'identification de souches candidates vaccinales : eu égard aux insuffisances des moyens de prévision et de prévention, qui s'ajoutent à l'absence de thérapies spécifiques, la mise au point d'un vaccin contre la dengue est actuellement une priorité mondiale. La recherche pharmaceutique française est d'ailleurs bien placée dans le développement en phase avancée d'essais cliniques vaccinaux. Des études sur des souches de virus de toutes les régions affectées sont nécessaires, et la participation des ressources des DFA en virologie et en écologie virale est requise.

61D'une façon générale, il importe que ces diverses recherches, dont l'intérêt dépasse le cadre des DFA, soient prises en considération dans ces départements, et que les structures spécialisées y contribuent directement. Il ne s'agit pas seulement de participation à une mouvance scientifique universelle, même si elle est sous-tendue par une pandémie mondiale en expansion : la plupart de ces recherches appliquées visent à une meilleure connaissance des mécanismes de l'épidémisation de la dengue, en particulier à ses prémices. Leur intérêt dans les DFA est évident, dans une perspective de prévention et de contrôle. Dans toute la mesure du possible, elles doivent donc être conduites sur place dans les conditions épidémiologiques locales.

62Les laboratoires français participent aussi activement à la recherche sur la chimiothérapie virale. Il serait regrettable que les DFA, qui sont avec les îles françaises du Pacifique et de l'océan Indien les seules parties du territoire national affectées par la dengue, ne participent pas davantage, à leur niveau et dans les contextes régionaux desquels ils participent, à l'élargissement des stratégies de lutte contre la dengue.

Notes

1 S2E.Dengue : Surveillance spatiale des épidémies appliquée à la dengue, projet impliquant divers partenaires : CNES, École vétérinaire de Lyon, Institut Pasteur de Cayenne, IRD.

© IRD Éditions, 2003

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