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Grands travaux et maladies à vecteurs au Cameroun

 | 
Albert Samé-Ekobo
, 
Étienne Fondjo
, 
Jean-Pierre Eouzan

Annexes

Annexe 2. Comment intégrer les besoins sanitaires dans les projets de développement rural ?

Pierre Carnevale et Jean Mouchet

Texte intégral

CONCERTATION INITIALE, COOPÉRATION INTERSECTORIELLE

1La santé est un fait social au point d’interaction entre l’homme et son milieu où les comportements modulent l’expression d’un facteur pathogène, surtout lorsque l’environnement est fortement modifié pour des raisons économiques sans tenir compte des risques liés aux déséquilibres ainsi créés.

2L’homme n’est pas neutre vis-à-vis de son environnement, il le modifie à son gré, mais il en subit les effets. Il est ainsi l’acteur et le bénéficiaire, mais aussi la victime, des modifications anthropiques.

3La satisfaction des besoins alimentaires, liée à la rapide croissance de la population mondiale, notamment dans les pays en développement, passe par des changements profonds de l’environnement et l’amélioration des techniques agronomiques. La maîtrise des eaux de surface, qui se concrétise par une irrigation contrôlée, est, avec l’emploi d’engrais, l’une des principales méthodes suivies pour augmenter la production agricole.

4Mais le revers de la médaille est L’accroissement des risques sanitaires liés à ces modifications de l’environnement (Surtees, 1970 ; Bradley, 1974 ; Stanley et Alpers, 1975 ; Philippon et Mouchet, 1976 ; Pant et Gratz, 1979 ; Deom, 1982 ; Hunter et al., 1982 ; Coosemans, 1985 ; Fao, 1987 ; Irri/peem, 1988 ; Lipton et DE Kadt, 1988 ; Robert et al., 1989 ; Singh et al., 1989 ; Lacey et Lacey, 1990 ; Mouchet et Brengues, 1990 ; Oomen et al., 1990 ; Haumont et al., 1992 ; Gioda, 1992 ; Hunter et al., 1993 ; Coluzzi, 1994 ; Takougang et al., 1994 ; Bradley et Narayan, 1987 ; Mouchet et Carnevale, 1997 ; Dossou-Yovo et al, 1998).

5Selon le consortium Warda (West Africa Rice Development Association), en Afrique de l’Ouest, la consommation de riz doublerait tous les deux ans (et la population humaine tous les trente ans), les surfaces aménagées pour la culture du riz augmenteraient de 3,2 % par an. La surface propice à la riziculture est estimée à 200 millions d’hectares, soit plus de quarante fois la surface actuellement cultivée (Sanchez et Buol, 1985).

6Une abondante Littérature existe sur les relations entre riziculture et paludisme (IRRI/PEEM, 1988). Une synthèse récente de situations illustrant l’influence de la riziculture sur l’épidémiologie du paludisme dans certaines zones de Madagascar, du Sénégal, du Burundi, de Côte d’ivoire vient d’être réalisée (Carnevale et al., 1999). En 1988, Najera avait également présenté des exemples particulièrement significatifs de situations épidémiologiques liées à l’implantation de la riziculture.

7Ces articles soulignent la diversité des conditions ainsi créées et les influences différentes que la riziculture a pu avoir selon les biotopes et les faciès épidémiologiques originels (paludisme stable ou paludisme instable), allant de l’épidémie (Guyane, Afghanistan, Iraq, Madagascar, Burundi) à l’absence apparente d’impact parasitologique et clinique (Burkina Faso, Côte d’ivoire).

8Cette question n’est pas récente. En 1342, le roi Pierre II d’Aragonie avait interdit la culture du riz dans la région de Valencia. Interdiction renouvelée en 1403 et 1483, le roi Don Alonzo considérant alors la riziculture comme une offense capitale et lui attribuant un rôle clé dans l’épidémie mortelle qui sévissait dans la région. Depuis, la controverse reste ouverte et le riz est même considéré comme « source de vie et de mort sur les plateaux de Madagascar » (Laventure et al., 1996).

9En sens inverse, l’aménagement des marais et la maîtrise de l’eau de telles zones marécageuses peuvent constituer une méthode intéressante de lutte permettant d’éviter l’eau stagnante, source de « miasmes » et de fièvres palustres.

10C’est ainsi que le roi Ferdinand VI ordonna la culture du riz (1789) dans les zones marécageuses de Valencia comme mesure sanitaire (Najera, 1988). Une solution élégante a alors été proposée par Cabanilles, reconnaissant tout le bénéfice qu’on pouvait tirer de l’implantation de la riziculture dans les sites marécageux mais aussi l’accroissement concomitant des risques sanitaires. Il suggérait en effet d’implanter les maisons à distance des casiers à riz (on retrouve toujours le précepte d’Hippocrate, qui, quatre siècles av. J.-C., conseillait d’habiter loin des marécages) et de ne pas cultiver du riz là où il serait possible de faire pousser un autre produit.

11Ainsi que le souligne Najera (1988), « rice field malaria was a prototype of health problems associated with irrigation ». En fait, c’est toujours, et même de plus en plus, un problème d’actualité, impliquant les différents acteurs du développement, du politicien au riziculteur lui-même. Dès 1949, Boyd considérait qu’aucun projet d’irrigation et de modification de l’environnement ne devait être autorisé sans l’aval du département sanitaire. Cette recommandation est toujours valable.

12Il importe donc de prendre plusieurs mesures pour éviter l’aggravation des risques sanitaires et il existe des techniques et des ouvrages qui permettent :

  • de créer des environnements écologiques exempts de maladies (« disease-free ecologicaí environments ») (FAO, 1984 ; OMS, 1980, 1985) ;
  • de « prévoir les implications pour les maladies transmises par les vecteurs du développement des ressources en eau » (Birley, 1993) ;
  • d’incorporer « des mesures de protection de la santé dans les projets d’irrigation par la coopération intersectorielle » (Tiffen, 1993).

13La question centrale est de vouloir, et de Savoir comment, intégrer ces mesures dans la conceptualisation et les différentes étapes du cycle du projet afin d’éviter, autant que possible, les risques sanitaires et de prévoir les moyens nécessaires à Leur contrôle - et d’en disposer.

14L’intégration doit se concevoir non seulement au stade des décisions mais aussi de leur application, en impliquant les populations des régions concernées, directement intéressées par leur environnement.

15Brengues et al. (1992) envisagent plusieurs réponses possibles, notamment :

  • une meilleure prise de conscience de la part des populations ;
  • une éducation sanitaire adaptée aux nouvelles conditions, pratiquée dès l’école et au travers de structures associatives ;
  • une meilleure collaboration intersectorielle, notamment entre public et privé.

16Quelles que soient Les solutions envisageables, leur mise en œuvre implique une étroite collaboration entre les populations, les structures gouvernementales, les organismes publics et les sociétés privées de développement.

17Selon la Commission Santé et Environnement de l’OMS (1992), deux principes sont requis :

  • un accès plus équitable aux ressources, à l’intérieur de chaque pays et entre les pays eux-mêmes ;
  • une participation et une implication effectives des populations concernées qui pourraient permettre d’influencer les choix et de corriger certaines des actions susceptibles de porter atteinte à leur environnement et à leur santé.

18Ainsi, répondre aux besoins des populations en matière de nourriture, d’eau, d’énergie, etc., tout en évitant les effets néfastes sur la santé et l’environnement, représente un défi majeur qui ne peut être relevé que si la population a les moyens d’influencer les actions, projetées ou en cours.

19Les actions initiales d’un projet d’aménagement de l’environnement devront comprendre :

  • la création d’un Comité Santé intersectoriel de coordination, incluant les « agences » santé, agriculture, environnement, éducation, finances, etc. (selon les politiques des pays), les bailleurs de fonds mais aussi des représentants des communautés concernées par le projet ;
  • l’établissement d’un cadre juridique dans lequel s’inscrira le projet, l’identification des différents partenaires et de leurs responsabilités respectives ainsi que les modalités de fonctionnement qui vont évoluer au fur et à mesure de la réalisation du projet ;
  • l’analyse initiale de la situation et l’analyse prospective en fonction des informations disponibles, ou identifiées comme nécessaires, en tenant compte de la biodiversité et de la complexité des situations.

20Ces analyses permettront :

  • de prévoir un système de suivi régulier et d’évaluation de la situation socio-sanitaire dans la zone concernée, avec des critères épidémiologiques, sociologiques et économiques pertinents, fiables et reproductibles ;
  • d’identifier les éventuelles mesures de lutte (physiques, biologiques, chimiques mais aussi sociologiques, etc.) à mettre en œuvre, les besoins qu’elles requièrent (en ressources humaines et matérielles), leur efficacité et leur coût en fonction de l’évolution de la situation ;
  • de prévoir les possibilités de mise en œuvre des mesures de lutte adéquates, du processus décisionnel à leur application effective, et d’évaluer leur efficacité pour leur maintien, leur changement ou leur arrêt ;
  • d’identifier les besoins en ressources humaines et matérielles, à court et moyen terme, pour accomplir ces différentes tâches.

ANALYSE INITIALE DE LA SITUATION DANS LES RÉGIONS IDENTIFIÉES POUR LES PROJETS D’AMÉNAGEMENTS AU CAMEROUN

21D’une façon générale, l’analyse initiale visera à bien connaître la situation écologique, épidémiologique, sociologique et économique de la zone concernée par le projet afin d’identifier les principaux facteurs de risque.

22Elle peut comporter dix rubriques majeures, éventuellement modulables selon qu’il s’agit d’un projet nouveau ou de la réhabilitation d’un projet arrêté ou rendu peu opérant pour diverses raisons :

  • connaissance de la situation épidémiologique passée et actuelle dans la région ;
  • connaissance des situations comparables, dans le pays et dans les autres pays ;
  • connaissance de la situation sociologique actuelle dans la région (comportements, attitudes, pratiques, etc.) ;
  • connaissance de la situation démographique dans la région et de la distribution des populations, se traduisant par une cartographie de cette situation ;
  • connaissance de la situation économique passée et actuelle dans la région ;
  • connaissance des structures et moyens de lutte opérationnels actuels dans le pays et dans la région aux différents niveaux (central, du district, périphérique, familial) ;
  • connaissance de la distribution de l’ensemble des centres de santé (ainsi que leur « qualité » et leur taux de couverture), connaissance de la méthode et de l’efficacité du système de recueil et d’analyse des données épidémiologiques ;
  • cartographie des réseaux et voies de communication, de la distribution des centres de santé (nationaux, privés, caritatifs) et de leur couverture sanitaire, des centres scolaires, des unités et structures de lutte, etc. ;
  • cartographie de la climatologie et des autres facteurs abiotiques du biotope ;
  • cartographie du projet incluant les déplacements envisageables de population (lieux de départ, lieux d’implantation) et les zones à risque, les lieux et périodes probables de contamination selon l’évolution des activités liées au projet.

23Il est important de pouvoir disposer d’une cartographie initiale complète qui va permettre de suivre les impacts écologiques et sociologiques du projet, d’identifier les zones ou périodes à risque, de choisir et de mettre en œuvre les mesures de lutte aussi précocement que possible et d’évaluer leurs effets.

Zones rizicoles

Situation paludologique

Ouest-Cameroun, plaine des M’Bos

24Blancheteau et Picot (1983) ont étudié les risques sanitaires liés au développement du projet rizicole dans la plaine des M’bos (300 km environ au nord-ouest de Yaoundé) impliquant des déplacements de population. Le projet initial (1973) prévoyait une surface de 18000 ha occupée par 1300 familles et une production de 11400 tonnes de riz (pluvial et de bas-fond). En 1978, le projet a été revu à la baisse : 3000 ha de riz irrigué avec une priorité à l’équilibre entre les cultures vivrières, les cultures de rente et le petit élevage.

25La transmission du paludisme est le fait de An. gambiae et An. funestus (Mouchet et Gariou, 1960 ; Brengues et al., 1974). Selon les indices spléniques des enfants, la zone a été considérée comme hyperendémique et selon les statistiques hospitalières officielles les formes pernicieuses étaient rares.

26Blancheteau et Picot (1983) considèrent que la riziculture va favoriser le développement des gîtes à An. gambiae mais qu’elle ne devrait pas aggraver la situation palustre ; par contre, le risque est important pour des populations venant des plateaux Bamilékés où le paludisme est mésovoire hypoendémique (Mouchet et Gariou, 1960) et la population peu prémunie. Par ailleurs, le risque paraît beaucoup plus important pour la schistosomose urinaire, qui semblerait être d’apparition récente avec des foyers importants de S. haematobinum et S. intercalatum et des mouvements de population fréquents.

Nord-cameroun, Région De Yagoua

27L’enquête épidémiologique menée en avril 1981 (saison sèche) dans les zones rizicoles du Nord-Cameroun par COUPRIÉ et ai (1985) a révélé quatre traits majeurs sur le plan paludologique :

  • la prévalence plasmodiale est faible avec un indice plasmodique de 8,5 % chez les enfants de 2-9 ans ;
  • l’indice splénique est de 35 %, de sorte que la situation est considérée comme mésoendémique sur la base de ce critère ;
  • la présence d’anticorps antipalustres est générale chez les adultes ;
  • la transmission est le fait de An. gambiae (en saison des pluies) et de An. funestus (en saison sèche).

28Cependant, pour ces auteurs, deux points doivent être soulignés. D’une part, il n’existe « pas de différences significatives en ce qui concerne les valeurs des indices spléniques ou plasmodiques en fonction des caractéristiques hydrographiques de l’environnement immédiat », autrement dit la riziculture ne paraît pas avoir aggravé la situation du paludisme. Au contraire car, d’autre part, « les faibles valeurs des indices paludométriques dans la région de Yagoua apparaissent plutôt liées à l’élévation du niveau de vie, due au développement hydroagricole, qui permet notamment à la population de se chloroquiniser spontanément ou de recevoir sans difficultés de la chloroquine dans les dispensaires ».

29Josse et al. (1987) notent également que l’indice plasmodique se situe dans une fourchette comprise entre 10,4 % en saison sèche dans la zone du projet rizicole soumise à une forte pression médicamenteuse et 40,7 % dans la région limitrophe en saison des pluies, lorsque l’intensité de la transmission est la plus forte.

30L’influence des revenus agricoles, notamment de la riziculture, des cultures vivrières et des cultures de rente, sur le comportement préventif et curatif des fièvres par les mères vient d’être étudiée en Côte d’ivoire (Audibert et al., 1999). Cette enquête a clairement mis en évidence l’importance de la disponibilité des ressources financières propres à la mère dans les attitudes thérapeutiques.

Nord-Cameroun, vallée de la Bénoué

31Une étude épidémiologique a été menée dans La zone de Gounougou, où 800 ha de culture de riz irrigué ont été progressivement développés depuis 1987, à partir du barrage du Lagdo construit entre 1978 et 1985 (Robert et al., 1992).

32Cette étude montre l’existence d’une succession d’espèces anophéliennes au cours du cycle de la riziculture, avec An. arabiensis au début puis An. rufipes, An. coustani et An. welcomei au cours de la montaison-épiaisonmaturation du riz. Cette notion de succession des espèces dans le même biotope est classique et recoupe ce qui a été noté au Kenya (Chandler et Highton, 1975) et au Burkina Faso (Robert et al., 1988). Par ailleurs, le taux moyen de piqûres de moustiques enregistré est de l’ordre de 87 piqûres par homme et par nuit dont 34 % de Culicidae et 66 % d’anophèles. Enfin, la transmission est principalement le fait de An. arabiensis (alors que les conditions écologiques seraient propices à An. gambiae cytotype Mopti), An. funestus et An. phaorensis selon les conditions générales suivantes (tabl. I) :

  • la transmission est de l’ordre de 49 piqûres infectées par homme entre mi-juillet et mi-septembre ;
  • le taux de parturité de la population de An. arabiensis est faible, indiquant une longévité réduite mais suffisante pour assurer la transmission.

33Cette association d’une forte densité avec une faible longévité est courante dans de telles situations écologiques, comme l’ont déjà constaté Coosemans (1985) au Burundi, Robert et ai. (1991) au Burkina Faso, Dossou-Yovo et al. (1999) en Côte d’ivoire (pour An. gambiae).

34D’une façon générale, dans cette zone de savane du Nord-Cameroun, le projet d’irrigation à grande échelle, avec la construction du barrage de Lagdo, aurait entraîné une augmentation de l’incidence du paludisme (Slootweg et Van Schooten, 1990).

Situation sociologique, passée et actuelle, dans le Nord-Cameroun

35Pour Pontabry et Weber (1970), « il est primordial de connaître à la fois les pratiques qui peuvent être à l’origine de certaines maladies et l’attitude des populations face aux maladies si l’on veut entreprendre une action efficace d’éducation sanitaire et de traitement de masse » car « on ne peut satisfaire un besoin non ressenti ».

36Par exemple, il est bien connu que, dans certaines régions d’Afrique sud-saharienne, le comportement des parents et leur perception de la maladie peuvent changer selon le symptôme : la fièvre est assimilée à une maladie « naturelle » qu’on peut soigner avec des médicaments locaux ou importés tandis que les convulsions sont reliées à des phénomènes surnaturels et donc ne relevant pas de la médecine traditionnelle ou exogène. L’enfant n’est alors présenté au centre de santé que très tardivement, trop tardivement, après un cheminement thérapeutique erratique, et les chances de survie sont d’autant plus faibles que le retard est important.

Tableau I. Paramètres entomologiques de la transmission du paludisme dans ta zone rizicole de Gounougou, Nord-Cameroun (Robert et al., 1992).

Paramètres étudiés

An. arabiensis

Espèces anophéliennes An. funestus

An. pharoensis

% de la population anthropophile

68

25

7

Taux de piqûres (ma)

31,6 P/H/N

10,6 P/H/N

13,0 P/H/N

Infectivité (%) (s)

1,2

1,3

2,1

Inoculation (h)

0,38 P+/H/N

0,14 P+/H/N

0,27 P+/H/N

P/H/N : nombre de piqûres reçues par homme et par nuit.
P+/H/N : nombre de piqûres infectées reçues par homme et par nuit.
s : % de glandes salivaires infectées (présence de sporozoïtes).
h : taux d’inoculation (h = ma x s).

37Ces comportements et attitudes thérapeutiques doivent être connus pour mieux percevoir leur éventuelle évolution à la suite des messages éducatifs accompagnant la mise en œuvre du projet, avec les brassages de population qui peuvent l’accompagner.

Situation économique, passée et actuelle, dans la région du Nord-Cameroun, poids du paludisme

38En 1970, Pontabry et Weber notaient, dans les secteurs étudiés du Nord-Cameroun :

  • une exposition générale de toute la population au paludisme ;
  • un très faible pourcentage de la population en âge scolaire traitée ou protégée, recevant un à trois comprimés de chloroquine par semaine selon l’âge ;
  • une grande diversité de La couverture sanitaire des différents centres de santé de La région de La Bénoué ; globalement, cette couverture était de L’ordre de 40 % ± 10 %, plus faible en zone rurale qu’en zone urbaine et donc Loin de l’objectif fixé d’une couverture sanitaire totale ;
  • une répartition très inégale des formations sanitaires ;
  • une certaine variabilité des distances à accomplir en zone rurale pour rejoindre un centre de santé.

39Pour les auteurs cités, le paludisme (ou du moins ce qui est considéré comme tel) serait à l’origine de pertes agricoles annuelles de l’ordre de 109 à 218 tonnes de mil, 89 à 178 tonnes d’arachide, 44 à 87 tonnes de coton-graine pour la région concernée du Nord-Cameroun.

40Cette évaluation ne prend en compte que les coûts indirects du paludisme, sans inclure le prix des traitements, médicaments, consultations, déplacements, accompagnateurs, etc. Quelle que soit la validité de ces estimations, elles mettent bien en relief le poids socio-économique de ce qui est attribué au paludisme.

ANALYSE PROSPECTIVE

41L’analyse prospective, dans ses différentes composantes, épidémiologique, sociologique, économique (coût/efficacité, coût/bénéfice), se fonde sur des techniques de prévision et d’évaluation multidisciplinaires, synthétisées par Birley (1993) (fig. 1). Cette analyse aboutit à une série de mesures qui ont été décrites par Tiffen (1993).

42L’analyse prospective va ainsi devoir prendre en compte de nombreuses variables qu’on peut, schématiquement, regrouper en trois catégories ; sociologiques, épidémiologiques et économiques.

Analyses prospectives sociologiques

Population résidente

43Doumenge (1992) souligne que la création par l’homme de multiples collections d’eau et systèmes d’irrigation ne modifie pas seulement les écosystèmes, elle affecte aussi les sociosystèmes. En fait, c’est plus souvent la qualité de la gestion de l’aménagement que l’aménagement lui-même qui comporte des aspects sanitaires pénalisants.

44Pour cet auteur, « les agents de développement devront, à l’avenir, mieux dégager la logique environnementale pour que les populations aient la possibilité de s’y investir. On ne peut plus faire d’aménagements coûteux si on n’est pas sûr qu’ils soient bien gérés ».

45Au Sri Lanka, un projet d’irrigation a fait progressivement passer la propriété du système rizicole des communautés aux autorités nationales. Il s’en est suivi une diminution de l’entretien régulier (habituel auparavant) des réservoirs, canaux et drains, ce qui a eu pour effet d’augmenter la disponibilité des gîtes larvaires propices au développement des vecteurs (Ault, 1983).

Figure 1. Modèle d’organigramme pour la procédure d’évaluation des risques liés aux modifications de l’environnement (d’après Birley, 1993).

Figure 1. Modèle d’organigramme pour la procédure d’évaluation des risques liés aux modifications de l’environnement (d’après Birley, 1993).

46Ainsi que Le souligne Doumenge (1992), « l’enjeu sanitaire d’un aménagement hydroagricole est parfaitement situé : ce doit être un élément important d’un processus plus vaste de réadaptation d’une société à son territoire. D’où l’intérêt préalable, et concomitant, d’une étude environnementale et d’une connaissance de la société et de ses éléments de régulation ».

47Si l’aménagement et l’encadrement sont bien gérés, le niveau de vie doit augmenter et les campagnes d’éducation et d’information sanitaires, si elles sont bien préparées, ciblées et régulièrement menées, peuvent alors être particulièrement efficaces - tel est le cas de la zone rizicole de Yagoua au Nord-Cameroun (Couprié et al., 1985). Cela induit, chez les populations concernées, la possibilité d’une meilleure prise de conscience des problèmes de santé (qui ne sont pas une fatalité) et l’adoption d’un ensemble de mesures. Celles-ci vont de la protection contre les moustiques, voire la chimioprévention de la femme enceinte, à une meilleure prise en charge de l’enfant malade, à la maison ou au dispensaire, où il pourra être amené rapidement. Mais il faudra également que ces centres de santé soient réellement opérationnels. Le problème sera de maintenir la sensibilisation, la prise de conscience de tous pour que ces actions se poursuivent, voire entrent dans les mœurs de la société. Pour cela, il est crucial que les mesures préconisées correspondent aux perceptions, et aux moyens, des populations concernées.

48Sans une participation effective de la communauté, aucune des mesures de lutte ne s’inscrira dans ta durée et n’aura donc de réelle efficacité sur le plan socio-sanitaire.

49L’implantation d’un projet hydroagricole doit également tenir compte de la possession de la terre, de ses modalités traditionnelles d’acquisition ou de transfert, etc., et des changements de valeur que ces terres peuvent subir, par suite des transformations apportées par le projet. Une décision purement exogène d’attribution des terres peut être particulièrement mal perçue et préjudiciable à l’organisation sociale de la zone et au bon déroulement du projet.

Population migrante

50L’arrivée et l’implantation de nouveaux arrivants attirés par le travail agricole doivent être planifiées avant la mise en œuvre du projet. Trois cas de figure peuvent être envisagés.

51Première possibilité, les migrants viennent mais ne demeurent que le temps de la construction des ouvrages (barrages, travaux hydrauliques pour la zone rizicole) et s’en retournent chez eux une fois cette construction terminée. Il faut alors prévoir un service de santé propre à ces ouvriers mais aussi ouvert aux populations locales et renforçant le système local de santé avec, par exemple, la formation des infirmiers.

52Deuxième cas, les migrants viennent de façon régulière chaque année dans la zone du projet (ouvriers saisonniers pour certaines phases de la culture). Il faut prévoir cet afflux temporaire de population, et de pathologies qui peuvent être plus ou moins bien connues de la part des structures sanitaires locales. Il faut alors renforcer ces dernières en ressources humaines et matérielles, notamment en médicaments adéquats, en temps voulu.

53Enfin, les migrants peuvent venir dès le début ou au cours du projet avec l’intention, de leur part ou de la part des autorités responsables du projet, de s’installer dans la zone. Il faut alors prévoir, de façon judicieuse, sur le plan socioculturel et épidémiologique, l’implantation permanente de ces populations. Il est possible, par exemple, d’installer les nouvelles maisons à distance des gîtes potentiels, de les équiper de systèmes antimoustiques comme les grillages de fenêtre, les moustiquaires de lit, etc. Il faut aussi que soient renforcés les systèmes nationaux de santé et de scolarité, en fonction de cet afflux de population attendu. En effet, dans les cas précédents, il s’agit généralement d’adultes hommes venant vivre temporairement dans une région alors que, dans le cas présent, il s’agit souvent de familles complètes (l’arrivée initiale des sujets masculins sera, plus ou moins rapidement, suivie d’une reconstitution de la famille).

54Ces différents cas de figure sont donnés à titre d’exemple, des situations intermédiaires pouvant être rencontrées ; toutes les possibilités doivent être examinées pour que les mesures adaptées puissent être prises à temps.

55En termes de mouvements de population, deux éventualités (parmi d’autres) sont à envisager :

  • le projet se développe dans une zone déjà densément peuplée et il n’est donc pas prévu de mouvements migratoires massifs venant de l’extérieur ; les « maladies » prévisibles sont déjà celles qui existent, tout au plus pourrait-il y avoir une exacerbation momentanée avec des afflux temporaires de travailleurs ;
  • le projet se développe dans une zone peu ou faiblement peuplée et va donc induire une arrivée importante de population exogène. Dans ce cas, il faut prévoir des mesures sanitaires avant leur installation sur le site agricole mais aussi le risque d’arrivée de nouvelles maladies dans la région, soit directement liées au projet lui-même, soit aux mesures prises pour combattre cette maladie. Par exemple, la construction du barrage d’Assouan sur le Nil a entraîné l’apparition et le développement de la schistosomiase dont le traitement par injection a entraîné une augmentation des cas d’hépatite C !

Analyses prospectives épidémiologiques

56Le concept épidémiologique de base est le suivant : la prévalence d’une maladie est le produit de l’incidence par la durée. Pour réduire la prévalence de la maladie, il faut donc avoir une double action, préventive (qui permet la réduction de l’incidence par la diminution des risques) et curative (qui permet la réduction de la durée par l’amélioration de la prise en charge). L’importance respective donnée à ces deux options va dépendre du contexte entomologique, écologique, épidémiologique, sociologique et économique initial de la zone concernée.

57Birley (1993) considère qu’il existe trois facteurs biologiques clés caractérisant une situation avant la mise en œuvre des modifications de l’environnement liées au développement du projet (fig. 1) :

  • la réceptivité, qui concerne l’environnement et les conditions entomologiques, correspond à la capacité vectorielle de la population anophélienne considérée ;
  • la vulnérabilité, qui concerne la communauté humaine, correspond au risque d’introduction ou de réintroduction ou d’aggravation de la parasitose et de la maladie ;
  • la vigilance, qui concerne la qualité des services de santé.

58Ainsi, le pouvoir épidémiogène des aménagements va varier selon les conditions écologiques et épidémiologiques qui prévalent avant les modifications de l’environnement découlant du projet.

59À titre d’exemple, on peut envisager les situations paludologiques suivantes.

Implantation d’un projet en zone de paludisme stable

60Ce projet ne va pas induire une augmentation particulière de la réceptivité sauf s’il y a arrivée, et implantation, d’un vecteur de meilleure capacité vectorielle que ceux présents. Au sein des populations humaines générales, les situations pourront être les suivantes :

  • pour la population résidente, les risques sont relativement faibles puisqu’elle est déjà prémunie, sauf situation particulière (arrivée d’une souche parasitaire chimiorésistante, par exemple) ; on peut même penser à une amélioration générale de la situation sanitaire avec l’augmentation des revenus procurés par le projet ;
  • pour la population migrante saisonnière, si elle vient d’une zone de paludisme stable, il n’y aura que peu de risques d’aggravation de la situation sanitaire chez elle, sauf événement particulier ; si elle vient d’une zone non impaludée ou à paludisme instable, les risques de poussée épidémique sont élevés chez ces migrants puisqu’il s’agira de paludisme survenant chez une population adulte peu ou prou prémunie.

Implantation d’un projet en zone de paludisme instable

61Dans cette hypothèse, il peut y avoir augmentation non maîtrisée de la réceptivité. Pour la population résidente, les risques sont élevés puisqu’elle n’est que peu ou pas immune. Pour la population migrante, plusieurs cas sont possibles : si elle vient d’une région de paludisme stable, elle est prémunie mais il y aura augmentation de la vulnérabilité dans la zone du projet (arrivée de « parasites »), donc accroissement du risque d’épidémie parmi la population locale (cf. supra) mais non parmi les migrants ; si elle vient d’une zone à paludisme instable, elle est peu ou pas prémunie et les risques seront très élevés chez ces migrants et parmi la population locale, surtout si les modifications de l’environnement conduisent à l’un des scénarios suivants :

  • l’arrivée et l’implantation de vecteurs de meilleure capacité vectorielle que les espèces anophéliennes présentes, ce qui va augmenter la réceptivité ;
  • la prolifération d’une ou plusieurs espèces locales avec une meilleure longévité du fait des nouvelles conditions micro-écologiques créées par le projet ou une accentuation de l’anthropophilie (vu la disponibilité de davantage d’hôtes humains) ;
  • l’arrivée de souches parasitaires reprises et transmises par les vecteurs locaux, d’où une augmentation de la vulnérabilité. Ces parasites peuvent ne pas être reconnus par le système immunitaire des populations humaines locales, d’où une augmentation de la morbidité, ou encore l’arrivée de souches plasmodiales chimiorésistantes peut augmenter la difficulté des traitements.

62Dans tous ces cas de figure, les mesures de lutte devront toujours comprendre l’amélioration de la prise en charge des sujets malades, avec une vigilance accrue de la part des centres de santé, et des traitements à domicile par les mères. Il sera également impératif d’introduire des mesures préventives, dont la lutte antivectorielle, en cas de risque de poussée épidémique.

63En zone de paludisme stable, les mesures de Lutte antivectorielle pourront également être recommandées, permettant de réduire L’incidence de la morbidité palustre et l’anémie chez les enfants mais aussi d’améliorer les conditions de vie de tous en réduisant les nuisances.

64Dans l’implantation d’un projet, il faut, d’une façon générale, savoir tenir compte de l’expérience acquise.

65Deux situations sont à envisager. S’il s’agit de la réhabilitation d’un projet ayant périclité pour diverses raisons, il est possible de recueillir des informations écologiques et épidémiologiques pertinentes permettant de prendre les mesures nécessaires pour ne pas reproduire les erreurs passées et éviter une aggravation des problèmes de santé avec la nouvelle opération. S’il s’agit d’un nouveau projet d’irrigation implanté dans une zone dépourvue de tout projet comparable, il faudra prévoir ce qui peut se produire en fonction de ce qui est survenu dans des circonstances apparemment semblables.

66Sur le plan strictement entomologique, il est relativement facile de prévoir l’évolution de la situation en zone rizicole. On observe généralement :

  • une succession de plusieurs espèces anophéliennes (Chandler et Highton, 1975 ; Robert et al., 1988 ; Mukiama et Mwangi, 1989) selon les phases de la riziculture, ces espèces pouvant avoir un rôle de vecteur plus ou moins important ;
  • une multiplication des gîtes favorables au développement des vecteurs, avec une augmentation concomitante de la densité des adultes, sans que cela se traduise systématiquement par un accroissement de la transmission (Robert et al., 1986, 1991 ; Carnevale et Robert, 1987 ; Dossou-Yovo et al., 1999).

67Au Sénégal, par exemple, le développement de la riziculture sur des terrains salés dans des villages situés près du delta du fleuve a favorisé La prolifération de An. pharoensis alors que les populations de An. gambiae, An. arabiensis et An. melas sont restées faibles, de même que les indices paludologiques classiques, en accord avec les données entomologiques. Ainsi, dans cette zone aménagée du delta du fleuve Sénégal, l’irrigation a entraîné une forte augmentation de la densité de An. pharoensis, mais ni la transmission ni l’incidence du paludisme n’ont augmenté (Faye et al., 1995).

68À Madagascar, les casiers à riz sont des biotopes tout à fait favorables à An. funestus (le vecteur majeur) à certaines phases de la riziculture (montaison, épiaison, jachère) et à An. arabiensis à d’autres moments (Marrama et al., 1995). Ces conditions épidémiologiques et écologiques font que, dans ces zones rizicotes à paludisme instable, les périodes de forte transmission et de risque maximal peuvent être prévues, et les mesures adéquates prises à temps.

69Des études pluridisciplinaires menées récemment en Côte d’ivoire ont montré que l’implantation de zones rizicoles dans les bas-fonds de la région nord (zone de savane) avait effectivement induit une forte augmentation de la densité de An. gambiae mais ni du taux annuel d’inoculation ni du taux d’incidence des accès palustres chez les jeunes enfants âgés de moins de cinq ans. En revanche, on a observé, dans certains villages, une poussée de transmission en saison sèche, correspondant à la phase de récolte de la seconde campagne rizicole. À cette augmentation de la transmission est associée une poussée de fièvres palustres enregistrées alors chez les jeunes enfants (Henry et al., com. pers.).

70La situation entomologique est différente en Asie du Sud-Est où les zones rizicoles ne sont pas écologiquement favorables à An. minimus ou An. Maculatus, par exemple, et ne constituent donc pas les principales zones paludogènes.

71En plus des anophèles, peuvent se développer, dans les zones rizicoles, d’autres genres et espèces de moustiques, vecteurs d’arboviroses (Lacey et Lacey, 1990) ou à l’origine d’importantes nuisances pour l’homme et les animaux. Les populations locales se plaignent des nuisances et entreprennent différentes actions de lutte contre les moustiques (Paine, 1983), au sein de La maison comme du village. Ce comportement a été observé dans certains villages du périmètre rizicole de la vallée du Kou (Burkina Faso) où tous les habitants dorment régulièrement sous moustiquaire pour se protéger contre la pullulation des moustiques.

72Si la situation entomologique peut être, plus ou moins rapidement, évaluée, il est beaucoup plus difficile de prévoir l’impact épidémiologique d’un projet rizicole, où toute une chaîne de facteurs intervient, avec une composante humaine dont le comportement est difficilement chiffrable. Il faut alors s’assurer du choix et de la pertinence des indicateurs. Par exemple, la prévalence plasmodiale, établie selon les classes d’âge, peut être intéressante en situation d’hypo-voire de méso-endémie. Mais elle n’a que peu d’intérêt en zone d’endémie palustre stable où il faut plutôt se fonder sur les charges parasitaires ou l’incidence de la morbidité chez les jeunes enfants pour bien percevoir la dynamique des relations hôtes-vecteurs-parasite et son évolution en fonction du projet et des éventuelles mesures de lutte.

73Ce choix des indicateurs est donc crucial et il doit se faire avec les spécialistes des maladies considérées dans les zones concernées.

Analyses prospectives économiques : évaluation des rapports coût/efficacité et coût/bénéfice des actions de lutte

74Les problèmes sanitaires doivent faire partie intégrante de l’estimation économique du projet et cela dès sa planification, afin de mieux envisager les différentes options. Deux approches sont possibles : l’analyse coût/efficacité et l’analyse coût/bénéfice.

75L’analyse du rapport coût/efficacité (cost-effectiveness analysis ou CEA) est utilisée pour développer les options du projet au moindre impact sanitaire, donc au moindre coût réduisant les risques sanitaires. Cette approche est soumise à de nombreuses discussions en fonction des indicateurs et des méthodes de lutte choisis (Rosenfield, 1979 ; Carrin, 1984 ; Phillips et al., 1993). La Banque mondiale (1993) utilise comme indicateur le fameux DALY (disability adjusted life year) pour comparer le rapport coût/efficacité de différentes interventions. Ces critères et le rapport coût/DALY gagné selon les interventions et les maladies (dont le paludisme et la dengue) sont analysés en détail par Jamison et al. (1993).

76L’analyse du rapport coût/bénéfice (cost-benefit analysis ou CBA) compare les coûts sanitaires par rapport aux bénéfices envisagés par la prévention qui doit être entendue ici au sens large : prévention de l’infection, prévention de la maladie, prévention de la létalité.

77Ces analyses impliquent la disponibilité d’une équipe multidisciplinaire comprenant des spécialistes en santé publique pour évaluer les coûts directs et indirects de la maladie et ceux de sa prévention selon les méthodes disponibles, ou préconisées, et leur efficacité, reconnue ou attendue.

78L’analyse économique ne peut, à l’évidence, se pratiquer que si des données épidémiologiques fiables sont disponibles, ou peuvent être rapidement disponibles, et si l’évaluation des risques peut effectivement être envisagée et menée en fonction des expériences.

79L’évaluation économique doit identifier toutes les variables, et les chiffrer, pour estimer le poids de la maladie et son évolution qui peut varier selon l’état d’avancement du projet et les mesures de lutte retenues. Elle doit considérer le montant des apports initiaux (investissement) et des coûts récurrents qui peuvent être plus ou moins élevés, ou devoir se prolonger sur plusieurs années, sans pouvoir ou devoir être pris en charge par la communauté.

80Dans le processus, classique, de décision autour de la réalisation d’un projet, un des indicateurs de base des bailleurs de fonds est le taux interne de rendement (internal rate of return), qui est calculé en fonction de différentes alternatives techniques. En termes sanitaires, le projet n’est valable que si le ratio health benefit/health cost est largement positif. Il faut donc, dès la planification du projet, s’inscrire dans une logique santé et environnement.

81Oomen et al. (1990) ont présenté trois exemples de calcul d’impact de projets rizicoles exprimé en nombre de journées de vie saine perdues (days of healthy life lost) selon l’accroissement des risques sanitaires du paludisme, de la bilharziose et de ces deux parasitoses. Bien que plusieurs informations soient purement spéculatives, il apparaît que le nombre de journées perdues, donc potentiellement non productives, serait conséquent, cette information revêtant une valeur particulière auprès des bailleurs de fonds (avec le ratio « input » en termes monétaires/« output » en termes de journées productives).

82Ces analyses économiques doivent faire l’objet d’une réflexion toute particulière et être adaptées aux faciés épidémiologiques et aux sociétés considérées. En effet, en zone de paludisme stable, la maladie concerne essentiellement les jeunes enfants dont la productivité immédiate et directe est alors difficile à chiffrer. Par contre, en zone de paludisme instable (Afrique du Sud, hauts plateaux malgaches, Asie du Sud-Est), la maladie se fait également sentir chez les adultes, peu ou pas prémunis. Dans ces conditions, il est possible de faire une estimation de l’impact du paludisme en termes de journées de travail perdues, donc en productivité, dans laquelle on doit inclure les coûts directs, eux aussi souvent délicats à chiffrer selon les situations sociologiques. Si l’analyse de l’impact socio-économique des maladies à transmission vectorielle doit être faite (Pant, 1987), elle demande prudence, expérience et pragmatisme.

83Une méthodologie détaillée des analyses coût/efficacité de la lutte antivectorielle a été récemment présentée par Phillips et al. (1993). Il conviendra de s’y reporter pour les étapes à suivre, en considérant que les modes de calcul sont compliqués et variables selon la personne qui les utilise et pour qui ils sont utilisés, avec des indicateurs qui peuvent être différents ou avoir un poids différent selon les bailleurs de fonds.

84D’une façon générale, malgré ces difficultés d’estimation, les répercussions économique liées à l’impact sanitaire doivent être incluses dans l’évaluation de tout programme d’aménagement de l’environnement. Des économistes spécialisés doivent être associés aux épidémiologistes et aux entomologistes dans cette phase cruciale pour l’avenir, et le devenir, d’un projet.

MÉTHODOLOGIES DE BASE POUR LE PROCESSUS D’INTERVENTION

85Un projet d’aménagements hydroagricoles comprend, schématiquement, cinq étapes majeures relatives aux risques sanitaires :

  • la planification du projet avec l’identification des problèmes sanitaires potentiels en fonction du site et des connaissances acquises dans ce site ou dans des sites analogues ;
  • la préparation avec une étude de faisabilité du projet incluant le volet santé et une évaluation des stratégies de lutte et de leur rapport coût/bénéfice ou coût/efficacité ;
  • la finalisation du projet d’aménagement comprenant les différentes phases opérationnelles envisageables du volet santé, des centres de santé eux-mêmes aux actions spécifiques de lutte antivectorielle qui pourraient devoir être prises ; cette étape implique des concertations et des consultations à plusieurs niveaux, notamment avec des représentants des collectivités concernées par le projet (consultations intersectorielles) ;
  • La mise en œuvre (ou réalisation) du projet impliquant la maintenance des matériels agricoles et sanitaires ;
  • l’évaluation avec la replanification éventuelle et le bilan général.

86Sans entrer dans le détail de ces différentes phases, trois opérations nous paraissent revêtir une importance particulière : la planification, l’évaluation régulière et le choix des mesures de lutte.

Planification

87La planification de l’action sanitaire recouvre la séquence opérationnelle classique suivante :

  • le choix des objectifs et des indicateurs correspondant aux risques sanitaires identifiés ;
  • Le choix des mesures de lutte envisageables selon les faciès épidémiologiques et les conditions socio-économiques ;
  • les modalités de recueil de l’information pertinente et fiable ;
  • les modalités de transfert de l’information à l’échelon décisionnel, l’analyse de l’information (service d’épidémiologie), la prise de décision (arbre décisionnel) et la rétro-information ;
  • les modalités de mise en œuvre des opérations de lutte prévues ;
  • les modalités d’évaluation selon les méthodologies classiques.

88Le choix des objectifs épidémiologiques est capital, notamment en zone d’endémie palustre où on peut admettre le « paludisme-infestation » mais pas le « paludisme-maladie » et encore moins le « paludisme sévère et compliqué ».

89Concernant la cible opérationnelle, il s’agira de mettre en place l’ensemble des méthodes et des ressources, humaines et matérielles, permettant de réduire les risques inhérents aux transformations de l’environnement et de lutter efficacement contre les maladies liées aux vecteurs favorisés par les biotopes ainsi créés.

90Ces objectifs doivent être clairement fixés et réalisables, et non utopiques, par rapport aux conditions économiques, écologiques et techniques. Il ne faut pas établir des objectifs épidémiologiques ou opérationnels trop ambitieux, irréels (de type « éradication du paludisme »), voire décourageants, impliquant des dépenses en argent et en énergie considérables qui s’interrompront si l’évaluation, par rapport à cet objectif, est négative et qui handicaperont d’autres actions éventuelles.

91Un des principe opérationnels consiste, par exemple, à évaluer les « seuils critiques » de densité, d’infectivité ou de longévité des populations anophéliennes considérées pour que la transmission diminue, que le « taux de reproduction » de la maladie soit inférieur à 1 et que la maladie ne soit plus un problème de santé publique, même si la parasitose demeure. En fonction de ces objectifs, il faut savoir quelles mesures techniques seraient à prendre et comment, à partir du recueil de certaines variables, estimer le degré d’atteinte pour ces seuils.

92Il est donc important que, dès le stade de la planification, aient été identifiés les risques ainsi que les moyens de les déceler dès leur survenue, et les mesures correctives correspondantes. Il faut également qu’à ce stade soit mis en place, de façon institutionnelle et opérationnelle, l’ensemble des moyens nécessaires pour éviter ces risques ou limiter rapidement leur impact (Goonasekere et Amerasinghe, 1988 ; Self et De Datta, 1988).

Évaluation

93L’évaluation doit être initiale et continue. Il faut prendre en compte :

  • le fonctionnement du programme et des différentes mesures de lutte contre les maladies et leurs vecteurs avec leurs résultats ; l’évaluation doit se traduire par l’identification et la mise en œuvre des éventuelles mesures techniques correctives envisagées lors de la planification ;
  • le degré de participation effective des communautés à l’aménagement de leur environnement, l’occupation des espaces, les attitudes par rapport à l’eau, la mise en place des mesures de lutte, etc.
  • l’état sanitaire de la population et son évolution avec la mise en oeuvre du projet.

94Les lignes directrices pour l’évaluation des risques liés aux aménagements de l’environnement ont été établies (Birley, 1993) ; elles permettent une estimation rapide de la situation qui est éminemment évolutive.

95Aucun modèle mathématique n’est universellement applicable. Chaque situation doit, et peut, être étudiée à partir des variables connues et de certaines estimations qui doivent être actualisées au fur et à mesure de l’avancement du projet et de l’éventuelle application des méthodes de lutte, préventives et curatives.

96L’ensemble du processus d’évaluation des risques et des mesures de lutte revêt un intérêt tout particulier dès les stades de la planification, de l’identification et de la préparation du projet. C’est à ce niveau que s’applique le concept d’Évaluation de l’impact de l’environnement sur la santé (Environmental Health Impact Assessment ou EHIA) dans ses composantes relatives aux maladies à vecteurs, concept qui interviendra tout au long de l’exécution du projet.

97Le point de départ de l’évaluation des risques va être un inventaire de tous les paramètres pertinents pour une estimation des problèmes sanitaires potentiels, considérant les facteurs abiotiques (géologie, pédologie, hydrologie, climatologie) et biotiques (flore, faune, population humaine) locaux et leurs évolutions envisageables avec le développement du projet.

98Pour chaque étape du processus d’aménagement de l’environnement, de tels inventaires sont nécessaires pour évaluer, dans la mesure du possible, les impacts que ces modifications ont eu, ou pourraient avoir, sur l’épidémiologie de certaines maladies, locales ou importées, et donc les mesures à prendre à temps.

99La méthodologie de base consiste à organiser l’information afin de mettre en évidence les relations, effectives ou potentielles, entre les différents facteurs considérés sous forme de matrices d’interactions. Ces matrices placent certains facteurs en colonne (par exemple les risques représentés par les vecteurs ou les maladies), d’autres en ligne (par exemple les causes représentées par les paramètres environnementaux pertinents qui vont être modifiés) ; l’intersection correspond à un élément clé, d’importance relative plus ou moins grande, qu’il faut prendre en compte et étudier.

100La relation entre irrigation, phase de la riziculture et transmission du paludisme est, notamment, fonction de l’écologie larvaire de certaines espèces d’anophèles. Dans certaines zones d’Afrique occidentale, la séquence est classique :

  • An. gambiae s.l. est une espèce héliophile qui se développe tant que le riz n’est pas trop haut et ne projette pas trop d’ombre, c’est-à-dire pendant les phases de mise en eau, de repiquage, de début de montaison puis de récolte du riz, ces phases pouvant correspondre à des périodes de transmission élevée ;
  • An. pharoensis et An. coustani sont de mauvais vecteurs qui se développent lorsque le riz a atteint une certaine hauteur, c’est-à-dire pendant les phases de maturation et d’épiaison du riz qui peuvent correspondre à des périodes de transmission relativement faible.

101D’autres modèles ont été observés, toujours en fonction de l’épidémiologie locale du paludisme et de l’écologie larvaire du vecteur principal. À Madagascar, par exemple, la transmission est maximale en phase de maturation du riz lorsque le gîte est propice à An. funestus.

102Dans le cas de An. gambiae, à ces gîtes anthropiques représentés par les rizières, où la mise en eau est liée aux cycles culturaux (une à deux cultures par an), s’ajoutent les gîtes classiques (trous d’emprunt de terre, empreintes de pas, flaques temporaires) productifs pendant la saison des pluies. Cette situation crée des conditions tout à fait particulières qui interviennent dans la dynamique des populations anophéliennes et celle de la transmission. Par exemple, la transmission peut ne pas être élevée en période d’apparente pullulation d’anophèles si, pour des raisons de régulation naturelle des populations, la longévité des vecteurs est réduite. En revanche, les taux d’inoculation peuvent être intenses même en cas de faible densité, si celle-ci s’accompagne d’une grande longévité des anophèles.

103Ainsi, selon les conditions entomologiques, épidémiologiques et agricoles locales, il est possible de prévoir les périodes de poussée de transmission du paludisme, donc de prendre les mesures qui s’imposent quand elles s’imposent, c’est-à-dire avant qu’elles ne s’imposent !

104Mais il faut se garder d’extrapoler systématiquement car, ainsi que le souligne Gioda (1992), « les mêmes causes ne produisent pas les mêmes effets quant à l’impact des travaux hydrauliques sur la santé et le développement ».

Choix des mesures

105Les mesures disponibles pour intervenir dans la régulation des problèmes de santé sont classiques et exposées dans plusieurs ouvrages (OMS, 1980, 1983, 1985 ; IRRI/PEEM, 1988 ; Oomen et al., 1990). Elles obéissent à trois principes (Najera, 1988) :

  • utiliser et appliquer les connaissances préalablement acquises ;
  • utiliser l’expérience acquise au cours du projet ;
  • disséminer l’expérience acquise.

106L’évaluation continue se traduit par des choix, à chaque étape, d’un certain nombre d’actions, spécifiques ou générales, qui doivent être fondées sur une connaissance approfondie des problèmes locaux et de leurs multiples variables. Elles constituent, en quelque sorte, une prévention contre l’introduction des vecteurs, des parasites et des maladies, ainsi que contre l’aggravation d’une situation présente et de ses séquelles.

107Les méthodes spécifiques de lutte sont nombreuses et bien connues ; elles s’articulent autour de deux cibles principales.

108La lutte antivectorielle s’opère par des méthodes physiques ou écologiques (Hill et Cambournac, 1941 ; Russell et al., 1942 ; Boyd, 1949 ; Kiker et Knipe, 1949 ; Mather et al., 1984 ; OMS, 1985 ; Lacey et Lacey, 1990) ou chimiques (Coosemans, 1991), avec une importance toute particulière accordée aux adulticides. La littérature est abondante sur ces sujets. Les manipulations génétiques des populations anophéliennes ne relèvent pas du domaine opérationnel. Un des problèmes majeurs rencontrés pourra être celui de la résistance aux insecticides, due principalement à leur emploi intensif en agriculture, mais pas spécialement en riziculture (Roberts et al., 1984 ; Najera, 1988 ; Chandre et al., 1999).

109La lutte contre la maladie s’effectue à travers toute une série de mesures, curatives et préventives, classiques impliquant les populations et les services de santé.

110Prise isolément, aucune des mesures envisageables ne peut parvenir à un contrôle complet et permanent de la situation et elles doivent être conjuguées (Coosemans et Barutwanayo, 1989) avec les approches économique et sociologique. Leur efficacité résulte de leur adaptation, de leur synergie et de leur coordination (Barutwanayo et al., 1991).

111Les méthodes de lutte générales accordent une importance particulière à l’éducation sanitaire et à l’hygiène, à la participation effective des communautés concernées et à la prise en compte des facteurs éco-épidémiologiques de risque pour les éviter, ou réduire leur impact.

112Ainsi, la prévention de la maladie, considérée au sens large du terme, peut s’envisager à travers toute une série de mesures complémentaires qui relèvent du bon sens.

113Les mesures primaires, comme la promotion de la santé et de l’hygiène, la mise en oeuvre de protections spécifiques contre les moustiques, etc., ne dépendent pas que du secteur santé lui-même mais relèvent d’actions générales (information, éducation, communication).

114Les mesures secondaires, comme l’amélioration du diagnostic et du traitement qui limite la durée de la maladie et son évolution morbide, etc., relèvent du secteur santé lui-même qui devra être renforcé à cet effet. Tout projet d’aménagements hydroagricoles devra avoir une double action coordonnée, à savoir développer un réseau de postes de santé opérationnels, organisés et régulièrement supervisés, mais aussi promouvoir une information de la population pour améliorer le taux de fréquentation de ces centres de santé. En Côte d’ivoire, dans la région de Daloa par exemple, Cadot (com. pers.) a montré que moins de 15 % de la population se rendait régulièrement au centre de santé.

115Les mesures tertiaires permettent la réhabilitation et la réinsertion dans le tissu social et le processus productif de la région considérée.

CONCLUSION

116Le principe de base pour un aménagement de l’environnement soucieux de limiter les risques sanitaires sera de prévoir, d’évaluer et d’agir à temps de façon adaptée, concertée et coordonnée, pour une efficacité maximale s’inscrivant dans la durée.

117Récemment, l’OMS (1997) considérait que pratiquement tout le paludisme est lié aux conditions environnementales, y compris la gestion de l’eau et des sols, et estimait que 90 % du fardeau global que constitue cette maladie est attribuable aux facteurs environnementaux. Et le paludisme n’est qu’une des composantes des risques sanitaires dus aux maladies liées à l’eau utilisée par l’homme pour ses activités agricoles.

118Pour GRATZ (1988), les preuves sont suffisantes pour qu’on puisse établir un lien entre la riziculture et l’augmentation, réelle ou potentielle, de plusieurs maladies à transmission vectorielle comme la bilharziose ou le paludisme en Afrique sud-saharienne. Le problème étant de savoir ce qu’il est possible de faire pour éviter l’aggravation de la situation, sur le plan technique (pratiques agricoles, mesures sanitaires et écologiques) mais aussi économique, sociologique voire législatif.

119La relation entre la santé humaine et l’environnement est extrêmement complexe. En effet, il n’y a pas une seule et unique façon d’organiser et d’analyser les relations santé-environnement qui permettrait d’identifier toutes les interactions (réseau multicausal ou plurifactoriel) et les interventions possibles (OMS, 1997).

120La situation est compliquée dans les pays en développement. Du fait des modifications incontrôlées de l’environnement liées à la pression démographique, aux projets hydroagricoles, etc., ces pays sont souvent dans une phase dite de transition de risque, passant des risques traditionnels aux risques modernes (Smith, 1997). Lorsque les risques sanitaires liés à l’environnement ne sont pas maîtrisés, les risques modernes et traditionnels s’additionnent, aggravant la situation des populations concernées. En revanche, lorsque les problèmes environnementaux sont maîtrisés, les risques traditionnels sont fortement réduits et les risques modernes sont ramenés à un niveau acceptable.

121Dans ces conditions, les aménagements hydroagricoles doivent intégrer la composante santé dès leur conception, en envisageant les problèmes à court et moyen terme. Le projet doit aussi être conçu en tenant compte des difficultés inhérentes aux modifications initiales de l’environnement mais également aux travaux d’entretien pour éviter les risques sanitaires avec la détérioration des aménagements. Pour cela, il faut que participent à la conception du projet non seulement les ingénieurs, les économistes, etc., mais aussi les agents des services de santé (entendu au sens large) et des représentants des communautés concernées par le projet.

122Les risques sanitaires doivent être considérés au fur et à mesure de la mise en œuvre du projet puis pendant sa phase productive en se référant à la matrice d’interactions, et il faut que soient corrélativement envisagées les mesures à prendre, les modalités de leur choix et de leur mise en application, avec les coûts et leur efficacité attendue.

123Les outils existent, encore faut-il savoir les choisir et les utiliser où, comment et quand il faut. Ce qui implique un système de suivi fondé sur des indicateurs dont le choix, le mode de recueil, le mode d’analyse et le processus de décision doivent être précisés dès la phase de conception du projet. Ce qui signifie la présence d’entomologistes aux côtés des économistes et des sociologues, avec les ingénieurs.

124Toutes les mesures envisagées doivent être réalisables, c’est-à-dire être acceptables par la communauté et faisables avec la communauté. Cette participation active de la population est le gage de la continuité des actions d’entretien des aménagements, de la non-dégradation particulière de l’environnement, et des activités de lutte, générale et spécifique. Par exemple, dans la région d’Imbo (Burundi), dans les villages de la zone rizicole, avec une bonne participation des communautés aux différentes actions de lutte, la prévalence plasmodiale est passée de 70 % à 10 % et la prévalence des fortes parasitémies de 35 % à 5 % (Barutwanayo et al., 1991).

125L’efficacité de ces mesures ne s’inscrit que dans la continuité, c’est-à-dire avec l’implication des communautés concernées. Ce qui nécessite aussi une action permanente d’information, de sensibilisation et d’encadrement par des agents, techniques et sociaux, bien formés, mais aussi la poursuite, selon des termes à préciser, des soutiens extérieurs qui ne doivent pas s’arrêter à la réalisation du projet « clés en main ».

126L’homme, enfant terrible de l’évolution, pour Mouchet (1998), a remodelé son environnement et modifié les risques de maladies à vecteurs dans un cadre renouvelé par les activités humaines. La situation est devenue différente et appelle des solutions appropriées. L’enfant terrible doit alors faire preuve d’imagination, d’intelligence et de dévouement pour maîtriser les risques qu’il crée en modifiant « son » environnement. Les récentes réunions internationales ont bien souligné les risques à l’échelle planétaire et le besoin d’actions urgentes, en commençant par ne pas altérer l’environnement par des projets à visées uniquement mercantiles.

127Avec Mouchet (1998), il faut considérer que la gestion de la population du globe et de l’environnement est le défi des cinquante prochaines années. Il s’agit d’une urgence absolue. Cela implique une action générale, réfléchie, coordonnée, concertée intégrant les problèmes humains aux problèmes techniques pour un développement durable fondé sur le respect de l’équilibre entre l’homme et ses environnements.

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Modèle d’organigramme pour la procédure d’évaluation des risques liés aux modifications de l’environnement (d’après Birley, 1993).
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