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Grands travaux et maladies à vecteurs au Cameroun

 | 
Albert Samé-Ekobo
, 
Étienne Fondjo
, 
Jean-Pierre Eouzan

Synthèse. Recommandations

Synthèse - point 4. Bilan des risques sanitaires liés aux projets de développement au Cameroun

Texte intégral

1L’analyse des données relatives à l’impact sanitaire des projets d’aménagement en Afrique tropicale et au Cameroun permet de formuler la traduction des risques dans trois domaines fondamentaux, épidémiologique, économique et social, vis-à-vis desquels les mesures de lutte pourront être facilement identifiables afin d’atténuer les effets néfastes induits par les modifications environnementales.

2D’une façon générale, l’analyse du risque sanitaire pour ces trois composantes se fonde sur les éléments de prévision et d’évaluation multidisciplinaires synthétisés par Birley en 1993 (annexe 2) et schématisés dans la figure 1 de l’annexe 2.

3Elle prend aussi en compte trois facteurs biologiques de base :

  • la réceptivité, qui concerne l’environnement et les conditions entomologiques (capacité vectorielle de la population anophélienne considérée) ;
  • la vulnérabilité, qui concerne la communauté humaine (exposée au risque d’introduction, de réintroduction de parasites ou d’aggravation de la maladie) ;
  • la vigilance, qui concerne la qualité des services de santé.

RISQUE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

4Le risque épidémiologique doit être évalué en fonction de trois éventualités :

  • la possible évolution des maladies déjà présentes dans le site d’intervention ;
  • l’introduction et le développement de nouvelles maladies ;
  • les flambées épidémiques.

5Vis-à-vis du paludisme, deux situations types peuvent être envisagées.

6Première situation, la création d’aménagements hydroagricoles dans une zone de paludisme stable. Dans ce cas, il n’y aura vraisemblablement pas d’aggravation de la situation de l’endémie palustre malgré la possible permanence de gîtes productifs d’anophèles assurant la persistance de la transmission. Il peut, cependant, y avoir une variation dans le rythme de la transmission, liée aux travaux agricoles, donc une variation dans le rythme d’incidence des accès palustres. Seconde situation, la création d’aménagements en zone de paludisme instable, qui peut donner lieu à l’aggravation de la situation palustre avec des risques d’épidémie liés à certaines phases de la riziculture, comme ce fut le cas récemment à Madagascar ou au Burundi (annexe 2).

7En termes de mouvements de populations, deux cas sont également à envisager. Premier cas, le projet se développe dans une zone très peuplée où il n’est pas prévu de mouvements migratoires massifs ; les maladies prévisibles seront alors identiques à celles qui existent, tout au plus pourrait-il y avoir une exacerbation temporaire puisque la population augmente. Second cas, le projet se développant dans une zone peu, ou faiblement, peuplée va induire une arrivée importante de populations exogènes pour lesquelles il faut prévoir non seulement la mise en place de mesures sanitaires avant leur installation sur le site agricole mais aussi la possible apparition de nouvelles maladies dans cette région. L’implantation de ces personnes attirées par le travail agricole doit impérativement être préparée avant la mise en œuvre du projet, ainsi que les modalités de leurs déplacements (saisonnier ou permanent ; célibataire ou famille, etc.).

8Avec l’arrivée des migrants dans la zone palustre, deux cas de figure peuvent se présenter :

  • s’ils viennent de zones impaludées, il peut ne pas y avoir d’aggravation particulière de la maladie (cas des zones rizicoles de Lagdo dans la vallée de la Bénoué au Cameroun et de la vallée du Kou au Burkina Faso), sauf s’ils apportent de nouvelles souches plasmodiales auxquelles les populations locales n’étaient pas exposées, ou des souches chimiorésistantes ;
  • si, en revanche, les migrants viennent de zones non impaludées, les risques de voir une flambée de paludisme touchant cette population non prémunie sont importants, auquel cas tout le monde peut être touché, même les adultes, avec un impact sur la productivité.

9En termes entomologiques, si la densité de piqûres est importante, les populations vont, à l’échelle familiale, se protéger contre les moustiques avec différentes méthodes bien connues (serpentins, herbes, moustiquaires, insecticides, etc.). Actuellement, on préconise l’emploi de moustiquaires imprégnées, qui va permettre de réduire non seulement la nuisance mais aussi l’incidence de la maladie palustre. La moustiquaire imprégnée n’arrête pas la transmission, mais la réduit et diminue l’incidence des fortes parasitémies à P. falciparum ainsi que la morbidité palustre (d’environ 50 %) et la mortalité juvénile générale (d’environ 20 %). L’efficacité de cette méthode doit être soulignée dans la mesure où, en zones rizicoles ou piscicoles, les densités de moustiques sont, ou peuvent être, importantes.

10En effet, outre des anophèles, peuvent se développer dans les zones rizicoles d’autres genres et espèces de moustiques, vecteurs d’arboviroses (annexe 2) ou étant à l’origine d’importantes nuisances pour l’homme et les animaux. Ces nuisances, dont se plaignent les populations locales, justifient différents cadres de lutte antimoustique : la maison, le village et la région (annexe 2).

11Il est possible de doter les habitations de ces zones de moustiquaires imprégnées en prévoyant un paiement échelonné dans le temps, lequel peut s’envisager en termes monétaires ou de travail, de balles de riz ou autres, les possibilités étant nombreuses.

12Globalement, les mesures à prendre par rapport au risque seront différentes selon que le projet est nouveau ou en voie de réhabilitation.

13Si le projet est nouveau, dans une zone dépourvue de tout autre projet comparable, il importera d’évaluer, et de prévoir, ce qui pourrait arriver en se référant à ce qui est survenu dans d’autres circonstances apparemment semblables, mais en se gardant d’extrapoler systématiquement à partir des événements qui se sont produits et des mesures qui ont été prises ailleurs. La variabilité des situations épidémiologiques du paludisme et des autres maladies à vecteurs liées à la riziculture en zone afrotropicale (annexe 2) doit inciter à la prudence en évitant de tirer trop hâtivement des conclusions de relation de cause à effet ; comme le souligne GIODA (1992), « les mêmes causes ne produisent pas les mêmes effets quant à l’impact des travaux hydrauliques sur la santé et le développement » (annexe 4).

14S’il s’agit de la réhabilitation d’un projet ayant périclité pour diverses raisons, il est important d’obtenir des informations d’ordre écologique et épidémiologique à partir de l’expérience acquise pour éviter une aggravation des problèmes de santé.

15Le choix de l’indicateur doit être pertinent par rapport à la situation considérée et aux objectifs du programme, et non simplement en fonction de modèles exogènes. Par exemple, si l’endémie palustre dans une région est élevée, avec un paludisme stable, l’indicateur recherché doit l’être en termes de morbidité ou d’anémie ou encore de fréquence des accès sévères chez les enfants, voire de mortalité générale, et non en termes de prévalence plasmodiale. En revanche, en situation d’hypo-voire de méso-endémie, la prévalence peut être un indicateur intéressant tout en tenant compte des variations saisonnières naturelles, observées lors des phases de transition : faible/forte transmission saisonnière.

16Le choix des indicateurs est crucial et il doit se faire avec les spécialistes des maladies considérées dans les zones concernées. Il en est de même pour le choix des méthodes de lutte et de leur mise en œuvre.

RISQUE ÉCONOMIQUE

17Les aspects économiques de tout projet de développement devront être très soigneusement étudiés. En termes de risque sanitaire, deux situations majeures sont envisageables :

  • le projet améliore la situation générale en élevant le niveau économique des populations concernées ;
  • le projet aggrave, plus ou moins brutalement, la situation en augmentant les risques de maladies, entraînant de ce fait une diminution de la productivité et du niveau de vie.

18Dans le processus classique de décision pour la réalisation d’un projet, un des indicateurs de base des bailleurs de fonds est le « taux interne de rendement », qui est calculé en fonction de différentes alternatives techniques. En termes sanitaires, le projet n’est valable que si le ratio bénéfice/coût est largement positif. Il faut donc, dès la planification du projet, s’inscrire dans une logique « santé et environnement ».

19Il est possible d’évaluer le risque économique en journées de travail perdues. Au Ghana, en 1981, une évaluation de l’influence des maladies transmises à travers le nombre de jours de travail perdus pour 1 000 personnes a été adoptée. La journée de travail perdue peut être transformée en termes de productivité, auxquels s’ajoutent les coûts des traitements eux-mêmes (annexe 2). En 1990, plusieurs auteurs ont présenté trois exemples de calcul d’impact de projets rizicoles traduits en nombre de journées de vie saine perdues selon l’accroissement des risques sanitaires pour le paludisme, la bilharziose et pour ces deux parasitoses réunies.

20L’analyse du risque économique peut se faire en termes de coût/efficacité du projet lui-même ou de coût/bénéfice du projet et des méthodes de lutte envisageables. Mais l’impact sur la santé ne pourra évidemment être connu que si des informations fiables sont disponibles, permettant d’identifier, et de chiffrer, les variables de base pour évaluer les coûts, directs et indirects, de la maladie et de son évolution. Parmi les variables à considérer, on peut citer la prévalence, ou l’incidence, de la maladie et son évolution prévisible en fonction des mesures de lutte disponibles et de leur faisabilité. Cela implique une étude épidémiologique préalable, conduite pour ce type d’analyse. L’analyse des coûts doit aussi considérer le montant des apports initiaux (investissements) et des coûts récurrents, qui peuvent être élevés et ne pas avoir à être pris en charge par la communauté.

21La poursuite du recueil des informations épidémiologiques, pour apprécier le risque économique des projets de développement, implique donc la disponibilité d’une équipe spécialisée, que celle-ci soit à l’intérieur du projet (médecine du travail ou autre) ou à l’extérieur (instituts de recherche, services nationaux de santé, etc.). Ce travail nécessite une coordination de l’ensemble des acteurs. Les incidences économiques liées à l’impact sanitaire doivent être incluses dans l’évaluation de tout programme d’aménagement de l’environnement. Des économistes spécialisés doivent être associés aux épidémiologistes et entomologistes dans cette phase cruciale pour l’avenir, et le devenir, d’un projet.

22L’implantation d’un projet doit enfin prendre en compte la question des terres, leurs modalités traditionnelles d’acquisition et de transfert, ainsi que les changements de valeur que ces terres peuvent subir, par suite des transformations apportées par le projet.

RISQUE SOCIAL

23C’est plus généralement la qualité de la gestion de l’aménagement que l’aménagement lui-même qui est pénalisant du point de vue sanitaire (annexe 4). Ainsi, pour réduire le risque, il faut intégrer les mesures socio-sanitaires dès la planification et la conception du projet, dans le cadre d’une bonne organisation intersectorielle pour les collectivités locales bénéficiaires.

24Quant au risque social, le développement passe par l’investissement réel de la population concernée par le projet et par sa gestion. Cela implique une information de base préalable si on veut modifier ses conditions de vie. Outre l’éducation, il faudra dispenser une information et une formation continues, un encadrement endogène et exogène, procéder à un suivi de l’ensemble du projet sous tous ses aspects (économique, sociologique, épidémiologique) ainsi qu’à une évaluation permettant de poursuivre, ou de modifier, certaines activités, selon l’impact sanitaire et l’implication des populations.

25D’où l’utilité d’une étude environnementale, préalable et concomitante, mais aussi d’une connaissance socioculturelle des populations concernées et de leurs éléments de régulation. De plus, si l’aménagement et l’encadrement sont bien gérés, le niveau de vie est susceptible d’augmenter et les campagnes d’éducation/information sanitaires, si elles sont bien préparées et ciblées, peuvent être particulièrement efficaces - c’est le cas de la zone rizicole de Yagoua au Nord-Cameroun (annexe 3) - et induire, chez les populations concernées, une meilleure prise de conscience des problèmes de santé. Cela devrait se traduire par l’adoption d’un ensemble de mesures, familiales et collectives, allant de la protection contre les moustiques, voire une prévention médicamenteuse, à une meilleure prise en charge de l’enfant malade, à domicile ou dans une formation médicale où l’enfant pourra être amené rapidement. La difficulté sera de maintenir la sensibilisation et la prise de conscience des populations pour que toutes les actions entreprises se poursuivent et entrent dans les mœurs de la communauté. Pour cela, il est crucial que les mesures préconisées correspondent aux attentes et aux possibilités socio-économiques des populations visées.

26Il faut également que les systèmes de santé soient renforcés et deviennent réellement opérationnels, assurant une prise en charge correcte des cas de paludisme, avec la possibilité de référer les cas compliqués aux centres hospitaliers les plus proches. Il y a donc là une « chaîne » complète à mettre en place, de l’information au traitement en passant par la prévention.

27Sans la participation effective de la communauté, les risques sociologiques et économiques du projet de développement sont élevés et aucune des mesures de lutte ne s’inscrira dans la durée et n’aura donc de réelle efficacité sur le plan socio-sanitaire.

28Les risques sanitaires liés aux modifications environnementales sont réels, tout le monde doit en être conscient, des décideurs politiques et économiques aux populations qui peuvent en être les bénéficiaires ou les « victimes » et qui doivent devenir de véritables acteurs dans Les actions de lutte.

© IRD Éditions, 2001

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