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La lutte antivectorielle en France

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Didier Fontenille
, 
Christophe Lagneau
, 
Sylvie Lecollinet
, 
et al.

3. Les zoonoses transmises par des vecteurs

Les rickettsioses transmises en France

Texte intégral

1. Introduction

1Les rickettsioses constituent un ensemble de maladies infectieuses (tableau 11) provoquées par des rickettsies qui sont des bactéries intracellulaires strictes, à coloration de Gram négatif. De nombreuses rickettsies ont été découvertes lors des 10 dernières années. Elles impliquent une transmission à l’homme par un arthropode vecteur qui selon la maladie (ou le groupe de maladies) peut être une tique (plus d’une dizaines de rickettsioses identifiées à ce jour), le pou de corps (le typhus exanthématique ou épidémique du à Rickettsia prowazekii), une puce (typhus murin dû à Rickettsia typhi et transmis par la puce du rat, la fièvre boutonneuse à puces due à Rickettsia felis et transmise à l’homme par la puce du chat) ou une mite (la fièvre vésiculeuse due à Rickettsia akari). Les rickettsioses sont des zoonoses, à l’exception du typhus exanthématique dont l’homme est le seul hôte. Les tiques et les mites transmettent la maladie à l’homme lors de la morsure alors que pour les puces et le pou de corps la transmission a lieu par l’intermédiaire de leurs déjections. Tiques et mites transmettent les rickettsies à leur descendance par voie transovarienne et sont ainsi à la fois vecteur et réservoir.

2L’expression clinique est polymorphe et associe un syndrome infectieux pouvant être sévère à une escarre d’inoculation pour les rickettsioses à tiques, une éruption cutanée et selon la rickettsie d’autres manifestations cliniques. On distingue ainsi les fièvres boutonneuses à tique, à puce, les formes typhiques (typhus exanthématique et typhus murin) et des formes vésiculeuses. Le diagnostic de confirmation des rickettsioses est difficile et nécessite le recours à un laboratoire spécialisé. La sérologie est la technique la plus utilisée pour le diagnostic des rickettsioses, l'immunofluorescence indirecte étant actuellement la technique de référence. Cependant, il existe de nombreuses réactions croisées au sein du genre Rickettsia, le Western blot permettant de différencier les rickettsies entre elles. Les rickettsies, bactéries intracellulaires, ne peuvent être isolées sur les milieux usuels de culture et nécessitent le recours à des milieux spécifiques dans des laboratoires de niveau 3 de sécurité biologique. La détection moléculaire et l'identification des rickettsies par PCR et le séquençage sont sensibles et spécifiques et peuvent être réalisés selon la maladie et la phase clinique sur le sang, les biopsies cutanées (l'escarre étant la pièce de choix) ou même les tiques.

3Le traitement repose sur une antibiothérapie empirique devant toute suspicion de rickettsiose avant la confirmation diagnostique. Les tétracyclines constituent le traitement de référence.

4La prévention et la nature de la lutte antivectorielle varient selon le type de rickettsiose et donc du vecteur impliqué et son écologie :

  • protection contre les piqûres de tiques : ports de vêtements longs, répulsifs sur la peau exposée, examen fréquent de la peau après passage en zone infestée, l'attachement des tiques devant durer 20 heures pour transmettre R. conorii ;
  • lutte contre les poux de corps (voir « Le pou de corps », dans le chapitre « Les infections humaines transmises par les poux ») ;
  • contrôle des populations de rongeurs impliqués (rats…).

5Dans ce chapitre, nous passerons en revue les rickettsioses dont la transmission est documentée en France.

2. Les rickettsioses acquises en France

2.1. La fièvre boutonneuse méditerranéenne (Rickettsia conorii)

6La fièvre boutonneuse méditerranéenne est une zoonose due à Rickettsia conorii subsp. conorii, transmise par la piqûre de la tique brune du chien Rhipicephalus sanguineus qui en est le réservoir. Chez la tique, la rickettsie est transmise de génération à génération par voie transovarienne. C’est une maladie urbaine et péri-urbaine endémique dans le pourtour méditerranéen et en Afrique. En France, elle est endémique dans le sud-est du pays où son incidence est d'environ 48/100 000 habitants. Au Portugal, > 10 cas sont rapportés pour 100 000 habitants contre 5 à 10/100 000 en Espagne et en Italie. Tous les âges sont atteints. Entre 1996 et 2004, la fièvre boutonneuse méditerranéenne a représenté 56 % des cas de rickettsioses diagnostiqués par le Centre national de référence des Rickettsia en France. La fièvre boutonneuse méditerranéenne est une maladie saisonnière, estivale (mai à octobre), avec un pic de juillet à septembre, ce qui correspond à la période d'activité des formes immatures des tiques dont la piqûre indolore passe souvent inaperçue. Au sein d’une zone géographique l’incidence de la maladie peut varier comme à Marseille où l’incidence variait de 24,2 pour sa partie nord à 8,8 pour 100 000 pour sa partie sud-est (9,8/100 000 pour la partie centrale de Marseille). Cette distribution géographique était géographiquement associée à la présence de chien et aussi à une séroprévalence plus élevée chez ces derniers (51,4, 43,5 et 39,9 % respectivement). La question du réservoir de R. conorii n’est pas complètement résolue et il semble peu probable que la tique (Rhipicephalus sanguineus) en soit le seul réservoir. Le rôle de certains mammifères est discuté : le chien, qui semble plus être un porteur de tiques infectieuses pour l’homme qu’un réservoir, le lapin sauvage, le hérisson et d’autres petits rongeurs.

7Dans une étude auprès de personnes en grande précarité de Marseille, la séroprévalence des anticorps vis-à-vis de B. recurrentis, R. conorii et R. prowazekii était supérieure à celle d’un groupe témoin (donneurs de sang), suggérant, dans cette population une exposition avérée à ces 3 agents infectieux (2 transmis par les poux et l’autre, R. conorii, par les tiques) ce qui attesterait d’un potentiel plus élevé de transmission de R. conorii dans cette population et aux piqûres de tiques en lien avec leur mode de vie.

8Après une incubation d'environ 6 jours, le début est souvent brutal avec fièvre (100 %) supérieure à 39 °C (80 %). Une escarre d'inoculation unique au site de piqûre, la « tache noire » est présente dans 70 à 75 % des cas. Mais des formes cliniques avec plusieurs escarres ont été rapportées. Ensuite, survient quatre jours après une éruption maculo-papuleuse (97 %) qui se généralise en 1 à 3 jours et s'étend aux paumes des mains et à la plante des pieds, mais épargne le visage. Une asthénie et des algies diffuses sont associées. L'évolution est le plus souvent spontanément favorable en quelques jours. Une forme sévère, la fièvre boutonneuse méditerranéenne maligne, peut survenir dans 6 à 7 % des cas chez les sujets > 60 ans, diabétiques, alcooliques, tabagiques, immunodéprimés… L’éruption est alors souvent purpurique et fébrile avec ictère, hépatomégalie, infiltration pulmonaire, coagulation intra vasculaire disséminée et anomalies neurologiques. L’évolution en est mortelle dans 1/3 des cas soit environ 2 % des cas. Une antibiothérapie administrée précocement prévient cette évolution. Des publications récentes suggèrent que la sévérité de la maladie est plus importante qu’auparavant. Les raisons de ce constat ne sont pas claires : meilleure reconnaissance de la maladie, virulence plus élevé, terrain plus favorable.

9Le traitement de la fièvre boutonneuse repose sur les tétracyclines, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Les recommandations actuelles sont pour l’adulte 200 mg en une seule dose dans la forme simple. Pour l’enfant une monodose de doxycycline adapté au poids peut être prescrite l’alternative étant la josamycine pendant 10 jours. Il n'existe pas de vaccin contre la fièvre boutonneuse méditerranéenne. Les formes malignes de la fièvre boutonneuse méditerranéenne sont prises en charge en service adapté. L'antibiothérapie repose sur l'utilisation de doxycycline intraveineuse à la dose de 200 mg/j qui doit être poursuivie jusqu'à 7 jours d’apyrexie.

2.2. Le « Tibola » (Rickettsia slovaca)

10Rickettsia slovaca est responsable de la Tick-BOrne LymphAdenitis ou Tibola, également appelée « Dermacentor-borne necrosiserythemalymphadenopathy » (Debonel) en Espagne. C'est l'une des principales rickettsioses en Europe. Elle a été décrite en France, Espagne, Portugal, Hongrie, Autriche, Slovaquie, République tchèque, Slovénie, Roumanie, Croatie et Bulgarie. Le Tibola est une zoonose, transmise par la piqûre des tiques du genre Dermacentor notamment D. marginatus et D. reticulatus. La tique en est également le réservoir, la rickettsie étant transmise de génération à génération par voie transovarienne.

11Outre la France, R. slovaca a été détectée dans D. marginatus au Portugal, en Suisse, en Yougoslavie, en Slovaquie, en Ukraine, en Arménie et en Hongrie. 16 % des D. marginatus prélevés sur les sangliers (Sus scrofa) en France étaient porteurs de R. slovaca. Les tiques du genre Dermacentor sont abondantes dans les forêts, prairies, champs et steppes. Elles sont en embuscade sur la végétation, attendant le passage d'un hôte animal. Dans le sud de l'Europe, les Dermacentor adultes, qui piquent facilement l'homme, sont actifs en automne, hiver et au début du printemps, ce qui fait du Tibola une maladie saisonnière en période froide (88 %). Les Dermacentor piquent l'homme préférentiellement dans les zones couvertes de poils, notamment le cuir chevelu. Les patients de sexe féminin (59 %) et les enfants constituent la population la plus exposée.

12Après une incubation de 6 à 7 jours, la maladie associe une escarre d'inoculation au cuir chevelu (100 % des cas) à des adénopathies cervicales (100 % des cas), douloureuses dans 59 % des cas. Fièvre (12 % des cas) et éruption cutanée (6 % des cas) sont rares. L'évolution est spontanément favorable en quelques jours mais peut donner lieu à une alopécie résiduelle au site de piqûre (30 % des cas) ; une asthénie résiduelle peut persister jusqu'à 3 mois (17 % des cas). Le Tibola évolue spontanément vers la guérison ; le traitement repose sur une dose unique de doxycycline (200 mg chez l'adulte).

2.3. La fièvre boutonneuse à puces (Rickettsia felis)

13La fièvre boutonneuse à puces (ou pseudo-typhus californien) due à Rickettsia felis est transmise à l'homme par la puce du chat Ctenocephalides felis. La fièvre boutonneuse à puces est une zoonose endémique dans de nombreuses régions du monde. Initialement confondue avec le typhus murin aux États-Unis, c’est une maladie bénigne dont le spectre clinique et la fréquence sont inconnus en France. Toutefois, la bactérie est extrêmement commune chez les puces de chat et de chien en France. Le principal vecteur et réservoir est Ctenocephalides felis, R. felis y étant transmise de génération à génération par voie transovarienne. Cette puce, principalement associée au chat, n'est pas spécifique d'hôte et peut piquer d'autres hôtes mammifères (chien, opossum, homme). R. felis a également été identifiée dans d'autres espèces de puces auxquelles l'homme peut être exposé : Pulex irritans, la puce spécifique de l'homme, Ctenocephalides canis, la puce du chien, et Anomiopsyllus nudata, une puce de rat.

2.4. La fièvre africaine à tique African tick bite fever (Rickettsia africae)

14Rickettsia africae est responsable de l'African tick-bite fever. Décrite dans les années 1930 en Afrique du Sud, l'African tick-bite fever a ensuite été confondue avec la fièvre boutonneuse méditerranéenne jusqu'aux années 1990. C'est actuellement la principale rickettsiose en Afrique subsaharienne et, par son incidence, l'une des plus fréquentes de toutes les rickettsioses boutonneuses. R. africae est également présent dans toutes les îles des Antilles dont la Guadeloupe et la Martinique et également à l‘île de la Réunion.

15L'African tick-bite fever est une zoonose transmise à l'homme par piqûre des tiques du genre Amblyomma qui en sont également le réservoir, la rickettsie étant transmise de génération à génération par voie transovarienne. Les Amblyomma sont peu spécifiques d'hôtes et piquent de nombreux mammifères à sang chaud dont l'homme. La piqûre est indolore et passe souvent inaperçue. Ces tiques se nourrissent en attaquant en groupe les mammifères, en réponse à divers stimuli, ce qui explique que la maladie se présente souvent en cas groupés et que les patients peuvent être porteurs de plusieurs escarres d'inoculation. L'African tick-bite fever est une maladie rurale, endémique en Afrique sub-saharienne et dans l'île de la Guadeloupe. R. africae a été également identifiée dans des tiques dans les îles de la Réunion et de la Martinique. Dans certaines zones d'Afrique, la séroprévalence des anticorps contre R. africae dans la population atteint 80 %. Parmi les touristes exposés aux Amblyomma, le plus souvent dans les parcs animaliers, le taux d'attaque de la maladie varie de 4 à 14 %. Tous les âges sont atteints. L'African tick-bite fever est endémique tout au long de l'année en Afrique.

16L'association fièvre-escarre d'inoculation au retour de zone d'endémie est spécifique du diagnostic clinique surtout si plusieurs escarres et/ou des cas groupés sont retrouvés. L'African tick-bite fever a, pour l’instant, toujours été rapportée comme bénigne. Une dose unique de doxycycline (200 mg chez l'adulte) peut accélérer la guérison.

2.5. LAR (Rickettsia sibirica mongolitimonae)

17Rickettsia sibirica mongolitimonae est responsible du LAR (Lymphangitis-Associated Rickettsiosis). Le LAR est une rickettsiose décrite pour la première fois en 1996 par le CNR des Rickettsies. Jusqu'à présent, 10 cas ont été décrits dont 8 cas en France dans la région de Marseille. La tique-vecteur du LAR en France n'est pour l'instant pas identifiée bien que R. sibirica mongolitimonae ait été identifiée dans des tiques du genre Hyalomma en Chine et en Afrique. La maladie est caractérisée par une éruption fébrile avec escarre d'inoculation et survient au printemps dans la région marseillaise. Les patients présentent également plusieurs escarres, des adénopathies satellites de l'escarre, et/ou une lymphangite s'étendant de l'escarre à une adénopathie satellite. Cette maladie est bénigne.

2.6. Autres rickettsioses transmises ou pouvant être transmises sur le territoire français

18Rickettsia helvetica : l'infection à Rickettsia helvetica reste pour l'instant mal décrite. Le Centre national de référence (CNR) des rickettsies a mis en évidence une séroconversion spécifique contre R. helvetica chez des patients français, italiens et thaïlandais présentant une fièvre anéruptive. Une association de R. helvetica avec des cas de myo-péricardite mortels et avec la sarcoïdose a été proposée mais non prouvée. Comme pour les autres Rickettsia transmises par les tiques, les tiques jouent à la fois le rôle de vecteur et de réservoir car les Rickettsia sont transmises de génération à génération par voie transovarienne. R. helvetica a été retrouvée dans des Ixodes ricinus.

19Rickettsia aeschlimannii retrouvée chez Hyalomma spp. et Rhipicephalus appendiculatus est présente en France, au Portugal, en Espagne, Russie et Afrique. Son rôle en pathologie humaine est mal précisé.

20Rickettsia rickettsii, la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses due à Rickettsia rickettsii, est une rickettsiose potentiellement sévère avec une mortalité de 5 % environ. La tique est à la fois vecteur et réservoir et différente tiques interviennent selon la région du continent américain : Dermacentor variabilis (la tique américaine du chien), Dermacentor andersoni, (la tique des bois) aux États-Unis ; Rhipicephalus sanguineus, au Mexique et Amblyomma cajennense retrouvé en Amérique du Sud et présente également en Guyane. La maladie se traduit par une fièvre éruptive dépourvue d'escarre d'inoculation et même d'éruption, dans environ 10 % des formes. L’association fièvre, érythème et céphalées survenant dans les 15 jours après un voyage en Guyane ou chez l’autochtone suivant une morsure, ou l'exposition à A. cajennense doit conduire à envisager une fièvre pourprée.

3. Activité de diagnostic du Centre national de référence des rickettsies (2006)

21L’activité de diagnostic du Centre national de référence, bien que non exhaustive de l’ensemble des cas transmis en France, donne une idée de l’importance relative des différentes formes de rickettsioses qui surviennent en France et parmi celles-ci celles qui y sont acquises. Parmi les 5 239 patients testés au CNR des rickettsies en 2006, un diagnostic de rickettsiose a pu être posé pour 71 patients (1,3 %). Parmi ceux-ci, le diagnostic posé a été fièvre boutonneuse (R. conorii) chez 15 patients, African tick-bite fever (R. africae) chez 25 patients, Tibola (R. slovaca) chez 15 patients, LAR (R. sibirica subsp. mongolitimonae) chez 3 patients, typhus murin chez 9 patients, et infection par une espèce de Rickettsia non identifiée chez 7 patients (figure 10).

Figure 10 : Diagnostic d’infections à Rickettsia spp. par mois (CNR des rickettsies, 2006)

Figure 10 : Diagnostic d’infections à Rickettsia spp. par mois (CNR des rickettsies, 2006)

22Les lieux de contamination des patients atteints de fièvre boutonneuse méditerranéenne étaient les Bouches-du-Rhône chez 8 patients, le Maroc chez 2 patients, et le Gard, le Var, l’Ardèche, la Corse et le Portugal chez 1 patient chacun. Les lieux de contamination des patients atteints de fièvre africaine à tique African tick-bite fever étaient l’Afrique du Sud chez 23 patients et l’Éthiopie et le Botswana chez 1 patient chacun. Les lieux de contamination des patients atteints de Tibola étaient les Bouches-du- Rhône chez 6 patients, les Hautes-Alpes chez 2 patients, et le Vaucluse, la Drôme, l’Alsace, la Seine-Maritime, le Puy-de-Dôme, le département du Nord, et la Tunisie chez 1 patient chacun. Les lieux de contamination des patients atteints de LAR étaient les Bouches-du-Rhône chez 1 patient et la Mongolie chez 2 patients. Outre ces patients chez lesquels le diagnostic d’espèce a pu être fait, chez 4 patients l’espèce n’a pu être identifiée malgré le Western blot et l’adsorption croisée. Ces 4 patients avaient des titres sérologiques positifs et un tableau clinique évocateur de rickettsiose. Ces 4 patients avaient été contaminés dans le Limousin, en Alsace, dans les Pyrénées-Orientales et au Sri Lanka, respectivement.

4. Conclusion-Discussion

23Les rickettsioses représentent un ensemble complexe de maladies infectieuses à vecteurs pour la plupart zoonotiques et endémiques (voire endémo épidémique pour certaines). Ce sont aussi des maladies mal connues et reconnues. Leur distribution est mondiale mais varie avec l’écologie de la rickettsie, de son (ses) vecteur(s) et réservoir(s). Celles qui sont acquises (ou pourraient l’être) sur le territoire français sont au moins au nombre de huit (tableau 11). En France, la fièvre boutonneuse méditerranéenne est, en termes d’incidence et de sévérité, la plus importante d’un point de vue de santé publique alors que pour les autres l’importance quantitative en est mal documentée.

24Les questions, dans une perspective d’amélioration de la lutte antivectorielle et de la prévention, sont nombreuses. Les plus prioritaires concernent :

  • une meilleure connaissance de l’incidence, de la distribution géographique et des facteurs de risque des cas ce qui nécessite une meilleure reconnaissance et surveillance de la maladie chez l’homme ;
  • une amélioration des connaissances sur les vecteurs et les réservoirs impliqués ainsi que leur écologie ;
  • une amélioration des connaissances sur les facteurs de risque de survenue et les facteurs intervenant dans la dynamique et l’extension potentielle de ces infections, notamment climatique.

Tableau 11 Rickettsioses selon la maladie, l’agent, le vecteur et la zone de répartition géographique (cf. page suivante)

Tableau 11 Rickettsioses selon la maladie, l’agent, le vecteur et la zone de répartition géographique (cf. page suivante)

Bibliographie

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Site du Centre national de référence des rickettsies : http://ifr48.timone.univ-mrs.fr/Fiches/Autres_rickettsies.html

Centre national de référence des rickettsies. Rapport 2006.

Table des illustrations

Titre Figure 10 : Diagnostic d’infections à Rickettsia spp. par mois (CNR des rickettsies, 2006)
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Titre Tableau 11 Rickettsioses selon la maladie, l’agent, le vecteur et la zone de répartition géographique (cf. page suivante)
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© IRD Éditions, 2009

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