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La lutte antivectorielle en France

 | 
Didier Fontenille
, 
Christophe Lagneau
, 
Sylvie Lecollinet
, 
et al.

2. Les infections humaines

Les infections humaines transmises par les poux

Texte intégral

1Trois espèces de poux peuvent parasiter l'homme : le pou de tête (Pediculus humanus capitis) responsable de la pédiculose du cuir chevelu ; le pou du pubis (ou « morpion ») responsable de la phtiriase humaine transmise sexuellement et le pou de corps (Pediculus humanus corporis) agent de la pédiculose humaine corporelle. Contrairement aux deux premiers, le pou de corps peut être vecteur d’infections septicémiques, du typhus, de la fièvre des tranchées et de la fièvre récurrente qui surviennent dans des populations en situation de grande précarité (guerres, camps de réfugiés, grande pauvreté, situations sanitaires dégradées…). Certaines populations défavorisées (personne en grande précarité, sans domicile fixe…) vivent dans des conditions favorables à la transmission de pédiculose à poux de corps avec des épidémies de pédiculose de corps et chez lesquels ces maladies infectieuses sont de nouveau décrites.

1. Le pou de corps

2Le pou de corps est un parasite hématophage strictement humain. Il appartient à la famille Pediculidae. L’infestation par le pou de corps est cosmopolite mais n’est présente qu’au sein de populations défavorisées vivant dans des conditions sanitaires extrêmement précaires en particulier les sans domicile fixe (SDF) dans les pays occidentaux ou les grands complexes urbains.

3Il réside et se multiplie au niveau des vêtements, chaque femelle pond quelques œufs par jour qui sont déposés dans les plis des vêtements. Les œufs éclosent 7 à 10 jours après la ponte. Dès l’éclosion, ils quittent les vêtements et se rendent sur la peau de leur hôte afin de se nourrir. Ils retournent ensuite dans les vêtements jusqu’au prochain repas sanguin. Le pou s’alimente 5 fois par jour en moyenne. Il défèque sur la peau de son hôte. Ce sont les faeces qui contiennent les bactéries potentiellement pathogènes pour l’homme, qui sont infectieux. Le pou peut vivre entre 20 et 30 jours. Il est fragile et meurt quand la température excède 50 °C. Les températures physiologiquement idéales pour sa survie avoisinent les 30°. Le pou ne peut pas non plus survivre en deçà d’un taux de 40 % d’humidité, le taux idéal se situant pour lui entre 70 et 90 %.

4La piqûre du pou peut provoquer une réaction allergique à distance (3- 4 semaines environ) ; une papule prurigineuse peut se former à l’endroit de la piqûre et le patient peut s’infecter lorsqu’il se gratte. Une hyperpigmentation cutanée généralisée (« mélanodermie des vagabonds ») peut alors se voir chez les sujets infestés de façon chronique. Parfois, une symptomatologie plus importante se manifeste apparaissant plusieurs semaines à plusieurs mois après le début du parasitisme, associant de la fièvre, des céphalées, une éruption et des myalgies. Le diagnostic de pédiculose peut être évoqué après la découverte de poux ou d’œufs dans les vêtements, par l’interrogatoire ou par l’observation de lésions de grattage typiques.

2. Les infections transmises par les poux de corps

5Les personnes vivant dans des conditions sanitaires précaires (guerres civiles, réfugiés) ou des conditions socio-économiques défavorisées (SDF, certaines populations d’Europe de l’Est) qui sont celles exposées au risque de pédiculose corporelle sont exposées à trois maladies bactériennes transmises par les poux.

2.1. Le typhus exanthématique (épidémique)

6L’agent responsable est Rickettsia prowazekii dont le réservoir est humain. Le typhus persiste dans des régions associant froid, promiscuité, conditions sanitaires précaires (guerres civiles, camps de réfugiés). Les principales zones concernées restent l’Afrique de l’Est et l’Afrique centrale montagneuse (Rwanda, Burundi, Éthiopie), l’Amérique du Sud montagneuse (Bolivie, Pérou). En 1997, une importante épidémie a été décrite au Burundi ayant touché près de 100 000 personnes ; il s’agit de la plus grande épidémie depuis la Seconde Guerre mondiale. La même année, une épidémie de moindre importance a également été rapportée en Russie, puis au Pérou. Enfin, un cas importé a été rapporté en France : il s’agissait d’un sujet revenant d’un séjour en Algérie, ayant présenté lors du retour en France une fièvre élevée. Dans une étude auprès de personnes en grande précarité de Marseille, la séroprévalence des anticorps vis-à-vis de B. recurrentis, R. conorii et R. prowazekii était supérieure à celle d’un groupe témoin (donneurs de sang), suggérant, dans cette population une exposition avérée à ces trois agents infectieux (deux transmis par les poux et l’autre, R. Conorii, par les tiques) ce qui attesterait d’un potentiel de transmission et peut-être d’épidémie pour R. prowazekii.

7L’incubation de la maladie est d’une semaine. Le début est brutal associant une fièvre très élevée et une atteinte de l’état général. Vers le cinquième jour, une éruption cutanée maculopapuleuse peut apparaître dans la région axillaire puis sur le tronc, s’étendant de façon centrifuge sur l’ensemble du corps ; elle peut devenir très purpurique. Sur peau noire, elle manque souvent. Dans les formes non compliquées, la fièvre disparaît en deux semaines ; le décès peut survenir dans 10 % des cas et est d’autant plus fréquent que les conditions de vie sont précaires. La sérologie est la méthode de diagnostic la plus souvent utilisée. Il existe des réactions croisées avec Rickettsia typhi, agent du typhus murin. L’identification de la bactérie, par culture ou par PCR, est possible à partir du sang, de biopsies tissulaires ou des poux.

2.2. La fièvre récurrente à poux

8L’agent responsable est un spirochète, Borrelia recurrentis. Le réservoir de la maladie est strictement humain. De nombreuses épidémies ont été décrites sur le continent africain durant tout le xxe siècle : en particulier en Éthiopie et au Soudan, notamment au sein des camps de réfugiés et de personnes déplacées secondaires à la famine du milieu des années 1990, mais également en Chine du Nord et en Amérique du Sud dans les zones montagneuses. L’étude auprès de personnes en grande précarité de Marseille, mentionnée ci-dessus, suggère une exposition avérée de cet agent infectieux en France avec un potentiel de transmission.

9Cliniquement, la maladie se présente comme une fièvre d’apparition brutale, associée à des douleurs, une éruption cutanée et un ictère. Le diagnostic différentiel lors de cette période est le typhus exanthématique. Ce premier épisode dure en moyenne 6 jours. Des épisodes similaires peuvent réapparaître toutes les deux semaines environ (1 à 5 récurrences possibles). En l’absence de traitement, le décès survient dans 40 % des cas. Il n’y a pas de diagnostic sérologique fiable. Il est possible de mettre en évidence B. recurrentis à partir d’un frottis sanguin coloré par la méthode de Giemsa, à réaliser pendant la période fébrile ; un diagnostic par PCR est possible chez l’hôte et dans les poux.

2.3. Les infections à Bartonella quintana

10Bartonella quintana a pour unique réservoir l'homme et cette espèce est transmise par les poux de corps ce qui explique que les infections sont principalement observées chez des individus obligés de vivre dans des conditions d'hygiène précaire. Les infections à Bartonella quintana ont été décrites au cours de la Première Guerre mondiale d'où le nom de fièvre des tranchées donné à ces infections. Des cas de fièvre des tranchées, ont également été décrits durant la Seconde Guerre mondiale. Lors des dernières décennies les infections à B quintana sont décrites chez des populations urbaines économiquement défavorisées comme les personnes sans logis. Ces cas de fièvre des tranchées urbaines ont été décrits aux États-Unis, mais aussi en France.

11La fièvre des tranchées est une septicémie pouvant être asymptomatique ou de gravité variable. Dans les formes cliniquement exprimées, les premiers symptômes sont une fièvre et des céphalées suivies de douleurs osseuses prétibiales (d'où le nom de fièvre tibiale parfois donné à l'infection) qui évoluent par récurrence tous les cinq jours (pour cette raison, la fièvre des tranchées est également appelée la fièvre quintane ou fièvre quinte ou fièvre des cinq jours). La durée des accès est variable, ils se répètent durant quatre à six semaines et chaque nouvelle crise est plus bénigne. Le pronostic est favorable mais la maladie peut être très invalidante.

12Outre la fièvre des tranchées, Bartonella quintana est responsable d'endocardites et d'angiomatoses bacillaires et de pélioses. Les endocardites à Bartonella quintana ont été décrites chez des sujets infectés par le virus HIV et chez des patients immunocompétents mais sans domicile fixe. L'angiomatose bacillaire et les pélioses à Bartonella quintana sont associées à de mauvaises conditions socio-économiques et, sauf exception, elles ne sont observées que chez des patients immunodéprimés. L'angiomatose bacillaire est une prolifération vasculaire à point de départ cutané ou sous-cutané mais pouvant toucher d'autres organes. Elle se caractérise par des papules de couleur violacée ou par des nodules hémorragiques, d'une taille de quelques millimètres à plusieurs centimètres et dont le nombre, très variable, peut atteindre la centaine. Des signes généraux sont fréquemment présents et une lyse osseuse en regard des lésions cutanées est parfois observée. La péliose bacillaire ou parenchymateuse est une atteinte tissulaire profonde, vaso-proliférative, souvent localisée au foie. Elle se traduit par une hépatomégalie accompagnée de fièvre, de nausées ou de vomissements avec élévation des phosphatases alcalines. Des localisations spléniques, pulmonaires, cérébrales et médullaires sont également observées. Enfin, B. quintana détermine chez les SDF des endocardites à « hémocultures négatives » dont le diagnostic repose sur la sérologie mais surtout sur les hémocultures incubées de façon prolongée, les techniques de PCR permettant l’identification de la bactérie chez l’homme. La détection de B. quintana dans les poux est également possible par PCR.

13Ces maladies semblaient en voie de régression jusqu’au début des années 1990 et seulement quelques cas sporadiques étaient rapportés en Afrique, en Europe, en Chine, au Japon, le plus souvent dans des populations vivant dans des conditions très défavorisées. Depuis le milieu des années 1990 plusieurs publications ont à nouveau attiré l’attention sur les infections à B quintana amenant certains des auteurs à parler de réémergence. En 1994 les premiers cas d’endocardites à B. quintana ont été rapportés chez des sujets SDF à Paris, à Lyon et à Marseille et en 1995 les premiers cas de fièvre des tranchées urbaine chez des sujets SDF et/ou alcooliques chroniques à Marseille, Baltimore et Seattle. En 1996 : une étude de séroprévalence menée à Marseille chez des sujets SDF hospitalisés montre que 17 % d’entre eux présentaient une sérologie positive pour B. quintana. Cette étude permet également d’établir le lien épidémiologique entre la présence du pou de corps et celle d’anticorps contre B. quintana. En 1997 une étude menée, sur une période d’un an, dans deux services d’urgence des hôpitaux de Marseille, auprès de 71 sujets SDF dont 10 (14 %) ont eu une hémoculture positive à B. quintana, dont 5 présentaient une bactériémie chronique ; 21 (30 %) avaient des anticorps contre B. quintana, dont 10 séroconversions. Les patients infectés étaient très peu symptomatiques et ne présentaient pas plus de fièvre que les patients sans infection à B. quintana. Une étude des poux de 15 SDF par PCR a identifié B quintana dans trois cas, dont deux prélevés chez des sujets bactériémiques. Ces résultats ont été confirmés depuis et 15 % de la population marseillaise de SDF présente des hémocultures positives à B. quintana.

14Une autre étude épidémiologique réalisée en région parisienne indique une prévalence élevée d’antécédent à l’infection à B. quintana (sérologie) chez les SDF : 54 %, (IC à 95 % : 41-68 %) contre 2 % dans un groupe de donneurs de sang apparié pour l’âge et le sexe (p < ,0001). 14 % des SDF séropositifs avaient un profil d’infection évolutive. L’âge > 40 ans et une durée d’errance > 3 ans étaient des facteurs de risque indépendants de l’infection par B. quintana.

15Une enquête médico-épidémiologique et biologique menée auprès des SDF de deux centres d’accueil de Marseille pendant 4 années consécutives permet de mesurer l’importance de cette infection et d’identifier quelques facteurs de risques. Sur les 930 personnes qui ont accepté de participer à l’enquête, 22 % étaient porteurs de pou de corps. B quintana a été isolé par culture dans le sang de 50 sujets (5,3 %) dont 36 ont pu être traité par antibiotiques. La proportion de personnes infectées chroniquement par B quintana augmentait dans le temps de 3,4 % la première année à 8,4 %, la 4e (p = 0,02). En comparaison d’un groupe témoin (donneurs de sang) la séroprévalence des anticorps vis-à-vis de B. recurrentis, R. conorii et R. prowazekii était supérieure, suggérant, dans cette population, une exposition avérée à ces 3 agents infectieux (deux transmis par les poux et l’autre, R. conorii, par les tiques). La documentation de ce niveau élevé d’infestation par les poux (22 %) et de la prévalence de l’infection par B. quintana qui semble augmenter dans le temps contraste avec les efforts faits pour tenter de contrôler l’infestation par les poux au sein de cette population, indiquant que ces efforts sont, dans les conditions de mise en œuvre actuelle, inefficients sur le terrain.

3. Stratégie de lutte

16Dans les pays industrialisés, le nombre de sujets en situation de vie précaire a tendance à augmenter dans les zones urbaines et péri urbaines. Leurs conditions de vie, en particulier pour les personnes sans hébergement stable, peuvent favoriser l’infestation par les poux de corps et ainsi l’acquisition des maladies transmises par ces poux. Il est donc indispensable de sensibiliser ces populations, dont la prise en charge médicale et sociale est difficile, ainsi que les professionnels sociaux et sanitaires qu’ils rencontrent, aux moyens de prévenir, détecter et traiter la pédiculose et ses éventuelles conséquences morbides. Cette stratégie est cependant difficile à mettre en œuvre et peu efficace.

3.1. Prise en charge médicale

17Pour établir le diagnostic chez les sujets à risque, il est nécessaire de réaliser des hémocultures afin d'isoler B. quintana, mais le délai de réponse est long (1 à 2 mois) et apparaît donc peu pratique pour le dépistage. La sérologie est moins longue à obtenir et la technique sur buvard par prélèvement d’une goutte de sang sur un papier filtre est pratique et utile pour les investigations de terrain.

18L'étude des poux reste primordiale pour comprendre l'ensemble de l’épidémiologie. Il est nécessaire de récolter les poux, par l’examen approfondi des vêtements des sujets. Une fois prélevés, il n'y a pas de précautions particulières pour leur transport ; une simple boite en plastique suffit (pas d'impératif concernant les conditions de température et d’humidité). La détermination de la présence des bactéries dans le pou se fait par détection puis amplification de l'ADN bactérien par PCR. L’identification des organismes est confirmée par détermination de la séquence des bases nucléotidiques. Les résultats sont obtenus en 48 heures et restent fiables même si le pou est mort. L’ADN bactérien reste intact et peut être extrait plusieurs semaines après si les échantillons sont gardés au sec.

19Lorsqu'un sujet présente un tableau d'endocardite ou une symptomatologie clinique invalidante (fièvre, asthénie, douleurs des membres inférieurs, céphalées), la conduite à tenir est simple et le traitement associe doxycycline et gentamycine. Pour les sujets asymptomatiques ayant une hémoculture positive une étude randomisée a montré que le traitement antibiotique ci-dessus était efficace.

3.2. Actions de prévention chez les sujets « sans domicile fixe »

20L’adoption de mesures simples réduit la transmission du pou de corps : le simple fait de changer l’ensemble des vêtements est efficace, de même que le lavage systématique des vêtements à 60 °C. Des mesures telles que le changement des couvertures et le traitement des literies (du fait des coutures) se révèlent irréalisable en pratique. L’utilisation de poudre à 10 % de DDT, 1 % de malathion ou 1 % de perméthrine sur l’ensemble des vêtements est aussi efficace.

21L’ivermectine, une lactone de macrocycline utilisée pour le traitement de l’onchocercose entraîne une paralysie chez de nombreux nématodes et arthropodes. Il est utilisé pour le traitement des porcs et bovins infectés par des poux. Il a aussi été testé avec succès dans cette indication chez l’homme. Son utilisation par voie orale au sein d’une cohorte de SDF à Marseille, à raison de 3 doses de 12 mg chacune à 7 jours d’intervalle, a entraîné une chute du portage de poux de corps de 84,9 % à 18,5 % en 2 semaines. Cependant, cet effet n’était pas maintenu 45 jours après le traitement. La même équipe a réalisé en 2006 un essai clinique randomisé en double aveugle contre placebo de l’efficacité d’une dose d’ivermectine (24 mg) sur le prurit chez les SDF dont une part très importante est liée à l’infestation par la gale et les poux de corps. Quatorze jours après le traitement, le prurit était rapporté par plus de sujets sous placebo qu’ivermectine (analyse en intention de traiter : 92,5 versus 73,8 %, p = 0,04). Cependant, l’effet du traitement n’était plus observé à 28 jours.

22Des actions portant sur l’information des personnels encadrant devraient être systématisées sur l’impact sanitaire de l’infestation par les poux et les maladies transmises par les poux de corps et sur les moyens de lutte et leur efficacité. Au niveau individuel, la lutte la plus efficience est basée sur le changement total des vêtements en une seule fois, le pou ne pouvant pas survivre à distance de la peau de son hôte. Le changement peut être définitif et, dans ce cas, de nouveaux vêtements sont attribués aux individus, mais il peut être également temporaire, les vêtements étant lavés à l'eau chaude pour pouvoir être remis après séchage. Ces mesures, simples en apparence, sont beaucoup plus délicates et complexes à mettre en œuvre auprès des personnes vivant en grande précarité. Leur mise en œuvre collective au niveau des centres d’accueil rencontre aussi de nombreuses difficultés d’application. L’utilisation de l’ivermectine par voie orale pourrait avoir un intérêt à la fois sur les poux de corps et les maladies transmises par ceux-ci, mais aussi sur les effets délétères de l’infestation par d’autres ectoparasitoses comme la gale. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires notamment de l’effet répété par ce traitement. Aussi l’intégration de programmes de lutte contre les poux et autres ectoparasitoses basés sur le changement des vêtements devraient être appliqués et évalués de manière plus systématique dans les centres d’accueil et d’hébergement des personnes vivant en grande précarité.

3.3. Protocoles, recommandations

3.3.1. Approche individuelle (à l’intention des professionnels)

23Pour toute personne vue dans un accueil de jour, ou un hébergement de nuit, ou rencontrée sur son lieu de vie dans la rue, qui présente un comportement de grattage intempestif ou des lésions de grattage visibles, ou un état d’incurie, les mesures suivantes doivent être mises en œuvre.

24Une orientation ou un accompagnement vers une structure disposant d’un espace hygiène (lieu pour se laver, disponibilité de vestiaire, machines à laver le linge) qui mettra en oeuvre une action d’hygiène telle que :

  • douche bétadinée (si lésions) ou bien savonnée ;
  • pyjama jetable pour la nuit, si hébergement de nuit ;
  • confinement des vêtements, sac, sac de couchage ou autres effets possiblement contaminés dans un sac hermétique pour les jeter ou bien lavage à 60°C ;
  • offre d’un change complet.

25Si la personne présente des symptômes à type de fièvre, céphalées, asthénie ou douleurs des membres inférieurs ou toute autre manifestation clinique anormale une orientation vers une consultation médicale est fortement souhaitable.

3.3.2. Approche collective

3.3.2.1. RECOMMANDATIONS A L’INTENTION DES CENTRES D’HEBERGEMENT DE NUIT

  • Utiliser des matelas recouverts d’un plastique sans coutures, et nettoyés chaque jour.
  • Abandonner les couvertures.
  • Utiliser les draps sacs en toile non tissée jetables.
  • Utiliser des serviettes et gans en toile non tissée jetables.
  • Limiter les consignes d’effets, qui peuvent être contaminés propager l’infestation.

3.3.2.2. FORMATION DES PROFESSIONNELS (SANITAIRES ET SOCIAUX)

  • À la reconnaissance des personnes porteuse de poux ou lésions de grattage ; aux maladies transmises par les poux de corps ; au cycle de reproduction du pou.
  • À l’importance de l’hygiène et du lavage de tous les vêtements et effets de la personne porteuse de poux, action la plus efficace comparée à l’utilisation d’insecticides.
  • À l’importance de l’hygiène personnelle.
  • Utiliser des vêtements de travail en coton.
  • Laver ses vêtements de travail tous les jours à 60 °C (ou au moins avant 8 jours).
  • Qe laver quotidiennement.

4. Discussion

26En l’absence d’enquête représentative le problème de la pédiculose corporelle et des infections à B. quintana est probablement sous-estimé en France.

27Les populations à risque d’infestation par les poux de corps sont celles vivant en grande précarité, en particulier celles vivant sans hébergement stable. La lutte et la prévention doivent donc viser l’infestation par les poux de corps.

28Parmi les personnes vivant en grande précarité, existe-t-il des facteurs associés à l’infestation par les poux de corps qui permettraient de mieux cibler les actions de lutte contre l’infestation par les poux de corps (personnes les plus désocialisées, fréquentant peu les hébergements d’urgence, en état d’incurie…) ? Il semblerait, du moins dans la région de Marseille, que les infections à B. quintana soient en augmentation. Avec une prévalence d’infection chronique par B. quintana qui augmente dans le temps, ce que suggère cette étude, et à niveau persistant et élevé d’infestation par les poux, l’endémie de cette infection va se maintenir et même se développer. Ces constatations indiquent que la lutte contre les poux de corps, telle que mise en place actuellement, n’est pas efficace sur le terrain et doit conduire à envisager des stratégies alternatives qui soient socialement acceptables.

29La mise en évidence d’anticorps contre B. recurrentis et R. prowazekii peut suggérer qu’il existe, en l’absence de mesure de contrôle efficace, un potentiel de développement de ces infections en particulier sur un mode épidémique. Si l’on dispose d’outils de diagnostic et des traitements efficaces, leur utilisation dans des stratégies adaptées au terrain est difficile. Mais le plus important est d’intégrer les mesures de lutte contre les poux de corps (déshabillage, lavage et changement des vêtements…) dans l’approche socio-médicale des populations en grande précarité, en particulier lorsque celles-ci sont hébergées dans les centres d’accueil. Les stratégies collectives basées sur le traitement par l’ivermectine nécessitent des évaluations complémentaires.

30Les mesures de lutte collective présentées dans le chapitre précédent sont très difficiles à mettre en œuvre en pratique courante. Constatant que sur le terrain il très difficile de faire quitter ses vêtements au pouilleux qui se gratte, les équipes Marseillaises suggèrent qu’en alternative au refus des personnes de quitter leur vêtement, il doit leur être donnée une dose de 24 mg d’ivermectine à répéter systématiquement en cas de nouveau refus de change et en présence de signes cliniques d’infestation par les poux (lésion de grattage ou présence de poux) (Brouqui, comm. pers., septembre 2008).

5. Recommandations

31Intégration de la lutte contre les poux de corps dans la prise en charge médico-sociale au sein des structures d’hébergement des personnes vivant en grande précarité.

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