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La lutte antivectorielle en France

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Didier Fontenille
, 
Christophe Lagneau
, 
Sylvie Lecollinet
, 
et al.

2. Les infections humaines

La dengue

Texte intégral

1. Vers une hyperendémie ?

1La dengue est une maladie virale due à quatre sérotypes viraux de la famille des Flaviviridae, genre Flavivirus (DENV-1 à DENV-4), ne conférant qu’une immunité croisée partielle et transitoire entre eux. La maladie est généralement d’évolution bénigne dans sa forme commune, dite fièvre dengue classique, mais peut revêtir un caractère sévère avec mise en jeu du pronostic vital : c’est la fièvre dengue hémorragique avec ou sans choc liée, en partie, aux infections secondaires. D’autres formes sévères, non hémorragiques, dites aussi « atypiques » sont également décrites. Transmis par Aedes aegypti et albopictus le réservoir du virus est constitué par l’homme et le vecteur infectés.

2La dengue est l’arbovirose actuellement la plus répandue dans le monde et qui connaît l’expansion la plus rapide. Près de 40 % de la population mondiale, soit plus de 2,5 milliards de personnes, sont désormais exposées au risque de contracter la maladie. La maladie est maintenant endémique dans plus de cent pays d’Afrique, des Amériques (y compris la Caraïbe), de la Méditerranée orientale, de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental (Dengue haemorrhagic fever). L’OMS estime que, chaque année, entre 50 et 100 millions de personnes sont infectées (Dengue haemorrhagic fever) ; qu’environ 500 000 personnes sont hospitalisées annuellement pour une dengue sévère dont une large proportion d’enfants (Dengue haemorrhagic fever and dengue shock syndrome) ; et que 20 000 serait le nombre de cas de dengue conduisant chaque année au décès, mais le taux de létalité réel pourrait être deux fois plus élevé (Dengue haemorrhagic fever).

2. La dengue dans la zone Caraïbe et les DFA

2.1. Situation épidémiologique dans la zone Caraïbe

3Dans les Amériques et la zone Caraïbe, l’épidémiologie de la dengue a connu d’importantes évolutions au cours des 70 dernières années. On peut schématiquement distinguer trois périodes :

  • les années 1940-1980 : période au cours de laquelle ont été observées des épidémies espacées dans le temps, d’ampleur modérée, touchant toutes les classes d’âge, sans ou avec peu de formes graves, notamment d’expression hémorragique. Tout au long de ces années, un seul sérotype était habituellement à l’origine des épidémies (successivement le DENV-2, DENV-3 DENV-1 et DENV-4) ;
  • les années 1981-1995 : l’année 1981 a constitué un tournant avec la survenue, à Cuba, de la première épidémie de formes hémorragiques dans cette région du monde. Au cours de cette épidémie, due au virus DENV-2 (génotype III d’origine asiatique), plus de 300 000 cas ont été enregistrés dont environ 24 000 formes hémorragiques. Entre 1981 et 1995, le phénomène de co-circulation virale (en général deux sérotypes) est apparu et la région a dès lors connu des épidémies d’ampleur plus marquée, accompagnées d’une fréquence plus élevée de formes sévères et/ou hémorragiques. Entre 1968 et 1980, 60 cas de dengue hémorragique avaient été notifiés à l’OMS pour la région des Amériques ; entre 1981 et 2001, ce sont 93 000 cas qui ont été notifiés par 28 pays de la zone (Dengue haemorrhagic fever) ;
  • les années 1996 à 2005 ont été caractérisées par la survenue de phénomènes de co-circulation associant trois sérotypes et en 2005, la co-circulation des quatre sérotypes a été mise en évidence dans plusieurs îles de la zone Caraïbe. Pour la première fois en 2002, le nombre de cas de dengue a dépassé le million dont plus de 17 000 cas de dengue hémorragique (Dengue haemorrhagic fever) ;
  • d’une situation de type endémo-épidémique engendrée initialement par la circulation d’un seul sérotype (à la fois), le continent sud-américain a donc évolué progressivement vers une situation « hyper-endémique » dans laquelle les différents sérotypes co-circulent (Pinheiro, Corber, 1997). Ainsi, pour la première fois en 2002, le nombre de cas de dengue dans les Amériques, a dépassé le million dont plus de 15 000 cas de dengue hémorragique (Dengue haemorrhagic fever). Dans les années à venir, on peut s’attendre à une situation comparable à celle observée aujourd’hui en Asie du Sud-Est. La dengue pourrait ainsi devenir l’une des principales causes d’hospitalisation en Amérique du Sud, notamment, des enfants (Les dossiers thématiques de l’IRD).

2.2. Le dispositif de surveillance épidémiologique aux Antilles-Guyane

4Le dispositif de surveillance épidémiologique de la dengue repose sur quatre axes.

2.2.1. La surveillance des cas cliniquement évocateurs

  • 1 Un cas suspect est défini comme un patient présentant une fièvre d’apparition brutal (38°5C), sans (...)

5La surveillance des cas cliniquement évocateurs de dengue est basée sur le dénombrement des patients qui consultent chaque semaine un médecin de ville pour un syndrome évocateur de dengue1. Dans chaque département, un recueil actif par téléphone est effectué auprès d’un réseau de médecins sentinelles. Chaque médecin déclare ainsi pour la semaine passée, le nombre de cas cliniques évocateurs de dengue vus en consultation.

6Ces réseaux existent depuis 1983 aux Antilles. Ainsi, en Martinique, le réseau est constitué de 57 médecins (52 cabinets) dont l’activité représente environ 22 % de l’activité des médecins de ville de toute l’île (estimation réalisée à partir des données fournies par la Caisse générale de la Sécurité sociale en 2006). Toutes les communes qui disposent d’un médecin sont représentées sauf une. En Guadeloupe, le réseau est constitué de 44 médecins dont l’activité représente environ 20 % de l’activité des médecins de ville de toute l’île (données CGSS, 2006). Toutes les communes qui disposent d’un médecin sont représentées, sauf trois.

7En Guyane, le réseau a été mis en place en 2006 lors de la dernière épidémie de dengue et compte actuellement 15 médecins. Ces médecins sont répartis sur les 8 communes du littoral ayant au moins un médecin généraliste.

2.2.2. La surveillance des cas biologiquement confirmés

8La surveillance des cas biologiquement confirmés repose sur le suivi hebdomadaire des résultats de sérologies, transmis par tous les laboratoires d’analyse de biologie médicale, hospitaliers et de ville qui effectuent les examens de sérologies sur place. Pour les analyses envoyées et effectuées en métropole (par deux laboratoires privés), ceux-ci retournent hebdomadairement leurs résultats.

9Cette surveillance est complétée par une identification des sérotypes circulants par réalisation de RT-PCR. La prise en charge financière de la PCR dans le cadre de ce dispositif de surveillance est « réservée » aux réseaux de médecins sentinelles et aux médecins hospitaliers.

2.2.3. La surveillance des cas sévères

10L’identification des cas de dengue hospitalisés se fait à partir des résultats des examens biologiques qui sont transmis systématiquement par les laboratoires hospitaliers, pour tout cas suspect de dengue hospitalisé. Lorsqu’un cas hospitalisé est biologiquement confirmé, une fiche de renseignement synthétisant les données cliniques et biologiques est complétée à partir de l’analyse du dossier médical, permettant ainsi le classement des formes selon leur gravité.

11Cette surveillance est récente et a été mise en place à partir de 2005. Elle permet de prendre en compte non seulement les critères de définitions OMS pour permettre les comparaisons internationales, mais également des critères déterminés par les cliniciens des DFA à partir de l’expérience acquise depuis plus d’une dizaine d’années d’endémo-épidémie de dengue (fièvre dengue commune, hémorragique avec ou sans syndrome de choc, autres formes sévères : formes viscérales) (Retex dengue Antilles-Guyane).

2.2.4. Les enquêtes entomo-épidémiologiques

12En période de transmission sporadique, de février à juillet aux Antilles, la circulation du virus de la dengue est basse. L’expérience accumulée au cours des dernières années par les services de démoustication, les Cellules de veille sanitaire des DSDS et la Cire Antilles-Guyane montre que des foyers de syndromes dengue like, localisés à une commune voire à un quartier, peuvent survenir, même en période de faible transmission virale. Il est donc important que ces événements puissent être détectés précocement et investigués, afin que l’agent responsable puisse être identifié, notamment l’arrivée d’un nouveau sérotype, et que des actions rapides de démoustication soient mises en place afin d’en limiter l’extension.

13Pour chaque cas de dengue biologiquement confirmé, et pour tous les cas groupés cliniquement suspects identifiés par le système de surveillance, une investigation est menée sur le lieu de résidence de ces cas et dans les maisons avoisinantes. Ces investigations comportent un volet entomologique et un volet épidémiologique. Elles sont réalisées en période interépidémique, en période de pré-alerte et de début d’épidémie. Elles sont interrompues lors du passage en phase d’épidémie avérée.

14Ces enquêtes permettent de rechercher de façon active des cas de dengue autour des cas « index » et, pour chaque maison enquêtée, d’identifier des gîtes et d’effectuer des relevés entomologiques. Ceux-ci permettent d’apprécier la typologie des gîtes et le niveau des indices entomologiques (indice habitation, indice gîte, indice de productivité).

2.3. Situation épidémiologique dans les DFA

15Aux Antilles, la dengue circule tout au long de l’année selon un mode de transmission endémo-épidémique avec une intensité saisonnière variable selon les années. Les données hebdomadaires relatives à la surveillance épidémiologique de la dengue en Martinique, disponibles depuis 1995 et les données de la littérature permettent d’établir deux principales périodes de transmission de cette maladie dans la population antillaise (Programme de surveillance en Martinique, Programme de surveillance en Guadeloupe, 2007).

2.3.1. Les périodes endémiques ou interépidémiques

16La transmission durant les périodes d’endémie (ou interépidémique) connaît un rythme annuel saisonnier, faible ou sporadique durant la saison sèche, plus élevé durant la saison humide. Ces périodes peuvent être ainsi subdivisées en trois niveaux de transmission croissants :

  • transmission sporadique, en général de février à juin-juillet, durant laquelle les cas de dengue restent isolés, sans propagation de la maladie du fait de conditions défavorables (taux élevé d’immunité dans la population, absence de vecteur compétent…) ;
  • survenue de foyers épidémiques isolés, plus ou moins importants et plus ou moins étendus ;
  • recrudescence saisonnière correspondant à une augmentation du nombre de foyers épidémiques. Ces derniers apparaissent de manière concomitante et/ou successive, mais demeurent limités dans l’espace, en général pendant la saison cyclonique ou « d’hivernage », entre juillet et janvier.

2.3.2. Les périodes épidémiques

17Certaines années, le niveau de recrudescence saisonnière habituellement observé est dépassé du fait d’une généralisation rapide de la transmission de la maladie à de nombreuses communes, voire à la totalité du territoire, provoquant l’apparition d’une épidémie.

18Au cours des dix dernières années, les Antilles ont ainsi connu quatre épidémies importantes liées chacune à la circulation d’un ou deux sérotypes prédominants, respectivement DENV-2 et DENV-1 en 1997, DENV-3 en 2001 et DENV-4, DENV-2 en 2005 et DENV-2 en 2007. L’émergence ou la réémergence d’un sérotype n’ayant pas circulé depuis plusieurs années en est le plus souvent à l’origine.

19Ces phénomènes épidémiques surviennent sur un rythme souvent pluriannuel : tous les 4 ans pour les 3 dernières épidémies survenues en 1997, 2001 et 2005 en Martinique (figure 6). Ils durent en général 4 à 6 mois et apparaissent habituellement au début de la période d’ « hivernage », entre juin et septembre aux Antilles.

Figure 6 : Surveillance épidémiologique des cas de dengue biologiquement confirmés, Martinique, 1995-2008

Figure 6 : Surveillance épidémiologique des cas de dengue biologiquement confirmés, Martinique, 1995-2008

20En Martinique, l’ampleur des épidémies a été évaluée à environ 6 000 cas en 1995, 16 500 cas en 1997, 26 500 cas en 2001, 13 500 en 2005 et à près de 18 000 cas en 2007 (Bilan des épidémies, 2008). Ces épidémies ont été à l’origine de la survenue de formes graves nécessitant une adaptation des pratiques médicales et de la réponse hospitalière. En 2007, l’épidémie s’est ainsi accompagnée de plus de 350 hospitalisations avec un taux de sévérité (défini comme le nombre de cas de dengue présentant une forme sévère – hémorragique ou viscérale – rapporté au nombre total estimé de cas cliniques) estimé à 1,2 % (ce taux était de 0,3 % en 2005). Deux décès ont été imputés à une infection par ce sérotype pendant la période épidémique (tableau 1). Deux autres décès dus au même sérotype avaient été enregistrés dans le mois précédant le début de l’épidémie (Bilan des épidémies, 2008).

21En mars 2006, pour la première fois, la circulation simultanée des quatre sérotypes a été mise en évidence en Martinique. Cette situation renforce l’hypothèse d’une prochaine co-circulation permanente des quatre sérotypes pouvant entraîner une aggravation des épidémies de dengue.

Tableau 1 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Martinique, 1998-2008

Tableau 1 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Martinique, 1998-2008

22En Guadeloupe, l’ampleur des épidémies a été évaluée à environ 11 500 en 2005 et à près de 19 000 cas en 2007 (Programme de surveillance en Guadeloupe, 2007). En 2005, l’épidémie s’est accompagnée d’un nombre d’hospitalisations relativement faible ; celui-ci ayant été multiplié par trois en 2007 (tableau 2). Ainsi, en 2007, l’épidémie s’est accompagnée de plus de 270 hospitalisations avec un taux de sévérité (défini comme le nombre de cas de dengue présentant une forme sévère – hémorragique ou viscérale – rapporté au nombre total estimé de cas cliniques) estimé à 0,8 % (ce taux était de 0,4 % en 2005). Trois décès ont été imputés à une infection par ce sérotype pendant la période épidémique (Bilan des épidémies, 2008).

Tableau 2 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Guadeloupe, 2002-2008

Tableau 2 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Guadeloupe, 2002-2008

23En Guyane, la saisonnalité de la dengue est beaucoup plus difficile à appréhender en raison de l’inversion des saisons observée entre les Antilles et la Guyane et d’une période de recrudescence saisonnière beaucoup moins marquée.

24Entre 1960 et 1990, les épidémies de dengue survenaient tous les 4 à 6 ans (Dussart, Labeau et al., 2006). En 1991-1992, ce département était touché par la première épidémie de dengue hémorragique avec 40 cas de DHF/DSS et 6 décès (Fouque, Reynes et al., 1995). La DENV-4 a ensuite été isolée de façon sporadique entre 1993 et 1995 pour réapparaître fin 2004 sans pour autant engendrer d’épidémie. Une co-circulation des virus DENV- 1 et 2 a été à l’origine d’une épidémie entre 1996 et 1998, suivie par deux épidémies consécutives en 2001-2002 et 2004-2005 liées au sérotype DENV-3 (figure 7). L’année 2006 a ensuite été marquée par une épidémie de DENV-2 de grande ampleur avec 16 200 cas suspects et 204 cas de dengue hospitalisés (tableau 3). La survenue d’un plus grand nombre de formes graves avait nécessité une adaptation des pratiques médicales hospitalières. Depuis cette dernière épidémie, la dengue circule de façon permanente en Guyane mais à un niveau relativement bas.

Figure 7 : Surveillance des cas de dengue biologiquement confirmés et des sérotypes, Guyane, 1991 – 2007 (source CNR arboviroses IPG)

Figure 7 : Surveillance des cas de dengue biologiquement confirmés et des sérotypes, Guyane, 1991 – 2007 (source CNR arboviroses IPG)

Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Guyane, 1991-2008

Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Guyane, 1991-2008

2.4. Discussion

25Les DFA, comme toute la zone Caraïbe, connaissent donc depuis un peu plus d’une décennie une évolution radicale de l’épidémiologie de la dengue qui tend vers une situation d’hyperendémicité. Cette situation nécessite de se préparer, dès à présent, pour faire face à cette menace sanitaire. Pour cela, trois axes nécessitent d’être renforcés de manière prioritaire :

  • la surveillance ;
  • la recherche ;
  • les mesures de prévention et de contrôle.

2.4.1. Mieux articuler la surveillance épidémiologique et la surveillance entomologique

26Les données de surveillance épidémiologique dans les Antilles ont été modélisées sur le plan fréquentiel (régression périodique de type Serfling) et sur le plan temporel (Box et Jenkins) permettant d’élaborer des seuils statistiques pour la série des cas cliniquement évocateurs et pour la série des cas biologiquement confirmés ; ces seuils permettent ainsi de détecter des dépassements inhabituels du bruit de fond endémique (Élaboration d’un critère, 2008). L’analyse de ces seuils en termes de sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive a permis d’élaborer, pour la Martinique et pour la Guadeloupe, des critères de pré-alerte et d’alerte épidémique correspondant chacun à la combinaison optimale des seuils statistiques des deux séries, à la fois en termes de niveaux (risque de première espèce alpha) et en termes de durée de dépassement. Ces critères ont, en situation réelle, fait la preuve de leur efficacité lors des épidémies de 2007-08 aux Antilles permettant de déclencher, de manière appropriée et en temps utile, les mesures de contrôle et de réponse.

27Cette surveillance pourrait être améliorée par une meilleure articulation entre l’épidémiologie et l’entomologie, tout particulièrement pour les périodes de recrudescence saisonnière au cours desquelles on observe la survenue souvent concomitante de plusieurs foyers circonscrits. Cette articulation passe par une meilleure compréhension de la signification des indicateurs entomologiques en termes de risque de diffusion, afin de pouvoir les interpréter et les utiliser dans des modèles prédictifs.

28Le renforcement de la surveillance épidémiologique à travers le développement et la validation d’indicateurs de risque, notamment entomologiques, et le recours aux technologies nouvelles de traitement de l’information est donc la piste à privilégier pour améliorer et renforcer les politiques de contrôle des épidémies de dengue.

2.4.2. Renforcer la recherche

29Si la détection précoce des épidémies de dengue peut être encore améliorée, le gain à attendre en termes de bénéfices pour la santé publique sera sans doute marginal. La priorité est donc à la prévision des épidémies, en étudiant les conditions favorables au déclenchement des précédentes épidémies ; les facteurs déclenchants pouvant être focalisés (d’un point de vue géographique) et/ou limités dans le temps (conditions climatiques…).

30Ces recherches doivent s’intégrer dans un programme plus large intégrant les aspects cliniques, les questions plus fondamentales relatives aux aspects physiopathologiques, la recherche thérapeutique et vaccinale, sans oublier les sciences sociales et les questions relatives au contrôle et à la biologie du vecteur. Un tel programme de recherche doit également contribuer à un changement de paradigme où les connaissances régulièrement actualisées doivent être réellement intégrées dans les pratiques visant à réduire la morbidité et la mortalité liées à cette maladie et où les stratégies de lutte doivent être réellement évaluées. En effet, à ce jour, trop peu de travaux ont été menés, tant en ce qui concerne l’élaboration de stratégies véritablement intégrées de contrôle des épidémies de dengue, qu’en ce qui concerne l’évaluation des politiques de prévention et de contrôle.

2.4.3. Renforcer les mesures de prévention et de contrôle

31Une mobilisation efficace est indispensable pour faire face à cette maladie dont la fréquence des flambées épidémiques semble s’accélérer dans les départements français d’Amérique. Cela demande la participation coordonnée de multiples acteurs dans les domaines de l’épidémiologie, de l’entomologie, de la démoustication, de la clinique, de la biologie et de la communication sociale.

  • 2 Protocoles de surveillance épidémiologiques et entomologiques, fiches actions, plan de communicati (...)

32Dans les trois DFA, un Programme de surveillance, d’alerte et de gestion des épidémies de dengue (Psage dengue) a pour cela été adopté en juillet 2006 en Martinique (Programme de surveillance en Martinique, 2007), en septembre 2007 en Guadeloupe (Programme de surveillance en Guadeloupe, 2007) et devrait être finalisé d’ici à la fin du premier semestre 2008 en Guyane. Il poursuit un double objectif : 1) celui de contractualiser le rôle et les missions de chacun des partenaires impliqués dans la lutte contre la dengue ; 2) celui de fournir les outils2 nécessaires pour la conduite des différentes actions du programme dans les domaines de la surveillance épidémiologique et entomologique, de la démoustication, de la communication et de la prise en charge des malades. Il propose une graduation des stratégies de surveillance et de contrôle de la dengue aux Antilles, selon le risque épidémiologique.

33Ce programme est animé par deux instances. La première instance, la « Cellule de gestion des phénomènes épidémiques » a un rôle décisionnel.

34Elle est composée des responsables administratifs et politiques en mesure d’engager directement les moyens de leurs administrations (conseil général, association des maires, direction de la santé et du développement social, agence régionale d’hospitalisation, centres hospitaliers, forces armées). Présidée par le Préfet, elle a pour missions principales de valider les stratégies d’actions et de veiller à leur mise en œuvre. La deuxième instance, le « Comité d’experts des maladies infectieuses et émergentes » a pour rôle d’apporter un fondement scientifique aux stratégies de lutte contre la dengue. Ce comité représente un lieu d’échanges entre techniciens de disciplines différentes. Il réunit des compétences dans les domaines de l’entomologie, de la démoustication, de la clinique, de la virologie, de la biologie et de l’épidémiologie.

35Ces Psage menés dans les trois DFA ont, aux dires de toutes les parties prenantes, constitué une véritable avancée et un tournant dans la manière de faire face à la dengue. Ils ont constitué une véritable plateforme permettant de mobiliser et de coordonner de manière claire et efficiente toutes les expertises nécessaires à la lutte contre les épidémies de dengue. Ils ont également offert un cadre de collaboration entre les services de l’État et les collectivités territoriales, permettant à chacun de trouver sa place et de jouer son rôle. Chaque année, à l’aune des expériences engrangées, ces programmes sont enrichis et mis à jour. Nul doute qu’ils doivent être maintenus, renforcés voire déployés dans d’autres territoires, y compris métropolitains !

3. Épidémiologie de la dengue à la Réunion et dans les îles de la zone sud-ouest de l’océan Indien

3.1. La Réunion

3.1.1. Historique des épidémies de dengue à la Réunion

36À la Réunion, la première épidémie de dengue documentée biologiquement a eu lieu en 1977-1978 et aurait touché environ 30 % de la population (Kles, Michault et al., 1994). En l’absence de surveillance épidémiologique à cette époque, les caractéristiques de cette épidémie restent très mal documentées. Le sérotype DEN-2 a été suspecté comme responsable de cette épidémie mais n’a été identifié que sur un unique prélèvement réalisé par l’institut Pasteur de Madagascar chez un touriste réunionnais en voyage à Madagascar (Coulanges, Clercy et al., 1979). Quelques séroconversions avaient également été retrouvées (Coulanges, Clercy et al., 1979). Aucune forme hémorragique ni aucune dengue avec syndrome de choc n’ont été décrites. Pour ce qui concerne les vecteurs, Aedes aegypti n’a pu être récolté à cette période et, de ce fait, seul Aedes albopictus avait été incriminé comme potentiel vecteur (Coulanges, Clercy et al., 1979).

37En 2004, une deuxième épidémie de plus faible intensité a sévit dans l’Ouest de l’île. Le système de surveillance épidémiologique a permis de détecter 228 cas cliniquement compatibles avec une dengue dont 52 % de cas confirmés par RT-PCR et/ou par la présence d’IgM dengue. Plus de 70 % des cas étaient âgés de plus de 30 ans et 56,6 % étaient des femmes. Aucune forme hémorragique et aucune dengue avec syndrome de choc n’ont été observées. Cette épidémie a sévi principalement dans l’Ouest de l’île, avec près de 80 % des cas recensés résidant dans 3 communes de cette partie de l’île (Le Port, la Possession, Saint-Paul). Le sérotype DEN-1 a été identifié par le Centre national de référence des arbovirus (CNR arbovirus) à partir de pools de moustiques Aedes albopictus capturés lors de cette épidémie. Le CNR arbovirus a également identifié du virus DEN-1 à partir de prélèvements réalisés chez certains cas (Pierre, Thiria et al., 2006).

38Il est également à noter que de 1996 à 2006, la dengue était surveillée à la Réunion par les médecins du réseau Sentinelles Grippe/Dengue coordonnés par l’Observatoire régional de la santé de la Réunion (ORS-R). Les résultats des sérologies de dengue réalisées dans le cadre de cette surveillance entre 1999 et 2003 ont montré que sur 196 sérologies, 86 prélèvements (29 %) présentaient des traces sérologiques de dengue ancienne (présence d’IgG sans IgM). Parmi ces 86 cas ayant des traces de dengue ancienne, 13 (16 %) étaient nés après 1978 et n’avaient donc pas connu l’épidémie de 1977-1978. On ne dispose pas toutefois d’information concernant un séjour de ces patients dans une zone à risque de transmission de dengue (ORS-R, données non publiées).

3.1.2. Le système de surveillance de la dengue à la Réunion en interépidémie

3.1.2.1. LA DECLARATION OBLIGATOIRE

39La législation française impose depuis 2006 aux médecins et biologistes de la Réunion de signaler et notifier au médecin inspecteur de santé publique de la Direction régionale des affaires sanitaire et sociale (Drass) les infections confirmées à virus dengue à l’aide de la fiche de notification. (décret n° 2006-473 du 24 avril 2006 et arrêté du 7 juillet 2006 relatifs à la notification obligatoire des cas de dengue).

3.1.2.2. LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

40En parallèle, la Cellule interrégionale d’épidémiologie de la Réunion et Mayotte (Cire RM) et la Cellule de veille sanitaire (CVS) de la Drass ont mis en place une surveillance biologique renforcée de la dengue à la Réunion pendant la phase interépidémique. Pour cela, les médecins de l’île ont été incités, devant tout patient présentant un syndrome dengue like, à prescrire une RT-PCR dengue et une sérologie dengue si les symptômes évoluaient depuis moins de 5 jours ou bien une sérologie dengue seule si les symptômes évoluaient depuis plus de 5 jours (éventuellement renouvelée 15 jours plus tard). Ainsi, la surveillance de la dengue repose sur le signalement des IgM dengue limites ou positives, d’une RT-PCR dengue positive ou d’un isolement du virus de la dengue. Ces signalements sont transmis par les laboratoires métropolitains Cerba, Mérieux, CNR arbovirus qui réalisent des analyses pour les laboratoires d’analyse de biologie médicale de l’île et par les laboratoires hospitaliers de l’île qui réalisent eux-mêmes les examens.

41Le seuil de positivité des IgM varie selon les techniques utilisées et les laboratoires qui les réalisent. Il est, de plus, considéré par le Centre national de référence (CNR) des Arbovirus comme bas pour la plupart des kits commerciaux utilisés. Par ailleurs, des résultats faussement positifs peuvent être observés par réaction croisée avec l’ensemble des Flavivirus (West Nile, fièvre jaune…) ou encore par stimulation d’immunoglobulines hétérophiles lors d’infections par d’autres agents infectieux. Ainsi un résultat faiblement positif ou limite en IgM dengue ne témoigne donc pas nécessairement d’une infection récente par ce virus. Cependant, tout résultat IgM limite ou positif fait, par précaution, l’objet d’une investigation afin de prendre en compte les éventuels cas de dengue débutante pour lesquels le délai entre la piqûre infectante et la prise de sang, serait trop court pour que le taux d’IgM soit nettement supérieur au seuil.

3.1.2.3. LA RECHERCHE ACTIVE

42En complément des dispositifs précédents, les équipes de lutte antivectorielle procèdent sur le terrain à une recherche active des malades présentant des symptômes évocateurs de la dengue afin d’identifier d’éventuels foyers de transmission. Cette recherche est effectuée dans le voisinage de chacun des cas signalés par les laboratoires et dans les zones de prospection entomologique. Les situations suspectes éventuellement repérées par ce dispositif ainsi sont investiguées par la Cire dans le cadre du Plan relatif à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire (Pragsus). Des confirmations biologiques sont demandées aux médecins traitants, le cas échéant, si l’investigation épidémiologique confirme l’existence d’un foyer suspect.

3.1.2.4. LES DEFINITIONS DE CAS UTILISEES

Critères de notification obligatoire

43La définition de cas de dengue pour la déclaration obligatoire est la suivante : tout cas de dengue (importé ou autochtone) défini par la mise en évidence d’une fièvre supérieure à 38,5 °C d’apparition brutale évoluant depuis moins de 7 jours, en l’absence de tout point d’appel infectieux, et au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleur rétro-orbitaire) et d’une confirmation biologique (IgM positives ou RT-PCR positive ou isolement viral).

Définitions de cas utilisées pour la surveillance à la Réunion

44Les définitions utilisées pour la surveillance ont été validées par le groupe d’experts comprenant des cliniciens, biologistes, épidémiologistes, entomologistes, sociologues, vétérinaires qui composent le Comité des maladies infectieuses et émergentes de la Réunion créé par arrêté préfectoral n° 4005 du 22 novembre 2007 et rattaché au Groupement régional de santé publique (GRSP) de la Réunion. Les définitions suivantes ont été retenues :

Syndrome dengue like

45Tout patient présentant les symptômes suivants : fièvre d’apparition brutale (! 38,5 °C) AVEC association de un ou plusieurs symptômes non spécifiques suivants : douleurs musculo-articulaires, manifestations hémorragiques, céphalées frontales, asthénie, signes digestifs, douleur rétroorbitaire, éruption maculo-papuleuse ET en l’absence de tout autre point d’appel infectieux.

Cas probable
  • 3 Les cas signalés avec présence d’IgM dengue positif ou limite qui ne présentent pas de syndrome « (...)

46Patient présentant un syndrome « dengue like » avec une date de début des signes (DDS) récente (" 2 mois) ET des IgM dengue limites ou positives3.

Cas confirmé

47Présence d’un des critères virologiques ou sérologiques suivants :

  • isolement viral ;
  • mise en évidence du génome viral par RT-PCR ;
  • séroconversion ou augmentation récente du titre des IgG dengue ! 4 fois sur 2 sérums prélevés à 2 semaines d'intervalle minimum.
Cas importé

48Tout cas ayant voyagé dans une zone d’endémie de dengue connue et dont le délai entre la date de retour à la Réunion et la DDS est " 7 jours est considéré comme un cas possiblement importé.

Dengue hémorragique sans syndrome de choc (DHF) (critères OMS)

49Tout cas confirmé présentant les 4 critères suivants :

  • fièvre ou épisodes fébriles dans les jours précédents ET
  • manifestations hémorragiques. Au moins, signe du lacet positif et éventuellement les phénomènes suivants : pétéchies, purpura, ecchymoses, épistaxis, gingivorragies, hématémèses et/ou méléna ET
  • thrombopénie < 100 000/mm3 ET
  • fuite capillaire : hématocrite augmenté d’au moins 20 % ou épanchements séreux ou hypoprotidémie < 50g/l ou hypoalbuminémie < 25g/l.
Dengue hémorragique avec syndrome de choc (DSS) (critères OMS)

50Tout cas confirmé présentant une DHF ET un des critères suivants :

  • pouls rapide et filant OU
  • tension artérielle (TA) différentielle pincée OU
  • hypo TA pour l’âge ou diminution de la TA de 30 mm Hg si Hyper TA habituelle OU
  • autres signes de choc.

3.2.1.5. LES INVESTIGATIONS EPIDEMIOLOGIQUES

51Tout signalement biologique de dengue entraîne une enquête épidémiologique avec recueil de données, à l’aide d’une fiche standardisée, par les agents de la lutte antivectorielle de la Drass (LAV). Cette enquête permet de documenter la date d’apparition des premiers signes cliniques, la nature de ces signes et la localisation géographique du domicile des cas avec un pointage GPS. Ces renseignements permettent le classement des cas suivant les définitions retenues. L’investigation inclut également un volet de recherche active dans le voisinage d’un cas signalé, afin de détecter d’éventuels cas groupés. Les données ainsi recueillies ont été enregistrées dans une base de données Epidata Entry® et analysées grâce au logiciel Epidata Analysis® par la Cire RM.

3.1.3. Résultats de la surveillance en 2007-2008

52En 2007, le système de surveillance épidémiologique a permis de détecter 26 cas probables et 2 cas confirmés autochtones (DEN-1) de dengue à la Réunion. Aucune dengue hémorragique avec ou sans syndrome de choc ni aucun décès n’ont été signalés. Les cas étaient répartis sur 12 des 24 communes de l’île. Un seul regroupement temporo-spatial a eu lieu entre le 11/05/2007 et le 16/06/2007 et était localisé sur la commune de Saint- Louis. Il s’agissait de 3 cas probables et des 2 cas confirmés (DEN-1) (Cellule interrégionale d'épidémiologie Réunion-Mayotte).

53En 2008, au 5 août, 24 cas probables, 3 cas confirmés (DEN-1 : n =2) autochtones et 4 cas confirmés importés (Thaïlande : n =3 dont 1 DEN-3 ; Cambodge : n =1) ont été enregistrés. Un regroupement temporo-spatial de cas a également été détecté en avril, toujours dans la commune de Saint- Louis. Le séquençage du génotype du virus DEN-1 isolé en 2008 a montré une homologie avec les virus isolés à la Réunion en 2004 et 2007 (Centre national de référence des arbovirus).

3.1.4. Discussion

54L’historique de la dengue à la Réunion et les résultats de la surveillance épidémiologique depuis 2006 sont plutôt en faveur d’une transmission virale autochtone du sérotype DEN-1 sur le mode endémoépidémique avec survenue de cas sporadique pendant les périodes interépidémiques.

55Il est à noter toutefois la survenue, pendant 2 années consécutives (2007 et 2008), d’un cluster dans la commune de Saint-Louis, en fin de saison des pluies.

56Ce mode de circulation endémo-épidémique avec survenue de cas sporadique en période interépidémique est une situation déjà décrite dans certaines îles comme à Porto-Rico (Rigau-Perez, Ayala-Lopez et al., 2001) ou en Nouvelle-Calédonie (De Lamballerie, 2008). Les hypothèses qui pourraient expliquer ce type de transmission à la Réunion sont : une immunité acquise de la population notamment en raison de la présence de ce virus sur l’île peut-être même avant l’épidémie de 1977-78, une probable forte proportion de patients asymptomatiques non détectés qui participeraient au cycle de transmission, une relativement faible capacité vectorielle d’Aedes albopictus, prédominant à la Réunion par rapport à Aedes aegypti vis-à-vis du virus de la dengue également peut être associée à une transmission transovarienne du virus chez les moustiques vecteurs. Aucune donnée n'est disponible sur un éventuel réservoir animal de la dengue à la Réunion, mais la pauvreté et la faible spécificité de la faune à la Réunion sont peu en faveur.

57Le signalement biologique précoce des cas basé sur la seule biologie et l’investigation épidémiologique qui en découle permettent de localiser précisément les patients, d’appliquer des mesures de lutte antivectorielle ciblées et d’investiguer leur entourage à la recherche d’autres personnes présentant des symptômes compatibles qui seraient alors confirmés biologiquement. L’objectif de cette surveillance biologique est de détecter le plus précocement possible des cas groupés afin de prévenir une éventuelle reprise épidémique. Cette surveillance ne peut être réalisée sans la participation active des laboratoires réunionnais et métropolitains. En amont, il est important que l’ensemble des médecins soit sensibilisé aux bonnes pratiques de prescription de RT-PCR dengue et de sérologie dengue devant tout patient présentant un syndrome dengue like, conformément aux recommandations du CMIE.

58Il reste cependant des domaines de recherche qui nécessiteraient des études appropriées pour compléter les connaissances, notamment sur le plan entomologique. Il pourrait s’agir de la question de la transmission transovarienne du virus de la dengue et de la capacité vectorielle d’Aedes albopictus pour DEN-1 voir des autres sérotypes en cas d’introduction d’un nouveau sérotype. Par ailleurs, en phase d’alerte, lors des suspicions de foyers de transmission localisée, peut se poser également la question de l'intérêt de détecter précocement l'ARN viral du virus de la dengue chez des moustiques capturés autour des cas probables pour confirmer précocement la transmission locale de la dengue.

3.2. Épidémiologie de la dengue dans les autres îles du sud-ouest de l’océan Indien

3.2.1. Archipel des Comores

59Une épidémie de dengue a sévi en Grande Comore entre mars et mai 1993, sans toucher les autres îles de l’archipel. Le sous-type DEN-1 a été isolé et Aedes aegypti a été le vecteur suspecté. Aucune forme grave, en particulier hémorragique n’a été rapportée. Une enquête de séroprévalence conduite en avril 1993 a montré que 26 % (56 000 à 75 000 personnes) des personnes âgées de plus de 5 ans avaient des IgM dengue. L’épidémie a essentiellement touché les moins de 45 ans. Les résultats de l’étude ont également permis de retrouver des traces sérologiques de 2 autres épidémies : la première en 1948 probablement due au sérotype DEN-1 et la deuxième en 1984 probablement due au sérotype DEN-2 (Boisier, Morvan et al., 1994).

3.2.2. Mayotte

60Bien que non rapportée par les autorités sanitaires, l’épidémie de dengue aux Comores de 1993 semble avoir également frappé Mayotte, comme en témoigne la présence d’anticorps antidengue chez les personnes âgées de plus de quinze ans, retrouvée lors de l’enquête de séroprévalence sur le chikungunya menée en 2006 (Sissoko, non publié). La prévalence des IgG dengue parmi les enfants âgés de 2-14 ans était de 2,6 %, de 25,1 % chez les 15-29 ans, de 34,4 % chez les 30-49 ans et de 32,6 % chez les plus de 50 ans ; le sexe-ratio H/F était de 0,8. Cette enquête a montré une fréquence importante de cicatrices immunitaires (23,1 %) mettant en évidence une circulation de la dengue au sein de la population. Aucune autre donnée n’est disponible dans la littérature concernant la dengue dans cette île.

3.2.3. Maurice et Rodrigues

61Une épidémie en 1977-1978 aurait été contemporaine de celle de la Réunion, sans données chiffrées publiées. Les seules données disponibles sont le résultat d’une enquête sérologique humaine menée en 1994 qui a montré des anticorps anti-DEN chez 3,8 % des sérums prélevés à Maurice et 0,9 % à l’île Rodrigues (Schwarz, Dobler et al., 1994).

3.2.4. Seychelles

62Des épidémies de syndromes dengue like sont survenues aux Seychelles entre décembre 1976 et avril 1977 et de décembre 1978 à janvier 1979 (Calisher, Nuti et al., 1981). Le virus DEN-2 avait alors été isolé chez des individus et sur des moustiques. De février à avril 1979, des sérums de patients ayant présenté un syndrome dengue like à Mahé ont été collectés. Les résultats des tests de neutralisations ont indiqué que le virus DEN-2 était l’agent le plus probable de l’épidémie. Aucun cas de dengue hémorragique ni de dengue avec syndrome de choc n’ont été rapportés à cette époque (Metselaar, Grainger et al., 1980). D’août 2003 à juillet 2004, 410 cas cliniques de DEN-1 ont été déclarés, précédant l’épidémie survenue à la Réunion en 2004.

3.2.5. Madagascar

63À Madagascar, au cours du premier semestre 2006, une épidémie de fièvre dengue like est survenue au nord-est de l’île, dans la région de Toamasina. Pendant cette épidémie, les virus DEN-1 et chikungunya ont été mis en évidence. Une investigation épidémiologique a confirmé l’importance de l’épidémie avec un taux d’attaque variant de 57,3 % à 78,6 % selon les quartiers de Toamasina, quels que soient l’âge ou le sexe. L’existence dans la population de personnes ayant eu deux épisodes fébriles distincts a été notée. L’épidémie se répandit par la suite tout au long des côtes nord atteignant Antsirana (pointe nord) où plus de 75 % des syndromes fébriles étaient des syndromes dengue like, Mahajanga (ville portuaire au nord-ouest) (Ratsitorahina, Harisoa et al., 2006).

3.3. Conclusion

64À la Réunion, actuellement, le sérotype DEN-1 semble circuler sur le mode endémo-épidémique avec survenue de cas sporadiques pendant les périodes interépidémiques.

65Depuis juillet 2004, l’île de la Réunion est considérée comme étant en situation interépidémique. Cependant, la récente épidémie de chikungunya qui a sévi sur l’île, l’augmentation du nombre de voyageurs en provenance d’une zone d’endémie arbovirale et la présence de vecteurs compétents sur l’ensemble de l’île imposent une surveillance épidémiologique et entomologique rigoureuse dans le but de localiser précocement les éventuels foyers de transmission d’arbovirus.

66L’importation d’un nouveau sérotype de dengue est un des risques majeurs de survenue d’épidémie sur l’île. L’introduction d’un nouveau sérotype pourrait également entrainer la survenue de forme clinique nouvelle dont la forme hémorragique de dengue jusqu’alors non décrite à la Réunion.

Bibliographie

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Rigau-Perez J. G., Ayala-Lopez A. et al., 2001 – Dengue activity in Puerto Rico during an interepidemic period (1995-1997). Am J Trop Med Hyg 2001; 64(1-2):75-83.

Schwarz T. F., Dobler G. et al., 1994 – Hepatitis C and arboviral antibodies in the island populations of Mauritius and Rodrigues. J Med Virol 1994; 44(4):379-383.

Notes

1 Un cas suspect est défini comme un patient présentant une fièvre d’apparition brutal (>38°5C), sans point d'appel infectieux et avec au moins un des signes suivants évoluant depuis moins de 7 jours : céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, lombalgies.

2 Protocoles de surveillance épidémiologiques et entomologiques, fiches actions, plan de communication selon les phases, plans hospitaliers, supports de communication (dépliants, affiches, affichettes, communiqués de presse…).

3 Les cas signalés avec présence d’IgM dengue positif ou limite qui ne présentent pas de syndrome « dengue like » ou pour lesquels il n’est pas retrouvé de DDS récente ne peuvent être considérés comme des cas probables et ne sont pas pris en compte dans l’analyse de la situation épidémiologique.

Table des illustrations

Titre Figure 6 : Surveillance épidémiologique des cas de dengue biologiquement confirmés, Martinique, 1995-2008
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1307/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 113k
Titre Tableau 1 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Martinique, 1998-2008
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1307/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 119k
Titre Tableau 2 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Guadeloupe, 2002-2008
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1307/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 94k
Titre Figure 7 : Surveillance des cas de dengue biologiquement confirmés et des sérotypes, Guyane, 1991 – 2007 (source CNR arboviroses IPG)
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1307/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 87k
Titre Tableau 3 : Caractéristiques épidémiologiques des épidémies de dengue, Guyane, 1991-2008
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/1307/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 70k

© IRD Éditions, 2009

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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