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Grands travaux et maladies à vecteurs au Cameroun

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Albert Samé-Ekobo
, 
Étienne Fondjo
, 
Jean-Pierre Eouzan

Synthèse. Recommandations

Synthèse - point 5. Comment intégrer les méthodes de lutte dans les projets de développement au Cameroun ?

Texte intégral

1Dans le contexte actuel du développement en Afrique, pour lutter contre une maladie à transmission vectorielle, une seule méthode et une seule cible ne peuvent suffire. À l’action curative du traitement, il faut associer une action préventive contre le vecteur et le parasite. L’association des différentes méthodes, la conjugaison et la synergie des ressources d’origines variées permettent d’élaborer une lutte intégrée en partenariat, pour une réduction, plus efficace que par le passé, de l’endémie palustre et des autres maladies vectorielles. C’est ce concept de partenariat, de collaboration intersectorielle et de lutte intégrée qui sous-tend le grand programme « Faire reculer le paludisme », instauré récemment à l’initiative de l’OMS.

2Le caractère non contrôlé des travaux d’aménagement et d’urbanisation, les migrations de populations et la difficulté d’établir des critères pertinents de choix font que, pour toutes les modifications de l’environnement, des réponses aussi précises que possible doivent être apportées sur :

  • le choix des critères (médicaux, entomologiques, socio-économiques et politiques) ;
  • l’identification et le choix des méthodes de lutte (prise en charge des cas de paludisme, lutte antivectorielle, information, éducation, communication) ;
  • le degré d’intégration des mesures de lutte (précoce ou au cours du projet) ;
  • les modalités d’application des méthodes de lutte dans le cadre d’une collaboration intersectorielle.

LE CHOIX DES CRITÈRES

3La démarche implique un effort d’identification et de validation des critères sanitaires, entomologiques, économiques et politiques pertinents par rapport aux données fiables, disponibles ou collectables. Chacun de ces critères va permettre le choix des stratégies et des mesures de lutte adaptées au projet considéré. Aucune de ces mesures, prise isolément, ne pouvant aboutir à un contrôle complet et permanent de la situation, elles doivent impérativement être intégrées (annexe 2) avec les approches économique et sociologique (annexe 4, fig. 1). Leur efficacité repose sur leur synergie et leur coordination.

4Les mesures retenues doivent s’appuyer sur la participation des populations concernées (annexe 2), c’est-à-dire s’accompagner de campagnes d’information complétées par le recueil régulier de la perception des actions par la population et de son degré réel de participation. Des actions de formation, initiale et continue, doivent également être entreprises régulièrement à tous les niveaux. Le degré d’implication réel et continu de la population fait partie des critères à considérer.

LES MÉTHODES DE LUTTE

5Les mesures disponibles pour intervenir dans la régulation des problèmes de santé et de développement sont nombreuses et relèvent de trois principes de base (annexe 2) : utiliser les connaissances préalablement acquises ; appliquer l’expérience acquise au cours du projet ; disséminer cette expérience.

6Les méthodes de lutte sont classiques et s’articulent autour de trois axes principaux :

  • la prise en charge médicale (PEC) des maladies avec un diagnostic précoce et un traitement adapté ;
  • la lutte antivectorielle sélective et durable (LAV) ;
  • le développement de l’information et de l’éducation sanitaire des populations et la communication (IEC).

7La prise en charge des accès palustres recouvre une série de mesures essentiellement curatives (diagnostic, traitement, référer à temps au niveau supérieur, etc.) impliquant à la fois la population et les services de santé, qui doivent être renforcés en termes de ressources humaines et matérielles. Mais la population doit aussi être incitée à consulter davantage les services de santé.

8La lutte antivectorielle comprend, d’une part, la lutte générale, physique ou écologique, par le biais de manipulations ou de modifications de l’environnement et la gestion de l’eau (irrigation alternée) rendant le biotope non propice au développement des vecteurs, d’autre part la lutte spécifique, entomologique, dirigée contre les stades larvaire ou adulte.

9Les méthodes sont tout à fait classiques, mais un des problèmes majeurs est celui de la résistance aux insecticides, principalement due à l’emploi intensif des produits insecticides en agriculture (annexe 2).

10Deux autres « résistances » peuvent être rencontrées :

  • la résistance des populations à devoir modifier certains comportements (en utilisant une moustiquaire ou en rebouchant les trous d’exploitation de l’argile pour fabriquer les briques, etc.) ou laisser entrer les équipes d’aspergeurs d’insecticide dans leurs maisons, etc. ;
  • la résistance de certains bailleurs de fonds ou de groupes de pression quant à l’utilisation, en santé publique, d’un produit aussi efficace que le DDT.

11L’IEC a pour objectif principal de mieux informer aux fins de renforcer le rôle de la communauté dans La lutte antipaludique et contre les autres maladies vectorielles autour du projet. Il est maintenant bien connu que 80 % environ des cas de « paludisme » sont traités au sein de la famille avec des méthodes dont l’efficacité laisse souvent à désirer. Il faut, par exemple, élaborer un programme d’éducation pour la santé dans les écoles, apprendre aux populations environnantes à s’impliquer dans l’assainissement du périmètre de la zone du projet et son hinterland, mais aussi éduquer les parents afin de les aider à reconnaître rapidement les accès fébriles, à les traiter correctement et à se rendre à un centre de santé le plus rapidement possible.

DEGRÉ D’INTÉGRATION DES MESURES DE LUTTE

12Les mesures de lutte doivent être intégrées dans le projet dès sa conception. Cela implique des procédés bien coordonnés pour élaborer une stratégie qui, partant d’un engagement politique du pays, réussisse à mobiliser efficacement les acteurs et les partenaires intéressés. Il s’agit de mettre sur pied les réseaux de soutien et les ressources adéquats pour réduire la transmission du paludisme et des autres maladies vectorielles, et surtout leur impact sanitaire.

13Intégrer précocement les mesures de lutte dans le projet est, en effet, l’une des exigences majeures pour leur réussite, à moyen et à court terme, en permettant le double contrôle de la transmission et de la vulnérabilité des populations. Ce contrôle va faciliter une limitation du risque sanitaire, avec pour conséquences une réduction de la morbidité et de la mortalité, ainsi qu’une augmentation du potentiel de productivité (annexe 4). En revanche, Lorsque les interventions sont tardives, La transmission et La vulnérabilité des populations sont élevées, le risque sanitaire augmente avec ses conséquences néfastes.

14L’intégration de la nouvelle initiative de l’OMS « Faire reculer le paludisme » aux Soins de santé primaires (SSP) et au programme de Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PECIME) assure, sur le plan des formations médicales, une meilleure prise en charge du paludisme et des maladies les plus fréquentes chez l’enfant. Cette intégration devra cependant être bien acceptée par le personnel soignant, qui pourrait la considérer comme un supplément de travail par rapport à sa charge habituelle. Elle doit permettre un meilleur fonctionnement en termes de prestations des soins et d’utilisation rationnelle des ressources.

15Avec le programme « Multilateral Initiative for Malaria » (MIM) en Afrique, l’intégration, ou la collaboration, devrait porter surtout sur le renforcement des capacités des institutions en matière de recherche et de développement, y compris la recherche opérationnelle. Celle-ci constitue un outil privilégié pour orienter les partenaires et/ou les décideurs vers les choix appropriés car elle permet, entre autres, d’analyser et d’évaluer la pertinence des stratégies mises en œuvre.

16Dans la pratique, l’intégration sera menée à partir de bases rigoureuses, avec des partenaires qui connaissent le système sanitaire du pays, afin d’obtenir des résultats positifs à tous les échelons du système de santé.

17Le problème majeur résidera dans la conception et le choix d’une ou plusieurs de ces méthodes de lutte et d’intégration en prenant en considération les analyses coût/bénéfice et coût/efficacité ainsi que leur évaluation.

INTÉGRATION DES MÉTHODES DE LUTTE DANS LE CADRE D’UNE COLLABORATION INTERSECTORIELLE

18Donateurs, entrepreneurs et politiques doivent conjuguer leurs engagements et leur appui à la collaboration intersectorielle afin de garantir la réussite des projets. Il importe que tout partenaire impliqué dans un projet de développement ou d’aménagement urbain réponde à un certain nombre de critères, notamment :

  • offrir des conditions favorables à la formation d’un réseau autour du projet ;
  • respecter strictement les principes de transparence et de responsabilité ; celles-ci doivent être institutionnellement établies pour chaque intervenant du projet, notamment dans la phase maintenance/entretien avec les coûts récurrents qui en découlent ;
  • montrer de la flexibilité dans les opérations ;
  • impliquer avec son accord la communauté locale dans certaines interventions.

19Dans un projet d’aménagement en milieu tropical, de façon schématique, plusieurs étapes peuvent être envisagées.

20La planification inclut l’identification du projet et des problèmes sanitaires potentiels en fonction du site et des connaissances acquises dans ce site ou dans des sites analogues.

21La préparation comporte une étude de faisabilité du projet comprenant le volet santé, avec une évaluation des stratégies de lutte et de leur rapport coût/bénéfice.

22La finalisation et la mise en œuvre recouvrent les différentes phases opérationnelles envisageables du volet santé, des centres de santé eux-mêmes aux actions spécifiques de lutte antivectorielle qui pourraient devoir être prises. C’est à ce stade que s’effectue le financement du projet après négociation. Cette étape implique des concertations et des consultations à plusieurs niveaux (consultations intersectorielles), notamment en direction des représentants des collectivités concernées par le projet. La mise en œuvre ou l’exécution du projet implique la maintenance des ouvrages et des matériels agricoles et sanitaires, dont l’importance est cruciale s’agissant des risques d’aggravation de la situation sanitaire dans la zone du projet.

23Le suivi, l’évaluation et le bilan général sont différentes phases au cours desquelles un suivi des principaux indicateurs sociaux, sanitaires, écologiques et économiques préalablement identifiés devra être réalisé de manière à permettre une mise en œuvre effective, efficace et rapide des éventuelles mesures de lutte. Cela suppose que les risques aient été identifiés et les mesures correctives correspondantes mises en place de façon institutionnelle. Ainsi que le souligne Tiffen (1993), il faut élaborer un plan par phases successives pour L’exécution du projet afin qu’il soit possible d’y incorporer au fur et à mesure les améliorations souhaitables dictées par l’expérience ou les modifications des conditions extérieures (annexe 4).

24La planification de l’action sanitaire doit respecter la séquence opérationnelle suivante :

  • le choix des objectifs (par étape) et des indicateurs correspondant aux risques sanitaires envisageables ;
  • les modalités de recueil de l’information, pertinente et fiable ;
  • le transfert de l’information à l’échelon décisionnel, avec l’analyse de l’information, la prise de décision (arbre décisionnel) et la rétro-information ;
  • la mise en œuvre des opérations de lutte prévues ;
  • les évaluations selon les méthodologies classiques.

25Le processus d’évaluation, initiale et continue, comprend plusieurs étapes et son rôle le plus important est de connaître ta situation et prévoir son évotution. Il revêt donc un intérêt tout particulier et s’applique dès les stades de planification/identification (phase I) et de préparation (phase II) du projet. C’est à ce stade que s’applique le concept d’évaluation de l’impact de l’environnement sur La santé dans ses composantes relatives aux maladies à vecteurs. Ce concept d’évaluation interviendra aussi tout au long de l’exécution du projet.

26Le point de départ de l’évaluation des risques va être un répertoire de tous (ou des principaux) les paramètres pertinents pour une estimation des problèmes sanitaires potentiels en considérant les facteurs abiotiques (géologie, pédologie, hydrologie, climatologie) et biotiques (flore, faune, population humaine, etc.) ainsi que leurs évolutions progressives et respectives (annexe 2).

27Pour chaque étape du processus d’aménagement de l’environnement, de tels répertoires sont nécessaires pour prévoir, dans la mesure du possible, les impacts que ces modifications peuvent avoir sur l’épidémiologie de certaines maladies, locales ou importées (cas de la bilharziose avec les populations migrantes), et donc les mesures nécessaires à prendre.

28La méthodologie de base consiste à organiser l’information afin de mettre en évidence les relations, effectives ou potentielles, entre les différents facteurs considérés sous forme de matrices d’interactions avec certains facteurs en colonne, d’autres en ligne. L’intersection correspond à un élément clé d’importance relative plus ou moins grande mais qui nécessite d’être étudié et considéré.

29Par exemple, la matrice va identifier les relations irrigation-transmission du paludisme en fonction de l’écologie larvaire de certaines espèces d’anophèles plus ou moins bons vecteurs. Ainsi, selon Les conditions entomologiques, épidémiologiques et agricoles locales, il est possible de prévoir les périodes de poussée de transmission du paludisme, donc de prendre les mesures qui s’imposent quand elles s’imposent, c’est-à-dire avant qu’elles ne s’imposent ! (annexe 2).

30Il est alors possible d’envisager plusieurs actions coordonnées comme le renforcement des centres de santé, l’information des habitants et des services de santé, la disponibilité accrue des antipaludiques avec leur posologie exacte, des mesures de lutte antivectorielle dans un cadre général et familial (moustiquaires imprégnées), l’assèchement des casiers au moment de la récolte (en évitant les petites flaques résiduelles qui constituent de remarquables gîtes à Anopheles gambiae), etc.

31Toutes ces mesures entrent en synergie (« lutte intégrée ») pour limiter les risques de maladies vectorielles liées aux modifications de l’environnement introduites par les projets d’aménagements hydroagricoles.

© IRD Éditions, 2001

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