1La dengue est actuellement l'arbovirose la plus répandue dans le monde. Les deux cinquièmes de la population mondiale, soit environ 2,5 milliards de personnes, sont désormais exposées au risque. Pour la seule année 2001, il y a eu plus de 609 000 cas de dengue dans les Amériques, dont 15 000 cas de dengue hémorragique. Au niveau mondial, la prévalence de la dengue progresse de façon spectaculaire depuis quelques décennies. La maladie est maintenant endémique dans plus de cent pays d'Afrique, des Amériques (y compris la Caraïbe), de la Méditerranée orientale, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental.

L'agent infectieux

2On distingue quatre sérotypes, ou sous-espèces, du virus de la dengue ; ils sont antigéniquement proches, et désignés par dengue 1 (DEN-1), dengue 2 (DEN-2), dengue 3 (DEN-3) et dengue 4 (DEN-4). Ils ne présentent pas d'immunité croisée entre eux ; la guérison entraîne une immunité à vie contre le sérotype qui a provoqué l'infection, mais elle ne confère qu'une immunité passagère et partielle contre les trois autres. Ce virus est transmis à l'homme par la piqûre d'un moustique du genre Aedes. L'homme constitue le principal réservoir connu du virus de la dengue.

Les moustiques vecteurs

3Les moustiques vecteurs de la dengue sont Aedes aegypti en Afrique, dans la Caraïbe et la région des Amériques, Ae. aegypti et Ae. albopictus en Asie du Sud-Est, Ae. aegypti et Ae. polynesiensis dans le Pacifique. Il faut cependant signaler que, depuis 1986, Ae. albopictus a fait son apparition dans la région des Amériques (Amérique centrale, sud des États-Unis, Cuba, Saint-Domingue, Brésil), notamment par l'intermédiaire de pneus usagés importés d'Asie vers les États-Unis.

4Dans tous les pays de la Caraïbe, Ae. aegypti est un moustique dit « domestique », car il se développe dans divers sites créés par l'homme : vases à fleurs, récipients de réserve de l'eau propre, récipients usagés abandonnés, vieux pneus, coques de noix de coco, abreuvoirs à volailles, déchets divers, etc.

5Comme chez tous les moustiques, le cycle biologique des Aedes se déroule en quatre phases : les œufs, les larves, les nymphes, qui sont aquatiques et constituent les stades préimaginaux, et la phase adulte, ou imaginale (de imago : adulte), qui est aérienne. De la ponte de l'œuf à l'éclosion de l'adulte, il s'écoule seulement sept jours. Le moustique adulte peut vivre pendant un à deux mois.

6Seule la femelle pique car, après un accouplement unique, des protéines sanguines lui sont nécessaires pour mener à bien la maturation de ses œufs. Elle prend plusieurs repas sanguins à des intervalles réguliers (en moyenne tous les quatre ou cinq jours), repas au cours desquels elle peut absorber un agent infectieux tel que le virus de la dengue. Celui-ci devra se développer chez le moustique pour pouvoir être transmis à un sujet sain au cours d'un autre repas. Une femelle infectée conserve le virus pendant toute sa vie et elle peut même le transmettre à sa descendance (transmission dite transovarienne, ou verticale).

7La femelle d'Ae. aegypti pique surtout pendant la journée, en début et en fin de journée. Elle est généralement anthropophile, c'est-à-dire qu'elle prend la majorité de ses repas sanguins sur l'homme.

La maladie

8Chez l'homme, la dengue se manifeste sous deux formes principales : la forme « bénigne », caractérisée essentiellement par une forte fièvre à début brutal, des céphalées, des myalgies et des arthralgies. Les formes sévères (hémorragiques, neurologiques, etc.) peuvent, quant à elles, être mortelles. La forme hémorragique a été décrite pour la première fois en 1953 chez des jeunes enfants à Manille (Philippines). Elle constitue actuellement une des premières causes de mortalité infantile dans la plupart des pays du Sud-Est asiatique.

9Les mécanismes d'apparition de la dengue hémorragique sont un sujet de controverse. Certains auteurs avancent l'hypothèse des « infections séquentielles » et pensent que la succession d'infections par des sérotypes différents chez un même individu favoriserait secondairement l'apparition des manifestations hémorragiques. Pour d'autres auteurs, il s'agirait plutôt d'une différence entre souches des différents sérotypes.

10Le diagnostic de certitude de la dengue nécessite des prélèvements biologiques et des analyses en laboratoire.

La dengue dans la Caraïbe et la région des Amériques

11Les symptômes d'une maladie correspondant à la forme « classique » de la dengue sont connus dans la Caraïbe depuis plus de deux cents ans. Le très populaire révérend père Dutertre a décrit des épidémies de « type dengue » aux Antilles en 1635. Cependant, la plupart des symptômes décrits à cette époque ont été rattachés tantôt au paludisme, tantôt à la dengue, voire à la fièvre jaune. Compte tenu des savoirs médicaux d'alors, il ne faut pas accorder une trop grande valeur épidémiologique à ces chroniques.

12En fait, ce n'est qu'en 1952 que le virus de la dengue (sérotype 2) fut isolé pour la première fois dans un pays de la Caraïbe, en l'occurrence à Thnidad. En 1963, le sérotype 3 fut isolé à Porto Rico, où l'épidémie toucha près de 27 000 personnes. Cette épidémie s'étendit ensuite à plusieurs pays de la région : 15 000 cas à la Jamaïque et 30 000 au Venezuela ont été recensés.

13En 1977, l'apparition du sérotype 1, isolé pour la première fois à la Jamaïque, a été à l'origine d'une autre épidémie d'envergure dans la Caraïbe : 35 000 cas à Porto Rico, 47 000 en Martinique.

14En 1981, la forme hémorragique est apparue dans la région avec l'épidémie de Cuba : 344 203 cas de dengue classique, 116 151 personnes hospitalisées en moins de six mois, 24 000 cas de dengue hémorragique, 158 décès, dont 101 d'enfants de moins de 15 ans. Au cours de cette même année, le sérotype 4 était isolé pour la première fois à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin.

15Depuis 1982, plus de 80 000 cas de dengue classique sont recensés chaque année dans tous les pays de la Caraïbe et des Amériques. Fin 1989 et début 1990, une épidémie de dengue hémorragique a éclaté au Venezuela, avec près de 9 000 cas de dengue classique, 3 000 cas de dengue hémorragique et 73 décès. L'année 1995 a marqué le début d'une véritable explosion des épidémies de dengue hémorragique dans de nombreux pays d'Amérique centrale, de la Caraïbe et d'Amérique du Nord.

16Dans les départements français d'Amérique, la Guyane a connu sa première épidémie de dengue hémorragique en 1991-1992 (44 cas, six décès). En 1995, la Guadeloupe a enregistré sept cas de dengue hémorragique, dont deux décès, et la Martinique trois cas, dont un décès. La Martinique a connu sa première grosse épidémie de dengue hémorragique en 1997 (52 cas, dont neuf décès). L'année 2001 a été marquée par une intense circulation du sérotype 3 dans la Caraïbe, y compris dans les DFA où il était le seul sérotype encore non signalé. Une autre épidémie a touché la Martinique cette année-là, avec près de 24 000 cas de dengue classique et quatre décès.

17Depuis plusieurs années on assiste donc dans toute la région Amérique à une intense extension géographique de la dengue, en particulier de la dengue hémorragique. Une mobilisation efficace apparaît urgente contre cette maladie dont les flambées épidémiques tendent à devenir un risque quasi annuel pour les DFA.

Conséquences socio-économiques de la dengue

18La dengue est une maladie qui a de graves répercussions sociales et économiques. Une enquête à la Jamaïque a montré que l'épidémie de 1977 a causé une morbidité de 10 à 20 % dans les écoles et dans les entreprises. À Porto Rico, au cours de cette même épidémie, le taux d'absentéisme dans les entreprises et les écoles a augmenté de 30 à 95 % par rapport à une période normale, et le coût direct et indirect de l'épidémie a été estimé à 10 millions de dollars.

Prévention et participation communautaire

19La dengue est une maladie contre laquelle il n'existe actuellement ni médicament spécifique ni vaccin. Le seul moyen d'éviter une épidémie est de lutter contre le moustique vecteur, Ae. aegypti (dans la Caraïbe et les Amériques).

20Si, eu égard à l'état actuel des connaissances, on écarte la transformation du comportement agressif des populations piqueuses ou de leur aptitude à transmettre le virus, on dispose de plusieurs approches pour lutter contre des moustiques comme Ae. aegypti.

• On peut supprimer physiquement les moustiques, avec des insecticides généralement chimiques ou biologiques :
• dans leurs gîtes larvaires aquatiques, à l'aide de produits aussi rémanents que possible ;
• là où évoluent les moustiques adultes, en intérieur ou en plein air.
• On peut aussi empêcher l'installation des moustiques :
• en prévenant mécaniquement la formation des gîtes larvaires par assèchement et destruction des gîtes potentiels ;
• en empêchant le développement larvaire dans les gîtes déjà formés, grâce à des larvicides chimiques rémanents, ce qui ramène au premier cas.

21Il est donc possible pour les habitants de contribuer utilement à la lutte antivectorielle en accomplissant quelques gestes simples :

• éviter et éliminer tout ce qui peut retenir inutilement l'eau autour de la maison ;
• changer l'eau des vases à fleurs, au moins deux fois par semaine ;
• empêcher le moustique d'avoir accès à l'eau de réserve en couvrant soigneusement les récipients de stockage.

Pratique de la lutte antivectorielle dans les DFA

22Les trois DFA avaient été inclus dans la campagne d'éradication d'Ae. aegypti lancée dans toute la région Amérique à partir de 1947. L'éradication de ce vecteur, consécutive aux opérations menées localement sous l'égide de l'Institut Pasteur de Cayenne, avait d'ailleurs été déclarée en Guyane en 1958 par la PAHO (Pan-American Health Organization, bureau régional de l'OMS pour les Amériques), mais ce moustique devait réapparaître dans le département dès 1964. Dans le cadre national, la lutte contre Ae. aegypti dans les DFA a été mise en place comme action provisoire en 1968 par le ministère de la Santé. À l'origine, et conformément aux idées de l'époque que traduisaient les déclarations de l'OMS, il s'agissait d'éradiquer le moustique. Plus de trente ans se sont écoulés et l'objectif d'éradication n'est toujours pas atteint ; on le sait désormais illusoire et on parle maintenant plutôt de « contrôle ».

23Les actions quotidiennes sont exercées par plus de deux cents agents répartis entre les trois départements, selon trois types d'organisation bien différents. En Guadeloupe, les activités de lutte antivectorielle dépendent uniquement des services de l'État (DSDS : Direction de la santé et du développement social). En Guyane, elles relèvent du conseil général pour les interventions de terrain et de l'Institut Pasteur de Cayenne pour leur supervision et pour la recherche entomologique. En Martinique, l'activité s'inscrit dans le cadre d'une démoustication généralisée, c'est-à-dire dirigée contre toutes les espèces de moustiques anthropophiles, associant l'État (DSDS) et le département dans le cadre d'une convention de mise en commun des moyens humains et matériels.

24Les actions quotidiennes des équipes consistent essentiellement en des traitements antilarvaires à l'occasion de visites domiciliaires : identification des gîtes larvaires, traitement chimique des gîtes utiles pour les habitants (réserves d'eau par exemple), élimination des gîtes inutiles, relevé des paramètres entomologiques. En Martinique, des observations faites pendant cinq années consécutives dans cinq localités, à raison d'un passage mensuel dans les mêmes maisons, ont montré les limites de ces visites routinières.

25Dans chaque DFA, il est régulièrement procédé à des pulvérisations spatiales de produits insecticides à l'aide d'appareils tractés. Elles visent les moustiques adultes et ont un effet très limité dans le temps et dans l'espace.

26La dengue est un réel problème de santé publique en Guadeloupe, en Guyane et en Martinique, comme dans tous les pays de la Caraïbe, à cause des risques mortels que font courir les formes graves de la maladie, hémorragiques et autres, ainsi que des répercussions sociales et économiques qu'entraînent périodiquement les épidémies.

27Nul n'étant à l'abri de la maladie, dont l'homme entretient les conditions de transmission, tout le monde devrait être concerné par sa prévention.

28Les actions de prévention et de contrôle des vecteurs et du virus telles qu'elles sont conçues et menées se sont cependant montrées impuissantes à enrayer les épidémies, malgré les recommandations pertinentes et précises formulées en 1998 par un groupe pluridisciplinaire de spécialistes, à la suite de l'épidémie de 1997 (cf. Guide de la surveillance de la lutte contre la dengue dans les département français d'Amérique, déjà cité).