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5. La cécité due au trachome
p. 36-45
Texte intégral
QUEL EST LE NOMBRE D’AVEUGLES DANS LE MONDE DU FAIT DU TRACHOME ?
1Il est encore plus difficile d’estimer le nombre de cécités dues au trachome que d’estimer le nombre des trachomateux. En effet, la plupart des enquêtes portant sur le trachome ont pour objectif de connaître le nombre d’enfants présentant un trachome actif et le nombre de personnes adultes présentant un trichiasis à opérer ; leur dessein n’est habituellement pas de préciser le nombre de malvoyants et d’aveugles dus à la maladie. Les estimations se basent donc sur des enquêtes peu nombreuses.
2Au début des années1960, Bietti et al. (1962) ont estimé le nombre des aveugles du fait du trachome à 2 millions. En 1984, l’OMS a réévalué le nombre des aveugles à une fourchette de 6 à 9 millions.
3Une mise à jour par Thylefors et al. (1995) des données sur la cécité a permis une estimation par zone géographique de la perte de vision et des complications cécitantes dues au trachome (tabl. III). Selon ces auteurs, pour un cas de cécité trachomateuse, on relevait en plus 2,9 cas de baisses de vision.
4Le chiffre de 5,9 millions estimé par Thylefors et al. (1995) inclut à la fois les personnes présentant une cécité déjà constituée et celles ayant une lésion oculaire grave susceptible d’entraîner la cécité. Il a cependant parfois été cité par certains auteurs comme ne comptabilisant que des cécités.
5Selon Evans et Ranson (1996 a), qui ont colligé les données de neuf études nationales de prévalence de cécité incluant le trachome, la prévalence mondiale des cécités dues au trachome estimée à partir de ces études était de 0,55/1 000, ce qui correspondait en 1990 à 2 900 000 individus (tabl. IV). Ils estimaient que 0,73/1 000 personnes présentaient une baisse visuelle due au trachome, soit 3,8 millions d’individus. Au total 6,7 millions d’individus étaient considérés présenter une cécité ou une baisse visuelle du fait du trachome en 1990 (tabl. IV). Les femmes représentent 78 % des cas de cécité dus au trachome contre 22 % pour les hommes (ratio de 3,5/1). Par ailleurs, 80 % des personnes aveugles concernées auraient plus de 60 ans.
Tableau III. Estimation du nombre de cécités et baisses visuelles dues au trachome dans le monde par zone géographique (1995).

Source : Thylefors et al., 1995.
Tableau IV. Estimation du nombre de personnes aveugles ou présentant une baisse visuelle du fait du trachome (1996).

Source : Evans et Ranson, 1996 a.
Tableau V. Prévalences projetées de la cécité due au trachome et nombre d’aveugles du fait du trachome (2003).

(d’après Frick et al., 2003)
6Frick et al. (2003) ont réactualisé les chiffres donnés par Evans et Ranson en incluant deux nouvelles études réalisées depuis et en ne gardant que les études menées à un niveau national (ce qui exclut en particulier toutes les études d’Amérique latine) et postérieures à 1980. Les projections sont établies à partir des chiffres de la population de 2000 ; elles aboutissent à un nombre de 3 781 000 personnes souffrant de cécité due au trachome (tabl. V).
7En 2002, le nombre de cécités attribuées au trachome a été estimé par l’OMS à 1,3 million (Resnikoff et al., 2004). Il faut à nouveau souligner que les chiffres avancés pour estimer le nombre de cécités dues au trachome extrapolent à partir d’enquêtes obligatoirement parcellaires. Toutes les études à venir peuvent aider à préciser et affiner les estimations. Une approximation pourrait cependant être réalisée à partir de la prévalence du trichiasis et des opacités cornéennes attribuables au trachome.

Vieillard trichiasique.
PEUT-ON QUANTIFIER L’INCAPACITÉ ET LE HANDICAP ?
8Pour les décideurs, il est important de pouvoir apprécier les conséquences sur la population de telle ou telle maladie au moyen d’une mesure standardisée qui autorise une comparaison entre les différentes affections ou maladies. La simple mesure de la mortalité ne suffit pas pour exprimer le poids d’une maladie, en particulier chronique, et il faut intégrer dans un indicateur synthétique la mortalité et la morbidité de telle ou telle maladie. Ces conséquences peuvent être exprimées en années de vie corrigées du handicap (AVCH) ou en années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI). On additionne les années de vie perdues du fait de la mortalité prématurée due à la maladie aux années perdues du fait d’une incapacité en prenant pour principe qu’une année vécue avec la gêne due à cette maladie « vaut » moins qu’une année en pleine santé. Une année de vie en étant aveugle ne « vaut » que 40 % d’une année vécue en bonne santé, il y a donc une perte théorique de 0,6 année en bonne santé pour chaque année vécue en étant aveugle.
Estimation du handicap exprimé en AVCH
9Les premiers travaux sur le handicap dû au trachome ont été réalisés par Evans et Ranson (1995) à partir d’un questionnaire posé en Tanzanie à une centaine d’aveugles ou malvoyants du fait du trachome. Ils ont montré qu’en prenant en compte toute l’existence des malades, le trachome faisait perdre 79 millions d’années de vie corrigées du handicap (AVCH). 63 % des AVCH perdues concernent l’Afrique subsaharienne et les femmes supportent les trois quarts du fardeau (77 %).
10Il ne faut pas seulement prendre en compte les aveugles, qui supportent 40 % du fardeau, mais aussi les malvoyants, qui en supportent 60 %. L’examen des seuls chiffres relatifs aux cécités est donc beaucoup trop réducteur pour mesurer pleinement la souffrance due à cette affection et son retentissement.
11En faisant varier un certain nombre de paramètres et en pratiquant une analyse de sensibilité, l’intervalle de confiance du fardeau exprimé en AVCH est considérable, variant de 15 millions à plus de 500 millions. Il faut donc interpréter les chiffres donnés (tabl. VI) avec grande précaution et bien voir qu’ils découlent de multiples présuppositions.
Tableau VI. AVCH perdues du fait du trachome (1995).

Source : Evans et Ranson, 1995.
12Ce modèle tient compte d’un certain nombre de présupposés : Raccourcissement de l’espérance de vie : modèle de Kirkwood (Kirkwood et al., 1983). Mortalité 2,5 fois plus élevée chez les hommes aveugles et 3,8 fois chez les femmes. Pour les baisses visuelles les chiffres sont respectivement de 1,4 et 1,5. Modèle d’espérance de vie : 80 ans pour les hommes et 82,5 pour les femmes (problème d’équité pour les comparaisons mondiales (Murray, 1994). Poids du handicap : 0,58 pour les aveugles et 0,59 pour les baisses visuelles. Taux d’actualisation annuelle de 3 %.
Estimation du handicap exprimé en AVCI
13En 2003, Frick et al. (2003) ont réactualisé ces travaux en considérant toutes les nouvelles données épidémiologiques et en utilisant l’indicateur en usage à la Banque mondiale, les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) (tabl. VII).
14Ils montrent que 3,6 millions d’AVCI sont perdues chaque année du fait du trachome (39 millions au cours de toute la vie) et que 72 % le sont en Afrique.
Tableau VII. AVCI perdues du fait du trachome (2003).

Source : Frick et al., 2003.
15Le calcul intègre les années de vie perdues pour cause de décès à chaque âge en utilisant le modèle familial occidental (1983) de Coale et Demeny. La valeur d’une année de vie en bonne santé est variable selon l’âge, débutant à zéro, passant par un maximum à 25 ans et redescendant de façon asymptotique à zéro. Les années à venir ont été actualisées de 3 % par an pour prendre en comptela préférence pour le présent, les années futures ayant moins de valeur que l’année présente. À partir d’avis d’experts il a été estimé que la cécité due au trachome devait être affectée d’un coefficient 0,6 et celle de la baisse visuelle d’un coefficient 0,245 (Murray Et Lopez, 1996).
Poids du trachome comparé à d’autres affections
16Dans un rapport paru en 1993, la Banque mondiale a comparé la charge de morbidité de 100 maladies en utilisant les AVCI (Banque Mondiale, 1993). Le poids du trachome dans le monde, bien que moindre que celui de maladies comme la tuberculose ou le Sida, apparaît important, se situant entre le glaucome et la cataracte (tabl. VIII). Si l’on considère plus particulièrement l’Afrique au sud du Sahara, le poids du trachome est encore plus élevé, proche de celui de la cataracte (tabl. IX).
17En 2000, l’OMS, dans son rapport sur la santé dans le monde (OMS, 2000), a produit une nouvelle estimation des AVCI perdues en utilisant les derniers travaux de Murray et Lopez (2000). De façon surprenante, le nombre d’AVCI perdues à cause du trachome a diminué de plus de moitié alors que les AVCI dues à l’onchocercose ont augmenté. On peut constater aussi que la part de morbidité due à l’avitaminose A a diminué de façon spectaculaire et inattendue.
Tableau VIII. AVCI perdues par pathologie dans le monde (1990-1999).

Note * Adapté de : Rapport de la Banque mondiale sur le développement dans le monde en 1993 (82).
Note ** Adapté de : Rapport de l’OMS sur la santé dans le monde en l’an 2000 (84).
18Toutes ces estimations sont précieuses, surtout pour les décideurs qui plaident en faveur de telle ou telle cause, et pour les bailleurs qui attribuent les fonds. Cependant, même si elles proviennent d’institutions faisant autorité, qui produisent des normes et des labels, elles doivent être maniées avec une extrême prudence et beaucoup d’esprit critique. On connaît les modalités de calcul, mais beaucoup moins les éléments de base et les sources d’information qui vont servir aux calculs : ceux-ci sont parfois issus de données ne provenant pas d’études épidémiologiques scientifiquement fondées.
Tableau IX. AVCI perdues par pathologie en Afrique (1990-1999).

Note * Adapté de : Rapport de la Banque mondiale sur le développement dans le monde en 1993 (82).
Note ** Adapté de : Rapport de l’OMS sur la santé dans le monde en l’an 2000 (84).
19Il faut aussi réaliser que tous ces résultats sont produits sans tenir compte des fourchettes estimatives de chaque variable utilisée. Selon Evans, si on voulait les prendre en compte et procéder à une vraie étude de sensibilité, le poids du trachome serait proche de l’impact de l’onchocercose à la borne inférieure et comparable à celui d’une infection majeure comme la tuberculose et l’infection par le VIH à la borne supérieure.
QUEL EST L’IMPACT ÉCONOMIQUE DU TRACHOME ?
20Frick et al. (2003) ont tenté à partir de leurs estimations d’AVCI perdues du fait du trachome de quantifier l’impact économique occasionné par la perte de productivité des personnes atteintes de cécité ou de baisse visuelle dues au trachome.
21Ils ont estimé qu’une année de perte de productivité due à cette maladie s’élevait à 2,9 milliards de dollars (US$ 1995). L’Afrique paye le plus lourd tribut économique avec 1,8 milliard de dollars, soit 69 % de la perte estimée au niveau mondial.
22Ce chiffre global de 2,9 milliards de dollars dépasse le PIB de plusieurs des pays concernés, comme le Mali ou le Niger… Il permettra de mettre en balance le poids économique de la maladie avec le coût des interventions de santé publique visant à la contrôler.
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Le trachome
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