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Grands travaux et maladies à vecteurs au Cameroun

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Albert Samé-Ekobo
, 
Étienne Fondjo
, 
Jean-Pierre Eouzan

Synthèse. Recommandations

Recommandations

Texte intégral

1La synthèse des données bibliographiques montre que l’impact sanitaire des modifications de l’environnement doit être l’une des préoccupations majeures des responsables des projets, des autorités sanitaires et des experts, afin de prévenir la propagation des maladies à vecteurs liées à ces changements. Dans les secteurs agroindustriels du nord comme dans ceux du sud du Cameroun, les données de la littérature démontrent clairement l’importance des relations entre les travaux d’aménagement, le développement de la faune aquatique et la transmission des maladies à vecteurs. Dans les grandes villes, se pose, avec acuité, la double question de l’impact des aménagements urbains sur les vecteurs des maladies liées à l’eau et du poids des disparités urbaines sur la santé.

2Qu’il s’agisse des ouvrages hydrauliques, des complexes hydroagricoles ou des aménagements urbains, les effets, directs et indirects, observés semblent influencer les aires de répartition des vecteurs et la pathologie locale.

3Tous les travaux ne s’accordent cependant pas sur l’importance, et le sens, d’une liaison aussi systématique entre des travaux d’aménagement et la santé. Par exemple, plusieurs études ont examiné Les indices paludométriques des zones de riziculture et des barrages des provinces du Nord. Les analyses n’ont pas montré d’aggravation de la situation consécutive aux modifications de l’environnement induites par les aménagements. Elles rejoignent celles d’économistes indiquant que le développement des rizières au Cameroun s’est accompagné d’une amélioration du pouvoir d’achat des agriculteurs. D’autres études, examinant l’influence des grands barrages sur les maladies à transmission vectorielle, font état de l’importance de cette liaison, en particulier pour le paludisme et la bilharziose. Les prospections en milieu urbain, comme à Mbandjock, Dizangué et Nyèté, soulignent que les facteurs humains semblent souvent primordiaux par rapport à l’impact des aménagements urbains eux-mêmes, en termes de disparités spatiales et sociales, entraînant de fortes inégalités dans l’exposition vectorielle et la prise en charge de la maladie.

4Ces différents constats permettent de proposer trois types de recommandations complémentaires :

  • d’abord, identifier les éléments à prendre en considération pour la gestion des risques liés aux ouvrages et complexes susceptibles de modifier les écosystèmes aquatiques ;
  • ensuite, identifier les mesures à prendre comme préalable aux actions concrètes à développer ;
  • enfin, objectiver les actions d’aide à la décision qui sont proposées par rapport aux connaissances actuelles sur l’impact des travaux de développement en milieu afro-tropical, tout particulièrement au Cameroun.

ÉLÉMENTS DE RISQUE LIÉS AUX TRAVAUX D’AMÉNAGEMENTS HYDROAGRICOLES

5Au Cameroun, compte tenu de la grande diversité du pays, que ce soit sur le plan botanique, climatique ou physique, toutes les situations épidémiologiques se rencontrent dans les environnements naturels et anthropiques et leur hinterland.

6Les travaux d’aménagement ont des répercussions sur toutes les formes de la vie sociale. En milieu rural, l’état de santé d’une population est, directement ou indirectement, lié aux différents travaux d’aménagements agricoles.

7En milieu urbain, ce sont les modes d’aménagement qui, étroitement liés à une ségrégation socio-spatiale, définissent les zones à risques sanitaires.

8Le cas du paludisme est exemplaire quant à l’influence que peuvent revêtir les aménagements de l’environnement selon la situation épidémiologique qui prévaut dans la région avant ces travaux.

9La stabilité du paludisme est un concept majeur de l’épidémiologie, qui dépend de l’espérance de vie des vecteurs et de leur anthropophilie. Deux types majeurs de paludisme, stable et instable, ont ainsi été définis, avec un gradient entre eux.

10Le paludisme stable résulte d’une transmission étalée sur une grande partie de l’année par des anophèles très anthropophiles, à espérance de vie élevée. Les habitants des zones concernées sont contaminés plusieurs dizaines voire centaines de fois par an, tout au long de leur vie. Ils développent rapidement une forte prémunition, mais avec une mortalité infanto-juvénile qui peut être élevée. Les écoliers, les adolescents et les adultes ne sont pas cliniquement touchés bien qu’ils soient « parasitologiquement » infectés (porteurs asymptomatiques).

11Le paludisme instable est lié à une transmission épisodique, irrégulière, due à des anophèles peu anthropophiles, à faible espérance de vie. Les habitants de ces zones ne développent que peu ou pas de prémunition et les épidémies, à Plasmodium falciparum, sont très meurtrières pour toutes les tranches d’âge de la population.

12Les aménagements hydroagricoles dans des zones déjà impaludées à paludisme stable ne devraient pas induire d’effets apparents de type poussée épidémique chez les populations locales. En revanche, de telles flambées peuvent survenir au sein de migrants non prémunis. Cependant, l’augmentation des ressources liées à la productivité du projet devrait permettre une amélioration de l’état de santé de la population, avec un meilleur accès aux soins, une nouvelle qualité de ces soins, etc.

13La création d’aménagements en zone de paludisme instable représente un potentiel de risque d’épidémie élevé, aussi des mesures doivent-elles être prises dès le début du projet pour prévoir leur survenue, en limiter l’impact et les éviter.

14Quant à La bilharziose, les retenues hébergeant les mollusques hôtes intermédiaires potentiels des parasites présentent des caractéristiques différentes selon la zone climatique (latitude) et la cote du barrage (altitude). Il s’agit soit de retenues encaissées dans un fond de vallée comme dans les monts Mandara, soit de lacs occupant une cuvette peu profonde comme à Maga, sur une grande superficie. Les conditions hydrobiologiques dont dépend l’épidémiologie de la bilharziose seront complètement différentes selon la nature des berges (rocheuses ou envasées selon le substrat), la végétation aquatique (rare ou abondante en fonction du biotope), la densité de la population riveraine. D’une façon générale, les berges envasées des substrats meubles et une abondante végétation aquatique offrent des conditions optimales de développement aux mollusques hôtes intermédiaires de la bilharziose. Les travaux de mise en valeur hydroagricole, d’une certaine ampleur, entraînent un surcroît de main-d’œuvre allochtone qui peut introduire la bilharziose ou d’autres maladies non présentes avant l’aménagement, ou constituer une nouvelle population particulièrement réceptive aux infections locales.

15Parmi les autres maladies vectorielles, l’onchocercose présente les facteurs de risque Les plus importants et les plus spécifiques par rapport aux barrages. Les foyers onchocerquiens de Loumana, dans l’ouest du Burkina Faso, en 1950, en sont un exemple. Au Cameroun, la plupart des barrages sont construits dans les vallées, fortement peuplées, des grands fleuves (Sanaga, Mapé et Bénoué). Les facteurs de risque sont à prendre en compte sur le plan technique et sous l’angle social pour éviter les nuisances que subissent actuellement les populations riveraines de ces ouvrages, aussi bien en milieu rural (Mbakaou, Bamendjin) qu’en ville (Édéa). Une attention constante, d’une saison à l’autre, doit être portée aux déversoirs construits en marche d’escalier et aux aménagements du lit de la rivière affectant les biefs d’eaux rapides qui peuvent avoir un impact, à plus ou moins long terme, sur la maladie en activant le développement potentiel du vecteur Simulium damnosum s.l. Les petits aménagements hydrauliques, même en terre, doivent également être particulièrement surveillés car leur déversoir est souvent générateur de nouveaux gîtes favorables aux larves de simulies.

16De plus, l’implantation des communautés près des gîtes à simulies (comme à Songloulou dans la vallée de la Sanaga) constitue un risque potentiel d’exposition à l’onchocercose, maladie d’accumulation par excellence. Dans de telles circonstances, la propagation de l’infection dans toute la communauté est galopante et l’étendue de la maladie risque d’aboutir à un abandon des villages. Le triptyque barrage-vecteur-maladie revêt ici toute son importance.

17Dans la perspective des aménagements urbains, les deux principaux facteurs à considérer pour réduire les risques sont les flux migratoires saisonniers et la très grande hétérogénéité des villes camerounaises vis-à-vis des pathologies vectorielles, avec des différences très nettes entre le centre et la périphérie. Les périphéries des villes sont le lieu d’une juxtaposition de risques de pathologies variées, rurales et urbaines.

18Un exemple d’importation de la maladie peut être trouvé dans l’étude menée lors de la forte immigration saisonnière liée au recrutement de manœuvres par une entreprise sucrière locale. On a pu alors noter que tous les cas de bilharziose avaient été contractés à l’extérieur de la cité, qui, en fait, est exempte de mollusques hôtes intermédiaires de la bilharziose.

19Les études faisant ressortir des disparités spatiales dans plusieurs villes en Afrique de l’Ouest (Pikine au Sénégal, Bobo-Dioulasso au Burkina Faso) et en Afrique centrale (Brazzaville au Congo) montrent généralement :

  • un gradient croissant des densités des Anopheles, des centres urbains vers les quartiers périphériques ;
  • un gradient décroissant des Culex, des centres urbains vers les quartiers périphériques.

20Cependant, à Yaoundé comme à Bouaké (Côte d’ivoire), la transmission du paludisme existe en plein centre-ville, en rapport avec l’écologie locale des vecteurs favorisés par le développement de gîtes d’origine anthropique : cultures maraîchères dans les bas-fonds à Yaoundé, riziculture à Bouaké. Ces notions permettent de mieux identifier les zones à risque liées aux cultures intra-urbaines (annexe 6).

21Ainsi, le profil épidémiologique général du paludisme dans les villes est caractérisé, entre autres, par une grande hétérogénéité spatiale, une transmission inférieure à celle enregistrée en zone rurale environnante, une faible prémunition des populations humaines, avec des accès palustres graves pouvant survenir même chez les adultes.

ÉLÉMENTS DE PLANIFICATION POUR LA PRÉVENTION DU RISQUE SANITAIRE LIÉ AUX PROJETS DE DÉVELOPPEMENT

22Pour réduire les risques liés à l’ensemble des travaux d’aménagement, Les mesures suivantes s’avèrent nécessaires en tant que préalables aux actions concrètes à développer.

La connaissance des risques

23Le groupe d’experts considère qu’il est essentiel que soient rassemblés les éléments actuellement disponibles sur les risques sanitaires des grands projets de développement au Cameroun. Il s’agit, pour la plupart, des travaux réalisés par les chercheurs et publiés dans des revues internationales et des rapports de mission.

L’identification des obstacles à la prévention des risques

24Le paludisme et les autres maladies vectorielles liées à l’eau, dans les sites des travaux d’aménagements urbains ou en milieu rural, constituent un risque contre lequel il est possible d’élaborer des stratégies de prévention, notamment contre la multiplication des gîtes favorables aux vecteurs. Parmi les obstacles majeurs à ces stratégies, un accent particulier doit être mis sur la pauvreté générale des populations, l’exploitation d’une main-d’œuvre non suffisamment suivie sur le plan médical, les poussées migratoires vers la zone des projets, la non-information des populations concernées, etc.

La lutte intégrée à l’échelle nationale

25Les ministères de la santé et de l’environnement doivent assurer une coordination intersectorielle intégrant l’ensemble des partenaires et donateurs susceptibles d’intervenir dans les activités de prévention et de traitement des nuisances et des maladies associées aux grands travaux de développement. Une telle intégration permet des actions durables et un meilleur suivi de la situation épidémiologique. Cela implique une vision politique des projets qui doit se traduire dans les faits par une législation, afin que des solutions réalistes soient trouvées dans un cadre légal pour les programmes en cours et pour les programmes futurs.

La participation communautaire à l’échelle locale

26La population concernée au premier chef est celle qui vit dans l’environnement modifié ou créé par le projet. La participation effective de cette communauté, par le biais de diverses associations locales (féminines, politiques, non gouvernementales caritatives), doit être préparée en lui donnant des indications précises sur les activités de lutte, en partenariat avec les responsables des travaux d’aménagement. De sorte que les éventuels effets néfastes du projet puissent être vite perçus et analysés sur le plan local et transmis à l’échelon central, afin d’élaborer et de mettre en œuvre des solutions à partir des différents niveaux, central, périphérique et intermédiaire.

La participation des organisations internationales

27Les donateurs et les partenaires internationaux, pour jouer pleinement leur rôle, doivent se rapprocher de l’OMS afin de prendre la mesure de tous les risques possibles liés aux aménagements hydrauliques, en matière de paludisme et de maladies vectorielles liées à l’eau. En effet, l’OMS s’efforce de persuader les organismes internationaux de financement et les gouvernements d’assumer la responsabilité des conséquences des travaux de développement sur la santé des populations.

28Dès la conception du projet, les partenaires internationaux doivent inviter les centres collaborateurs de l’OMS à la réflexion et y impliquer des chercheurs pour participer aux études préliminaires de faisabilité. L’OMS devra fournir un avis technique sur les mesures préventives envisagées.

29La participation d’autres organismes internationaux spécialisés dans certains aspects du développement est souhaitable, apportant ainsi des angles d’analyse complémentaires.

ACTIONS À DÉVELOPPER

30Conformément à l’objectif de l’expertise, et sur la base de l’analyse des données de la littérature, le groupe d’experts a émis une série de recommandations concernant les projets de développement au Cameroun et en Afrique sud-saharienne. Par ailleurs, la diversité écologique, climatique et socio-ethnique du Cameroun donne à ce travail une portée qui dépasse ce pays.

Créer une charte gouvernementale

31Une charte gouvernementale doit être instaurée, qui corresponde à un engagement du gouvernement permettant aux services de santé de jouer un rôle encore plus efficace. Cette charte doit inclure les visas des ministères de la santé et de l’environnement. La mission de ces deux ministères doit s’exercer pleinement avant, pendant et après les travaux d’aménagement de l’environnement.

Constituer un comité intersectoriel

32Il doit être créé un « comité intersectoriel de santé » composé de promoteurs du projet, de représentants des ministères concernés (santé, agriculture, urbanisme et habitat, éducation nationale, etc., selon les États) et de représentants des communautés concernées. Ce comité doit intervenir dès la planification du projet, et durant les différentes étapes de ce dernier, afin d’optimiser sa réalisation et ses retombées.

33La conception de nouveaux projets ou l’extension de ceux qui existent doivent tenir compte des mesures sanitaires à prendre. La phase initiale du projet correspond à l’implication de l’ensemble des partenaires. La phase de gestion nécessite [‘allocation de moyens suffisants en ressources humaines et matérielles. Il faudra planifier, à court et moyen terme, l’ensemble du processus dans les domaines agricole, sanitaire et scolaire.

34Il est indispensable que les agronomes se penchent davantage sur les questions sanitaires et qu’ils acquièrent une meilleure information et une formation en écologie des vecteurs.

Intégrer l’évaluation

35Il faut veiller à intégrer l’évaluation des coûts de santé dans le projet et pour cela acquérir, notamment, toutes les informations pluridisciplinaires pertinentes, sous forme d’enquêtes préliminaires, pour d’une part évaluer les impacts écologiques, pathologiques et sociologiques des projets de développement, d’autre part identifier et contrôler les risques sanitaires qui pourraient être induits par ces projets.

36Pendant la construction, la surveillance épidémiologique des vecteurs sera poursuivie afin de protéger Les travailleurs du chantier et la population locale.

37Après la construction, un contrôle périodique des différentes parties de l’ouvrage et de l’environnement ainsi modifié sera mis en place, ainsi qu’un programme prophylactique efficace contre les parasites et les vecteurs.

Assurer la formation et l’information

38Il faut assurer la formation de l’ensemble des personnels impliqués dans les opérations de lutte (du niveau central au niveau périphérique), l’information, l’éducation et la communication (IEC) de l’ensemble des collectivités. Ces actions permettront de soutenir les activités à base communautaire (ABC) dans le but de réduire et de contrôler, dans un cadre familial et collectif, l’impact du paludisme et des autres maladies à vecteurs. L’information doit être adaptée aux populations concernées et donc être fondée sur les concepts culturels des sociétés considérées. De plus, il faut veiller à approvisionner en médicaments les centres de santé avant les périodes probables d’épidémie ou les poussées saisonnières prévisibles.

Identifier les différents intervenants

39Il faut identifier les différents intervenants, véritables « relais opérationnels » dans la lutte contre le paludisme et les autres maladies à vecteurs, et mettre en place les ressources humaines et matérielles nécessaires à la réalisation complète, et durable, des actions de lutte à tous les échelons, du district au village. Ces relais opérationnels doivent être régulièrement supervisés et soutenus.

Sélectionner les méthodes de lutte

40Il faut choisir les méthodes de lutte les plus pertinentes par rapport aux situations et aux populations concernées, à partir d’analyses coût/bénéfice ou coût/efficacité, en tenant compte des spécificités culturelles, sociologiques, économiques des communautés. Pour lutter contre le paludisme, il faudrait, par exemple, installer des moustiquaires imprégnées chez les populations concernées par les projets de développement, avec une contribution financière de celles-ci. Ce « projet » pourrait fournir moustiquaires et insecticides, et facilement mettre en place un système de remboursement échelonné. Si des maisons sont construites par le projet, elles pourront être pourvues de grillage moustiquaire aux fenêtres. Les mesures qui peuvent être prises sont nombreuses.

41Le groupe d’experts propose que les villages soient installés à environ 2 km des points d’eau, gîtes larvaires des anophèles (casiers rizicoles, par exemple). Mais il faut aussi que les populations évitent de multiplier les gîtes favorables aux anophèles dans les villages eux-mêmes, notamment en rebouchant régulièrement les trous d’emprunt de terre creusés afin de fabriquer les briques pour leurs maisons.

42Il faut également que le projet permette un meilleur accès aux soins ou une amélioration de la qualité des soins dispensés localement.

Intégrer les mesures générales et spécifiques de lutte

43Il faut intégrer les mesures générales et spécifiques de lutte contre le paludisme et les autres maladies à vecteurs dès la phase de planification du projet et à chaque étape du cycle du projet avec des « mesures d’intervention précoces » et des « mesures d’intervention en cours de projet » élaborées en fonction du suivi-évaluation.

Développer un système de suivi-évaluation, de recueil et d’analyse des données épidémiologiques

44Il faut développer les bases d’un système efficace de suivi-évaluation permettant d’identifier l’accroissement éventuel des risques sanitaires et de prendre rapidement les mesures adaptées, avec le meilleur rapport coût/efficacité.

45Dans le cas du paludisme, on procédera à des sondages préalables et réguliers sur le rythme de production des vecteurs liés à l’eau, corrélés avec les pics des maladies, qui permettent de prendre à temps les mesures qui s’imposent.

46Pour les autres maladies à vecteurs, on se gardera de toute généralisation ; des sondages bien planifiés permettront de faire le point sur chaque situation locale et, en particulier, d’établir des comparaisons utiles sur la dynamique des vecteurs comparée à celle des maladies transmises.

47Il faut pour cela disposer d’un système, ou service, efficace de recueil régulier et d’analyse des données épidémiologiques.

Développer de nouvelles approches stratégiques

48Les projets de développement et les processus d’urbanisation revêtent des aspects variés et un certain nombre de caractères communs qui ont au final des effets négatifs ou positifs sur la santé et l’économie.

49Les effets négatifs sont liés aux insuffisances décisionnelles dans la prise en compte de l’impact néfaste des aménagements sur la santé, lequel se traduit principalement par l’apparition ou l’augmentation des cas de paludisme, de bilharziose et d’onchocercose.

50Les effets positifs tiennent pour l’essentiel à un investissement et une action organisée de spécialistes en vue du bien-être économique et social de la communauté. Il s’agit aussi des mesures d’accompagnement et d’autres retombées que ces projets apportent en termes d’emploi et de structures sociales novatrices pour le développement de la région ; il s’ensuit une amélioration des capacités de la communauté à générer des ressources supplémentaires et à mieux s’organiser et se prendre en charge.

51Dans de telles conditions, la conduite à tenir dans les pays en plein essor économique, comme le Cameroun, n’est pas de remettre en question la réalisation d’un projet de développement, mais plutôt d’éviter la prolifération des vecteurs et des hôtes intermédiaires des maladies au cours des différentes phases de la réalisation du projet. Si, malgré les précautions, des problèmes surviennent, les moyens de lutter contre les vecteurs doivent être connus, disponibles et pouvoir être appliqués à temps.

52La capacité à mettre en œuvre les moyens nécessaires est directement liée à la qualité des services de santé mais aussi des services d’environnement et autres.

53Le groupe d’experts a souligné l’importance des deux types de recommandations complémentaires :

  • la connaissance des éléments de risque liés aux travaux d’aménagement ;
  • La connaissance des actions à développer pour lutter contre la pullulation et la dispersion des vecteurs.

54Ces recommandations, pour autant qu’elles soient appliquées, ne doivent pas exclure les opérations de suivi, portant notamment sur La sensibilité des parasites aux médicaments et des vecteurs aux insecticides.

55À cette fin, Les experts ont proposé une série d’actions à développer pour prendre davantage en considération les relations complexes entre santé et développement, qui recouvrent des situations différentes d’une région à l’autre et toujours en évolution.

56Il est reconnu que les aménagements sont nécessaires à l’économie locale et/ou régionale d’un pays. Cependant, étant donné la diversité des faciès écologiques du Cameroun, il est difficilement envisageable qu’une approche unique permette d’aborder l’ensemble du champ couvert par les différents travaux d’aménagement. Il importe donc d’effectuer, dans chaque région, un recensement des endémies locales et de leurs vecteurs dans le périmètre des zones aménagées afin d’identifier les risques locaux et les mesures envisageables. Il faut aider les communautés à perfectionner leur savoir-faire et à acquérir l’information et la formation nécessaires pour participer efficacement à la lutte contre le paludisme et les autres maladies à vecteurs. Cette participation, active, de la population permettra d’assigner des objectifs clairs, adaptés à chaque type de projet d’aménagement, fondés sur la surveillance de La situation sanitaire, y compris au moyen d’un système d’alerte décelant rapidement l’augmentation ou l’apparition des vecteurs ou des cas de maladie.

57En ce qui concerne l’essor des processus d’urbanisation, l’analyse du découpage d’une agglomération en plusieurs « villes » nous a donné l’occasion de vérifier que, si le processus d’émiettement, ou d’éclatement territorial, se déroule sans concertation intersectorielle, il peut se traduire par des clivages sociaux et culturels sans effets positifs sur le plan sanitaire. Au Cameroun, la spécificité des villes de Mbandjock, Dizangué et Nyété, qui se sont développées autour de complexes agro-industriels, réside dans le déséquilibre majeur qu’elles présentent, par endroits, entre les fortes densités de population et le niveau des infrastructures socio-sanitaires. Toute opération de découpage, si minime soit-elle, risque d’engendrer des clivages néfastes pour la santé si une réflexion préalable n’est pas menée, visant à l’identification de ce risque et des mesures à prendre pour y faire face.

58Le plan d’action sanitaire, associé aux travaux d’aménagement en milieu rural ou en zone urbaine, doit être intégré dans le système de santé. Les expériences acquises dans différents pays africains et asiatiques montrent que, pour être bien définie, cette intégration doit s’inscrire dans le cadre d’une collaboration intersectorielle à laquelle prendront part non seulement les responsables du projet, les experts des différents volets (socio-économistes, agronomes, urbanistes, etc.) mais aussi les professionnels de la santé. Cette concertation apparaît aujourd’hui comme le meilleur gage de réussite dans la maîtrise des problèmes sanitaires liés aux modifications de l’environnement engendrées par des projets agricoles ou industriels qui vont influencer la dynamique des relations hôtes-vecteurs parasites dans les nouveaux biotopes ainsi créés.

59L’approche polyvalente en matière de prévision et de lutte contre les maladies à transmission vectorielle rejoint ainsi la démarche multidisciplinaire préconisée par l’IRD pour une interrogation volontairement large et itérative des bases de données et des experts afin d’aboutir à une synthèse, réaliste et exploitable, des données par les partenaires et les bénéficiaires des projets.

© IRD Éditions, 2001

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Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

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