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La dengue dans les départements français d’Amérique

 | 
Raymond Corriveau
, 
Bernard Philippon
, 
André Yébakima

Synthèse et recommandations

Synthèse – point 1. Entomologie et lutte antivectorielle

Texte intégral

Question 1. AMÉLIORATION DES CONNAISSANCES D'AEDES AEGYPTI ET OPTIMISATION DE LA STRATÉGIE DE LUTTE ANTIVECTORIELLE

1Comment améliorer les connaissances des populations d'Aedes aegypti, afin de définir des indicateurs pertinents de détection précoce des risques épidémiques et optimiser, en période inter- ou intra-épidémique, la stratégie de lutte antivectorielle, seule méthode de prévention et de lutte actuellement disponible ?

2À ce jour, nous ne pouvons prévoir de disposer dans un proche avenir d'un vaccin opérationnel contre la dengue. L'absence actuelle de stratégie alternative ou associée explique que les experts aient traité l'optimisation de la lutte antivectorielle avec un soin particulier, qu'il s'agisse d'obtenir la meilleure efficacité possible avec les méthodes existantes, ou de préconiser le développement ou l'expérimentation de méthodes nouvelles plus efficaces de contrôle d'Ae. aegypti dans le contexte des DFA.

  • 1 Cette exigence pouvant éventuellement nécessiter, dans le cas de la prévention des épidémies de de (...)

3Dans toute entreprise de contrôle d'un vecteur de maladie infectieuse, la bonne connaissance des populations de ce vecteur est essentielle pour le choix des stratégies et des méthodes de lutte adaptées aux conditions des lieux et du moment, ainsi que lors de la délimitation du théâtre des opérations. Pour des raisons de coût, d'efficacité et de protection de l'environnement il importe en effet de n'intervenir que là où c'est nécessaire et seulement lorsque c'est nécessaire1.

4Les experts ont donc consacré à la question pas moins de trois articles complémentaires dont deux traitent du vecteur en préalable à la lutte antivectorielle, objet spécifique du troisième article (voir deuxième partie de ce rapport, sur cédérom) :

  • « Bio-écologie et compétence vectorielle d'Ae. aegypti », par Anna-Bella Failloux et Jean-Pierre Hervé ;
  • « Méthodes d'évaluation des densités de populations d'Ae. aegypti », par Jean-Pierre Hervé ;
  • « Lutte contre Ae. aegypti » par Pierre Guillet.

5La transmission interhumaine de la dengue par Ae. aegypti dépend de facteurs de plusieurs ordres qui affectent les populations du vecteur :

  • des facteurs génétiques, qui déterminent les caractéristiques intrinsèques des populations d'Ae. aegypti : identité, potentiel de multiplication, longévité, préférences trophiques, capacités de déplacement, ainsi que l'aptitude à transmettre le virus de la dengue, qui constitue la compétence vectorielle ;
  • des facteurs biologiques et écologiques extérieurs qui modulent l'effet des facteurs génétiques et influent sur le contact homme-vecteur, la distribution et les densités des populations du vecteur, leurs taux d'agressivité, de dispersion, de survie, etc. La capacité vectorielle est la résultante du jeu des facteurs extrinsèques avec les facteurs innés qui déterminent la compétence vectorielle.

Génétique, compétence vectorielle et capacité vectorielle d'Ae. aegypti

6Génétiquement parlant, un territoire occupé par Ae. aegypti apparaît comme une mosaïque de populations distinctes sur lesquelles jouent les processus évolutifs et dont les individus interfèrent entre eux et avec leur environnement. L'hétérogénéité et les perturbations du milieu influent sur les mouvements dispersifs des populations, contribuant ainsi, selon les cas, à les homogénéiser ou au contraire à les différencier.

7Les aires de distribution des populations de moustiques peuvent de façon classique être délimitées par la méthode des captures-marquages-lâchers-recaptures. Ces populations peuvent maintenant être caractérisées au niveau chromosomique grâce aux outils moléculaires. L'étude comparative sur plusieurs sites géographiques du polymorphisme de certains gènes de référence peut ainsi permettre de connaître la répartition des populations génétiquement différentes. Les deux méthodes nécessitent cependant de multiplier les sites d'observation et impliquent beaucoup de manipulations ; la première pèche en général par le faible rendement des recaptures et la seconde fait appel à des compétences et des technologies qui ne sont pas encore généralisées partout. Elles sont plus utiles pour des études spécifiques que pour l'évaluation entomologique de routine. Les valeurs connues de dispersion (distance de déplacement à partir des gîtes) des femelles d'Ae. aegypti varient de quelques dizaines à quelques centaines de mètres ; les données sont insuffisantes dans les trois DFA.

8La réceptivité des femelles d'Ae. aegypti à l'infection par le virus de la dengue est contrôlée par plusieurs gènes dont l'expression est placée sous la dépendance de facteurs externes (par exemple, la température) et sans doute en est-il de même pour l'intensité de la réplication du virus chez l'insecte. Le taux de transmission, qui traduit cette réceptivité et rend compte de la compétence vectorielle, peut être mesuré au laboratoire par la proportion de femelles nourries expérimentalement sur du sang infecté et qui hébergent le virus 10 à 12 jours plus tard. En Guyane, ce taux est élevé et varie de 79 à 100 % (valeurs comparables à celles connues d'Asie du Sud-Est), indépendamment de l'origine urbaine ou rurale des moustiques ; à la Martinique il est compris entre 60 et 98 % et il montre une grande variabilité géographique, même entre les quartiers d'une même commune.

9La capacité vectorielle peut s'exprimer en nombre de cas humains qui ont fait l'objet d'une transmission à partir d'un seul cas ; des travaux sont menés en Guyane pour l'évaluer au moyen d'une formule adaptée d'un modèle établi pour la transmission du paludisme et dont les paramètres correspondent aux différentes fonctions biologiques du vecteur qui influent sur les modalités, l'intensité et la dynamique de la transmission. Les densités de moustiques sont exprimées en nombre de piqûres par homme et par jour ; en Guyane, où elles ont été estimées par recapture de femelles marquées, elles semblent assez constantes et relativement faibles par comparaison avec d'autres régions du monde.

10La probabilité de survie journalière traduit la longévité moyenne d'une population de moustiques ; elle est importante à connaître, ainsi que l'espérance maximale moyenne de vie des femelles, sachant qu'une femelle ne peut s'infecter ou transmettre le virus qu'au cours d'un de ses repas sanguins, qu'elle doit survivre au moins dix jours pour transmettre le virus si elle s'est infectée au cours d'un premier repas sanguin, et qu'elle reste alors sans doute infectante toute sa vie ; cette probabilité, généralement de l'ordre de 0,85, serait sensiblement moindre en Guyane.

11On estime qu'une femelle d'Ae. aegypti peut vivre de deux à trois semaines dans les conditions naturelles ; si l'on combine cette durée avec celle d'un cycle gonotrophique (intervalle de temps entre deux pontes successives, marqué par une ou deux prises de sang, rarement trois), on constate qu'une femelle peut successivement transmettre le virus à plusieurs personnes au cours de son existence. On peut par exemple déduire des données de durée du cycle gonotrophique obtenues au laboratoire, à partir de moustiques de deux communes de la Martinique (3,8 et 5,1 jours respectivement), que dans ces conditions une femelle d'Ae. aegypti pourrait théoriquement transmettre le virus un maximum de 5 à 7 fois au cours de sa vie.

12Les préférences trophiques (alimentaires), et en particulier le taux d'anthropophilie des femelles, reposent sur l'identification des repas sanguins des femelles trouvées gorgées naturellement ; les quelques données disponibles de Guyane indiquent que 76 % des femelles se gorgeraient sur l'homme.

13Les taux naturels d'infection peuvent être établis par PCR (Polymerase Chain Reaction, technique d'amplification génique) à partir d'échantillons de larves et d'adultes de moustiques. Il faut signaler en Guyane un taux de transmission verticale (transmission dite transovarienne, de la femelle à sa descendance) élevé, qui donne à penser que le moustique joue un rôle de réservoir de virus ; cela pourrait expliquer l'apparition de cas de dengue sans mouvement apparent de porteurs de virus ou de vecteurs.

État des connaissances sur la capacité vectorielle d'Ae. aegypti dans les DFA

14La connaissance de la longévité moyenne, de la durée de cycle reproductif, de l'abondance, de la distribution, des préférences alimentaires des vecteurs, de leurs taux d'infection par le virus et de la durée de développement de celui-ci, n'a pas qu'une valeur académique. Ces paramètres permettent en effet d'estimer la capacité vectorielle des populations d'Ae. aegypti ; or, en Guyane, les premières tentatives de cumul pluriannuel des mesures de cette capacité ont montré des indications de synchronisme entre la courbe correspondante et la dynamique annuelle des endémies, autrement dit d'éventuelles perspectives de prédiction du déclenchement des épidémies.

15Par ailleurs, les données disponibles indiquent des différences significatives même entre sites voisins d'un même département, dans la composition génétique des populations vectrices et dans leurs capacités vectorielles. Mais les informations restent très parcellaires en Guyane et en Martinique, voire absentes en Guadeloupe. Dans les DFA, qu'il s'agisse d'évaluer le potentiel de prédiction de la dynamique des épidémies ou d'améliorer la sélectivité géographique des opérations de contrôle, les observations existantes doivent impérativement être répétées, multipliées et complétées par des programmes d'étude exhaustive de la bio-écologie des populations adultes d'Ae. aegypti.

L'échantillonnage des populations d'Ae. aegypti

16Eu égard au grand nombre de facteurs qui déterminent ou influencent le cycle de développement d'un insecte vecteur, comme celui de l'agent pathogène qu'il transmet, il est généralement difficile d'établir une corrélation entre les variations d'abondance du vecteur, de sa densité agressive et celles de la morbidité qui en résulte chez l'homme. Dans le cas de la dengue, l'existence d'un nombre suffisant de vecteurs infectés, aussi bien que celle d'un nombre suffisant d'hôtes vertébrés réceptifs au virus en circulation, constituent une condition nécessaire à la transmission de la maladie et au déclenchement d'une épidémie.

17La densité minimale d'Ae. aegypti nécessaire à la transmission du virus ou, a fortiori, au déclenchement d'une épidémie de dengue, n'a pu être établie nulle part et on ne peut donc pas définir de seuil critique de densité au-dessus duquel il y aurait risque épidémique. On peut seulement supposer que ce seuil est vraisemblablement très bas et qu'il diffère en fonction des contextes épidémiologiques.

18À défaut de fournir des indications de risque épidémique, l'estimation et le suivi de l'abondance d'Ae. aegypti sont néanmoins indispensables pour évaluer l'efficacité des mesures de contrôle ; il s'agit au demeurant du paramètre le plus accessible, à partir duquel nombre d'autres peuvent être appréhendés.

19Les densités d'Ae. aegypti peuvent être estimées à partir d'échantillons de tous les stades de développement du moustique : œufs, larves, nymphes, adultes ; chez les femelles, il peut s'agir des femelles agressives – anthropophiles ou zoophiles –, pondeuses ou au repos.

20L'échantillonnage des femelles d'Ae. aegypti qui viennent piquer l'homme est la seule méthode qui permet, en un lieu et à un temps donnés, de décompter et d'examiner ces femelles au seul moment où elles sont susceptibles de transmettre effectivement le virus. La capture normalisée sur homme est en théorie la méthode de choix pour un tel échantillonnage, la seule qui fournisse les données indispensables pour une modélisation du risque, ainsi que des données comparatives entre sites et entre saisons sur un même site. Elle présente malheureusement deux inconvénients majeurs : les points de surveillance doivent être nombreux, ce qui a pour effet de multiplier les équipes et d'augmenter les coûts, et surtout les risques de transmission du virus ne sont pas nuls pour les captureurs en phase pré-épidémique ou épidémique.

21On peut penser lever l'obstacle du contact entre le moustique potentiellement infecté et le captureur en protégeant ce dernier avec une moustiquaire, méthode efficace avec les anophèles mais qui reste à évaluer par rapport à la capture directe sur homme, en particulier dans les DFA.

22De nombreux pièges de substitution de l'appât humain ont été expérimentés : pièges à appât animal – plus ou moins efficaces selon leur emplacement et le degré d'anthropophilie, généralement élevé, des femelles -, pièges à attractifs visuels (extérieurs et intérieurs), chimiques, lumineux... Tous peuvent permettre des récoltes de femelles à différentes étapes de leur cycle, et ce sont donc des outils intéressants pour des études spéciales ; ces récoltes ne sont toutefois pas représentatives en effectifs et en état physiologique de la fraction de la population agressive pour l'homme au même moment. Les récoltes de femelles au repos, dans les habitations ou en plein air, ont les mêmes avantages et inconvénients.

23Les gîtes des stades immatures d'Ae. aegypti sont aquatiques et proches des habitations, voire domiciliaires ; en l'absence de méthode complètement satisfaisante, l'évaluation des densités des populations de ce moustique a donc pris de longue date une place prépondérante dans les programmes de surveillance de la dengue, en particulier dans les DFA.

24La récolte des œufs ne procure pas une estimation ou un suivi de densité de populations ; en recourant à des pondoirs-pièges, on peut détecter de façon précoce des pontes, mais pas suivre les fluctuations de densités. L'étude des œufs impose en général d'en faire l'élevage pour obtenir des larves identifiables.

25Le comptage exhaustif même limité à des échantillons de larves donne une bonne idée des densités de populations préimaginales ; mais il est excessivement fastidieux, consommateur de temps et donc coûteux, et il n'est pas utilisé en routine. Il en va de même pour le comptage des nymphes, cependant préconisé par certains auteurs.

26L'échantillonnage préimaginal repose ainsi quasi exclusivement sur l'évaluation du nombre de gîtes renfermant des larves d'Ae. aegypti. Dans une enquête standard, la totalité des gîtes positifs doit être comptabilisée, aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur des habitations. Lorsque la localité est petite, toutes les maisons sont visitées. Si ce n'est pas possible, le choix des quartiers puis celui des habitations doivent être représentatifs de la diversité de l'habitat et des populations résidantes. On utilise couramment trois indices :

  • l'indice habitation (House Index), qui est le pourcentage des maisons visitées (dépendances incluses) dans lesquelles a été rencontré au moins un gîte renfermant des larves d'Ae. aegypti ;
  • l'indice récipient (Container Index), pourcentage des gîtes positifs en larves d'Ae. aegypti par rapport au nombre total de gîtes en eau ;
  • l'indice de Breteau (Breteau Index), ou nombre de gîtes positifs pour cent maisons visitées.

27L'OMS a tenté sans grand succès de corréler ces indices entre eux puis d'en définir d'autres qui, moins performants, sont restés peu ou pas utilisés. De fait, les densités de populations larvaires estimées au moyen des différents indices diffèrent généralement sensiblement de celles obtenues par captures sur homme et il arrive que les informations obtenues avec l'indice de Breteau soient en contradiction avec les indications d'intensité de transmission du virus. Une des raisons invoquées est que les indices comptabilisent indifféremment tous les gîtes indépendamment de leurs potentiels propres de production de larves.

28Aussi un nouvel indice, dérivé de celui de Breteau, est-il proposé en Martinique : les différents types de gîtes ont été regroupés en catégories de productivité et chaque catégorie est affectée d'un coefficient qui permet le calcul d'un indice de Breteau pondéré, désormais connu sous le nom d'indice de Yébakima.

Considérations sur la mesure des densités d'Ae. aegypti

29Les outils de surveillance des populations d'Ae. aegypti sont très insuffisants. Pour des raisons éthiques et économiques, les densités de femelles piqueuses d'Ae. aegypti ne peuvent pas être mesurées en nombre de piqûres/homme/jour par la capture sur appât humain, qui seule permettrait d'établir une corrélation entre des valeurs de ce paramètre et les prévalences du virus chez l'homme, en particulier en situation d'émergence épidémique.

30Toutes les autres méthodes d'échantillonnage de femelles agressives ou présumées telles, en particulier celles qui sont le plus proches de la capture sur homme (pièges à appâts humain ou animal) et celles qui se sont montrées prometteuses ailleurs dans le monde, doivent être testées dans les trois DFA pour être étalonnées par comparaison de leur efficacité avec celle de la capture sur homme.

31Eu égard aux avatars que subit dans la nature une population d'insectes, fussent-ils domestiques, au cours de leur développement de la phase larvaire à la phase imaginale, on ne saurait en effet se satisfaire d'un échantillonnage des populations larvaires pour évaluer la densité d'une population de femelles agressives et tenter d'en corréler les variations avec celles de la circulation et de l'expression du virus transmis.

32Telle est pourtant la réalité du moment. En attendant mieux, pour assurer la meilleure efficacité possible à la surveillance des populations larvaires d'Ae. aegypti, on ne peut que préconiser la poursuite de la validation de l'indice de Yébakima et la généralisation de son emploi dans les trois DFA.

La lutte contre Ae. aegypti - Insecticides et résistances

33Le contrôle des moustiques peut être envisagé sous plusieurs formes : contrôle mécanique, par suppression physique des gîtes larvaires, contrôle biologique, par utilisation d'agents prédateurs ou parasites, et contrôle chimique recourant aux insecticides soit contre les larves (adjonction de produits rémanents à l'eau des gîtes colonisés par des larves de moustiques), soit contre les adultes (pulvérisations spatiales, applications murales, imprégnation de matériaux). L'obstacle auquel se heurte à plus ou moins long terme la lutte chimique (d'autant plus rapidement qu'elle est plus exhaustive et intensive) est la sélection et le développement de résistances des insectes cibles aux produits utilisés.

34Dans la Caraïbe comme partout ailleurs, Ae. aegypti avait développé dès le début des années 1960, une résistance au DTT à la suite des opérations antivectorielles menées contre la fièvre jaune par la PAHO à partir de 1947. On sait que la résistance au DDT entraîne une résistance croisée aux pyréthrinoïdes ; cette famille d'insecticides compte des composés largement employés en hygiène domestique dans les DFA (aérosols, serpentins imprégnés, plaquettes diffusantes) ; certains d'entre eux (deltaméthrine) sont utilisables en pulvérisations spatiales en situation d'épidémie de dengue. Bien que l'ampleur de cette résistance et son impact sur l'efficacité des produits à base de pyréthrinoïdes soient largement sous-évalués dans les DFA, le gène de résistance à ces produits (kdr) a été détecté dans les trois départements et, à la Martinique, les essais de pulvérisations spatiales de deltaméthrine révèlent une efficacité réduite de plus de 50 %.

35Le malathion – insecticide organo-phosphoré très utilisé depuis deux ou trois décennies dans les DFA contre les adultes d'Ae. aegypti – n'a pas induit de forte résistance chez ce vecteur dans la Caraïbe. Cet insecticide reste en particulier opérationnel contre les souches de moustiques adultes dont les larves sont devenues résistantes au téméphos.

36Autre insecticide organo-phosphoré, le téméphos est aussi depuis quelques décennies l'insecticide de choix largement employé pour le traitement des gîtes larvaires d'Ae. aegypti. Dans la Caraïbe, la résistance à cet insecticide s'est considérablement accrue au cours des vingt dernières années, particulièrement dans les DFA où les niveaux de résistances sont sensiblement plus élevés que dans les pays voisins : en moyenne, ils ont augmenté de 342 fois à la Guadeloupe, 66 fois à la Martinique et 25 fois en Guyane, contre 15 fois environ dans les autres pays de la région. Dans les DFA, les traitements seraient presque inopérants, si la perte d'efficacité n'était pas masquée par la pratique du surdosage et celle de la rémanence par l'absence de contrôles.

37Eu égard notamment aux propriétés d'applicabilité, de spécificité, de rémanence, du téméphos, il est essentiel de conserver cet insecticide dans l'arsenal dangereusement restreint des insecticides disponibles pour la lutte contre la dengue dans les DFA. Pour ce faire, il est indispensable de mettre en œuvre une stratégie de gestion de la résistance qui visera à ramener la fréquence des gènes de résistance à un niveau suffisamment bas pour que cet insecticide puisse être à nouveau utilisé efficacement. D'ores et déjà, il faut réduire de façon drastique la pression de sélection de résistance en restreignant au strict minimum l'usage du téméphos. On sait en effet d'expérience qu'une fois installée la résistance ne disparaît jamais complètement, même en l'absence prolongée de pression de sélection par l'insecticide, et que plus le niveau de résistance atteint est élevé (comme c'est le cas dans les DFA), plus la régression sera lente.

38L'utilisation en alternance d'insecticides à modes d'action différents (stratégie dite de rotation) a fait ses preuves contre les vecteurs d'autres maladies (onchocercose en Afrique, paludisme au Mexique) et elle mérite d'être testée contre Ae. aegypti dans les DFA, avec les ajustements et adaptations qui s'imposeront. Il est donc impératif de tester dans ces départements l'application de produits nouveaux ou d'associations de produits. Dans l'immédiat, le téméphos pourrait laisser place au Bti (Bacillus thuringiensis israelensis, bactérie entomopathogène dont les spores sécrètent une toxine mortelle pour les larves d'insectes qui l'ingèrent), déjà testé en Guyane sous forme de granulés mouillables dispersibles ; les IGR (Insect Growth Regulators, produits mimétiques d'hormones de croissance des insectes) comme le méthoprène ou le pyriproxyfen sont d'autres produits de remplacement ; ces deux composés récents – les seuls de leur famille recommandés par l'OMS pour le traitement des eaux de consommation domestique –, présentent une rémanence de nature à alléger la logistique du traitement des gîtes domiciliaires en période inter-épidémique. Il semble approprié de tester leur utilisation opérationnelle dans les DFA, rapport coût-efficacité inclus. Il paraît tout autant indiqué de tester dans les trois départements, en pulvérisation spatiale, une association du Bti avec un insecticide chimique, tel que cela a déjà été expérimenté dans d'autres pays.

39L'utilisation d'autres organo-phosphorés peut être envisagée, comme celle du fénitrothion et du pirimifos-méthyl, mais ces produits (comme les pyréthrinoïdes et le malathion) peuvent être inopérants contre Culex pipiens quinquefasciatus multirésistant ; or ce moustique est en ville le principal agent de nuisance, et sa persistance après des traitements insecticides pourrait faire douter les communautés urbaines de l'intérêt des opérations de lutte contre la dengue.

40Il faut souligner qu'une menace pèse sur les stratégies de sauvegarde du téméphos comme outil de prédilection de lutte contre le vecteur de la dengue : les DFA, en tant que départements français, sont soumis à la législation européenne dont un projet prévoit l'interdiction des insecticides chimiques. Une demande de dérogation a déjà été introduite par EDEN auprès du Parlement européen pour faire valoir l'importance du risque sanitaire que représente la dengue dans cette partie du monde, la spécificité des rares moyens de lutte existants et l'innocuité reconnue du téméphos tel qu'il est utilisé contre Ae. aegypti.

Principes stratégiques de la lutte insecticide contre Ae. aegypti

41Il est certainement nécessaire de traiter les gîtes larvaires d'Ae. aegypti en dehors des périodes épidémiques, en se conformant toutefois à un certain nombre de principes :

  • concentrer les traitements chimiques ou microbiologiques (Bti) sur les gîtes les plus productifs ;
  • planifier les traitements pendant la période à laquelle les populations de moustiques sont les moins abondantes, juste avant la saison de transmission ;
  • renforcer la sensibilité des communautés et intensifier la mobilisation individuelle et intersectorielle pour détruire, aménager ou neutraliser les gîtes larvaires, en particulier éliminer les déchets domestiques et les épaves encombrantes ;
  • concevoir, planifier et exécuter la lutte contre le vecteur de la dengue selon le concept de « démoustication généralisée », qui consiste à contrôler la nuisance engendrée par tous les moustiques, quels que soient leur espèce et leur rôle vecteur éventuel. Cette stratégie, qui a été préconisée lors des rencontres internationales sur la démoustication de 2000 à Fort-de-France, trouve sa justification dans le constat que la nuisance est le facteur d'incitation principal des individus à se mobiliser et soutenir la lutte antivectorielle ; or Ae. aegypti est un moustique relativement peu nuisant, surtout par comparaison avec Culex p. quinquefasciatus avec lequel il coexiste en milieu urbain, et toute mesure antivectorielle qui n'affecte pas ce dernier risque d'encourir le discrédit des populations. Cette stratégie a ses détracteurs qui font valoir que les deux moustiques ont des gîtes larvaires et des comportements différents à l'état adulte, justiciables de stratégies insecticides distinctes. Cependant, dans les DFA, les gîtes larvaires des deux espèces sont souvent mixtes ou contigus et, pour des équipes de démoustication normalement familières de l'étude et du contrôle des différentes espèces de moustiques d'un environnement donné, le risque de désintérêt des communautés justifie le surcroît de travail et le surcoût liés à la démoustication généralisée.

42L'efficacité des mesures de lutte antivectorielle en période épidémique est contestée par certains spécialistes, essentiellement parce que les interventions sont classiquement trop tardives. Il semble cependant préférable de les maintenir : même si leur effet, au demeurant jamais mesuré dans les conditions opérationnelles, est relatif et souvent surévalué, il n'est sans doute pas nul et on a des raisons de penser que, pour imparfaites qu'elles soient, les pulvérisations spatiales retardent probablement la transmission, étalent l'épidémie dans le temps et évitent l'engorgement des services de prise en charge des malades. Les périodes épidémiques étant celles pendant lesquelles les populations sont le plus sensibles à la lutte antivectorielle, les pulvérisations spatiales constituent une manifestation tangible de l'intervention des services chargés du contrôle de la dengue, une incitation en direction des citoyens à apporter leur concours afin que la lutte antivectorielle devienne véritablement « l'affaire de tous » selon le slogan popularisé en Martinique.

43L'efficacité des pulvérisations spatiales, démontrée ailleurs dans des conditions rigoureuses d'utilisation, doit être évaluée dans les DFA par les services de lutte ; elle doit être améliorée en utilisant les produits et en respectant les dosages adaptés à la sensibilité locale des moustiques, et en adoptant des durées de traitement et d'espacement des épandages validées par l'expérimentation dans les conditions opérationnelles locales. Compte tenu de la nécessité de réaliser une couverture exhaustive de vastes zones en un temps très court, le recours à des moyens aériens de pulvérisation spatiale, déjà utilisés en Guadeloupe, doit être étudié, chiffré et éventuellement testé et évalué dans son rapport coût-efficacité.

44Compte tenu de la complexité du contrôle d'Ae. aegypti, l'efficacité de la lutte passe par la mise en œuvre simultanée et coordonnée d'un ensemble de mesures qui, prises séparément, ne seraient peut-être pas suffisantes. Ce concept de lutte intégrée implique obligatoirement la participation active des individus et des collectivités, participation qui, pour être efficace, doit être fondée sur une connaissance et une prise de conscience des problèmes, des mesures à prendre et des enjeux (cf. question 2 de la synthèse).

Place de la recherche entomologique dans la lutte contre Ae. aegypti dans les DFA

45D'une façon générale, l'amélioration du contrôle d'Ae. aegypti dans les DFA passe par l'intégration d'une équipe de recherche expérimentale et opérationnelle dans les structures chargées de la lutte antivectorielle.

46Dans d'autres programmes de lutte antivectorielle (exemple des programmes de lutte contre l'onchocercose), l'intégration d'une composante significative de recherche appliquée dans la structure responsable des opérations a engendré, entre terrain et laboratoire, un processus interactif continu, générateur d'innovation et de plus grande efficacité.

47L'équipe de recherche entomologique aurait la responsabilité globale du suivi de la dynamique des populations d'Ae. aegypti et de l'analyse en continu des résultats entomologiques de la lutte. Lui seraient aussi confiés les essais d'amélioration des méthodes de surveillance, ainsi que l'expérimentation de méthodes de lutte plus performantes, nouvelles ou récemment importées. Il lui appartiendrait de mener les études nécessaires pour compléter les données utiles d'un point de vue opérationnel, relatives à la connaissance de l'identité, de la compétence vectorielle et de la bio-écologie des différentes populations d'Ae. aegypti. Elle devrait assurer le monitorage de la sensibilité des moustiques aux insecticides usuels. Devraient aussi être de son ressort, en collaboration avec des communautés choisies, les essais, scientifiquement contrôlés, d'approches nouvelles de la lutte chimique, comme l'introduction dans l'environnement domestique d'accessoires utilisant des matériaux imprégnés d'insecticides rémanents appropriés : grillages de fenêtres, rideaux et surtout couvercles ou bouchons en tissu moustiquaire pour la protection des réserves domiciliaires d'eau.

48Il est important de tirer enseignement de l'expérience de programmes de lutte antivectorielle déjà évoqués et requérant aussi de façon durable des interventions multiples, répétitives et précises, menées sur de vastes étendues dans des contextes géographiques et administratifs variés et variables. L'un de ces enseignements profitables à la lutte contre la dengue dans les DFA est que les opérations entomologiques, recherches expérimentale et opérationnelle incluses, exigent d'être confiées à des personnels qualifiés et motivés, conscients des enjeux de leur action, dirigés par des entomologistes médicaux confirmés, spécialistes de la lutte antivectorielle et participant à la mouvance internationale et régionale de leur discipline (en particulier entre DFA et entre pays de la Caraïbe et des Guyanes). L'appartenance aux réseaux spécialisés, la fréquentation par les techniciens des forums scientifiques, des ateliers de formation et des sessions de recyclage, les échanges de personnels, l'appel à des consultants extérieurs, sont ainsi des atouts essentiels dans la lutte antivectorielle.

Question 2. LUTTE CONTRE LA DENGUE : PARTENAIRES SOCIAUX ET PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

49Quels sont les partenaires sociaux dans la lutte contre la dengue et quel rôle peut y jouer la participation communautaire ?

50Cette question essentielle a été logiquement rattachée au thème de la lutte antivectorielle par l'atelier initial de l'expertise collégiale, qui avait d'emblée intégré dans sa réflexion tout le poids des paramètres sociaux dans la transmission de la dengue. Elle a été traitée par Serge Domi dans un article unique de même intitulé.

Généralités

51Ae aegypti se développant, vivant à proximité immédiate et à l'intérieur des habitations, ses sites de reproduction sont entretenus, renouvelés et multipliés par le comportement et les activités de l'homme qui, dans les DFA comme ailleurs, contribue ainsi directement au maintien des conditions de transmission de la dengue. À l'inverse, toute action collective ou individuelle visant à prévenir la formation de petites collections d'eau domiciliaires ou péridomestiques accessibles à Ae. aegypti participe clairement de la lutte antivectorielle.

52Les pouvoirs publics ont mis sur pied dans chacun des trois départements des services de surveillance entomologique et de démoustication dont on pensait initialement qu'ils assureraient un contrôle satisfaisant, sinon total, à la fois de la transmission de la dengue et de la nuisance. Dans les faits, même avec des stratégies et des insecticides appropriés (permettant la maîtrise de la résistance par exemple), force est de constater que l'action de ces derniers est entravée par des obstacles de divers ordres : multiplicité des gîtes, habitats incontrôlés, difficultés d'accès aux habitations, etc. Dans un contexte de risque croissant de fréquence, d'ampleur et de gravité des épidémies de dengue, la participation individuelle et collective des habitants à la prévention du développement du vecteur est plus que jamais indispensable pour tabler sur un contrôle efficace et pérenne de celui-ci. Mais, en même temps, il est difficilement concevable que des services institutionnels prennent durablement en charge tout un pan de la vie privée des citoyens, tel que la gestion des conséquences de leur activité de consommation.

53Naguère dans les DFA, et ailleurs dans des contextes coloniaux et totalitaires, la mobilisation communautaire a pu être imposée par des directives autoritaires, assorties de mesures coercitives ; ces méthodes ne sont heureusement plus de mise. La réponse à un appel à participation communautaire repose désormais sur la conscience que les personnes acquièrent de l'importance du problème, du risque pour elles-mêmes, leur famille et la communauté, de la contribution qu'elles peuvent ou pensent pouvoir apporter à sa solution, et de leur disponibilité à s'investir personnellement et dans une action collective.

54On connaît l'importance et l'intérêt de la participation communautaire dans les situations d'urgence et les contextes de crises aiguës et de catastrophes, lorsque les moyens usuels et les structures responsables ne suffisent plus pour y parer. Hormis ces situations exceptionnelles, la mobilisation de communautés sur des actions de longue durée apparaît plus problématique. Outre qu'il peut aussi être difficile de cerner l'identité d'une communauté, on conçoit aisément qu'un exercice de participation communautaire ne génère pas ipso facto les liens sociaux indispensables à sa réalisation ; établis dans la durée, résultant de valeurs communes et partagées, ces liens se matérialisent, d'une part par le nombre d'institutions civiles, associations et organismes susceptibles de s'impliquer activement, d'autre part par la qualité des interactions entre les intervenants.

Le contexte des actions communautaires dans les DFA

55Dans les DFA, certaines spécificités historiques et conjoncturelles du contexte social sont a priori peu favorables à une participation communautaire durable telle que celle nécessitée par le contrôle larvaire d'Ae. aegypti. Après leur départementalisation en 1946, les DFA ont véritablement « fait irruption dans la modernité », avec une forte propension à la recherche de la satisfaction de besoins individuels privilégiant la culture de l'avoir. Cette tendance s'est traduite par le mitage des terres, la dégradation de l'environnement, la perte de maîtrise de l'habitat, la croissance de l'exclusion, le rétrécissement de la cellule familiale, l'effritement des solidarités de quartier, etc. Avec l'effondrement de l'économie de plantation, les administrés ont transféré sur la puissance publique (au demeurant largement instrumentalisée à leur profit dans un esprit de revendication de droits longtemps déniés) le rôle tutélaire jadis rempli par le « Maître » de la plantation. La combinaison de ces deux tendances lourdes a généré une situation caractérisée par la fragmentation des groupes sociaux et par un rapport ambivalent à la puissance publique, faisant le lit d'une société où les notions d'intérêt général et de patrimoine ne sont pas dominantes.

56Néanmoins, la participation communautaire dispose d'atouts certains dans les DFA, qui offrent un éventail étendu de partenaires, englobant les individus (habitants relais, élus municipaux, leaders de quartiers), les associations (groupes formels et informels ; associations structurées), les organismes officiels structurés : conseils et services municipaux, PMI, caisses d'allocations familiales et de sécurité sociale, centres d'information jeunesse, associations de prévention ou employant des travailleuses et conseillères familiales. Ces différents agents ont en commun la vocation ou la capacité de servir de relais pour la réception ou la retransmission des données, le suivi d'une expérimentation ou d'une action pilote, la facilitation et l'accompagnement d'une démarche d'éducation, et donc de transformation des perceptions et des comportements.

Les partenaires de la participation communautaire

57On peut distinguer des partenaires d'intérêt, d'opinion et de proximité. Ces derniers peuvent comprendre des représentants des familles, des habitants relais, des groupements citoyens, des leaders de quartiers, des conseillers municipaux, des services techniques et sanitaires des mairies, des associations et organismes de prévention ; leur rôle est crucial en matière d'accompagnement, de légitimation des actions et d'appropriation des gestes préventifs.

58Les quelque deux cents agents de terrain des trois services départementaux de démoustication méritent que l'on prête à leur travail un grand intérêt. Ils constituent une « force de pénétration considérable » car non seulement ils recensent et traitent les gîtes, et connaissent bien le terrain, les moustiques et la dengue, mais ils entretiennent aussi de longue date un contact personnalisé, régulier, avec les habitants sur leurs lieux de vie.

59Les partenaires d'intérêt peuvent être des architectes, urbanistes, entrepreneurs du bâtiment, du commerce ou du secteur touristique, des clubs de services ou d'entraide, etc. En effet, la dengue et/ou son contrôle interfèrent avec leurs champs d'activités et doivent être pris en compte dans leurs projets et leurs réalisations ; ils peuvent aussi penser tirer profit ou avantage à investir dans des actions ou des projets pilotes de prévention de la dengue.

60Les partenaires d'opinion sont des organismes ou personnes pouvant mettre à la disposition de l'éducation d'un public donné leur savoir, compétences, talents, image, réseaux, supports, etc. (leaders d'opinion, personnalités politiques, scientifiques, médicales, journalistiques...). Avec le progrès et la vulgarisation des moyens de communication de toutes sortes, ils sont de plus en plus incontournables pour la promotion et la divulgation de nouveaux modèles comportementaux.

61La multiplicité des partenaires effectifs ou potentiels indique clairement qu'il est nécessaire de disposer de réseaux opérationnels capables de tirer le meilleur parti des avantages respectifs de ces différents partenaires-relais pour faire passer à bon escient et aux bons interlocuteurs les messages qui soient le mieux adaptés aux circonstances, conditions locales et objectifs en matière de sensibilisation, conscientisation, appel à mobilisation, fidélisation, etc. Ce rôle semble devoir revenir naturellement aux trois services départementaux de démoustication, qui élaborent la stratégie de prévention à mettre en œuvre, y compris dans les actes concrets attendus des citoyens, la teneur des messages chargés de la porter, et qui doivent aussi élaborer les outils d'évaluation de l'impact des messages de sensibilisation et de l'efficacité de la participation communautaire à la lutte antivectorielle.

62Le « réseau relais santé » qui a été mis en place à la Martinique apparaît aussi comme un outil potentiel d'incitation et d'entretien de l'adhésion à la participation communautaire. Émanation de la Caisse générale de sécurité sociale, il regroupe 150 agents chargés au niveau départemental, et pour tous les services concernés, de toutes les actions relatives à la conception, la matérialisation et la transmission des messages d'éducation sanitaire en général, sans implication particulière dans la lutte contre la dengue jusqu'à présent.

63L'approche connue sous le sigle PLA (Participation, Learning, Action) et adoptée par diverses instances internationales d'intervention (Nations unies, Croix-Rouge, diverses ONG) devrait présider aux démarches de participation dans les DFA. Elle intègre les membres de la communauté au sein même des mécanismes de conception et de gestion des campagnes de prévention.

Les réalisations en matière de participation communautaire à la lutte contre la dengue dans les DFA

64Les services de démoustication mènent d'ores et déjà plusieurs types d'actions, en matière de promotion de la participation des habitants à la lutte antivectorielle.

65Dans les trois DFA, les visites domiciliaires constituent une part importante de l'activité des agents de terrain et touchent une vaste population, qui se montre bienveillante à leur égard mais reste extérieure à leur action, qu'elle considère comme faisant partie des services dus par une fonction publique ; l'impact de ces visites sur le changement de comportement des citadins à l'égard des gîtes à moustiques paraît très réduit.

66Au niveau des quartiers et des communes, les réunions publiques d'information, à propos de situations à risque détectées par les équipes de démoustication, sont peu suivies et pas par les personnes qui sont le plus directement concernées.

67Les opérations exceptionnelles d'information organisées dans des lieux publics à l'occasion de journées événements suscitent plus d'intérêt et sont souvent suivies de demandes de collaboration de la part d'associations et organismes divers.

68Les opérations d'enlèvement d'objets pouvant former des gîtes, avec les moyens de transport des municipalités, sont souvent dévoyées de leur objectif par les habitants qui en profitent plutôt pour se débarrasser, selon le langage courant des municipalités, de leurs « encombrants » ; mais lorsqu'elles sont organisées à dates fixes elles ont un effet de rappel de la campagne de lutte et de la relation de la dengue et des moustiques à l'environnement.

69Le projet pilote de la ville de Schœlcher visait à induire un changement de comportement de la population à l'égard des gîtes potentiels du vecteur, en mobilisant les cadres et agents municipaux. Les informations précises manquent à son sujet mais au bout de sept années, on considère que son objectif n'a globalement pas été atteint.

70L'opération Toussaint, initiée à partir du projet de Schœlcher, consiste à sensibiliser les Martiniquais à la multiplication des gîtes larvaires d'Ae. aegypti lors du fleurissement généralisé des tombes à la Toussaint, et à préconiser et faciliter le remplacement de l'eau des vases par du sable mouillé. Sans altérer le geste d'hommage aux défunts, cette opération s'appuie sur un des rares événements annuels marqués par un rituel collectif, très largement observé, de communion avec le passé. Elle rencontre une adhésion croissante puisque, initiée à Schœlcher quatre ans plus tôt, elle a concerné les cimetières de 20 communes martiniquaises (sur 34) en 2002.

71Une campagne d'éducation en milieu scolaire a été lancée pour cinq années dans toutes les classes de CE1 de la Martinique pour « développer des attitudes responsables volontaires et réfléchies face aux moustiques et à la dengue ». Comportant la préparation de supports pédagogiques performants, une évaluation annuelle des connaissances chez les enfants et de leur impact auprès des partenaires, elle rencontre depuis trois ans un réel succès.

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72Au vu de ces diverses opérations, il apparaît indispensable de réhabiliter la fonction des agents de terrain. Il convient en effet de redéfinir leur rôle et leurs objectifs afin de conforter leur motivation en situant leur action dans l'ensemble des opérations menées contre la dengue ; pour ce faire, il faut planifier et encadrer leur activité, suivre leurs résultats et obtenir un retour d'information sur l'impact de leurs activités et des échanges au niveau départemental et entre les trois DFA.

73Les services de démoustication ont sans doute quelques difficultés, d'une part, à identifier les partenaires adaptés aux diverses conditions et circonstances rencontrées, d'autre part, à leur confier les messages adéquats. On imagine mal qu'un observatoire social puisse être créé spécialement pour lutter contre la dengue mais, dans la mesure où il existe déjà une demande de ce type concernant les trois DFA, un tel observatoire pourrait apporter une aide significative dans la construction et le fonctionnement de réseaux de prévention communautaire de la dengue.

74L'effort continu de mobilisation doit impliquer les structures informelles, en fonction des caractéristiques locales, et pas seulement les structures formelles, fussent-elles municipales, et à ce titre supposées proches des citadins. Les enseignements du projet pilote de Schœlcher doivent être pris en compte.

75Il conviendra certainement de promouvoir des opérations exceptionnelles qui nécessiteront une communication spécifique en ce sens qu'elles viseront, entre autres publics, les membres des associations et organismes qui forment déjà des pôles capables de relayer les messages auprès des citadins.

76Les opérations « Toussaint » et « éducation sanitaire scolaire » doivent sûrement être poursuivies et évaluées soigneusement, en particulier en tant que modèles possibles pour des interventions s'appuyant sur d'autres célébrations collectives ou visant d'autres tranches bien ciblées de la société. Leur extension à la Guadeloupe et à la Guyane apparaît très souhaitable.

77Le « réseau relais santé » de la Martinique devrait s'associer plus étroitement au service de démoustication et s'engager dans la conception, l'élaboration et la transmission des messages de sensibilisation à la lutte contre la dengue. Cette expérience devrait être étendue à la Guadeloupe et à la Guyane.

78On ne saurait trop souligner l'importance primordiale de la communication. Sous peine de désintérêt et d'inefficacité, les techniques utilisées dans la démarche d'éducation du public ne sauraient désormais être moins performantes que celles qui servent les messages que le public reçoit quotidiennement. Les responsables de la démoustication doivent donc faire appel aux professionnels de la communication pour organiser des campagnes de sensibilisation structurées et innovantes, utilisant des messages récurrents, interactifs, et intégrant les données de base des techniques de mise en condition.

79La participation communautaire à la prévention de la dengue suppose surtout le développement d'une culture de l'action sociale où la négociation et le contrat sur le long terme se substituent aux actions ponctuelles et à la pratique du coup par coup. Il semble en particulier important de promouvoir dans les Antilles françaises et au moins dans les zones urbaines de Guyane une culture collective du respect de l'environnement ; cette action qui doit impliquer les architectes, les urbanistes et les spécialistes de l'aménagement des espaces urbains, doit être impulsée et activement menée par les services municipaux, en particulier ceux de la voirie. Portée par des moyens médiatiques performants et bien ciblés, elle serait de nature à contribuer significativement à l'élimination des gîtes fixes (trous et flaques d'eau divers) ou rapportés (épaves et déchets), hors des propriétés, dans les espaces communs ou non lotis des périmètres urbains et péri-urbains.

Question 3. CATASTROPHES NATURELLES DE TYPE CYCLONIQUE ET ÉPIDÉMIES DE DENGUE

80Quelles peuvent être les conséquences d'une catastrophe naturelle de type cyclonique sur la survenue d'une épidémie de dengue, et comment en limiter les conséquences ?

81La région Caraïbe et celle des Guyanes figurent parmi les zones mondiales qui sont le plus affectées par le passage des cyclones, auxquels les DFA paient trop souvent un lourd tribut. Connaissant les effets ravageurs de ces phénomènes pour l'environnement, l'habitat et les activités humaines en général, il est logique de se soucier de leur possible impact sur la biologie des vecteurs de la dengue, la transmission de la maladie, et des actions de lutte à envisager.

82La littérature est bien peu abondante sur le sujet et l'étude de la question n'a fait l'objet que de consultation des rares spécialistes ayant l'expérience de ce triple impact.

83Ainsi, il n'existe pas à Porto Rico d'exemple connu d'épidémie de dengue consécutive à un épisode cyclonique. Il faut remarquer que les cyclones surviennent en saison pluvieuse, alors que les gîtes potentiels d'Ae. aegypti sont de toute manière saturés en eau ; par leur violence, les cyclones ont pour effet immédiat de lessiver tous les gîtes extérieurs aux habitations ; l'impact est de courte durée et les gîtes se reconstituent rapidement. Un effet durablement et significativement multiplicateur est donc improbable sur les populations vectrices. Cela se vérifie à la Martinique où les indices larvaires de saison des pluies ne sont pas significativement différents les années où il s'est produit un cyclone.

84Des catastrophes naturelles comme les cyclones deviennent rapidement des catastrophes sociales en raison des préjudices innombrables qu'elles causent : désorganisation des services publics, couvertures des habitations arrachées, voire destruction des maisons, dégâts sur les réseaux routiers, rupture des réseaux de distribution d'eau potable, apparition de zones insalubres, déplacements de populations, etc. La surveillance entomologique, les opérations de lutte antivectorielle et les actions de prévention en général peuvent se trouver sensiblement affectées par la désorganisation des services, et tous les citoyens sont alors accaparés par des priorités personnelles ou collectives autres que la lutte contre les moustiques.

85Pourtant, une vigilance particulière est sans doute nécessaire après un épisode cyclonique parce que des déplacements de populations peuvent favoriser l'introduction, à la saison de pullulation maximale du vecteur, de souches virales contre lesquelles les populations autochtones peuvent ne pas être immunisées.

86Encore que la violence des éléments soit peu favorable aux déplacements des insectes ailés, sauf peut-être en profitant des vents plus modérés de la queue du cyclone, on peut aussi imaginer des transports d'une région à une autre de moustiques de souches allochtones. On peut enfin penser que, par élimination sélective des sous-populations d'Ae. aegypti qui colonisent les gîtes de plein air, un cyclone peut affecter la structure génique des populations vectrices.

87Des informations complémentaires pourraient être obtenues en analysant a posteriori les données sociologiques, entomologiques et épidémiologiques de précédents épisodes cycloniques. Un protocole pluridisciplinaire (incluant l'étude des facteurs environnementaux et météorologiques) de l'évaluation de l'impact des cyclones pourrait être élaboré et mis en œuvre à l'échelle sous-régionale.

Notes

1 Cette exigence pouvant éventuellement nécessiter, dans le cas de la prévention des épidémies de dengue, le contrôle de moustiques autres qu'Ae. aegypti.

© IRD Éditions, 2003

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