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OpenEdition Books IRD Éditions Didactiques Le trachome 9. Du trachome actif de l’enfant ...

Le trachome

 | 
Jean-François Schémann

9. Du trachome actif de l’enfant à la cécité de l’adulte

Texte intégral

1Les facteurs de risque du trichiasis sont en bien des points identiques à ceux du trachome actif, puisqu’il s’agit de la manifestation tardive de l’affection. Néanmoins, ils ne sont pas totalement superposables, le trachome n’évoluant pas partout avec la même rapidité et n’entraînant pas les mêmes cicatrices potentiellement cécitantes. Il apparaît très difficile de prédire le trichiasis des adultes à partir de la présence du trachome actif chez les enfants

LE SEXE

2Bien que la prévalence du trachome actif soit similaire chez les filles et les garçons, les femmes connaissent un risque bien supérieur de voir survenir des complications cicatricielles pouvant mener à la cécité. Le chiffre varie selon les études, le pourcentage des trichiasis concernant les femmes variant de 60 % en Éthiopie (Zerihun, 1997) à 85 % en Tanzanie (West et al., 1991).

3Dans la plupart des études épidémiologiques, les fillettes ne semblent pas présenter un trachome actif plus fréquemment que les garçons de leur âge. En revanche, elles semblent souffrir plus souvent d’affections sévères et durables avec fortes charges bactériennes (Courtright et West, 2004). Les femmes adultes paraissent aussi présenter plus fréquemment une infection oculaire à Chlamydia que les hommes (Solomon et al., 2003).

4L’excès de risque de trichiasis a été attribué aux contacts répétés des femmes avec les enfants qu’elles ont en charge et aux réinfections à répétition qu’elles subissent à leur contact. Les femmes en charge d’enfants en bas âge présentent effectivement plus fréquemment un trachome actif que celles qui ne s’occupent pas d’enfants (West et al., 1991). Par ailleurs, les enfants des femmes présentant un trachome actif sont plus souvent trachomateux (Schémann et al., 2002). Cependant en Tanzanie, une étude cas-témoins (Turner et al., 1993) comparant des femmes présentant un trichiasis et des femmes non atteintes ne montrait pas de différence significative sur le fait de s’être ou pas occupé d’enfants.

5Courtright et West (2004) ont émis l’hypothèse qu’un facteur hormonal pourrait intervenir dans cette plus grande évolutivité du trachome chez les femmes. On a en effet observé dans les pays industrialisés une fréquence de sécheresse oculaire chez les femmes plus élevée que chez les hommes, phénomène attribué à l’influence des hormones œstro-progestatives. Cela pourrait expliquer une plus grande fragilité de l’épithélium cornéen et donc une plus grande vulnérabilité aux agressions mécaniques dues à la pousse anarchique des cils. Il n’y a cependant pas de données longitudinales permettant de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse.

Planche I – Trachome folliculaire et trachome cicatriciel (d’après NATAF, 1952).

Planche I – Trachome folliculaire et trachome cicatriciel (d’après NATAF, 1952).

1. Follicules trachomateux.

2. Follicules trachomateux, détail.

3. Trachome cicatriciel.

Carte 4. Cartographie du trachome actif (TF) chez les enfants de moins de dix ans en Afrique subsaharienne(1997-2002).

Carte 5. Cartographie du trichiasis (TT) chez les femmes de 15 ans et plus en Afrique subsaharienne (1997-2002).

Fiche 3. Codification simplifiée du trachome de l’OMS (1987)

1. La conjonctive normale

6Une conjonctive normale est rose, lisse, fine et transparente. Il est possible de voir par transparence les vaisseaux profonds du tarse qui se dirigent verticalement vers le bord palpébral.

Conjonctive normale

2. Trachome folliculaire (TF)

7Il existe au moins cinq follicules sur la conjonctive tarsienne supérieure. Ce sont des protubérances blanc jaunâtre qui pour être retenues doivent mesurer au moins 0,5 mm de diamètre.

Trachome folliculaire (TF)

3. Trachome intense (TI)

8Du fait de l’inflammation, la conjonctive tarsienne est épaissie et rouge et masque plus de la moitié des vaisseaux profonds du tarse. Les follicules le plus souvent présents à ce stade (le trachome est alors codifié TF/TI) peuvent être partiellement ou totalement masqués par la conjonctive épaissie.

Trachome folliculaire et intense (TF/TI)

4. Cicatrices trachomateuses (TS)

9Elles se traduisent par des lignes, des bandes ou des plages blanches. Elles apparaissent luisantes et d’aspect fibreux et peuvent en cas de fibrose diffuse masquer les vaisseaux tarsiens.

Trachome cicatriciel (TS)

5. Trichiasis trachomateux (TT)

10Un cil au moins frotte le globe oculaire. L’évidence d’une épilation récente d’un ou plusieurs cils déviés doit être considérée comme preuve de trichiasis.

Trichiasis de la paupière inférieure

Trichiasis chez l’enfant

6. Opacité cornéenne (CO)

11Opacité cornéenne évidente recouvrant partiellement ou totalement l’aire pupillaire. Le bord pupillaire est vu flou à travers l’opacité. Les opacités cornéennes sont responsables d’une importante baisse visuelle.

12Lorsqu’il existe un trichiasis et/ou des opacités cornéennes, l’acuité visuelle sera si possible mesurée.

Opacité cornéenne et trichiasis (CO, TT)

Fiche 11. La méthode de Trabut

13Loupes de grossissement 2,5.

1. Anesthésie locale

14Une goutte d’anesthésique local dans le cul-de-sac conjonctival. En demandant au patient de regarder en bas, injecter environ 3 ml de lignocaïne tout au long de la paupière supérieure en pénétrant à 3 mm du bord palpébral. Masser une minute. Attendre ensuite 3 minutes avant de tester l’effet de l’injection. Compléter éventuellement par 1 ml supplémentaire.

2. Fixation de la plaque

15Passer un fil de soie 2 ou 3/0 aux deux extrémités de la paupière supérieure et laisser une anse libre de 4 à 5 cm au milieu.

16Abaisser cette anse libre et la passer dans le taquet inférieur de la plaque de paupière de Trabut retournée (face convexe sur la joue).

17Tout en maintenant les fils, éversion de la paupière supérieure au moyen de la plaque : le bord supérieur de la plaque s’applique en haut du tarse et la partie concave sur l’arcade sourcilière. Les fils sont alors amarrés et enroulés en huit sur le taquet de la plaque.

Opération de Trabut : pose de la plaque

3. Incision du tarse

18Le tarse est incisé avec un bistouri avec une lame Bar-Parker ronde à 3 mm du bord libre, parallèlement à celui-ci en commençant en dehors du point lacrymal. On commence par une incision superficielle qui est ensuite approfondie.

19On complète l’incision principale par deux petites incisions obliques aux ciseaux de la partie inférieure jusqu’au bord libre.

Opération de Trabut : incision du tarse

4. Dissection du tarse

20On libère la face antérieure du tarse de l’orbiculaire. Dissection de la face antérieure du lambeau tarsal inférieur avec le plat de la lame. Les fibres du muscle orbiculaire sont disséquées délicatement jusqu’à ce que l’on aperçoive par transparence la racine des cils qui se présentent comme une rangée de perles noires.

21Dissection ensuite de la face antérieure du lambeau tarsal supérieur. Les fibres musculaires sont disséquées avec un ciseau jusqu’au bord supérieur du tarse. Le tarse ainsi disséqué forme un volet mobile attiré par le releveur et a tendance à basculer derrière la plaque.

Opération de Trabut : agrandissement de l’incision

5. Mise en place des sutures

22Au nombre de 3 à 5, la suture centrale est placée la première : l’aiguille pénètre par le bord libre en arrière des cils et va charger le volet tarsal supérieur par un point en U à 3 mm du bord (de la face profonde du tarse à la face superficielle conjonctivale, puis inversement) d’avant en arrière. L’aiguille ressort ensuite au niveau du bord libre en arrière des cils à environ 5 mm du point de pénétration initial.

23Deux autres points latéraux (ou plus si besoin) sont placés de part et d’autre du point central selon les mêmes modalités.

Opération de Trabut : mise en place des sutures

24Une pommade antibiotique est appliquée derrière le volet tarsal, et les fils sont ensuite serrés fermement mais sans excès. Cela entraîne la rotation du volet tarsal de 180 degrés, face conjonctivale vers l’avant.

Opération de Trabut : serrage des sutures

6. Suites opératoires

25Premier pansement le lendemain, nettoyage des paupières au sérum physiologique. Pommade antibiotique matin et soir dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pendant une semaine.

26En cas de douleur en général liée à un œdème modéré, un traitement à base de paracétamol sera prescrit au malade (2 comprimés de 500 mg deux fois par jour).

27Les fils seront retirés après trois jours.

28Source : Institut d’ophtalmologie tropicale de l’Afrique

29Cure chirurgicale du Trichiasis par la méthode de Trabut

30Guide de formation

31À commander à l’IOTA, BP 248, Bamako, Mali

32Tél. : 00223 2223421

L’ÂGE

33Le trichiasis et les opacités cornéennes se manifestent à l’âge adulte et leur prévalence augmente régulièrement avec l’âge. C’est ainsi qu’au Mali et au Sénégal, 7 % des femmes âgées de 60 à 70 ans présentent un trichiasis (fig. 10). Dans cette même tranche d’âge, 3 % des Maliennes et 3,8 % des Sénégalaises ont des opacités cornéennes centrales (fig. 11).

Figure 10. Trichiasis (TT) en fonction de l’âge chez les femmes au Mali et au Sénégal (1997).

Figure 11. Opacités cornéennes centrales (CO) en fonction de l’âge chez les femmes au Mali et au Sénégal (1997-2000).

L’HISTOIRE NATURELLE DU TRACHOME

34Dans les zones d’hyperendémie, certains sous-groupes d’enfants répondent à l’infection par des réactions inflammatoires intenses. West et al. (2001) ont montré en Tanzanie au cours d’une étude longitudinale que près de 10 % des enfants présentaient un trachome sévère à 3 ou 4 examens successifs pendant l’année et étaient plus à risque de développer un trachome sévère persistant. Chez ces enfants affectés d’un trachome sévère permanent, l’incidence des cicatrices était 5 fois plus élevée que chez les autres enfants trachomateux. La différence de réponses immunes de ces enfants expliquerait peut-être les conséquences plus sévères de ces infections persistantes avec réactions inflammatoires intenses.

35Dans les zones où le trachome tend à disparaître, les lésions cicatricielles deviennent plus fréquentes que les lésions de trachome actif. Le trichiasis et les opacités cornéennes reflètent désormais les affections passées de l’enfance au sein de populations où la fréquence du trachome de l’enfant était encore élevée il y a quelques années.

FACTEURS GÉNÉTIQUES

36Deux mécanismes permettent d’expliquer la progression vers les cicatrices. Le premier est la répétition d’épisodes infectieux aboutissant à des cicatrices. Le second se réfère à une sensibilité particulière de certains enfants qui répondent à l’exposition à l’agent trachomateux par des infections constantes et sévères, et qui ont des difficultés à résoudre l’infection (West et al., 2001). Cette réponse différente de l’hôte entraîne un plus grand risque de cicatrices. Certains groupes tissulaires paraissent être plus fréquemment associés aux réactions cicatricielles (Conway et al., 1996).

37L’analyse quantifiée de l’ADN chlamydien apporte d’autres informations et montre que la charge chlamydienne est élevée dans le trachome sévère ; la durée de l’infection apparaît variable au sein d’une même famille, suggérant que la susceptibilité peut varier d’un individu à l’autre (Bobo et al., 1997).

38Lors d’une étude sur le trichiasis menée dans la région de Koulikoro au Mali (Schémann et al., 1997), nous avions observé des différences significatives entre les ethnies : c’est ainsi que le trichiasis était plus fréquent dans les villages à prédominance bambara ou malinké que dans les villages sarakolé (alors que la prévalence du trachome actif était significativement plus élevée dans ces derniers villages). Aucun cas n’avait été retrouvé dans les villages majoritairement peuls où le trachome actif était néanmoins présent. Cette prédominance du trichiasis dans les ethnies appartenant au groupe mandingue a également été retrouvée en Gambie par Bowman et al. (2001), qui observent une plus grande évolutivité du trachome cicatriciel dans les communautés mandinka appartenant à ce même groupe mandingue.

MODÉLISATION DU PASSAGE DU TRACHOME ACTIF AU TRACHOME CICATRICIEL

39Il n’y a pas de réel modèle permettant de prédire le passage du trachome cicatriciel à l’entropion-trichiasis et aux opacités cornéennes. En Tanzanie, MUNOZ et al. (1997) ont néanmoins tenté de modéliser la progression de l’affection à partir de données transversales : ils en ont déduit que 15 % des femmes âgées de 55 à 60 ans ayant un trachome cicatriciel (TS) développeraient un trichiasis (TT) dans les cinq ans, et que 53,5 % des femmes âgées de 55 à 65 ans ayant un TT évolueraient vers des opacités cornéennes (CO).

40Une étude rétrospective réalisée en Gambie a montré qu’après une durée de douze ans, 6,4 % des personnes ayant un trachome cicatriciel développaient un trichiasis, 6,0 % une opacité cornéenne, et 2,5 % une baisse visuelle ou une cécité attribuables à l’opacité cornéenne. Parmi celles qui présentaient un trichiasis, 20 % étaient passées au stade CO et 7,7 % souffraient d’une baisse visuelle ou d’une cécité attribuables au trachome (Bowman et al., 2001). Une autre étude conduite par les mêmes investigateurs sur une cohorte suivie pendant une année a mis en évidence la bilatéralisation du trichiasis dans 46 % des cas et le passage d’un trichiasis mineur à un trichiasis majeur dans 33 % des cas (Bowman et al., 2002).

41L’évolution plus lente du processus relevée en Gambie par rapport à la Tanzanie pourrait être expliquée par le niveau plus faible de l’endémie dans ce pays, et en conséquence par la fréquence moindre des réinfections.

LES FACTEURS SOCIO-ÉCONOMIQUES

42La survenue du trichiasis apparaît associée à des conditions socio-économiques défavorisées. Au Mali (SCHÉMANN et al., 2001), nous avons élaboré un indice de richesse en additionnant un certain nombre de biens dans la concession où vivait le sujet examiné. Le taux de prévalence du trichiasis diminuait au fur et à mesure que la richesse augmentait. De la même façon, les patients trichiasiques venaient de concessions possédant moins de vaches (1,8 contre 4,5) ou d’ovins/caprins (3,6 contre 9,8) que celles des sujets sains.

43Le trachome s’avère une maladie liée à la pauvreté. Comme nous l’avons vu précédemment, il existe un lien très fort entre un faible niveau socio-économique et le trachome actif. Cette association est également retrouvée pour le trachome séquellaire, plusieurs dizaines d’années après l’affection chlamydienne causale.

FACTEURS GÉOGRAPHIQUES

44L’influence de la situation géographique et du climat est évoquée depuis longtemps dans le complexe pathogène du trachome. C’est ainsi qu’en 1891 Paul Chibret, fondateur des laboratoire Chibret, considérait que les régions situées à une altitude supérieure à 200 m comme la Suisse étaient exemptes de trachome, sans tenir compte du fait que dans certaines zones élevées comme le Caucase – ou les Alpes bavaroises –, la prévalence du trachome était à cette époque très élevée (Chibret, 1891).

45Le rôle de l’humidité est mis en avant à la même époque par Raelmann (1885), qui pense que la virulence de l’agent infectieux responsable de la maladie est augmentée par une atmosphère moite. L’influence de la poussière irritant les conjonctives et favorisant les infections de l’œil et de ses annexes était déjà évoquée par Boldt (1903) pour expliquer l’importance de la maladie dans les zones chaudes et sèches comme le Moyen-Orient ou l’Afrique du Nord.

46Dans une étude épidémiologique remontant à une trentaine d’années, Salim et Scheick (1975) rapportent qu’au Soudan la prévalence était inversement fonction de la pluviométrie et de l’hygrométrie.

47À l’occasion d’une étude réalisée dans plusieurs régions du Kenya, Schwab et al. (1995) ont constaté que les niveaux de forte prévalence étaient associés à l’aridité et à la sécheresse, alors que dans les zones de forte pluviométrie, qui autorisent une agriculture plus développée source de richesse, la prévalence était moindre.

48Dans les enquêtes menées au Mali, nous avons mis en évidence ce gradient de fréquence en fonction de la latitude et de la pluviométrie, le trachome actif se révélant plus fréquent dans les zones arides du nord du Mali que dans les régions humides du sud du pays (carte 6 ; Schémann et al., 2002).

49Paradoxalement, le trachome cicatriciel est moins fréquent chez les femmes vivant dans le Nord (Schémann et al., 2007 b). La tendance est progressive, et la prévalence du trichiasis augmente progressivement de 0,9 % au-dessus du 16e parallèle à 3,5 % en dessous du 12e parallèle.

50De la même façon, la prévalence du trichiasis varie de 0,9 % lorsque le niveau des précipitations est inférieur à 200 mm à 3,9 % lorsqu’il dépasse 1 000 mm. Les corrélations entre les prévalences du trachome actif et du trichiasis et différentes données géoclimatiques ont permis de construire des modèles et de produire des cartes prédictives (cartes 6 et 7 ; Schémann et al., 2007).

Carte 6. Carte prédictive de la prévalence du trachome actif chez les enfants en fonction des données géoclimatiques (Mali).

Carte 7. Carte prédictive de la prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction des données géoclimatiques (Mali).

51La sécheresse et le manque d’eau, facteurs reconnus de trachome actif, ne semblent donc pas corrélés avec la survenue du trichiasis. Il semble qu’au contraire l’humidité constitue un facteur favorisant la survenue de lésions cicatricielles cécitantes.

52Plusieurs explications peuvent être évoquées et doivent être testées. La susceptibilité à l’agent pathogène pourrait être différente entre les populations du Sud et du Nord, les personnes de carnation plus claire comme les Touaregs ou les Maures développant moins de cicatrices après l’infection par les Chlamydiae que les personnes à phototype plus foncé.

53Les facteurs génétiques de l’hôte ont été peu étudiés jusqu’à présent, hormis dans les travaux de Conway et al. (1997) qui, en Gambie, rapportent que le polymorphisme dans le secteur chromosomique promoteur de l’alpha Tumor Necrosis Factor (associé aux cicatrices trachomateuses) est plus souvent retrouvé chez les Mandinka que chez les autres ethnies de Gambie. Schémann et al. (1997) ont aussi montré que certains groupes ethniques tels que les Peuls ou les Sénoufo étaient moins susceptibles de présenter des cicatrices trachomateuses alors que l’appartenance au groupe Malinké était au contraire associée à une plus grande fréquence de cicatrices et de trichiasis.

54Par ailleurs, l’agent pathogène responsable du trachome dans le Nord pourrait appartenir à une souche moins virulente entraînant moins de cicatrices. On peut aussi évoquer une histoire naturelle de la maladie différente au Nord et au Sud, une plus grande fréquence de surinfections oculaires bactériennes ou fongiques augmentant les réactions d’immunité tissulaires.

55Enfin, le comportement des populations en fonction des saisons pourrait apporter des éléments de réponse. Les familles s’éloignent ou se rapprochent des puits au cours de l’année. En saison des pluies, les troupeaux se dispersent et la concentration humaine est faible, alors qu’en saison sèche, hommes et troupeaux se concentrent autour des rares points d’eau.

56Avant d’affirmer que l’évolutivité est moindre au Nord et qu’elle est liée à la situation géographique et aux conditions climatiques, il est nécessaire de le démontrer par des études rigoureuses faisant appel à des outils épidémiologiques comme l’analyse multiniveaux, et aux apports de la géographie et de la climatologie. Il est en effet difficile et complexe de mettre en parallèle l’infection qui touche aujourd’hui les enfants avec des complications cicatricielles sur les adultes d’une infection que ces derniers ont contractée des décennies auparavant.

Table des illustrations

Titre Planche I – Trachome folliculaire et trachome cicatriciel (d’après NATAF, 1952).
Légende 1. Follicules trachomateux.
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/2442/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 153k
Légende 2. Follicules trachomateux, détail.
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/2442/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 353k
Légende 3. Trachome cicatriciel.
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Fichier image/jpeg, 495k
Légende Carte 4. Cartographie du trachome actif (TF) chez les enfants de moins de dix ans en Afrique subsaharienne(1997-2002).
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Fichier image/jpeg, 188k
Légende Carte 5. Cartographie du trichiasis (TT) chez les femmes de 15 ans et plus en Afrique subsaharienne (1997-2002).
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Fichier image/jpeg, 181k
Légende Conjonctive normale
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Légende Trachome folliculaire (TF)
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Légende Trachome folliculaire et intense (TF/TI)
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Légende Trachome cicatriciel (TS)
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Légende Trichiasis de la paupière inférieure
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Légende Trichiasis chez l’enfant
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Légende Opacité cornéenne et trichiasis (CO, TT)
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Légende Opération de Trabut : pose de la plaque
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Légende Opération de Trabut : incision du tarse
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Légende Opération de Trabut : agrandissement de l’incision
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Légende Opération de Trabut : mise en place des sutures
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Légende Opération de Trabut : serrage des sutures
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Légende Figure 10. Trichiasis (TT) en fonction de l’âge chez les femmes au Mali et au Sénégal (1997).
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Légende Figure 11. Opacités cornéennes centrales (CO) en fonction de l’âge chez les femmes au Mali et au Sénégal (1997-2000).
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Légende Carte 6. Carte prédictive de la prévalence du trachome actif chez les enfants en fonction des données géoclimatiques (Mali).
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Légende Carte 7. Carte prédictive de la prévalence du trichiasis chez les femmes en fonction des données géoclimatiques (Mali).
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© IRD Éditions, 2008

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