3. Diagnostiquer le trachome
p. 24-31
Texte intégral
DIAGNOSTIC CLINIQUE
1Le diagnostic clinique du trachome se fait à l’aide d’une loupe grossissant au moins deux fois et demie et avec un bon éclairage. Il faut d’abord examiner l’aspect des paupières et des cils, examiner la cornée et la conjonctive bulbaire au niveau du limbe et enfin éverser la paupière supérieure.
2Le trachome peut être divisé en deux stades, actif au début lorsque l’infection s’installe et qu’il y a risque de transmission, puis plus tardivement chronique et cicatriciel. Les deux stades peuvent coexister chez le même individu.
3Parfois l’infection reste totalement asymptomatique, ou bien, après une incubation de 5 à 10 jours, une inflammation de la conjonctive apparaît ; l’œil devient rouge et l’on peut aussi observer la présence de sécrétions muco-purulentes. Le malade se plaint alors de picotements ou de sensation de sable dans les yeux. Plus rarement, la cornée est aussi atteinte, ce qui entraîne alors douleur et photophobie. Après ces premiers signes, le trachome va se caractériser par l’apparition de follicules blanc jaunâtre de 0,5 à 3 mm de diamètre. (cf. dessins 1 et 2 p. 1 hors-texte). Ces follicules traduisent des formations lymphoïdes directement situées sous l’épithélium conjonctival et retrouvées au niveau des fornix, du tarse et du limbe. On peut aussi noter à ce stade la présence de papilles, formations conjonctivales inflammatoires centrées par un vaisseau. Lorsque l’inflammation est sévère, une réaction papillaire de la conjonctive tarsale s’accompagne d’un œdème important de la conjonctive qui masque en partie les vaisseaux profonds (dessin 2 p. 1 hors-texte). Si la cornée est atteinte, on pourra mettre en évidence en instillant une goutte de fluorescéine une kératite ponctuée superficielle. Une infiltration inflammatoire du tissu cornéen superficiel, ou pannus, peut aussi se produire au niveau du limbe supérieur. Il peut persister très longtemps après disparition du trachome actif.
4La résolution des follicules peut s’accompagner de cicatrices au niveau sous-épithélial de la conjonctive. Dans les zones d’endémie, à la suite d’infections répétées ces cicatrices s’accumulent et deviennent visibles macroscopiquement sous la forme de traits blancs tortueux lorsque l’on retourne la paupière (dessin 3 p. 1 hors-texte). Au niveau du limbe, ce mécanisme de cicatrisation en place des follicules se traduit par des dépressions cornéosclérales appelées fossettes d’Herbert. L’accumulation des cicatrices peut entraîner au fil des ans une rétraction des tissus tarso-conjonctivaux et un retournement de la paupière supérieure en dedans (entropion) qui, associé à une pousse anarchique des cils du fait de cicatrices à leur base, aboutit au frottement des cils sur le globe oculaire et en particulier sur la cornée elle-même. Ce phénomène appelé trichiasis est source d’irritation intense et va entraîner des lésions répétées de l’épithélium cornéen, des infections secondaires bactériennes ou fongiques, et enfin des cicatrices opaques de la cornée qui sont cause de cécité lorsqu’elles sont centrales.
Complications du trachome
5Un certain nombre de complications peuvent survenir dans l’évolution de la maladie : citons les dacryoadénites (inflammation de la glande lacrymale), les dacryocystites (inflammation du canal et du sac lacrymal) et surtout le xérosis, dû à la sécheresse oculaire, qui se traduit par la kératinisation des épithéliums conjonctivaux et cornéens. Cette sécheresse qui fragilise la cornée fera le lit des surinfections bactériennes et des opacifications cicatricielles qui font toute la gravité du trachome puisqu’elles entraînent la cécité.
Fiche 2. Comment examiner les yeux pour rechercher le trachome
1. Équipement nécessaire
6Une loupe frontale binoculaire grossissant 2,5 fois et une torche pour éclairer les conjonctives. Il est possible aussi de pratiquer l’examen à la lumière du jour à la condition que le patient examiné soit placé face au soleil.

Loupes binoculaires (lunettes de Berger) grossissement 2,5.
2. Position du patient
7L’examinateur et le patient sont assis face à face, les chaises très proches l’une de l’autre et le visage du patient au même niveau que celui de l’examinateur.
8Les petits enfants seront tenus soit assis sur les genoux de leur maman (ou bien d’un assistant), soit au contraire couchés, éventuellement enveloppés d’un linge pour bloquer leurs mouvements, la tête placée du côté de l’examinateur et maintenue immobile entre ses genoux.

Examen des paupières.
3. Les deux yeux sont examinés successivement
9Rechercher tout d’abord la présence d’un trichiasis, cil retourné frottant l’œil ou évidence d’épilation. La paupière sera soulevée doucement pour exposer la marge palpébrale. Examiner ensuite la cornée pour rechercher une opacité cornéenne.

Éversion de la paupière.
4. Éversion de la paupière supérieure
10Pour éverser la paupière supérieure, demander au patient de regarder en bas sans clore ses yeux, saisir le bord de la paupière entre le pouce et l’index, la tirer vers le bas puis la retourner en s’aidant du petit doigt de la main gauche ou bien d’un petit bâtonnet mousse. Durant le temps de l’examen, maintenir le bord supérieur de la paupière sur le front du patient avec le pouce.
5. Examen des conjonctives tarsiennes
11Examiner la partie centrale de la conjonctive ainsi éversée et rechercher des signes de TF, TI ou TS.

Examen de la conjonctive avec la torche.
6. Fin de l’examen
12Remettre la paupière en position normale après l’examen et examiner l’autre œil. Se désinfecter les doigts avec de l’eau savonneuse ou un antiseptique entre chaque patient.
Classifications du trachome
Anciennes classifications
13Plus de dix classifications différentes ont été utilisées depuis le début du xxe siècle. En 1908, MacCallan a publié une première classification qu’il a modifiée en 1931. Celle-ci prenait en compte 4 stades et différenciait les atteintes cornéennes et conjonctivales, mais elle ne distinguait pas bien les différents degrés d’inflammation et n’informait pas sur les lésions potentiellement cécitantes. Des experts réunis par l’OMS en 1962 puis en 1966 ont abouti à une classification complexe de 19 signes. En 1975, l’OMS a adopté une nouvelle classification comportant 7 stades indépendants dans trois zones conjonctivales ou cornéennes. En 1981, l’OMS a publié une classification modifiée utilisant 5 signes indépendants (Dawson et al., 1981). Très utile pour les essais cliniques, elle s’est révélée peu fiable et trop compliquée pour recueillir des informations épidémiologiques à large échelle sur le terrain.
Une nouvelle codification simplifiée
14Pour cette raison, l’OMS a élaboré en 1987 une nouvelle codification simplifiée (Taylor et al., 1987 ; fiche 3, cf. p. 4 hors-texte). Cette codification s’est avérée fiable, reproductible et a été utilisée au cours de nombreuses enquêtes.
15Elle considère le trachome folliculaire (TF), caractérisé par la présence de follicules sur la conjonctive, et le trachome intense (TI), qui correspond au trachome sévère marqué par une inflammation importante de la conjonctive. La présence de l’un ou l’autre de ces signes témoigne d’un trachome actif. Le trachome inactif séquellaire peut être le fait d’un trachome cicatriciel (TS), d’un entropion-trichiasis (TT) ou d’opacités cornéennes centrales (CO).
16Si la prévalence du trachome folliculaire TF traduit le potentiel de transmission de la maladie, la prévalence du trachome intense TI mesure la gravité de la maladie et le risque d’évolution vers le trichiasis et vers la cécité.
17Les cicatrices trachomateuses TS reflètent, elles, la fréquence du trachome dans le passé. La prévalence du trichiasis TT est un indicateur essentiel permettant d’évaluer les besoins chirurgicaux pour la chirurgie palpébrale. Le dernier indicateur CO traduit l’impact du trachome en terme de perte visuelle.
18Cette simplification a permis d’obtenir des données comparables sur tous les continents et s’avère donc très utile. Son revers est d’avoir appauvri la séméiologie de la maladie qui faisait l’objet jusque dans les années 1950 de descriptions très fines de la part des cliniciens. Peu d’ophtalmologistes sont aujourd’hui capables de reconnaître un pannus cornéen trachomateux ou des fossettes d’Herbert. On peut noter que cet appauvrissement nosologique n’est pas le fait du seul trachome et se retrouve dans bien des domaines médicaux pour lesquels les développements de la biologie et de l’imagerie ont rendu inutiles, voire obsolètes, de nombreuses descriptions cliniques fines.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
19Jusqu’à présent, le diagnostic biologique n’a guère été utilisé en pratique courante, si ce n’est dans le domaine de la recherche. Les progrès de la biologie moléculaire laissent cependant prévoir qu’il prendra de plus en plus d’importance lors des enquêtes épidémiologiques.
20La culture en cellules de McCoy avec révélation par des anticorps monoclonaux marqués et spécifiques d’antigène chlamydien a été considérée comme la technique de référence pour diagnostiquer les Chlamydia. Elle est coûteuse, longue et nécessite un matériau sophistiqué ainsi que du personnel entraîné. Le prélèvement doit être ensemencé immédiatement ou conservé à -70 °Celsius.
21Trois autres techniques ont été comparées à la culture cellulaire par Sheppard et al. (1988). Le frottis direct avec coloration de Giemsa permettant de voir les inclusions intracytoplasmiques est resté le seul moyen diagnostic pendant un demi-siècle, jusqu’à l’introduction des cultures cellulaires : la technique est facile, peu spécifique, et peu sensible comparée à la culture cellulaire (43 %). La technique d’immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux spécifiques d’antigène chlamydien conjugués à la fluorescéine est beaucoup plus sensible que le frottis direct coloré au Giemsa (57 %), mais moins spécifique (81 %) ; elle nécessite un microscope à fluorescence et un lecteur très entraîné. Les techniques Elisa, également souvent utilisées, sont plus sensibles (71 %) et spécifiques (97 %) que le Giemsa.
22Les méthodes d’amplification génique (Polymerase Chain Reaction, PCR) apportent depuis une dizaine d’années des éléments nouveaux. Elles représentent certainement la meilleure stratégie pour l’avenir. La PCR consiste à effectuer de multiples réplications in vitro de l’ADN, en utilisant comme amorce des oligonucléotides s’hybridant avec les extrémités de la portion de séquence à amplifier. Quelques dizaines de bases présentes dans le prélèvement suffisent pour mettre en évidence l’agent pathogène recherché. Ces méthodes peuvent permettre de détecter les plasmides membranaires ou l’ADN chromosomique.
23Ces méthodes modernes mises en œuvre à partir de simples frottis conjonctivaux ont permis de révéler un certain nombre d’infections infra-cliniques dans les communautés touchées par l’endémie. C’est ainsi que Bobo et al. (1991) en Tanzanie ont relevé 24 % de positivité chez les personnes ne présentant pas de signes de trachome. On s’interroge sur le rôle de ces porteurs sains dans la transmission de la maladie. La quantification du nombre de Chlamydia présentes dans la conjonctive par une PCR quantitative permet maintenant d’apprécier le réel potentiel de transmission des individus.
24Ces techniques peuvent être automatisées : citons le LCx de Abott, le Cobas Amplicor commercialisé par Roche et le AMP CT par Gen-Probe Inc. Dans une étude de Goessens et al. (1997) sur les chlamydioses génitales, leur sensibilité par rapport à la culture cellulaire s’est avérée respectivement de 84, 93 et 85 %.

Prélèvement conjonctival par frottis.
25Une autre étude menée par Kowalski et al. (1995) a aussi testé le Cobas Amplicor sur des chlamydioses oculaires, démontrant une bonne sensibilité (88 %) et une excellente spécificité.
26Il ne semble cependant pas y avoir de parfaite corrélation entre les signes cliniques du trachome actif et la positivité des tests d’amplification génique. De nombreux porteurs de follicules se révèlent négatifs en PCR, et l’on a pu constater par exemple au Népal que dans des régions où la prévalence du trachome actif se situait en dessous de 10 %, seulement un cinquième de ceux qui avaient un trachome actif étaient positifs pour la PCR. Wright et Taylor (2005) expliquent ce phénomène par la dynamique de l’infection. Après contamination, on peut observer, comme dans toute maladie infectieuse, une phase d’invasion où l’on peut mettre en évidence la présence des Chlamydia au niveau de la conjonctive par la PCR sans qu’il y ait encore de follicules visibles, une phase d’état avec des follicules visibles et une PCR positive, et enfin une résolution de l’infection, la PCR se négativant mais les follicules restant identifiables encore un certain temps. La difficulté de chiffrer ces différentes phases vient du fait que l’histoire naturelle du trachome procède par une succession d’infections et de réinfections. Dans le modèle simien, il faut 4 semaines après la primo-infection avant que n’apparaissent les follicules qui s’effaceront 6 semaines après que les Chlamydia auront disparu. Lors d’inoculations répétées toutes les semaines, les signes cliniques persistent tant que l’on continue à inoculer et disparaissent au bout de trois mois. En dépit des réinoculums, après un temps variable selon le type de test on ne mettra plus en évidence de Chlamydia. Chez l’homme, il y a aussi une période où les signes cliniques persistent après négativation de la PCR, comme en témoignent plusieurs études longitudinales (par exemple en Gambie, Bailey et al., 1999). Il est possible aussi que cela ne soit pas la seule explication, et certains auteurs (Solomon et al., 2005) émettent l’hypothèse que d’autres stimuli que C. trachomatis pourraient expliquer la présence de follicules malgré des PCR négatives. La PCR restera pendant longtemps encore un test coûteux et difficile. Pour suivre et accompagner la lutte contre le trachome, il s’avère nécessaire de disposer de tests biologiques robustes, fiables, économiques et utilisables lors d’enquêtes de routine. Un test rapide, Dipstick, développé pour les chlamydioses génitales, est actuellement étudié pour le trachome.
27Dans un premier essai mené en Tanzanie (Michel et al., 2006), ce test présentait une sensibilité acceptable (83,6 %) et une bonne spécificité (99,4 %) comparé à la PCR qualitative. D’autres essais sont en cours en Gambie et au Sénégal.
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