12. La prévention : améliorer l’hygiène individuelle
p. 125-134
Texte intégral
1L’histoire nous apprend que l’amélioration de l’hygiène individuelle représente l’élément clé de la disparition du trachome dans les pays d’Europe où il sévissait encore au xixe siècle. Même si l’apport des antibiotiques permet d’espérer un contrôle plus rapide du trachome, celui-ci ne sera durable que si l’hygiène s’améliore.
2Toutes les mesures d’éducation à l’hygiène qui doivent être promues par des campagnes d’IEC seront d’autant plus efficaces qu’elles accompagneront l’amélioration de l’accès à l’eau par la création de puits et de forages.
LAVER LE VISAGE
3En 1807 déjà, John Vetch a émis l’hypothèse de la contagiosité de l’ophtalmie d’Égypte. Il attribuait aux mauvaises conditions d’hygiène des soldats la propagation de l’ophtalmie : il mettait particulièrement l’accent sur le danger d’utiliser la même eau pour se laver et de partager les serviettes (Vetch, 1807).
4La recommandation de laver le visage est émise par Treacher Collins, dans son introduction à la traduction anglaise de l’ouvrage de Boldt sur le trachome (Boldt, 1903). La propreté est reconnue comme la seconde mesure de prévention après l’isolement des malades. Les militaires doivent se laver le visage à l’eau courante, et surtout pas avec la même eau stagnante. Chaque soldat doit utiliser sa propre serviette pour s’essuyer. Ces mesures avaient été édictées en 1882 par Handbury pour protéger les troupes britanniques d’Égypte. La quasi-disparition des ophtalmies des troupes britanniques à la fin du xixe siècle et en particulier durant les guerres d’Afrique du Sud est attribuée par l’auteur à la diffusion de ces mesures.
5Laver le visage des enfants plusieurs fois par jour est l’une des mesures de la stratégie « CHANCE ». Il faut bien sûr que la quantité d’eau soit suffisante, mais surtout que cela devienne une habitude pour la mère. La diffusion de ces pratiques d’hygiène passe par des campagnes d’ » information, éducation et communication » (IEC).
6L’efficacité de ces campagnes est difficile à démontrer. Le seul essai contrôlé validant cette approche (West et al., 1995) montre qu’une campagne d’éducation prônant le nettoyage du visage augmente la proportion de visages propres dans une cohorte soumise à un traitement antitrachomateux de masse (OR =1,6 ; IC 95 % : 0,94-2,74), mais sans que cela atteigne le seuil de signification. Cependant, un an après, le risque de trachome intense a significativement diminué (OR = 0,62 ; IC 95 % : 0,40-0,97), mais pas le trachome folliculaire TF. La promotion de l’hygiène a donc eu pour conséquence de diminuer la fréquence du trachome grave mais pas celle du trachome folliculaire simple.
LAVER LE CORPS, LAVER LES MAINS
7Nous avons montré que le bain quotidien des enfants est associé à une moindre fréquence du trachome, et que l’usage du savon est bénéfique, en particulier sur le trachome intense. Prôner seulement le nettoyage du visage n’est vraisemblablement pas suffisant. Il faut promouvoir la propreté de façon générale, tout en insistant sur la propreté du visage.
8L’importance de la propreté apparaît aussi différente pour l’adulte et pour l’enfant. La toilette matinale du visage fait partie des règles de conduite de toutes les sociétés sahéliennes, et il serait tout à fait incorrect pour un adulte de s’adresser à une personne extérieure avant d’avoir effectué ce type d’ablution. Le nettoyage du visage et des mains est aussi une pratique rituelle généralisée pour les personnes de confession musulmane avant les prières. Toutes ces règles, qu’elles soient religieuses ou sociales, ne s’appliquent cependant pas aux jeunes enfants.
9Les recommandations portant sur l’hygiène du corps et du visage doivent aussi être couplées avec celle de se laver les mains avec du savon après usage des latrines et aussi, pour les mères, après avoir nettoyé un enfant. Ces pratiques, qui paraissent simples, sont cependant rarement mises en œuvre. Elles permettraient pourtant de diminuer la prévalence de nombreuses infections, oculaires ou autres : c’est ainsi qu’en Gambie, un programme d’éducation sanitaire axé sur le lavage des mains et la propreté corporelle (Hoare et al., 1999) a permis de diminuer d’environ deux tiers les infections cutanées, les infections oculaires et les diarrhées.

Affiche placée dans le centre médical de Bambey, au Sénégal.
10Nous manquons cependant d’études portant sur des actions à long terme et l’impact d’interventions d’envergure promouvant l’hygiène et s’étendant sur plusieurs années a rarement été mis en évidence de façon claire (Loevinsohn, 1990 ; Haggerty et al., 1994).
LES FEMMES, AGENTS ESSENTIELS DE L’AMÉLIORATION DE L’HYGIÈNE
11Dans les villages africains, aller puiser l’eau représente une charge de travail importante pour les fillettes et pour les femmes, puisqu’elles consacrent entre quatre et huit heures par jour à cette activité (Ag Bendech, 2006 a). Les femmes sont responsables de l’utilisation de l’eau et de son allocation aux différents postes. Habituellement, la cuisine vient en premier et la quantité d’eau réservée à la toilette peut être très faible, et ce plus encore pour les enfants, puisque la priorité est donnée aux adultes. Les femmes devraient être consultées pour les décisions d’installation des points d’eau comme pour la construction et l’utilisation des latrines. Leur engagement est indispensable pour maintenir la propreté des lieux d’hygiène et pour orienter l’usage de l’eau vers des pratiques de prévention comme le lavage du visage ou des mains.
12Les associations de femmes présentes dans la plupart des villages peuvent jouer un rôle important dans la diffusion des pratiques modernes d’hygiène. Ces associations ne sont pas uniformes, mais elles sont souvent orientées vers des activités collectives de production ou d’entraide. Il y a dans certaines régions d’Afrique de l’Ouest de véritables réseaux de décision (Badiane, 1995), qui pourraient être utilisés pour mobiliser des ressources en faveur de programmes de prévention et d’hygiène.
13Les femmes âgées s’occupent souvent directement des enfants et ont de l’influence dans les familles et les communautés villageoises. Il a été déjà possible de les impliquer avec succès dans des programmes de nutrition (Aubel, 2001), et il semble souhaitable de les associer à la mise en pratique des mesures d’hygiène des programmes de lutte contre le trachome. De plus, elles pourraient aussi inciter les femmes atteintes de trichiasis à se faire opérer.
L’ÉCOLE, LIEU PRIVILÉGIÉ DE LA PROMOTION DE L’HYGIÈNE
Un enseignement dégradé
14Une porte d’entrée possible de la diffusion des mesures d’hygiène pourrait être l’école. Les taux de scolarisation sont encore faibles dans la sous-région, mais ils sont néanmoins en constante augmentation. À l’aube des indépendances, le taux de scolarisation primaire au Mali était de 7 %. Si l’on considère maintenant la période 1995-1999, 65 % des garçons et 45 % des filles étaient scolarisées au Mali, et respectivement 51 % et 31 % au Burkina Faso (Ag Bendech, 2006 b).
15Il est cependant impossible de parler de succès des politiques de scolarisation de masse, du fait de la mauvaise qualité de l’enseignement. Dans certains pays comme le Mali, on constate aussi une réorientation de la demande d’instruction vers les medersas, qui accueillent dans ce pays près de 20 % des enfants scolarisables. On a pu observer une dégradation de l’enseignement de base dès les années 1970, et de nombreux enseignants ont un niveau de formation médiocre. Leur niveau de rémunération est très faible, et leur rôle dans les villages peu valorisé. L’image de l’écolier au sein de sa famille s’est aussi dégradée et il ne bénéficie plus de l’aura qui lui permettrait d’être un vecteur et un propagateur de comportements nouveaux dans son milieu.
16L’enseignement de l’hygiène, qui était effectif dans les écoles au moment des indépendances et reposait sur des méthodes autoritaires appliquées à un faible nombre d’élèves, s’est par la suite considérablement dégradé. Cet enseignement existe de façon théorique dans les programmes d’enseignement de base, mais n’est en fait que peu ou pas dispensé aux enseignants eux-mêmes. Les manuels sur l’hygiène et l’assainissement sont le plus souvent absents des écoles, qui pour beaucoup ne disposent ni des points d’eau, ni des latrines nécessaires à l’application des mesures d’hygiène.
17Par ailleurs les familles rurales, souvent très pauvres, ne sont pas à même de fournir à leur enfant plus d’un vêtement, ce qui rend impossible la propreté de la tenue. Le fait que les dépenses de l’écolier soient le plus souvent assurées par la mère sur ses ressources propres ne joue pas en faveur d’une tenue plus correcte et plus propre, même chez les plus riches. L’investissement sur l’écolier n’est toujours pas considéré comme une priorité, en particulier en milieu rural.
18Il y a cependant quelques signaux positifs, et les nouveaux plans décennaux de l’enseignement de base au Burkina Faso et au Mali accordent plus de place aux aspects relatifs à l’éducation et à l’hygiène, ainsi qu’à l’amélioration de l’environnement.
19Plusieurs initiatives internationales ont été lancées pour aider à la reprise de l’enseignement de l’hygiène en milieu scolaire. Citons l’initiative « FRAICHE », élaborée sous l’égide de l’Unesco, de l’Unicef, de l’OMS et de la Banque mondiale.
Enseigner l’hygiène : une approche globale
20L’approche de l’enseignement de l’hygiène et de sa pratique doit être globale et pas seulement axée sur le trachome, puisque la prévention de nombreuses pathologies infectieuses passe par la propreté générale, en particulier celle des mains. Invoquer la prévention des maladies des yeux et en particulier celle du trachome peut cependant être l’argument mobilisateur pour expliquer l’importance des mesures spécifiques visant à la propreté du visage.
21Un corpus d’habitudes minimales concernant chaque élève doit être dégagé : il doit inclure le bain quotidien, le lavage du visage, le port de vêtements propres, le lavage des mains après les jeux, après l’utilisation des latrines ainsi qu’avant et après les repas.
22L’enseignant est une personne clé pour faire comprendre aux élèves le lien entre les pratiques d’hygiène et une bonne santé. Il est important que l’enseignement de l’hygiène figure dans le cursus au même titre que l’enseignement civique. Il est important d’expliquer que les interdits à respecter et les comportements à éviter pour ne pas tomber malade entraîneront un état de bien-être immédiat, favorable au bon épanouissement de l’enfant. Le maître devrait pouvoir s’appuyer sur une documentation suffisamment variée et attractive, faisant appel à des supports ludiques comme la bande dessinée.
23Il fera en sorte de coupler la théorie à la pratique, afin que les élèves pratiquent à l’école les mesures prescrites et maintiennent eux-mêmes la classe propre et rangée, évacuent les ordures et nettoient les latrines quotidiennement.
24Le fait que le maître applique ces mesures à lui-même et à sa famille, son comportement « exemplaire » peuvent être des arguments pour convaincre les populations du bien-fondé des préceptes enseignés.
25Il faut rappeler que toutes ces mesures ne peuvent être effectives que si chaque école est dotée d’un point d’eau et de latrines adaptées.
INFORMER, ÉDUQUER, COMMUNIQUER
26Les actions de prévention doivent s’intégrer dans un cadre plus vaste que celui de la lutte contre le trachome : elles doivent être rattachées au volet de la santé maternelle et infantile ainsi qu’à l’hygiène scolaire.
27Dans la plupart des pays, il est très difficile d’élaborer et de mettre en place des programmes nationaux d’information, d’éducation et de communication pour améliorer la prévention ou susciter la promotion de comportements réducteurs de risques. L’une des difficultés tient à ce que le lien n’est pas établi par les populations entre le risque de telle ou telle maladie, qui est habituellement connu, et le fait qu’il peut être réduit par l’adoption d’un comportement protecteur. Quand bien même ce lien est connu, il n’en découle pas obligatoirement un changement d’attitude face au risque, comme en témoigne le peu de succès des campagnes visant à prévenir le Sida dans les milieux urbains africains souvent bien informés. Il est donc important de se servir des études anthropologiques pour formuler les messages et trouver les bons canaux de communication, afin d’obtenir des modifications de comportement. La connaissance du milieu, de la langue et des expressions proverbiales est ainsi essentielle pour bien faire passer les messages.
28Il faut faire passer le message que la propreté de l’enfant, et en particulier du tout-petit, est importante. Les liens de cause à effet entre saleté et maladie sont trop souvent méconnus (Ouattara, 2003).
29Cette notion n’est pas évidente dans de nombreuses sociétés d’Afrique de l’Ouest, où seule la toilette matinale des adultes est une priorité majeure. L’enfant est considéré comme un innocent ne constituant pas un danger pour les autres. Parfois, la saleté est même considérée comme une protection, un enfant trop beau et trop propre pouvant attirer le mauvais sort. Il en était de même en France jusqu’au début du xxe siècle : on considérait dans les campagnes que la saleté des enfants les protégeait des maladies (Rollet et Morel, 2000).
30Les campagnes d’éducation sanitaire doivent intégrer la prévention du trachome en lien avec les pratiques de propreté générales comme le lavage des mains et le lavage du visage. C’est, selon Ag Bendech (2006 a et b), grâce à cet apport de connaissances que les communautés peuvent se motiver pour adopter ces pratiques.
31Les activités d’IEC portant sur le trachome concernent de nombreux secteurs sociaux publics et privés, qui doivent se coordonner. Les ministères en charge de la santé, de l’éducation, de la jeunesse, des femmes, de l’équipement, de l’hydraulique, les ONG, la télévision, les radios nationales et locales doivent intervenir de concert, comme cela a été le cas au Maroc (Chami Khazraji, 2002).

« Laver les mains au savon ».
32L’expérience a aussi montré que les acteurs de terrain se lassent vite de répéter des conseils à des personnes non demandeuses, plus intéressées par des soins que par des conseils d’hygiène. La mise à disposition d’un médicament qui permet de traiter l’affection chez l’enfant modifiera cette perspective. On peut prévenir l’affection, mais on peut aussi la guérir. L’expérience du sida a bien montré que les messages de prévention étaient d’autant plus suivis que l’on offrait des perspectives de traitement.
Fiche 7. Actions de prévention et d’hygiène
33Les mesures prescrites vont concerner non seulement le trachome, mais aussi toutes les maladies qui se transmettent de personne à personne par l’intermédiaire des mains sales. (Francis et Turner, 1995 ; Wood S. et al., 1998).
34Les actions de promotion de l’hygiène sont efficaces en elles-mêmes, mais elles le seront d’autant plus que l’eau sera abondante et d’accès facile. Elles seront d’autant plus crédibles qu’elles apparaîtront liées avec des mesures concrètes visant à créer de nouveaux points d’eau et à les maintenir en état de fonctionnement.
Diffuser des messages d’hygiène
Hygiène domestique
35Nettoyer et balayer la maison et la cour fréquemment, éliminer tout déchet alimentaire, éliminer les excréments des animaux et aussi ceux des tout-petits, ne pas cracher par terre.
36La bonne gestion de l’eau est importante, même si cela ne concerne pas directement le trachome.
37Recueillir l’eau de boisson dans des récipients propres à nettoyer fréquemment, la conserver dans des récipients couverts. Éviter tout contact de l’eau conservée avec les mains.
Hygiène personnelle
38Propreté du corps. Le bain quotidien des enfants avec usage du savon devrait être la règle, c’est une mesure d’hygiène essentielle pour prévenir de nombreuses maladies, y compris le trachome.
39Propreté du visage. Il est nécessaire de nettoyer le visage plusieurs fois par jour, en plus du bain quotidien. Ce geste est d’autant plus important que l’enfant présente des sécrétions oculaires ou nasales.
40Le visage devra être essuyé avec un linge qui ne sert qu’à un enfant ou, tout du moins, ne pas se servir du même linge pour essuyer les enfants présentant des sécrétions et ceux qui n’en ont pas.
41Le lavage des mains avec du savon doit être systématique avant les repas et après utilisation des latrines. Ces mesures sont valables pour tous les individus, pour les enfants et pour la mère qui prend soin des enfants et prépare la cuisine.
Les moyens de propager et diffuser ces mesures
42Les campagnes d’information, éducation, communication (IEC) font partie des outils de propagation des messages d’hygiène. Les messages concernent de nombreuses maladies et pas seulement le trachome. Il faut profiter de toutes les campagnes d’information visant à la propreté de l’enfant et y inclure un message sur le trachome lorsque la maladie est présente dans la communauté. Ces décisions sont à prendre au niveau national et à répercuter au niveau régional. Ces campagnes ne sont efficaces et pertinentes que si elles s’inscrivent dans des projets concrets de développement visant à améliorer les conditions de vie des populations.
43Elles concernent les acteurs nationaux et les ONG intervenant dans ce domaine. Elles doivent impliquer les associations de femmes dans une approche participative.
44L’école est un lieu privilégié pour diffuser ces mesures. L’enseignant tient un rôle majeur pour les rendre effectives. Il doit informer les élèves sur les maladies en cause et sur les mesures d’hygiène de base, il peut contrôler la propreté des enfants et il peut être lui-même source d’exemple ainsi que sa famille puisqu’il vit fréquemment dans ou près de l’école.
45Des manuels d’hygiène doivent être mis à sa disposition et chaque école doit disposer d’un point d’eau et de latrines fonctionnelles et propres.
46Les relais d’information sont représentés par la télévision, par les radios locales, le théâtre local parfois ainsi que par les associations, en particulier les associations de femmes qui ont un grand rôle à jouer pour diffuser les bonnes pratiques.
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