15. Évaluation épidémiologique, suivi des programmes
p. 163-169
Texte intégral
QUAND FAUT-IL DÉBUTER UN PROGRAMME DE LUTTE ?
1La décision d’engager un programme de lutte doit être prise au niveau du ministère de la Santé en fonction des données épidémiologiques du pays. Il n’est pas concevable de débuter une action s’il n’existe pas d’état des lieux initial. Nous avons vu que dans de nombreux de pays des données existent au niveau national. Elles ont été recueillies au niveau des régions, premier découpage administratif, et sont donc représentatives de chacune d’elles. Elles donnent parallèlement une vue d’ensemble et permettent de prendre les décisions et d’établir des priorités d’action. Dans d’autres pays comme le Nigeria, des enquêtes ont été réalisées au niveau du second échelon de découpage administratif, le Local Government, équivalent du district. Il faudrait pouvoir agréger les données de ces districts pour avoir une vision d’ensemble, ce qui n’est pas possible si tous les districts n’ont pas été évalués ou s’ils n’ont pas été soumis aux mêmes investigations
Le niveau d’intervention
2Le niveau d’intervention considéré comme le plus opérationnel est celui du district. Il est indispensable d’avoir des données de base à ce niveau avant l’intervention, c’est le seul moyen de pouvoir ensuite suivre et évaluer l’action menée. Même si des données ont été recueillies au niveau d’une région, il est souhaitable de refaire une enquête dans le district d’intervention.
Critères d’intervention
3L’indicateur le plus pertinent semble être la prévalence du trachome actif (TF/TI) chez les enfants âgés de 1 à 10 ans. Dans toute enquête épidémiologique réalisée dans de bonnes conditions, avec des ophtalmologistes ou des infirmiers spécialisés en ophtalmologie responsables du diagnostic clinique, cela ne pose pas de problème, puisque la codification simplifiée de l’OMS (fiche 3) est alors utilisée. Jusqu’en 2003, le lancement d’un programme avec traitement de masse de toute la communauté était préconisé par l’OMS quand la prévalence du trachome actif dépassait 20 %. Entre 5 % et 20 %, on pouvait se contenter de traiter les membres de la communauté à haut risque de trachome (tous les enfants, ou bien les enfants avec un trachome actif et leurs familles). Au-dessous de 5 %, un traitement individuel au cas par cas suffisait. Depuis 2003, le traitement de masse est recommandé à partir d’une prévalence de trachome folliculaire de 10 % chez les enfants.
4La prévalence du trichiasis chez les adultes doit également être connue. Lors des enquêtes nationales réalisées dans les pays d’Afrique de l’Ouest, l’échantillonnage n’avait concerné que les femmes âgées de 15 ans et plus ; le nombre d’hommes concernés par le trachome résultait d’une extrapolation, fondée sur l’hypothèse – d’après les connaissances actuelles sur la maladie – qu’ils étaient deux fois moins touchés que les femmes. Cette limitation des enquêtes aux femmes vient aussi du fait qu’il est très difficile, voire souvent impossible du fait de migrations temporaires liées aux travaux des champs et donc d’un absentéisme irréductible, d’avoir une bonne représentativité de la population masculine. Cela ne veut pas dire que l’on « discrimine » volontairement les hommes, il serait important de connaître chez eux le poids de la maladie pour être en mesure de prévoir les interventions nécessaires.
SUIVI DES PROGRAMMES, ÉVALUATION
5Pour apprécier l’efficacité et assurer le suivi d’un programme de lutte contre le trachome, il est essentiel que les différents pays disposent des mêmes indicateurs pour faciliter les comparaisons. L’Organisation mondiale de la santé a recommandé de recourir à plusieurs indicateurs d’efficacité et d’activité, dont certains sont déjà utilisés dans des programmes en Afrique de l’Ouest. Les définitions peuvent encore évoluer, en particulier pour les indicateurs de suivi.
Indicateurs d’efficacité
Prévalence du trachome folliculaire (TF) chez les enfants âgés de plus de 1 an et de moins de 10 ans.
Prévalence du trichiasis (TT), non opéré ou ayant récidivé après opération, chez les adultes des deux sexes âgés de 40 ans et plus. Les cicatrices (TS) pourraient représenter un indicateur intéressant, mais ce stade est le plus difficile à caractériser pour un examinateur peu expérimenté. Les opacités cornéennes (CO), faciles à reconnaître, sont peu spécifiques puisqu’elles peuvent relever d’autres causes que le trachome.
Pourcentage des enfants âgés de 1 à 10 ans ayant un visage propre.
Indicateurs d’activité
6Les indicateurs actuellement utilisés se déclinent pour chacune des composantes de la stratégie CHANCE (chirurgie, antibiothérapie, hygiène et environnement).
■ Chirurgie
Trois indicateurs peuvent être retenus :
le nombre d’interventions réalisées au cours de l’année précédente ;
la couverture chirurgicale du trichiasis : TT opérés/TT opérés + nombre de trichiasis en attente d’intervention ;
le pourcentage de récidives, qui est un indicateur de la qualité de la chirurgie.
■ Antibiothérapie
Nombre de personnes traitées au cours de l’année précédente ;
couverture antibiotique : nombre de personnes traitées/nombre de personnes éligibles et ciblées pour le traitement.
■ Hygiène et propreté du visage
Pourcentages de villages où plus de 80 % des enfants ont un visage propre.
■ Changement de l’environnement
Il n’y a pas de consensus pour ces indicateurs, mais deux pourraient être proposés :
pourcentage de la population ayant accès à l’eau à moins de trente minutes de marche, ou à moins d’un kilomètre ;
pourcentage de concessions équipées de latrines fonctionnelles.
LES SYSTÈMES D’INFORMATION GÉOGRAPHIQUE (SIG)
7De nombreux programmes de lutte contre le trachome se posent la question de l’opportunité d’utiliser un système d’information géographique (SIG). Cet instrument est à première vue séduisant, il permet d’évaluer la situation épidémiologique de l’affection et d’en suivre l’évolution au fil du programme, et il est aussi un excellent outil pour appuyer et illustrer un plaidoyer. Il peut donc être un instrument précieux d’aide à la décision. Il faut cependant prévoir des investissements pour acquérir et maintenir le système.
8Jusqu’à ces dernières années, les SIG nécessitaient des logiciels compliqués et coûteux ne pouvant être maniés efficacement que par des spécialistes appelés à se recycler fréquemment. Faute d’être alimentées régulièrement en données, les cartes laborieusement élaborées devenaient vite obsolètes. De plus, il n’existait bien souvent pas de liens suffisants entre la périphérie où étaient recueillies les données et le centre qui les utilisait.
9Depuis cinq ans, le processus a été considérablement simplifié. Un certain nombre de logiciels possèdent désormais des interfaces conviviales. Il existe de plus en plus de bases de données géographiques, souvent gratuites, accessibles et utilisables par les pays pour leurs programmes de santé. Le SIG est aussi devenu moins consommateur de temps qu’auparavant. L’entrée des données peut souvent se faire simplement au moyen d’un ordinateur de poche connecté au GPS. L’analyse peut parfois être faite instantanément grâce à l’interface du logiciel.
10La mise à disposition par l’OMS d’Health Map, logiciel de cartographie simple d’usage et adapté aux conditions de terrain des pays les plus difficiles, a permis l’adoption des SIG par de nombreux ministères de la Santé et a jeté les bases d’un partenariat efficace entre les États, l’OMS et de nombreuses organisations agissant dans le domaine de la santé.
11Le trachome est un candidat idéal pour bénéficier du SIG : il s’agit d’une maladie pour laquelle existe un programme d’élimination, pour laquelle des données sont collectées par les ministères et/ou les partenaires dans la plupart des pays d’endémie et où la planification des actions est indispensable afin d’utiliser au mieux des ressources limitées. Le SIG permet de rassembler les données épidémiologiques et de produire des cartes par régions, districts et communes, et informe sur les niveaux d’endémicité, sur les niveaux de performance des différents volets de la lutte, au fur et à mesure du déroulement du programme.
12Les données collectées sur le trachome pourraient être partagées avec d’autres programmes de coopération internationale qui interviennent dans le domaine de l’hygiène et de l’assainissement. Il est en effet souhaitable de partager un maximum de données sanitaires et de mutualiser les moyens de les recueillir.
13Avant de décider de l’emploi d’un SIG, il faut prévoir la formation du personnel utilisateur. Bien que les logiciels puissent être gratuits pour les pays, les SIG demeurent parfois un outil technologique trop cher. La collaboration des différents intervenants n’étant pas assurée au départ, il est important de la préparer avant de décider d’utiliser un tel outil.
DES « OBJECTIFS ULTIMES D’INTERVENTION » (« OUI »)
14Tirant parti de l’expérience acquise dans la lutte contre l’onchocercose et le ver de Guinée, un groupe d’experts a défini lors d’une réunion de l’OMS à Genève en août 2003 des « Objectifs Ultimes d’Intervention » (« OUI »), qui indiquent l’objectif à atteindre pour chacune des composantes de la stratégie CHANCE afin d’éliminer le trachome cécitant. L’idée de mettre en place ces objectifs a été dictée par un souci d’aide à la planification.
15Ces objectifs sont en effet prévus pour se décliner en objectifs annuels d’interventions prévus dans une programmation à moyen et long terme. Ils doivent être calculés par chaque pays en fonction des besoins estimés à partir des données épidémiologiques et en tenant compte des services de soins disponibles. Ils sont réévalués et modifiés régulièrement au cours du temps en fonction des évaluations.
16Par exemple pour la chirurgie, afin de parvenir en fin de programme à moins d’un cas pour mille de trichiasis dans la population générale, objectif prévu par l’OMS, il sera nécessaire d’opérer un certain nombre de personnes. Pour établir ce nombre, il faut connaître la prévalence de départ dans l’unité géographique de base (le district). L’objectif est ensuite décliné en objectifs annuels, un pourcentage raisonnable du nombre de personnes à opérer est proposé compte tenu des conditions du terrain.
17L’objectif doit être réaliste, ni trop ambitieux, ni trop bas, de façon à avoir de sérieuses chances d’être atteint.
18Pour l’antibiothérapie, en visant à long terme une prévalence de 5 % de trachome folliculaire chez les enfants, qui pourrait signifier la fin de la transmission, le nombre de personnes à traiter est estimé, et décliné annuellement, en fonction de la prévalence de l’affection dans chaque district, des modalités de la distribution (de masse, ciblée, individuelle) et du nombre de distributions nécessaires. Ces estimations tiennent évidemment compte des données démographiques et des équipes disponibles sur le terrain.
19Ces objectifs, en cours d’adoption, devraient permettre d’avoir une idée précise des progrès accomplis et des tâches subsistantes en gardant présent à l’esprit l’objectif ultime signifiant la fin de la lutte contre cette maladie.
QUAND FAUT-IL ARRÊTER UN PROGRAMME DE LUTTE PAR ANTIBIOTHÉRAPIE AU NIVEAU D’UNE ZONE SANITAIRE ?
20La réponse est à la fois cruciale et difficile, et dépend de deux éléments inconnus :
existe-t-il un seuil de prévalence du trachome actif qui, une fois atteint, fait que la maladie ne reparaîtra jamais plus ?
quel est l’impact à long terme des programmes portant sur l’hygiène et l’environnement ? Suffiront-ils à empêcher le retour de l’infection, après arrêt des antibiotiques ?
21L’OMS recommande comme critère d’élimination du trachome en tant que problème de santé publique la chute de la prévalence du trachome folliculaire (TF) au-dessous de 5 % chez les enfants, elle considère en effet que la transmission du trachome est alors virtuellement interrompue.
22Elle recommande par ailleurs comme critère d’élimination du trachome cécitant une prévalence du trichiasis (TT) inférieure à un pour mille dans la population générale.

VERS UNE CERTIFICATION DE L’ÉLIMINATION DU TRACHOME CÉCITANT ?
23L’OMS travaille à une procédure permettant à un pays de se dire non pas indemne de trachome, mais débarrassé du trachome cécitant. Il ne s’agit bien sûr pas de traquer le dernier trachomateux comme on a traqué le dernier cas de variole, mais de pouvoir dire qu’aujourd’hui et surtout dans les années à venir il n’y a plus et il n’y aura plus de cas de cécité due au trachome. La procédure, en cours d’élaboration, devra être simple et peu coûteuse pour les pays concernés. Dans les pays où le trachome représentait un problème de santé publique, la prévalence du trachome actif chez les enfants de moins de dix ans devra être inférieure à 5 % trois ans après l’arrêt des campagnes de lutte. L’appréciation par enquêtes épidémiologiques ou à défaut l’appréciation rapide devra avoir été effectuée au niveau des districts. Il faudra aussi que le système de santé des pays soit en mesure de prendre en charge les trichiasis qui vont continuer à apparaître après arrêt de la transmission.
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