6. Cartographie du trachome en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale
p. 46-67
Texte intégral
1Les premières données sur le trachome au niveau national ont été obtenues lors de l’enquête nationale sur la prévalence et les causes de cécité réalisée en Gambie en 1986 (Faal et al., 1989). Une autre enquête a été réalisée dix ans plus tard en 1996 (Dolin et al., 1998). Ces enquêtes n’étaient pas destinée à cartographier le trachome, mais ont néanmoins fourni des informations précieuses.
2Par la suite, afin de mettre en œuvre la stratégie « CHANCE » préconisée par l’OMS, les autres pays les plus concernés par le trachome ont décidé de mener des enquêtes spécifiques au trachome au niveau national afin de quantifier les besoins sanitaires. Cette cartographie du trachome a été initiée et réalisée par l’IOTA dans trois pays, le Mali, le Burkina Faso et le Niger, avec le soutien de l’Union européenne. Un financement du ministère français des Affaires étrangères a permis ensuite d’étendre le processus à la Mauritanie et au Sénégal à travers l’Organisation de prévention de la cécité (OPC), avec le soutien scientifique de l’IOTA et de l’OMS. Deux autres pays, la Guinée et le Tchad, ont bénéficié d’une cartographie partielle dans la ou les régions où le trachome semblait poser problème. Dans un autre contexte, l’IOTA a réalisé en 1999 avec le ministère de la Santé du Cap-Vert une enquête de prévalence de la cécité qui allait apporter des informations précieuses sur la situation de l’endémie trachomateuse dans ce pays.
3Ces enquêtes avaient pour objectif de connaître la prévalence et la répartition géographique du trachome sous toutes ses formes, depuis l’infection contractée dans l’enfance jusqu’aux complications cicatricielles cécitantes des adultes. Deux populations les plus à risque ont été ciblées lors de ces enquêtes : les enfants de moins de dix ans et les femmes de plus de quatorze ans.
4Ces enquêtes lourdes ont mobilisé des équipes constituées d’ophtalmologistes et d’infirmiers spécialisés en ophtalmologie pendant plusieurs mois dans des conditions de terrain difficiles et parfois en zones d’insécurité. Elles ont porté sur toutes les régions des pays concernés, à l’exception de deux régions de Casamance au Sénégal, inatteignables en raison des troubles engendrés par la rébellion entre 1996 et 2001.
5La dernière enquête au niveau national est celle effectuée en 2006 en Guinée-Bissau.
6D’autres enquêtes ont aussi été réalisées au niveau régional ou départemental dans les zones septentrionales des pays côtiers ou des pays d’Afrique centrale où le trachome pouvait être présent.
ENQUÊTES NATIONALES
Le trachome au Mali
Le trachome chez les enfants
7Le trachome actif, folliculaire (TF) et/ou intense (TI), concernait plus du tiers (34,9 %) des enfants de moins de 10 ans (tabl. X) dans l’ensemble du Mali (Schémann et al., 1998). La prévalence variait de 23,1 % à Ségou à 46,2 % à Gao-Kidal. La prévalence du trachome intense (TI) était égale à 4,2 %, variant de 0,3 à 8,5 % selon les régions. Le trachome cicatriciel était encore très rare (1,1 %), ainsi que les opacités cornéennes (0,04 %).
8Les enfants étaient atteints très tôt, puisque dès l’âge de un an, près de 40 % d’entre eux présentaient un trachome actif. Entre 3 et 4 ans, près de la moitié des enfants étaient atteints. La prévalence redescendait ensuite progressivement, mais à 9 ans ils étaient encore 18,2 % à présenter des signes cliniques de trachome.
Les lésions trachomateuses chez les femmes de plus de 14 ans
9Avant l’âge de 20 ans, un trachome actif était encore retrouvé chez 13,5 % des femmes. La prévalence diminuait ensuite rapidement et était inférieure à 3 % au-delà de 40 ans.
10Les cicatrices conjonctivales (TS) ont été retrouvées chez 27 % des femmes examinées. La prévalence augmentait progressivement avec l’âge, atteignant 53,7 % après 70 ans. La prévalence de l’entropion-trichiasis était de 2,5 % pour l’ensemble des femmes du Mali. La courbe de fréquence de l’entropion-trichiasis (TT) était similaire à celle du trachome cicatriciel, le taux de prévalence du trichiasis dépassant le seuil de 1 % après 30 ans pour atteindre 10 % après 70 ans. Dans toutes les régions, hormis Gao, la prévalence du trichiasis dépassait le seuil de 1 %, qui témoigne pour l’OMS d’un problème de santé publique grave.
Tableau X. Prévalence du trachome actif et cicatriciel au Mali par région (1997).

11La prévalence des opacités cornéennes centrales attribuables au trachome était estimée à 1 % pour l’ensemble du Mali. Les opacités cornéennes survenaient plus tard, et pour chaque tranche d’âge la prévalence des opacités cornéennes était égale à un peu moins de la moitié de celle des entropions-trichiasis.
Le trachome au Sénégal
Le trachome actif chez les enfants
12La prévalence du trachome actif (TF/TI) pour l’ensemble du Sénégal (Sall et al., 2003) était de 10,8 % (tabl. XI). Cette prévalence variait de 3,3 % dans les quartiers périphériques de Dakar à 14,2 % dans la strate de Thiès-Diourbel. La prévalence du trachome intense (TI) était égale à 1,2 % et variait de 0,3 % (à Tambacounda, Fatick-Kaolack, ainsi que Dakar) à 2,1 % (à St Louis-Louga).
13La prévalence du trachome actif augmentait avec l’âge, atteignant 17,4 % entre 3 et 4 ans. La prévalence du trachome intense atteignait un maximum de 1,7 % un peu plus tard, entre 4 et 5 ans.
Les lésions trachomateuses chez les femmes de plus de 14 ans
14Des cicatrices conjonctivales (TS) n’ont été retrouvées que chez 3,6 % des femmes. Cependant, la prévalence de l’entropion-trichiasis était de 2,6 % pour l’ensemble du pays. Les régions les plus touchées étaient celles de Thiès et de Diourbel, avec une prévalence de 4 %. Hormis la région de Tambacounda, la prévalence de l’entropion-trichiasis était partout supérieure à 1 %. À la périphérie de Dakar, elle était de 1,3 %, témoignant d’un problème grave de santé publique dans les quartiers défavorisés de la capitale. La prévalence des opacités cornéennes était estimée à 1,4 % pour l’ensemble du Sénégal.
15Les lésions cicatricielles graves augmentaient très fortement avec l’âge. C’est ainsi qu’après 69 ans, 17,3 % des femmes présentaient un entropion-trichiasis et 9,2 % des opacités cornéennes centrales.
Tableau XI. Prévalence du trachome actif et cicatriciel au Sénégal par groupe de régions (2000).

Note * Hors Dakar, prévalence pondérée.
Le trachome au Burkina Faso
Le trachome actif chez les enfants
16Pour l’ensemble du Burkina Faso, la prévalence du trachome actif (TF/TI) chez les enfants de moins de 10 ans était égale à 26,9 % et celle du trachome intense (TI) à 3,3 % (Yoda, 2003 ; Schémann et al., 2003) (tabl. XII). La prévalence du trachome actif était inégalement répartie, variant de 8,8 % dans la région de Tenkodogo à 45,5 % dans celle de Fada N’Gourma. Le maximum de prévalence était retrouvé entre 4 et 5 ans pour le trachome actif (41,1 %) et entre 3 et 4 ans pour le trachome intense (7,5 %).
Trachome cicatriciel chez les femmes
17La prévalence de l’entropion-trichiasis TT était égale à 5,1 % pour l’ensemble des femmes du Burkina Faso âgées de plus de 14 ans. Elle dépassait le seuil de 1 %, dans toutes les régions hormis celle de Bobo Dioulasso. Dans les régions de Dori et de Fada N’Gourma, elle dépassait 8 %. Cependant, les opacités cornéennes attribuées au trachome n’ont été observées que chez 0,6 % des femmes examinées. Après 70 ans, 24,6 % des femmes présentaient un entropion-trichiasis, mais seulement 4,9 % avaient une opacité cornéenne attribuée au trachome.
Tableau XII. Répartition du trachome au Burkina Faso par strate enquêtée (1997).

Le trachome au Niger
Le trachome actif chez les enfants
18Le Niger apparaît comme le pays le plus touché par le trachome (Amza, 2000). En effet, pour l’ensemble du Niger, la prévalence du trachome actif (TF/TI) chez les enfants de moins de 10 ans atteignait 43,7 % (tabl. XIII). La prévalence du trachome actif variait de 5,5 % dans la région d’Agades à 62,7 % dans celle de Zinder.
Le trachome cicatriciel chez les femmes
19La prévalence de l’entropion-trichiasis TT était égale à 1,7 % pour l’ensemble des femmes du Niger âgées de plus de 14 ans. Elle dépassait le seuil de 1 %, dans quatre régions sur sept. Dans les régions de Zinder et Tahoua, elle dépassait 4 %.
Tableau XIII. Répartition du trachome au Niger par strate enquêtée (1997-2000).

Le trachome en Mauritanie
Le trachome actif chez les enfants
20Le trachome actif (TF/TI) touchait 20 % des enfants de moins de dix ans (Négrel, 2003) (tabl. XIV). La prévalence variait de 10,9 % dans les régions du Sud-Est à 31,7 % dans les régions les plus au nord. La prévalence du trachome intense (TI) était égale à 4,2 %, variant de 2 % à 7,2 % selon les strates.
21Les enfants étaient atteints très tôt, puisque à un an près de 19 % d’entre eux présentaient un trachome actif. Le maximum de prévalence était atteint à l’âge de 2 ans (28 %) pour redescendre à 10 % à l’âge de 9 ans. Il n’a pas été noté de différences de prévalence entre les sexes.
Le trachome cicatriciel chez les femmes
22La prévalence de l’entropion-trichiasis TT s’est révélée paradoxalement faible, puisqu’elle était égale à 0,26 % pour l’ensemble des femmes de Mauritanie âgées de plus de 14 ans. Dans aucune des strates elle n’atteignait le seuil de 1 % attestant d’un problème de santé publique. Les opacités cornéennes attribuées au trachome n’ont été observées que chez 0,07 % des femmes examinées. Plusieurs hypothèses permettant d’expliquer le paradoxe d’un trachome actif fréquent entraînant peu de complications cécitantes dans les régions les plus arides seront développées au chapitre qui traite des facteurs de risque du trichiasis.
Tableau XIV. Répartition du trachome en Mauritanie par strate enquêtée (2000).

Le trachome en Gambie
23Lors de la première enquête nationale sur la cécité réalisée en 1986 (Faal et al., 1989), la prévalence du trachome chez les enfants de moins de 15 ans a été estimée égale à 10,4 %. La dernière estimation nationale remonte à 1996 (Dolin et al., 1998). Elle fait état d’une prévalence du trachome actif de 5,9 % chez les enfants de moins de 10 ans. Chez les adultes de plus de 14 ans, la prévalence du trichiasis était de 1,8 % et celle des opacités cornéennes centrales de 0,5 %.
Le trachome au Cap-Vert
24L’enquête de prévalence des causes de cécité n’a pas été élaborée spécifiquement pour le trachome (Schémann et al., 2006). La taille de l’échantillon des enfants examinés était de ce fait plus réduite et l’intervalle de confiance plus large. Cependant, l’examen de 1 087 enfants de moins de 10 ans répartis dans 30 grappes choisies au hasard dans les huit îles habitées de l’archipel du Cap-Vert a permis d’estimer la prévalence du trachome actif à 2,4 % dans cette classe d’âge (tabl. XV). Cette prévalence variait selon les îles. C’est ainsi qu’aucun cas n’a été retrouvé parmi les enfants examinés des îles de Sall et de São-Anton, que 2,8 % des enfants de l’île principale Santiago, où vivent la moitié des habitants de l’archipel, étaient atteints. La prévalence maximum de 8 % a été retrouvée dans la petite île volcanique de Fogo.
25Parmi les 2 144 personnes de plus de 14 ans examinées, aucun entropion-trichiasis n’a été observé. Le trachome ne représente donc plus un problème de santé publique dans les îles du Cap-Vert.
Tableau XV. Répartition du trachome au Cap-Vert (1999).

Tableau XVI. Répartition du trachome en Guinée-Bissau (2006).

Le trachome en Guinée-Bissau
26Une enquête de prévalence a été réalisée en 2006 au niveau national par le Programme national de lutte contre la cécité avec le concours de Sight Savers International et de la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Elle a montré que la prévalence de TF/TI chez les enfants agés de 1 à 10 ans était de 19,5 %. La prévalence du trichiasis était de 2 % chez les personnes âgées de plus de 15 ans (www.trachoma.org/country/guinea.htm).
ENQUÊTES PARCELLAIRES RÉALISÉES AU NIVEAU DE DÉPARTEMENTS OU PROVINCES
27Le trachome est présent dans d’autres pays de la sous-région, mais les informations sont disparates et ont été recueillies à différents niveaux territoriaux, depuis le district jusqu’à la région ou la province. Des informations partielles ont pu être collectées lors d’une réunion de l’Organisation ouest-africaine de la santé en janvier 2006 (OOAS, 2006). Aucune information n’est disponible pour le Libéria et la Sierra Leone.
Le trachome en Haute-Guinée
28En République de Guinée, une enquête réalisée par l’Organisation pour la prévention de la cécité (OPC) n’avait concerné qu’une région, celle de Haute-Guinée, limitrophe du Mali (Geopogui et al., 2002). La prévalence du trachome actif chez les enfants était égale à 32,3 %, très proche de celle des régions maliennes voisines (tabl. XVII).
29Il en était de même pour l’entropion-trichiasis (2,7 %) et les opacités cornéennes centrales (0,8 %) chez les femmes de plus de 14 ans.
30Des informations existent sur la Moyenne-Guinée, collectées au moyen d’une appréciation rapide du trachome. La prévalence de l’affection était estimée très proche de celle de la Haute-Guinée.
Tableau XVII. Répartition du trachome en Haute-Guinée (2001).

Le trachome au nord du Tchad
31Une enquête de prévalence a été effectuée au Tchad dans deux groupes de régions suivant la même méthodologie que pour les enquêtes précédentes.
32Seules les parties nord-est et nord-ouest ont fait l’objet d’enquêtes épidémiologiques (Madani et al., 2003). La prévalence moyenne du trachome actif (TF/TI) s’est avérée très élevée, égale à 47,8 % pour l’ensemble des zones investiguées et variant de 42,5 % pour les régions nord-orientales à 52,8 % au nord-ouest dans la région du lac Tchad. Cette dernière prévalence était similaire à celle de la région limitrophe de Diffa au Niger (54,8 %).
33Le trichiasis était présent chez 1,5 % des femmes de plus de 14 ans examinées. Des opacités cornéennes centrales ont été retrouvées chez 1 % des femmes examinées.
Tableau XVIII. Répartition du trachome au Tchad par strate enquêtée (2001).

Le trachome au nord du Ghana
34Des enquêtes ont été réalisées dans deux régions (Northern et Upper West) révélant des prévalences du trachome chez les enfants variant entre 4,7 % et 16,1 % selon les districts et des prévalences de trichiasis comprises entre 0,4 % et 8,4 % (ministère de la Santé du Ghana, 2005).
Le trachome au nord du Nigeria
35Des enquêtes ont été réalisées dans 61 districts (« local government ») de 9 États du nord du pays entre 1998 et 2005 (États de Sokoto, Zampala, Katsina, Kabbi, Plateau, Nassarawa, Borno, Adamawa, Kaduna, Federal Capital Territory). Elles font état de prévalences de trachome actif variant de 5,5 % à 34,9 % chez les enfants âgés de 1 à 10 ans et de prévalences de trichiasis variant de 0,2 % à 5,9 % chez les adultes de 15 ans et plus. Par ailleurs, des informations ont été recueillies après une appréciation rapide du trachome dans 71 districts de six autres États (Kwara, Abudja, Jajawa, Kano, Tabara, Ioba) : le trachome y est présent sous toutes ses formes avec toutes les présentations d’hypo à hyperendémie.
Le trachome au nord du Bénin
36Une enquête réalisée en 2005 au nord dans le département de Borgou fait état d’une prévalence de 2 % de trachome actif chez les enfants de moins de 10 ans et d’une absence de TT chez les plus de 15 ans ; dans le département d’Alibori, les chiffres sont respectivement de 16 % et de 1 %.
Le trachome au nord du Togo
37Une enquête sur la cécité réalisée dans la région de Kara en 1986 (Schémann et al., 1993) faisait état d’une prévalence de 5,4 % de trachome actif chez les enfants âgés de 5 à 10 ans. Les opacités cornéennes attribuées au trachome auraient été responsables de 10,7 % des cécités bilatérales. Le trachome semble présent dans les régions situées au nord du pays, mais aucune enquête épidémiologique n’a quantifié le problème.
Le trachome au nord de la Côte d’Ivoire
38Une enquête a été réalisée début 2008 dans les provinces situées au nord du pays à la demande de l’Organisation ouest-africaine de la santé (OOAS). Les premières analyses font état d’une prévalence de 3,0 % de trachome actif chez les enfants âgés de 1 à 10 ans et d’une prévalence de 0,2 % de trichiasis chez les personnes âgées de plus de 14 ans. La prévalence du trachome actif chez les enfants qui n’est que de 0,8 % dans le département de Korhogo atteint un maximum de 8,0 % dans le département le plus occidental d’Odienné. Le trichiasis n’est présent que dans les deux départements de Boundiale (1,0 %) et Ferkessedougou (1,4 %).
39Hormis quelques foyers isolés qu’il sera facile de contrôler, le trachome ne représente donc plus un problème de santé publique dans ce pays.
Le trachome au nord du Cameroun
40Une enquête de prévalence du trachome actif et cicatriciel a été menée en décembre 2006 par l’organisation Ophtalmos sans frontières (OSF) dans le cadre du Programme national de lutte contre la cécité du Cameroun dans le district de Kolofata à l’extrême-nord du pays. La prévalence du trachome actif a été estimée à 21 % chez les enfants âgés de 1 à 10 ans. Chez les femmes de plus de 14 ans, la prévalence de l’entropion trichiasis était égale à 3,4 % (Bensaïd, 2008).
UNE CARTOGRAPHIE POUR EXPRIMER LES BESOINS
41La cartographie réalisée à l’échelon national dans six pays et au niveau régional dans deux autres a permis de mesurer les besoins en actions sanitaires d’un territoire qui s’étend depuis les îles atlantiques du Cap-Vert jusqu’au lac Tchad au cœur de l’Afrique, et où vivent plus de 50 millions d’habitants. Le tableau dressé est relativement exhaustif, mais il ne fait pas état des résultats d’enquêtes réalisées par d’autres équipes dans les pays anglophones. Un seul pays a fait l’objet d’une enquête nationale, la Gambie. Au Ghana, des enquêtes ont porté sur plusieurs régions, et au Nigeria, où tout le nord du pays apparaît concerné par le trachome, des enquêtes ont été réalisées au niveau de nombreux districts. Une enquête en cours d’analyse vient d’être menée en Guinée-Bissau, une autre à l’extrême-nord du Cameroun et enfin une dernière dans les provinces septentrionales de Côte d’Ivoire. Une fois agrégées, ces données permettront d’avoir une image du trachome dans toute la sous-région. Manquent encore des données de pays qui pourraient être concernés pour la partie septentrionale de leur territoire comme la Sierra Leone ou le Libéria.
42L’ensemble de ces informations devrait être prochainement rassemblé par l’Organisation ouest-africaine de la santé (OOAS), ce qui permettra d’obtenir un tableau exhaustif de l’endémie trachomateuse dans toute l’Afrique de l’Ouest.
43Dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, le trachome actif reste un problème de santé publique majeur. La répartition est cependant inégale, allant de 2,4 % au Cap-Vert à plus de 50 % à l’est du Niger et au Tchad. Les lésions cicatricielles potentiellement cécitantes comme l’entropion-trichiasis ont aussi des prévalences très diverses, mais dans tous les pays, hormis le Cap-Vert, la Côte d’Ivoire et la Mauritanie, elles dépassent le seuil de 1 %, témoignant selon l’OMS d’un problème de santé publique (tabl. XIX).
44Si l’on se conforme aux recommandations de l’OMS d’administrer une antibiothérapie à l’ensemble des populations des villages où plus de 10 % des enfants présentent un trachome actif, le pourcentage des villages concernés apparaît très différent d’un pays à l’autre. Si aucun village n’est concerné au Cap-Vert, au Sénégal 8,7 % des villages devraient bénéficier d’un traitement de masse, au Burkina Faso 62 %, et au Mali plus de 95 %.
Tableau XIX. Nombre de personnes présentant un trachome actif ou un trichiasis dans 6 pays d’Afrique de l’Ouest.

45Au total, pour une population de 50,3 millions d’habitants, 4,5 millions d’enfants présentent un trachome actif et environ 620 000 personnes âgées de plus de 14 ans souffrent d’un trichiasis qui devrait être opéré pour prévenir la cécité (tabl. XIX).
MÉTHODOLOGIE DES ENQUÊTES
Enquêtes épidémiologiques par sondage en grappe
46Les méthodes doivent être discutées en fonction du niveau territorial auquel est réalisé le sondage. Pour une enquête nationale, il n’est pas possible – sauf en cas de budget illimité – d’aller en deçà de la région. La méthode et le calcul d’échantillon sont décrits en détail dans la fiche 4.
47Le même mode de calcul peut être adopté en cas de sondage intéressant un district. Le nombre d’enfants ou de femmes sera identique. Si l’on réduit le nombre de grappes, sans vouloir descendre au-dessous de 20, le nombre d’enfants ou de femmes sera plus important dans chaque grappe. Il faut avant tout considérer la charge de travail qu’une équipe entraînée peut assumer en une journée.
48Lorsque la prévalence du trachome folliculaire chez les enfants diminuera et qu’il faudra passer d’une stratégie de distribution de masse d’antibiotique à une distribution ciblée, le problème changera complètement de nature. Il ne sera plus utile de faire de sondages, puisque l’examen de tous les enfants deviendra alors nécessaire pour décider du traitement ou non des concessions. On voit bien que l’on change totalement de nature et d’échelle et que, faute de démultiplier au maximum la procédure diagnostique, la tache s’avérera extrêmement difficile à réaliser par le seul personnel ayant une compétence en ophtalmologie.
Une appréciation rapide du trachome ?
49Afin de minimiser les coûts liés aux enquêtes et de simplifier les procédures, une méthode d’évaluation rapide du trachome a été élaborée par l’OMS en 1996 pour que les programmes puissent cibler les zones prioritaires à traiter (Négrel et al., 2001). Cette méthode d’appréciation rapide du trachome (« ART ») sert à classer les communautés par ordre d’intervention.
50Il est nécessaire, avant de commencer l’enquête, de collecter le maximum d’informations pertinentes concernant les conditions de vie, l’état sanitaire, la santé oculaire et, quand elles existent, des données sur le trachome. Cela doit être réalisé dans un minimum de temps au niveau national (ministère de la Santé), puis régional, et enfin au niveau du district.
51Il faut alors sélectionner un certain nombre de villages (de 15 à 20) parmi les plus désavantagés du district. Le choix se fait en fonction de l’évidence de trachome rapportée et privilégiera les villages de moins de 500 habitants, ceux ayant des difficultés d’accès à l’eau, ceux n’ayant pas d’école ou encore pas de centre de santé.
52Dans chacun des villages ainsi sélectionnés, une cinquantaine d’enfants de moins de dix ans vivant dans des familles choisies délibérément parmi les plus pauvres sont examinés. L’enquêteur demande aussi, en s’aidant d’illustrations adaptées, s’il y a des cas de trichiasis dans le village et fait rechercher et venir les personnes suspectées d’être atteintes dans un lieu d’examen ou se déplace lui-même aux domiciles des personnes invalides. Il apprécie également le nombre de latrines et la présence de mouches.

Opération d’ « appréciation rapide du trachome » (ART).
53Comme on le voit, cette méthode est volontairement biaisée vers les villages et vers les familles le plus à risque de trachome. Cette méthode n’a pas été élaborée pour établir une prévalence ni pour suivre un programme, mais pour repérer les zones d’endémie trachomateuse où il faut agir en priorité.
54Nous avons testé cette méthode telle qu’elle est décrite par l’OMS et l’avons comparée à une méthode d’évaluation épidémiologique classique dans sept villages du pays Dogon, au Mali (Schémann et al., 2000). L’appréciation rapide n’a permis d’identifier que 18 personnes parmi les 52 qui nécessitaient réellement une chirurgie du trichiasis. Pour la détection du trachome actif chez les enfants, on notait d’importantes discordances entre les diagnostics de l’appréciation rapide et ceux de l’enquête exhaustive, la sensibilité et spécificité étant de 54,6 % et 79,6 % respectivement.
55Plusieurs études de validation ont été réalisées par la suite, une en Chine et trois en Afrique. Leurs résultats sont discordants. Au Nigeria, un peu plus de la moitié des villages se trouvaient classés dans le même ordre qu’avec l’évaluation épidémiologique conventionnelle (Rabiu et al., 2001). En Chine, on retrouvait une corrélation positive et significative pour hiérarchiser les villages à traiter en priorité dans le cas des trichiasis, alors que la corrélation n’était pas significative pour les trachomes actifs (Liu et al., 2002). En Tanzanie, la situation était inverse, et avec la méthode d’appréciation rapide, les villages étaient correctement classés pour le trachome actif mais pas pour le trichiasis (Paxton, 2001). Dans une autre étude, Limburg comparant deux équipes pratiquant l’appréciation rapide trouvait à la fois des différences avec l’enquête épidémiologique exhaustive réalisée en parallèle et de très grandes discordances entre les deux équipes ayant réalisé l’appréciation rapide (Limburg et al., 2001).
56En théorie, il semble facile et rapide d’examiner une cinquantaine d’enfants. Mais si l’on veut appliquer la méthode à la lettre (pas moins de 82 pages dans le guide de l’OMS et cinq types de formulaires à remplir), celle-ci se révèle probablement aussi longue à pratiquer qu’un sondage épidémiologique et nécessite un personnel identique.
57Elle permet toutefois de faire l’économie d’un plan de sondage : cet avantage est cependant relatif, puisque, dans les villages africains de taille réduite, il est facile d’effectuer un tirage au sort d’un ou de plusieurs quartiers en tirant au sort une orientation et en procédant ensuite de proche en proche.

Appréciation rapide du trachome.
Image de trichiasis expliquée à des villageois.
58En l’absence de toute donnée épidémiologique, cette méthode peut néanmoins représenter une première approche. Si les résultats s’avèrent négatifs, il est raisonnable de s’en tenir là. Si en revanche elle révèle l’existence d’un problème de trachome présent ou ancien, il sera nécessaire de pratiquer une enquête épidémiologique en population. L’appréciation rapide du trachome n’a en effet pas été conçue pour être un instrument épidémiologique et ne peut remplacer des enquêtes à plan expérimental rigoureux, qui seules permettent de donner un état des lieux à l’échelon d’un pays désirant mener une action sanitaire de lutte conte le trachome d’envergure.
Utilisation de la méthode des sondages pour le contrôle de la qualité des lots
59Certaines méthodes utilisées dans l’industrie pour tester la qualité de la production peuvent être appliquées à la santé publique. Myatt et al. (2003, 2005) ont adapté une modalité de sondage pour contrôler la qualité des lots dans l’industrie (en anglais LQAS pour « lot quality assurance sampling ») à la problématique du trachome. La finalité de cette méthode (OMS, 2003 ; appelée par les anglophones Astra ou « asymetrical sampling trachoma rapid assessment ») est de classer les communautés étudiées par rapport à des niveaux de prévalence du trachome qui sont opérationnels, variables et définis par le planificateur en fonction de l’état actuel de l’endémie. L’idée est d’examiner dans chacune des communautés incluses dans l’échantillon un certain nombre d’enfants âgés de 2 à 5 ans jusqu’à ce que l’on ait diagnostiqué un nombre prédéfini de trachomateux signifiant que le seuil recherché est dépassé. On doit arrêter alors les examens, le nombre d’enfants examinés ne devant de toute façon pas dépasser un certain chiffre (habituellement une cinquantaine).
60Cette méthode pourrait permettre d’envisager des évaluations à un niveau administratif inférieur à celui du district, du canton ou de la commune. Ce niveau plus fin d’analyse s’avérera de plus en plus nécessaire au fur et à mesure que le niveau de l’endémie va diminuer. Il sera impératif de disposer alors d’une méthode simple, rapide, fiable et peu coûteuse.
Fiche 4. Réalisation d’une enquête par sondage aléatoire
Objectifs d’une enquête sur la prévalence du trachome
Évaluer la prévalence du trachome actif (TF et/ou TI) chez les enfants de 1 à 9 ans inclus.
Évaluer la prévalence de l’entropion-trichiasis chez les adultes de plus de 14 ans.
Deux indicateurs sont retenus pour affirmer la présence du trachome et mesurer son poids dans la société :
prévalence TF/TI chez les enfants de 1 à 9 ans ;
prévalence TT chez les plus de 14 ans.
Niveau de l’enquête
Le niveau sera différent selon qu’il s’agit :
d’une enquête commanditée à l’échelon national ou régional pour affirmer et quantifier la maladie afin de décider d’entamer ou non des campagnes de lutte ;
d’une enquête dans le cadre de la mise en œuvre et du suivi d’une action.
Dans le premier cas, le niveau sera le plus souvent régional ; il est en effet impossible et en tout cas trop coûteux d’entreprendre des enquêtes au niveau plus périphérique du district sanitaire. Si l’on réalise une enquête nationale, la stratification se fera le plus souvent au niveau des régions ou de groupes de régions lorsque celles-ci sont de taille moyenne. Une strate peut inclure ainsi entre 1 et 2 millions d’habitants.
Dans le second cas, le niveau du district (entre 100 000 et 300 000 habitants) est le plus opérationnel ; il permet de connaître avec suffisamment de précision les besoins et de mesurer l’impact des interventions.
Dans l’un et l’autre cas, la méthode reste la même.
Le calcul de la taille d’échantillon
Pour calculer la taille de l’échantillon, on se basera sur le trachome actif des enfants.
La formule suivante peut être utilisée :
N = effet grappe x z2 x P x (1-P) / précision2
Ce calcul peut être fait aisément avec le programme Epitable d’Epi –Info.
P est l’estimation à priori de la maladie dans la région enquêtée.
Z = 1,96 lorsque le niveau de confiance choisi est de 95 %.
La précision est le pourcentage dans lequel l’estimation doit se situer. Par exemple, si la prévalence attendue est de 20 %, on pourra choisir une fourchette de 15 à 25 %, soit une précision de 5 %.
Lorsqu’un sondage en grappe est réalisé, il faut prévoir un effet du plan de sondage. Le trachome actif est une maladie fortement agrégée et l’effet grappe est important : on choisit habituellement un effet grappe de 4 pour le trachome actif et de 1,5 ou 2 pour le trichiasis (Katz et al., 1988).
La participation n’étant jamais de 100 %, on peut se donner une marge de 10 % sur ce chiffre ainsi calculé.
Nombre de grappes
L’échantillon sera réparti entre un certain nombre de grappes. S’il est important d’avoir un maximum de grappes, il faut aussi qu’il y ait suffisamment d’enfants dans chacune d’entre elles. Le nombre de grappes se situe habituellement entre 20 et 40. Il y a des contraintes logistiques et économiques dont il faut tenir compte.
La base de sondage
Il est rare que des travaux antérieurs dans un pays donné permettent de disposer d’une base très récente avec des districts de recensement déjà établis. Le plus souvent, on se réfère au dernier recensement que l’on réactualise.
Premier niveau du sondage
Le tirage au sort des grappes se fera à partir d’une liste des villages de la région ou du district enquêté. Les populations des villages et des villes sont cumulées au fur et à mesure. Le pas de sondage correspond à la population enquêtée divisée par le nombre de grappes. À partir de la première grappe tirée au hasard dans le pas de sondage, on progresse de pas en pas jusqu’à obtenir le nombre de grappes nécessaires.
Second niveau du sondage
Dans chacun des villages sélectionnés, un échantillon de concessions (définies comme un ensemble de ménages vivant sous l’autorité d’un même chef dans un périmètre d’habitation parfaitement délimité et partageant la même entrée) est tiré au sort afin de réunir le nombre d’enfants et de femmes nécessaires. Si l’on dispose de la liste des concessions, le tirage au sort se fait à partir de cette liste. Sinon, à partir d’une concession initiale choisie au hasard dans le village, on tire au sort une direction, les concessions sont numérotées dans cette direction et l’une de ces concessions est tirée au sort. Les maisons voisines sont visitées ensuite de proche en proche ou avec un pas de sondage en fonction du nombre de concessions nécessaires rapporté au nombre de concessions estimées du village.
Modalités d’examen
Tous les enfants de l’échantillon doivent être examinés par un ophtalmologiste ou un infirmier spécialisé en ophtalmologie. Les paupières supérieures des deux yeux sont retournées et examinées avec une loupe de grossissement 2,5 à la lumière du soleil ou avec une torche.
L’ophtalmologiste examine d’abord les paupières et la cornée à la recherche de cils déviés et/ou d’opacités cornéennes.
Il éverse ensuite la paupière supérieure de chaque œil pour examiner la conjonctive tarsienne.
La codification simplifiée de l’OMS est utilisée et en cas de situation différente entre les deux yeux, la codification la plus grave est retenue pour l’individu.
D’autres informations peuvent être retenues comme la propreté du visage ou la présence de mouches lors de l’examen de l’enfant.
En cas de trichiasis ou d’opacité cornéenne, il est souhaitable de mesurer l’acuité visuelle œil par œil à l’aide d’une échelle d’acuité (E de Snellen) en carton à distance de 5 mètres.
Les personnes qui présentent des signes de trachome actif doivent recevoir un traitement local de pommade à la tétracycline à 1 % ou un traitement per os d’azithromycine.
Les adultes porteurs de trichiasis doivent être référés au centre médical le plus proche pour y être opérés.
Informations socio-économiques
Ces enquêtes peuvent être l’occasion de recueillir des informations sur les déterminants du trachome. Un questionnaire sera alors élaboré pour connaître les conditions économiques des villages et leurs équipements, un autre au niveau des ménages pour évaluer le niveau social, l’environnement, la disponibilité en eau, la gestion des ordures, la présence de latrines… Des questions pourront porter sur la gestion de l’eau et sur les pratiques d’hygiène envers les enfants.
Il apparaît aussi très opportun de définir la position géographique des villages enquêtés par un géopositionnement par GPS. Cela seul permet de les situer de façon sûre par la suite et d’éviter d’inévitables confusions dues à des dénominations très souvent communes à plusieurs villages.
Le texte seul est utilisable sous licence Licence OpenEdition Books. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont « Tous droits réservés », sauf mention contraire.
Tiques et maladies à tiques
Biologie, écologie évolutive, épidémiologie
Karen D. McCoy et Nathalie Boulanger (dir.)
2015
Initiation à la génétique des populations naturelles
Applications aux parasites et à leurs vecteurs
Thierry De Meeûs
2012
Audit des décès maternels dans les établissements de santé
Guide de mise en oeuvre
Alexandre Dumont, Mamadou Traoré et Jean-Richard Dortonne (dir.)
2014
Les anophèles
Biologie, transmission du Plasmodium et lutte antivectorielle
Pierre Carnevale et Vincent Robert (dir.)
2009
Les champignons ectomycorhiziens des arbres forestiers en Afrique de l’Ouest
Méthodes d’étude, diversité, écologie, utilisation en foresterie et comestibilité
Amadou Bâ, Robin Duponnois, Moussa Diabaté et al.
2011
Lutte contre la maladie du sommeil et soins de santé primaire
Claude Laveissière, André Garcia et Bocar Sané
2003
