16. L’avenir de la lutte
Un premier bilan de la stratégie CHANCE, évolution vers une approche intégrée
p. 170-174
Texte intégral
1La stratégie CHANCE est maintenant bien engagée dans douze pays concernés par le trachome.
2Une évaluation a été menée entre mai 2002 et avril 2004 par Kuper et al (2005) dans huit pays : l’Éthiopie, le Ghana, le Mali, le Maroc, le Népal, le Niger, la Tanzanie et le Vietnam. La mise en œuvre apparaît très inégale selon les États.
LA DISTRIBUTION D’ANTIBIOTIQUES
3La composante la plus facilement mise en œuvre semble être la distribution d’antibiotiques. Cela n’est pas surprenant puisque les programmes de lutte ont été initiés dans le contexte de la donation d’azithromycine. Il faut considérer que l’administration d’antibiotiques représente la porte d’entrée dans la stratégie CHANCE et sera accompagnée progressivement par les composantes comportementales et environnementales. Il faut cependant veiller à ce que l’azithromycine n’apparaisse comme le médicament miracle qui va résoudre tout le problème et ne pas négliger les autres aspects de la lutte. Cela étant, les modalités de distribution ne paraissent pas toujours optimales, le reproche le plus préoccupant étant la faible couverture relevée dans certains pays. La distribution dépend beaucoup du fonctionnement des services de santé, du nombre de personnel de santé disponible, de la qualité des soins de santé primaires et de l’intégration du trachome dans ceux-ci.
4Entre 1998 et 2005, plus de 37 millions de doses d’azithromycine ont été données par ITI pour les 12 pays bénéficiant d’une donation d’antibiotiques, avec une montée en puissance importante puisque, en 2005, 19 millions de doses ont été distribuées et 29 millions en 2006.
5Pour les seuls pays d’Afrique de l’Ouest considérés dans cet ouvrage, près de 8 millions de doses ont été distribuées en 2005 et 12 700 000 en 2006.
LES COMPOSANTES NON MÉDICALES
6Les composantes non médicales paraissent beaucoup plus difficiles à concrétiser, et peuvent se réduire à de bonnes intentions non suivies d’effets. Les intervenants du domaine de la santé manquent souvent d’instruments efficaces pour influer sur les comportements. Il est important de leur proposer un cadre d’intervention qui intéresse aussi l’éducation et l’ensemble de la société villageoise. Il paraît aussi essentiel que les ministères de la Santé prévoient un système de suivi et d’évaluation, le budgétisent et le mettent en œuvre.
BILANS GÉNÉRAUX
7Le Maroc devrait être le premier pays à pouvoir être déclaré libéré du trachome cécitant si les indicateurs se maintiennent en deça des seuils définis par l’OMS.
8La Mauritanie pourrait être le deuxième pays à déclarer l’élimination de trachome sur son territoire. La prévalence du trachome chez les enfants, qui avait été estimée à 16 % en 2000, apparaît plus modérée lors des enquêtes réalisées en 2005 (entre 1 % et 12,8 % selon les régions). Près de 500 000 personnes ont été traitées en 2005, et ce chiffre devrait doubler en 2006. La prévalence du trichiasis est faible et l’on estime qu’il faudrait opérer environ 2 500 personnes de trichiasis. Le volume opératoire reste cependant réduit, il est en effet beaucoup plus difficile et coûteux d’atteindre les personnes devant être opérées lorsque la prévalence du trichiasis est faible. La conjonction d’une action de santé publique bien organisée au niveau gouvernemental et financée par plusieurs partenaires avec une élévation réelle du niveau de vie, grâce en particulier aux découvertes de gisements de pétrole, rend vraisemblable l’objectif du ministère de la Santé d’éliminer le trachome cécitant d’ici 2010.
9La Gambie n’a pas bénéficié de la donation d’azithromycine, mais devrait voir le problème du trachome résolu rapidement. La prévalence du trachome actif est passée de 17 % à 5 % entre 1986 et 1996. Des poches de trachome persistent cependant, comme l’atteste une étude réalisée en 2006 par la London School of Hygiene and Tropical Medicine dans les deux districts les plus touchés avec des prévalences moyennes de 11,5 % et 7,7 % (avec des taux atteignant 40 % dans certains villages). Les actions entreprises pour la mise en œuvre des composantes environnementales et hygiéniques de la stratégie CHANCE devraient permettre de conforter les actions entreprises et d’éviter des résurgences possibles.
10Atteindre l’objectif final d’élimination du trachome cécitant sera plus difficile dans les autres pays où l’ampleur du problème est considérable avec plus d’un enfant sur trois atteints, comme au Niger ou au Mali.
11Ce dernier pays bénéficie de la donation de la fondation ITI depuis maintenant cinq ans, et il était prévu de distribuer 5 600 000 doses en 2006 dans 24 cercles du pays. La mesure d’impact réalisée fin 2005 dans cinq districts où la distribution avait été effective au moins trois années de suite a montré une réduction importante de la prévalence autorisant à interrompre la distribution de masse. La totalité du pays devrait être couvert en 2009 et les autorités sanitaires espèrent pouvoir constater l’élimination du trachome cécitant avant 2015.
12La mise en œuvre de la composante chirurgie est beaucoup plus lente dans tous les pays. Au Mali par exemple, où l’objectif ultime d’intervention est d’opérer 105 000 personnes de trichiasis d’ici 2015, environ 2 000 trichiasis ont été opérés en 2004, près de 6 000 en 2005 et le programme prévoyait d’atteindre 8 000 interventions en 2006.
DIFFICULTÉS DE MISE EN ŒUVRE ET DE FINANCEMENT DES COMPOSANTES D’HYGIÈNE ET D’ENVIRONNEMENT
13Dans tous les pays d’hyperendémie trachomateuse, une grande partie de la population est ou sera concernée par la distribution d’antibiotiques. Cela implique au départ un engagement politique fort, des financements par différents bailleurs et une logistique verticale adaptée.
14Si au début de la mise en application de la stratégie CHANCE, la fondation ITI a financé, en même temps que la donation d’antibiotiques, les composantes N (nettoyage du visage) et CE (changement de l’environnement), elle a arrêté de soutenir ces actions de prévention en 2006, en en laissant la charge aux ministères de la Santé des pays concernés.
15Il faut néanmoins remarquer que lorsque la phase d’attaque par antibiotique sera achevée, il deviendra indispensable d’intégrer toutes les composantes de la stratégie CHANCE au sein des systèmes de santé afin de continuer l’action sur les poches résiduelles et de maintenir les mesures d’éducation et d’assainissement qui seules permettront la pérennisation des acquis. Faute de quoi, une résurgence est vraisemblable dans un délai plus ou moins proche.
16Il sera de même important d’associer rapidement à l’approche « maladie » initiale une approche sectorielle. L’amélioration globale de l’hygiène, l’apport en eau, l’assainissement du milieu concernent de nombreux aspects de la santé des enfants, que ce soient les maladies hydriques ou les maladies cutanées. La diminution pérenne du trachome et au bout du compte sa disparition accompagneront la baisse de la mortalité infantile.
MOBILISER D’AUTRES FINANCEMENTS
17Il s’avère nécessaire de mobiliser d’autres financements pour poursuivre et rendre effectives les composantes « hygiène » et « environnement ». La politique internationale actuelle d’aide au développement autorise plusieurs perspectives.
- La mobilisation des bailleurs pour les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) concerne le trachome. La lutte contre cette maladie entre en effet dans le cadre de la cible 10 de l’OMD 7, qui vise à assurer un environnement durable, un accès à l’eau potable et aux services d’assainissement de base. Cette lutte entre de même dans le cadre de la cible 1 de l’OMD 1, qui vise à lutter contre la pauvreté : le trachome est une maladie liée à la pauvreté et peut être considéré comme un marqueur de pauvreté. Sa persistance doit être appréhendée comme un stigmate insupportable du sous-développement.
- Le trachome, une maladie tropicale négligée ?
18Depuis 2007, le trachome a été intégré dans le groupe des maladies considérées comme maladies tropicales négligées qui ne sont pas prises en compte par les financements internationaux orientés prioritairement vers le sida, la tuberculose et le paludisme.
19L’intégration dans ce groupe présente un grand intérêt, puisqu’elle permet de mobiliser des financements qui font défaut pour lutter à la fois contre la bilharziose, les filarioses lymphatiques, l’onchocercose et le trachome. Elle rend possible l’utilisation des mêmes équipes pour distribuer les différents médicaments et permet de mutualiser des logistiques.
20Les difficultés sont néanmoins réelles, puisque la démarche se fonde essentiellement sur des distributions de médicaments et laisse au second plan la partie prévention. L’enjeu est maintenant de dépasser une approche par maladie de l’éducation sanitaire et de faire en sorte que l’amélioration de l’environnement et de l’hygiène devienne une priorité pour les gouvernements et pour les communautés. Il s’agit d’un changement complet de paradigme et il importe d’expliquer de façon claire les enjeux de cette lutte intégrée aux différents intervenants et acteurs.
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