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La lutte antivectorielle en France

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Didier Fontenille
, 
Christophe Lagneau
, 
Sylvie Lecollinet
, 
et al.

3. Les zoonoses transmises par des vecteurs

La leishmaniose humaine et canine en France

Texte intégral

1La leishmaniose est une infection parasitaire des cellules du système des phagocytes mononucléés, due à des trypanosomatidés du genre Leishmania. Chaque espèce leishmanienne a son cycle parasitaire propre qui comporte un ou plusieurs hôtes mammifères, et un vecteur obligatoire, insecte diptère. Les leishmanies ne connaissent pas de stade libre au cours de leur cycle de vie. Elles présentent peu de diversité génétique et semblent ne pas évoluer. La seule source de variabilité des leishmanies est due à une expression inconstante de leurs gènes.

1. France métropolitaine

2La maladie en France métropolitaine est due exclusivement à Leishmania infantum zymodème MON-1, véhiculé par deux espèces de phlébotome, Phlebotomus perniciosus et P. ariasi. Les foyers français métropolitains sont exclusivement zoonotiques (le chien domestique est le réservoir).

3Trois foyers confluents peuvent être identifiés :

  • un foyer autour de Marseille et Nice et qui s’étend jusqu’en Italie ;
  • un foyer situé au nord de Montpellier dans les Cévennes ;
  • un foyer centré sur Perpignan, commun à la France et à l’Espagne ;
  • un foyer corse, mal connu, mais bien présent ;
  • quelques foyers ectopiques sans importance épidémiologique à ce jour pour l’homme existent en dehors du pourtour méditerranéen (cf. le réservoir canin).

1.1. Le vecteur

4Le vecteur est un phlébotome du genre Phlebotomus dans « l’Ancien Monde » et Lutzomyia dans le « Nouveau Monde ». Les phlébotomes en Europe transmettent également des virus du genre Bunyavirus (Toscana et Sicilian Sand Fly en particulier). La leishmaniose est uniquement transmise par les phlébotomes. Après s’être infesté, le phlébotome est contaminant au bout d’une période de quinze jours et le reste toute sa vie, soit 6 mois en moyenne. Cette spécificité est physiologique : les phlébotomes ont une hématophagie de type telmophage, se nourrissant d’un mélange de sang et de lymphe, au contraire des moustiques. Chez le réservoir canin, les leishmanies sont présentes dans les vaisseaux lymphatiques superficiels, d’où l’importance du chien dans le cycle parasitaire de ce foyer. Chez l’homme, les Leishmania dermotropiques (L. infantum et L. donovani) sont certes prépondérantes dans les organes profonds du système des phagocytes mononuclées, mais elles se rencontrent également dans la peau saine, et a fortiori lésée. Chez l’homme, les parasitémies peuvent aussi être persistantes (en particulier lors de co-infection VIH non contrôlée, cf. infra). À noter que la transmission interhumaine par l’intermédiaire d’échange de seringues a été évoquée dans la littérature (Alvar, Jimenez, 1994 ; Campino, Santos-Gomes et al., 1994).

5La transmission de l’infection est donc fortement liée aux particularités écologiques et biologiques du vecteur :

  • la maladie est rencontrée dans des zones où la végétation permet au phlébotome de passer la journée à l’abri du soleil, de la sécheresse ou de l’humidité excessives, et des courants d’air : zones rurales avec des vieux murs ou des rochers anfractueux, ou au contraire zones de constructions bétonnées mal entretenues offrant des refuges plus urbains ;
  • la période d’infestation en métropole correspond à la période de reproduction du phlébotome : mai à septembre voire octobre.

6Depuis 1998, la Mission interministérielle de l’effet de serre établit des prédictions concernant les conséquences d’un potentiel réchauffement du climat en France. Parmi les objectifs de cette mission, des prédictions concernant la santé humaine et animale sont mises à jour lors de la publication de chaque rapport. Dans le rapport de 2000, un chapitre était consacré aux maladies vectorielles (Rhodain, 2000). Sous l’hypothèse d’un réchauffement moyen sur le territoire national de 2 °C, plus marqué au sud et en été, le rapport estimait très probable une augmentation du nombre de phlébotomes en France, et une augmentation de l’incidence des maladies transmises par ce vecteur : arboviroses et leishmanioses viscérales. En l’absence d’une augmentation de la pluviométrie globale pendant plusieurs années, une extension géographique du foyer vers le nord était prédite. La leishmaniose était considérée dans ce rapport comme le deuxième risque potentiel de maladie émergente pour la santé humaine par ordre décroissant, juste après la maladie de Lyme.

1.2. La maladie chez l’homme

1.2.1. Cas rapportés en France

7Si l’incidence et la prévalence de l’infection en France métropolitaine ne sont pas connues avec exactitude, la surveillance exercée par le CNR des Leishmania indique que chaque année de 1998 à 2007, entre 80 et 120 cas lui son notifiés. L’exhaustivité des données du CNR avoisinerait les 60 % par rapport au PMSI avec, certes des réserves concernant les données issues du PMSI car des épisodes récurrents surviennent chez un même patient (CNR des Leishmania, 2007). Ainsi, dans l’hypothèse la plus élevée (60 % d’exhaustivité), entre 130 et 200 cas cliniques seraient diagnostiqués chez l’homme chaque année en France métropolitaine. Leur grande majorité est importée (figure 12, tableau 13). Parmi les cas dits importés figurent des patients contaminés en Guyane (la moitié des patients environ pour l’année 2007, tableau 13). Les cas autochtones sont pour une majorité des cas de leishmaniose viscérale alors que les cas de leishmaniose cutanée ou muqueuse autochtones sont identifiés plus rarement (tableau 13).

8La carte 2 indique les cas des 10 dernières années notifiés au CNR en métropole selon la région de diagnostic. Les chiffres élevés des régions Paca et Languedoc-Roussillon reflètent majoritairement les cas endémiques. De même pour la région Rhône-Alpes dont la partie sud-ouest correspond à l’extrémité du foyer cévenol. Ailleurs les notifications correspondent à des cas importés, notamment en Île-de-France. Le chiffre élevé de la région Lorraine correspond au grand nombre de cas de leishmaniose cutané importés de Guyane par des militaires suivi au retour par l’hôpital d’Instruction des armées de Metz.

Figure 12 : Nombre de cas de leishmaniose humaine diagnostiqués en France métropolitaine et recensés par le CNR de 1999 à 200750

Figure 12 : Nombre de cas de leishmaniose humaine diagnostiqués en France métropolitaine et recensés par le CNR de 1999 à 200750

9Si les effectifs de cas autochtones en France métropolitaine sont limités et la surveillance incomplète, on note qu’en 2007 leur nombre était supérieur aux années précédentes (tableau 10). Par ailleurs le nombre de cas de leishmaniose viscérale augmente en 2007 de 16 à 22. Les cas proviennent des départements situés dans la zone d’endémie leishmaniose connue. (CNR 2007). Les cas de leishmaniose/sida avaient tendance à décroître en France depuis 2004 (8 à 10 par an jusque 2003 à 4 en 2006). En 2007, 7 cas ont à nouveau été notifiés, dont 5 autochtones. Par ailleurs, pour la leishmaniose cutanée et muqueuse autochtone, quatre cas ont été répertoriés par le CNR en 2006 et 2007 après des années à chiffres nuls en 2004 et 2005.

Tableau 13 : Cas autochtones et importés de leishmaniose en métropole selon les données du Centre national de référence des leishmanies (rapport CNR 2007)

Tableau 13 : Cas autochtones et importés de leishmaniose en métropole selon les données du Centre national de référence des leishmanies (rapport CNR 2007)

LV : leishmaniose viscérale ; LC : leishmaniose cutanée ; LM : leishmaniose multiviscérale

Carte 2 : Nombre de leishmanioses autochtones et importées notifié au CNR des Leishmania de 1998 à 2007 par région (source CNR des Leishmania, Rapport 2007)

Carte 2 : Nombre de leishmanioses autochtones et importées notifié au CNR des Leishmania de 1998 à 2007 par région (source CNR des Leishmania, Rapport 2007)

1.2.2. Prévalence de l’infection

10Outre les données du CNR, des études ponctuelles locales donnent des informations sur la situation de la leishmaniose pour des zones limitées. Une étude de prévalence de l’infection par WB a été réalisée en 1996-1997 à partir des dons de sang du centre de transfusion sanguine de Monaco. Sur 565 échantillons de sang analysés, 76 sont positifs, soit 13,4 %. Parmi les 76 positifs, une parasitémie est mise en évidence chez 16 personnes. Dans les régions méditerranéennes françaises, on estime la prévalence du portage du parasite chez l’homme à environ 15 % en moyenne, avec une grande variabilité géographique (Le Fichoux, Quaranta et al., 1999). Une enquête de prévalence a été réalisée dans le foyer cévenol en 1999 à partir des entrants de la clinique de Ganges (Guillemaud, 2000). L’enquête porte sur 477 personnes. 4 % des sérums présentent une réaction positive ou douteuse à l’immunofluorescence et 17,7 % une réaction positive à l’électrophorèse. Dans les Alpes-Maritimes, de 1918 à 2007, 178 cas de leishmaniose viscérale ont été diagnostiqués dont 29 % chez des enfants et 31 % chez des patients infectés par le VIH (Marty, Izri et al., 2007).

1.2.3. Les caractéristiques de la maladie

11L’incubation de la maladie est en moyenne de trois à six mois. L’atteinte peut être généralisée à l’ensemble des viscères, mais pas systématiquement à l’inverse du chien. Le portage chronique asymptomatique est fréquent. Les patients co-infectés par le VIH et les porteurs symptomatiques de leishmanies présentent une parasitémie persistante absente chez les porteurs asymptomatiques non VIH, chez lesquels les parasites sont retrouvés uniquement en position intraviscérale profonde (Dedet, 1999). Les patients co-infectés par le VIH peuvent être séronégatifs pour la leishmaniose.

12En France métropolitaine, la majorité des cas humains autochtones sont atteints de leishmaniose viscérale due à L. infantum (cf. supra). L. infantum MON-1 est viscérotrope chez l’homme, et occasionnellement dermotrope selon l’état immunitaire de la personne infestée. Des souches leishmaniennes peuvent ainsi modifier leur tropisme lors de co-infection VIH. La modification la plus fréquente est dans le sens d’une viscéralisation de souches considérées comme dermotropes, donc de l’apparition de formes plus graves de la maladie (Dereure, Pratlong et al., 1998b).

13À l’origine maladie infantile, la leishmaniose atteint depuis le début des années 1990 des adultes dont le système immunitaire est affaibli : personnes infectées par le VIH, en traitement anticancéreux de longue durée ou ayant subi une transplantation. Chez ces personnes contrairement aux enfants habituellement atteints, le traitement de la leishmaniose s’avère difficile et les molécules classiques peuvent être inefficaces si l’immunodéficience n’est pas contrôlée. Ces nouveaux malades, adultes, sont le plus souvent des personnes infectées depuis parfois de nombreuses années, asymptomatiques, chez lesquelles le parasite se multiplie soudainement et brutalement à la faveur d’une diminution de l’immunité cellulaire. Dans le cas particulier des personnes infectées par le VIH, l’infection leishmanienne peut précéder ou suivre l’infection virale. Ainsi, l’incidence de la leishmaniose humaine aurait été multipliée par 5 entre 1975 et 1995 pour la seule zone des Cévennes (Bassenne, Pratlong et al., 1996).

14Chez l’adulte, la maladie se manifeste par une hyperthermie modérée cyclique ou non, une asthénie et un amaigrissement progressifs, une toux sèche, une spléno-hépatomégalie, une anémie, une leucopénie et une thrombopénie à l’origine de syndromes hémorragiques (Deniau, Houin, 1999). En l’absence de traitement, le décès survient en un à deux ans. Compte tenu du bon accès aux soins en métropole et du contrôle possible de l’infection VIH chez les co-infectés, la létalité attribuable à la leishmaniose en France métropolitaine est nulle à ce jour.

15Chez l’enfant, la majorité des cas survient entre deux et sept ans. Les symptômes sont semblables à ceux de l’adulte, avec une prédominance de la splénomégalie qui déforme rapidement l’abdomen.

16Le traitement de la leishmaniose humaine en France repose sur les antimoniés, mais ceux-ci sont désormais supplantés par l’amphotéricine B, en particulier sous formes liposomales moins toxiques. La miltéfosine, développée initialement dans des indications cancérologiques puis dans le traitement des leishmanioses viscérales en particulier en Inde, dispose d’une ATU pour la France. Son usage en monothérapie est déconseillé en raison du développement de souches résistantes. Elle est parfois utilisée chez les patients co-infectés VIH ne répondant pas à l’amphotéricine ou aux antimoniés (Dujardin, Campino et al., 2008).

17Il n’existe à ce jour aucun vaccin, et aucune molécule n’a fait la démonstration de son efficacité dans une utilisation prophylactique. La prévention individuelle repose sur des mesures de protection contre les piqûres de phlébotomes : repellents, phlébotomaire (moustiquaire à mailles serrées).

1.3. L’infection canine

18En France métropolitaine le réservoir principal du parasite est le chien qui est infestant pour de nouveaux phlébotomes bien avant l’apparition des premiers symptômes. Les chiens porteurs asymptomatiques constituent donc un réservoir important de la maladie, tout comme les chiens symptomatiques non traités. Le rôle des chats et de carnivores sauvages (renards) a été évoqué, mais semble à ce jour peu ou pas contributif.

19La prévalence de l’infection chez le chien est connue à travers des enquêtes ponctuelles. La prévalence dans certains micro-foyers atteint 25 % à 30 % de la population canine. La prévalence est très hétérogène au sein des zones enzootiques, y compris à l’échelle des cantons ou des communes. La maladie est la plus répandue dans les zones du pourtour méditerranéen, superposable à l’infection humaine (carte 3). Des foyers « ectopiques » sont connus depuis longtemps dans la vallée de la Loire et autour de Limoges (Houin, Deniau et al., 1975).

20Une analyse des facteurs associés à la leishmaniose canine est réalisée par le CNR à partir des données rétrospectives sur les cas autochtones survenus entre 1965 et 2005 (n = 439 dans 371 localités) qui ont été intégrées dans un système d’informations géographiques (carte 3). Si la distribution des cas est indépendante de la densité canine, la majorité des cas apparaît localisé entre 200 et 600 mètres d’altitude, dans des zones où les précipitations sont inférieures à 200 mm durant la période de transmission et les températures minimales estivales entre 12 et 15 °C, hivernales entre 0 et 6 °C. D’autres facteurs géographiques sont à l’étude dont l’occupation des sols, la végétation dans la perspective d’une modélisation géographique de la distribution de la maladie (données Programme Eden et CNR des Leishmania).

21Avec le réchauffement climatique, l’épidémiologie de la leishmaniose canine évoluerait depuis quelques années avec une extension du foyer méditerranéen à un triangle Andorre-Nice-Lyon (Afssa, 2005). Cependant, cette affirmation ne s’appuie pas sur l’analyse de l’évolution de la prévalence ou de l’incidence via un système de surveillance. De nouveaux foyers pourraient s’établir en lien avec l’implantation récente de phlébotomes à des latitudes élevées (Afssa, 2005). L’Afssa, néanmoins, considère les conséquences de cette extension négligeables à faibles pour l’Homme en raison du délai entre l’apparition d’un foyer canin et la transmission de la maladie à l’Homme. La prévalence au niveau d’un foyer évolue au cours du temps en fonction des interventions de contrôle mais aussi environnementales. Ainsi deux enquêtes sérologiques réalisées en 1994 et 2007 dans l’Ariège (CNR des Leishmania, 2007) indiquent que la séroprévalence est passée de 11,1 % à 2,7 % dans les villages de vallée alors qu’elle a augmenté de 1,4 % à 11,3 % pour les villages de pente. La baisse dans les villages de vallée est attribuée à l’utilisation des colliers insecticides à la deltamétrine (51 % des chiens en portaient en 2007 contre aucun en 1994) alors que l’accroissement de la prévalence dans les villages de pente pourrait être liée à l’accroissement de la température (1 % d’augmentation entre 1994 et 2007).

22Contrairement à l’homme, il n’existe pas de formes strictement cutanées ou viscérales de leishmaniose. La maladie est toujours systémique. Lors de l’apparition des premiers symptômes, quelle que soit leur localisation, l’atteinte est déjà multiviscérale. Le délai d’incubation est très difficile à établir chez le chien mais serait de quelques mois à plusieurs années (Bourdoiseau, 2000). La maladie chez le chien se caractérise par une altération marquée de l’état général avec une perte de poids, une asthénie, une cachexie, des adénopathies multiples, une alopécie extensive et une onychogriphose. L’insuffisance rénale est de règle. L’uvéite est un signe rare mais fortement évocateur.

Carte 3 : Répartition de la densité canine en France et des foyers de leishmaniose canine répertoriés (noir) (source : CNR des Leishmania, Montpellier, 2007)

Carte 3 : Répartition de la densité canine en France et des foyers de leishmaniose canine répertoriés (noir) (source : CNR des Leishmania, Montpellier, 2007)

23Le traitement majoritairement employé chez le chien est l’association allopurinol-antimoniate de méglumine. D’autres molécules ont montré leur efficacité (allopurinol seul, association spiramicine-métronidazole, dompéridone, marbofloxacine, miltefosine ou l’amphotéricine B). L’allopurinol en monothérapie est celui qui a fait l’objet du plus grand nombre d’études. Il faut noter cependant qu’aucun traitement ne conduit à la disparation des parasites chez le chien. Les chiens traités peuvent rechuter. Pour éviter cela, les vétérinaires prescrivent l’allopurinol en continu (généralement une semaine par mois). Le traitement du chien a fait l’objet de recommandations par l’OMS en 1996 (WHO, 2008). Elles mentionnent de façon nette le risque de transmission à l’homme de résistances provenant de souches hébergées par des chiens traités et recommande de ne pas traiter les chiens avec les mêmes médicaments que ceux employés chez l’homme. Plus récemment, la miltéfosine a reçu une AMM pour les chiens en Espagne, au Portugal et en Grèce en monothérapie malgré les réserves émises par plusieurs experts et les recommandations de l’OMS.

24Il n’existe aucun vaccin disponible chez le chien. En revanche, plusieurs antiparasitaires externes disposent d’une AMM pour la protection des chiens contre les piqûres de phlébotomes sous diverses présentations galéniques (collier, spray, spot-on, etc.). Leur prix peut cependant être prohibitif pour certains propriétaires. L’étude réalisée dans l’Ariège indique que l’utilisation de colliers insecticides à la deltamétrine, avec une couverture de 51 % des chiens, est associée à une baisse sensible de la prévalence (CNR, 2007).

2. Leishmanioses en Guyane

25Entre 1982 et 2005, on recense une moyenne de 145 ± 85 cas diagnostiqués en Guyane chaque année (données CNR, 2007). On estime, cependant, que le nombre réel de cas se situerait plutôt vers 600 par an. Les populations à risque sont le plus souvent des travailleurs clandestins non immuns qui disposent de peu de moyens de prévention. Ils exercent une pression importante sur l’environnement (déforestation) qui se traduit directement par une augmentation du risque d’exposition aux vecteurs.

26La Guyane est considérée comme une zone endémique pour la leishmaniose cutanée localisée (Rotureau, Couppie et al., 2007). La plupart des cas se caractérisent par une lésion ulcérée sur une portion découverte d’un membre chez un homme jeune infecté au cours d'activités professionnelles diurnes en forêt guyanaise. Les autres formes cutanées sont rares en Guyane.

27Les formes cliniques varient en fonction de l‘espèce de Leishmania en cause (Reithinger, Dujardin et al., 2007). Cinq espèces de leishmanies sont transmises en forêt sur l’ensemble de la Guyane (Rotureau, Couppie et al., 2007). L’espèce L. guyanensis est responsable d’environ 96 % des cas : en 2007, sur 80 souches identifiées en Guyane, 69 appartenaient à l’espèce L guyanensis, 6 à l’espèce L. braziliznsis, 4 à l’espèce L. amazonensis et 1 à l’espèce L. lainsoni (CNR, 2007). La répartition géographique des nouveaux cas s’avère fortement hétérogène et liée à l’exploitation des mines d’or : en 2004, le taux d’incidence le plus élevé en Guyane était de 25 % chez les orpailleurs clandestins de Saint-Elie (Rotureau, Joubert et al., 2006).

28La leishmaniose viscérale n’a jamais été diagnostiquée chez l’homme en Guyane. Cependant les formes viscérales sont présentes dans les zones limitrophes de la Guyane, et en particulier de façon sporadique dans l’état brésilien du Pará et de manière endémique dans le Maranhão. De plus, L. infantum (responsable de leishmanioses viscérales) a été récemment observée pour la première fois en Guyane chez un chien importé d’Europe, mais aucune transmission vectorielle n’a été mise en évidence dans son entourage (Rotureau, Ravel et al., 2006). Enfin, l’adaptabilité des parasites et de certains vecteurs et/ou réservoirs est propice à des modifications des caractéristiques épidémiologiques de la maladie à plus long terme.

3. Discussion, perspectives, recommandations

29En métropole la zone d’implantation du vecteur semble s’étendre au-delà de la zone méditerranéenne historique. Des études rigoureuses manquent pour l’affirmer et établir les limites géographiques de cette extension. Une modélisation de la distribution géographique de la leishmaniose canine sera de ce point de vue utile (travail en cours, CNR 2007).

30La population canine est numériquement stable, et de plus en plus médicalisée en zone urbaine. Cependant, la possibilité d’utiliser la miltefosine hors AMM (et donc importée illégalement) pour le traitement des chiens infectés constitue un risque de sélection de souches leishmaniennes résistantes et de dissémination secondaire (Dujardin, Campino et al., 2008).

31En zone rurale, beaucoup de chiens restent non traités et contribuent à l’entretien de l’enzootie en métropole.

32L’utilisation locale d’insecticide chez le chien semble un moyen efficace de prévention de la leishmaniose canine et gagnerait à être pratiquée de manière plus systématique, voire dans le cadre de programme de lutte avec une évaluation de l’impact.

33La maladie humaine était en régression en métropole jusqu’en 2006 et les difficultés thérapeutiques liées à la co-infection VIH–leishmaniose semblent à ce jour maîtrisées. Cependant, il s’agit d’une situation potentiellement évolutive à moyen ou long terme. La spécificité physiologique du vecteur constitue une limitation de fait de l’extension de la zone à risque. En revanche, le déplacement possible du vecteur canin peut conduire à l’apparition de leishmaniose à L. infantum dans des zones habituellement indemne, vers l’Amérique du Sud en particulier (Rotureau, Ravel et al., 2006).

34La priorité, en termes de LAV, semble la réalisation d’une cartographie précise du vecteur en France, en particulier des foyers dits ectopiques, afin de promouvoir dans ces zones la lutte contre le vecteur et la protection du réservoir contre le vecteur (afin d’éviter la création ou la pérennisation de nouveaux foyers).

35En Guyane, au cours des prochaines années, la répartition et la fréquence des différentes espèces de leishmanies pourraient être modifiées en raison :

  • des importants changements environnementaux liés à l'activité humaine observés en Guyane au cours des 10 dernières années ;
  • des adaptations de certaines populations vectorielles à l’habitat humain ;
  • des risques d’importation de nouvelles espèces/souches de leishmanies à partir de pays voisins en lien avec la diversification et l'augmentation des flux migratoires humains.

Bibliographie

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Table des illustrations

Titre Figure 12 : Nombre de cas de leishmaniose humaine diagnostiqués en France métropolitaine et recensés par le CNR de 1999 à 200750
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1318/img-1.jpg
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Titre Tableau 13 : Cas autochtones et importés de leishmaniose en métropole selon les données du Centre national de référence des leishmanies (rapport CNR 2007)
Légende LV : leishmaniose viscérale ; LC : leishmaniose cutanée ; LM : leishmaniose multiviscérale
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1318/img-2.jpg
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Titre Carte 2 : Nombre de leishmanioses autochtones et importées notifié au CNR des Leishmania de 1998 à 2007 par région (source CNR des Leishmania, Rapport 2007)
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1318/img-3.jpg
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Titre Carte 3 : Répartition de la densité canine en France et des foyers de leishmaniose canine répertoriés (noir) (source : CNR des Leishmania, Montpellier, 2007)
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1318/img-4.jpg
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© IRD Éditions, 2009

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