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La lutte antivectorielle en France

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Didier Fontenille
, 
Christophe Lagneau
, 
Sylvie Lecollinet
, 
et al.

Évaluation de la lutte antivectorielle

Évaluation économique : le retard de la France1

Texte intégral

  • 1 Dans ce chapitre, les références au CD-ROM concernent la question 8 : « Quelles sont les approches (...)

1Comme divers rapports l’ont souligné à maintes reprises, les politiques françaises de santé publique et vétérinaire souffrent d’une grave carence en matière d’évaluation, notamment économique. Cela vaut en particulier pour la lutte antivectorielle. Le cas de la fièvre catarrhale ovine (FCO) constitue l’un des exemples emblématiques : il est à ce jour quasi impossible d’évaluer quantitativement les pertes directes liées à cette épizootie (mortalités, amaigrissement, diminution de la production de lait, problèmes de fertilité et d’avortements) comme les pertes indirectes (liées aux restrictions de circulation ou d’échanges d’animaux, au maintien dans les exploitations d’animaux destinés à l’exportation). C’est d’ailleurs la raison pour laquelle, au mois de mars 2008, le ministère de l’Agriculture et de la Pêche a mis en place un observatoire national destiné à assurer un meilleur suivi et une meilleure évaluation des conséquences économiques de la FCO.

2En préalable au développement qui suit, il est par ailleurs important de préciser que les notions d’« évaluation économique des pathologies vectorielles » et d’« évaluation de la lutte antivectorielle » sont étroitement liées mais non équivalentes : les coûts de la lutte antivectorielle (ou coûts directs) représentent une partie des coûts de la maladie. De plus, lors de l’évaluation des coûts/avantages de la lutte antivectorielle, il est important d’apprécier la « rentabilité » des dépenses engagées au regard de celles qu’entraîneraient d’autres stratégies potentielles de santé publique. L’analyse économique de la lutte antivectorielle fera donc nécessairement référence au poids économique des maladies.

OBJECTIFS ET MÉTHODES

3Les décideurs, publics et/ou privés, ont notamment pour tâche de décider de l’allocation des ressources limitées, par définition, aux actions de santé considérées comme prioritaires. Mais, comment définir les priorités ? L’évaluation économique de la lutte antivectorielle vise précisément à leur fournir un ensemble de critères afin qu’ils puissent fonder leurs décisions sur les coûts et conséquences des différentes options possibles et comparer in fine ces options « concurrentes ».

L’intérêt de l’évaluation économique

4L’intérêt de l’évaluation économique permet de dépasser la simple évaluation « intuitive » et de mettre en évidence les stratégies en concurrence, d’une part, et l’influence du choix de point de vue d’étude, d’autre part. En ce qui concerne les stratégies, ce n’est qu’en procédant à une analyse et à une description systématique des actes de prévention, de traitement, des types d’organisation, etc. que l’on peut les identifier : pour l’instant, les analyses menées en France n’ont pas suivi cette démarche. Sur le second aspect, il apparaît qu’en France, seul le point de vue des opérateurs publics est retenu, rarement celui de la société ou autre, qui conduirait sans doute à une stratégie de santé différente.

5Enfin, l’évaluation économique donne une conclusion conforme aux principes du calcul économique : la « meilleure » décision est retenue sur la base de son coût d’opportunité et non pas de son coût au sens seulement comptable (la meilleure décision a le coût d’opportunité le plus faible).

Les méthodes d’évaluation économique

6Les méthodes d’évaluation économique peuvent être regroupées en trois catégories, selon que les conséquences sont mesurées en termes physiques, monétaires ou subjectifs. D’une manière générale, l’évaluation économique de la lutte antivectorielle consiste à établir pour chaque stratégie de santé une relation entre les coûts et les conséquences de cette stratégie. L’analyse dite coût-efficacité est sans doute la plus simple à mettre en œuvre et, de fait, la plus utilisée.

Analyse coût-efficacité

7La stratégie la plus intéressante n’est pas forcément la moins coûteuse mais celle qui produit le meilleur effet à moindre coût. Pour les différentes options de lutte envisagées, il faut associer une mesure d’efficacité commune (nombre d’années de vie gagnées, nombre de cas évités, etc.) pour obtenir un coût par unité d’effet (par exemple X euros par année de vie gagnée) ou, de façon équivalente, un effet par unité de coût (par exemple nombre d’années de vie gagnées par euro dépensé). L’analyse coût-efficacité permet d’effectuer des comparaisons intra-nationales et internationales si la mesure d’efficacité utilisée est la même.

Analyse coût-bénéfice

8Si les conséquences des différentes stratégies considérées ne sont pas identiques ou s’il y a plus d’un effet attendu pour au moins une stratégie, une analyse coût-efficacité serait inadaptée (voir CD-ROM). L’idée est alors d’agréger les différents critères en se référant à un dénominateur commun monétaire (les critères comme les années de vie gagnées, les cas de maladie évités, etc. sont convertis en unité monétaire). Conséquences et coûts des différentes stratégies étant exprimés dans une même unité (monétaire), on peut utiliser soit les ratios coût/bénéfice, soit les bénéfices nets de mise en place des stratégies. Cette approche peut se révéler particulièrement adaptée pour mesurer l’impact des effets non intentionnels de la lutte antivectorielle et son acceptabilité par la population.

Analyse coût-utilité

9Cette méthode exprime les effets des stratégies de santé en termes de préférences pour les individus ou pour la société. On suppose que les agents économiques ont des préférences ou atteignent certains niveaux de satisfaction ou d’utilité sur les états de santé que peuvent réaliser les diverses stratégies. Cela revient donc à normaliser en termes non monétaires les différents effets auxquels conduisent ces stratégies (voir CD-ROM). Ce type d’analyse peut être particulièrement adapté si l’on intègre dans les préoccupations de l’étude des effets qualitatifs tels que la douleur ou le confort liés aux traitements.

Pré-requis pour l’application de ces méthodes

10Les analyses coût-avantage décrites précédemment utilisent des mesures des coûts et des effets de santé. Pour l’analyse de coûts, on doit disposer de données sur les coûts de consommation des ressources médicales (médicaments, médecine ambulatoire, hospitalisation, équipements, etc.) et de la lutte antivectorielle, mais aussi des coûts pour le malade et ses proches. Quant à la mesure d’efficacité d’une stratégie, elle est établie et évaluée en effets de santé physiques ou en termes monétaires ou de préférences.

CONTEXTE ÉCONOMIQUE DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE

11Avant d’envisager une évaluation économique des maladies vectorielles ou de la lutte antivectorielle, certaines caractéristiques susceptibles d’influer sur la façon de procéder doivent être précisées.

Les externalités et le concept connexe de bien public

12Les externalités et le concept connexe de bien public induisent des défaillances de marché qui mettent notamment en lumière l’importance des comportements individuels dans l’élaboration des politiques de lutte antivectorielle. Une externalité survient lorsque l’activité de consommation ou de production de certains agents économiques influe positivement ou négativement sur la consommation ou la production d’autres agents, sans que cette influence s’exprime par le biais des prix. Dans le cas de la lutte antivectorielle, ce peut être l’usage individuel de moustiquaires traitées pour réduire la transmission du paludisme, le mauvais entretien d’un jardin propre à favoriser la prolifération de vecteurs, etc. Le problème vient de ce que les externalités ne sont pas prises en compte par les individus qui les génèrent dans leurs choix. Bénéfices et coûts privés ne sont donc pas alignés sur les bénéfices et coûts sociaux (voir CD-ROM).

13En ce qui concerne la notion de bien public (environnement, éducation…), il peut profiter à tous sans que l’on puisse en exclure certains agents. L’un des problèmes tient à ce qu’il est difficile d’inciter les individus à contribuer à sa production ou à son financement (« si j’en bénéficie de toute manière, pourquoi y contribuerais-je ? »). Exemples de contributions au bien public dans le cas de la lutte antivectorielle : surveillance épidémique, pulvérisation d’insecticide, gestion environnementale, éducation en santé, etc. En matière de biens publics de type environnemental (biens publics globaux), leur production dépend des plus petites contributions individuelles.

Les asymétries d’information

14Les asymétries d’information sont également déterminantes dans l’évaluation de la lutte antivectorielle. Typiquement, certains agents (ménages, patients, éleveurs…) disposent de moins d’information que d’autres (professionnels de santé, État, collectivités) sur les divers aspects de cette lutte. C’est ainsi que le manque d’information peut conduire les ménages à ne pas adopter les bons comportements de prévention, à ne pas vacciner ses animaux, etc.

L’intervention publique

15L’intervention publique est nécessaire pour pallier les trois défaillances de marché qui viennent d’être évoquées, que ce soit par la fourniture directe du service de lutte antivectorielle par l’État, ou par des choix d’orientation stratégique de cette lutte, ou encore par la délégation d’une partie de la lutte à d’autres agents. Elle peut également se traduire par des campagnes d’information et de communication ou en termes réglementaires et/ou législatifs.

16Concernant les agents privés, des mécanismes d’incitation peuvent leur être proposés par l’État, notamment des mécanismes susceptibles d’induire leur plus grande participation à la fourniture du bien public (subventions à l’achat de moustiquaires…). Pour les cas où certains aspects de la lutte antivectorielle sont délégués à d’autres agents (publics ou privés), cette délégation de gestion peut à son tour créer des situations d’inefficacité (aléa moral) qui nécessitent la mise en place d’autres mécanismes incitatifs.

17Du point de vue de l’évaluateur, les intérêts des agents privés (ménages, fournisseurs de soins, entreprises de dératisation-déinsectisation-démoustication, etc.) doivent être pris en compte dans l’évaluation des stratégies de lutte afin d’intégrer explicitement les caractéristiques économiques fondamentales que sont les externalités, le bien public et l’aléa moral. S’il n’était tenu compte que du seul intérêt du financeur public, on serait amené à surévaluer certains effets de la lutte car ceux-ci sont tributaires des comportements des agents privés.

Standards internationaux

18La plupart des études publiées dans les ouvrages et revues académiques ainsi que par les organisations internationales (OMS, Banque mondiale) traitent de la lutte contre le paludisme. Au-delà, les évaluations économiques de lutte antivectorielle portent également sur la dengue, la maladie de Chagas, la fièvre à virus West Nile, le chikungunya, la maladie de Lyme et la trypanosomose. Par ailleurs, les études portent le plus souvent sur des pays dont le développement économique et le niveau de vie sont moindres que ceux des régions françaises affectées par ces mêmes maladies. Reste que les méthodologies employées ainsi que nombre d’enseignements tirés de ces études peuvent aider à l’amélioration de l’évaluation des maladies à transmission vectorielle et de la lutte contre ces maladies.

Les approches macro et micro-économiques

19Les approches macro et micro-économiques pour la mesure du coût de la maladie sont complémentaires. La première se fonde sur une étude économétrique du taux de croissance du PIB en utilisant, comme facteurs explicatifs, des indicateurs de santé liés aux maladies vectorielles (morbidité…) en plus des variables habituelles (localisation, type d’organisation économique…). La seconde se fonde en revanche sur l’impact de la maladie sur les agents économiques publics et privés, les effets individuels étant ensuite agrégés pour obtenir l’effet global (au niveau d’une région ou d’un pays). L’approche micro-économique contribue à mieux saisir les canaux de transmission des coûts et stratégies auprès des ménages, des entreprises et des agents publics. Elle est plus pertinente pour l’examen d’une amélioration des stratégies de lutte antivectorielle même si elle est prend imparfaitement en compte les effets externes.

L’impact économique

20L’impact économique des maladies vectorielles est indéniable, comme le montre toute la littérature académique sur la question. Les pays affectés par ce type de maladies connaissent en conséquence une croissance beaucoup plus faible que les autres pays.

Principaux canaux de transmission de la maladie à l’économie

21La productivité des êtres humains atteints par une maladie à transmission vectorielle se trouve réduite (fatigue, absentéisme…), d’où un coût pour l’entreprise. La productivité des proches d’un malade peut elle-même se voir réduite (assistance auprès du malade…). La maladie pourrait également affecter l’accumulation de capital humain, notamment chez les enfants (facultés cognitives amoindries…).

22Le domaine vétérinaire subit des dommages du même ordre : mauvaise santé des animaux, pertes de production, problèmes de reproduction… mais aussi dépréciation de la laine ou de la viande, diminution de la force de traction des bœufs de trait dans les zones soumises au risque lié aux trypanosomes.

23Un investissement direct réalisé dans un pays touché par ces maladies est alors perçu comme moins rentable qu’ailleurs. Les investissements à long terme risquent donc en moyenne de se détourner d’un pays affecté. Parallèlement, on peut enregistrer des baisses de fréquentation touristique, alors que le tourisme représente parfois pour ces pays un secteur vital (la Réunion, île Maurice…).

24Enfin, la présence de maladies vectorielles entraîne une réduction des échanges commerciaux mais aussi de la mobilité des individus entre zones infectées et non infectées. Les individus avec le capital humain le plus élevé risquent d’éviter ou de fuir les zones touchées. Ce point est crucial dans le domaine vétérinaire : les pays où sévissent des maladies réglementées connaissent des entraves aux exportations, d’où des pertes indirectes considérables et la déstabilisation éventuelle de filières.

Choix de la méthode d’analyse coût-avantage

25Dans les études internationales, la principale méthode d’évaluation de l’impact économique d’une maladie vectorielle utilisée à ce jour, et la plus simple à mettre en œuvre, est l’analyse coût-efficacité. Il pourrait toutefois être pertinent de se tourner vers une analyse coût-bénéfice, notamment pour prendre en compte des effets non intentionnels de la lutte antivectorielle (pollution environnementale, par exemple).

Point de vue adopté

26Le point de vue adopté dans ces analyses est, la plupart du temps, celui de la société. Les intérêts de tous les agents économiques sont donc pris en considération. Dans la mesure où les maladies vectorielles affectent les agents privés, d’une part, et que ces derniers sont un maillon important de la lutte antivectorielle, d’autre part, il est essentiel d’intégrer leur point de vue. Ainsi, certaines stratégies seront jugées plus « efficaces » si l’on ne retient que le seul point de vue de l’État, alors que leur efficacité réelle peut être mise en doute si elles se traduisent par des coûts plus importants pour les agents privés. Cela conduit à nuancer voire, parfois, à inverser les conclusions (voir un exemple au Sri Lanka sur CD-ROM).

Mesure des coûts de la maladie et de la lutte antivectorielle

27Comme cela a été rappelé en introduction, ces deux types de coûts sont étroitement imbriqués. Les dépenses liées à la lutte antivectorielle seront considérées comme un investissement visant à réduire les coûts associés au poids économique de la maladie. Quant aux dépenses liées aux maladies, elles comprennent celles liées à la prévention, au diagnostic et au traitement.

28D’une manière générale, on distingue les coûts directs des coûts indirects. Les premiers concernent les interventions et soins médicaux supportés par le secteur public et les agents privés. Les coûts indirects, dans le domaine vétérinaire, comptent les pertes de productivité dues à la maladie et les conséquences sur les filières de production. En santé publique, ces coûts indirects sont estimés par les revenus perdus du fait de la maladie ou d’un décès. Idéalement, il faudrait ajouter des effets plus intangibles, et difficiles à évaluer, comme le coût de la douleur.

Des mesures d’efficacité standardisées

29Les études utilisent de plus en plus des mesures d’effet de santé standardisées, sous l’impulsion de guides de bonnes pratiques de l’évaluation rédigés par l’OMS ou la Banque mondiale. Parmi les mesures classiques : le « nombre de décès évités », ou Death Averted (DA), et le « nombre d’années de vie gagnées actualisées », ou Discounted Life Years Gained (DLYG). Mais la plus en vogue est celle des « années de vie corrigées du facteur d’invalidité » (AVCI), ou Disability Adjusted Life Years (DALY), proposée par la Banque mondiale et l’OMS en 1993.

30Il s’agit d’un indice composite non monétaire qui évalue l’impact de la mortalité et de la morbidité causées par la maladie, sur la base d’une agrégation des « quantités » de temps, de capacités ou d’activités professionnelles perdues. Certaines études utilisent même les AVCI comme mesure de l’impact économique en cas d’absence de données pertinentes de coûts. L’un de leurs principaux avantages est d’éviter l’usage de valeurs monétaires associées à des vies humaines (potentiellement problématique d’un point de vue éthique ou moral) et d’autoriser par sa normalisation une comparaison avec les AVCI pour d’autres maladies, d’autres pays, d’autres stratégies.

31En revanche, aucune étude ne retient comme mesure d’efficacité un indicateur intermédiaire (par exemple, l’indice de densité vectorielle de type Breteau).

Période et zone d’étude

32Les études couvrent de préférence une période suffisamment longue pour englober des phases endémiques et épidémiques, ce qui permet notamment d’incorporer des effets de moyen et long terme. Au plan spatial, les petites zones d’études sont plus propices à la collecte de données économiques, épidémiologiques et entomologiques fiables et précises (homogénéité).

Conclusion sur les analyses coût-efficacité

33Les études publiées dans la littérature se fondent dans la mesure du possible sur des enquêtes de terrain plutôt que sur des essais et des simulations, ce qui garantit une certaine robustesse des résultats. D’une manière générale, elles mettent bien en évidence l’impact économique des actions de lutte antivectorielle et leur efficacité (par rapport à la lutte contre d’autres maladies).

ÉVALUATION DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE EN FRANCE

34Sur le territoire français, seules existent à ce jour quelques prémisses d’évaluation de l’impact économique des maladies vectorielles.

Les données recueillies

35Les données recueillies se limitent aux coûts supportés par les opérateurs publics de la lutte antivectorielle (État, collectivités territoriales), avec une précision variable d’un département à l’autre (voir CD-ROM). Or comptabiliser uniquement les coûts n’apporte qu’un éclairage très partiel au décideur public. De plus, ces coûts ne représentent qu’une partie des dépenses : il conviendrait d’intégrer les coûts imposés aux agents privés (du fait des incitations en direction de ces agents notamment), lesquels doivent en outre être considérés différemment selon que l’on adopte le point de vue du secteur public ou celui de la société. Enfin, le calcul des coûts ne fait pas explicitement apparaître de dépréciation pour l’investissement en capital ou d’actualisation, et ne peut donc tenir compte de l’étalement éventuel des coûts dans le temps. D’où un manque de fiabilité, car la lutte antivectorielle se déploie à moyen ou à long terme.

L’approche économique

36L’approche économique, quand elle existe, se limite donc à un calcul de coûts extrêmement hétérogènes. On peut cependant relever quelques analyses d’impact des maladies vectorielles, telle celle de l’Insee Réunion (2006 et 2007) relative à l’impact de l’épidémie de chikungunya sur l’économie de l’île. Mais ses résultats, en particulier celui d’un faible impact de la crise sur la croissance, doivent être relativisés pour des raisons méthodologiques. En France métropolitaine, c’est une évaluation des conséquences économiques de la fièvre catarrhale ovine (FCO) sur la filière broutard qui a été réalisée. Mais, là encore, cette analyse ne permet pas d’obtenir un coût global pour la filière (pour plus de détails sur ces deux études, voir CD-ROM).

Des scénarios de gestion de la lutte antivectorielle

37Des scénarios de gestion de la lutte antivectorielle pourraient servir de base à une évaluation future. Les trois scénarios suivants d’organisation de lutte antivectorielle ont, par exemple, été envisagés pour deux départements, la Guadeloupe et la Guyane : gestion complète des actions au sein de la DSDS ; sous-traitance des actions mais maintien à la DSDS de l’évaluation du risque et du contrôle de l’efficacité des actions ; sous-traitance complète. Mais ils souffrent encore d’un grand nombre d’insuffisances (voir CD-ROM).

L’analyse économique

38L’analyse économique de l’organisation de la lutte antivectorielle consiste à se placer dans le cadre d’une « relation d’agence » ou de « Principal-Agent », vu la délégation de gestion telle qu’elle est établie par la loi du 13 août 2004 (voir le chapitre « Cadre législatif et réglementaire de la lutte antivectorielle ») : le Principal (l’État) délègue à un agent (le conseil général et la commune pour certaines missions). D’une manière générale, une relation d’agence se caractérise par une situation de double asymétrie d’information, l’agent disposant d’informations privées dont ne dispose pas le Principal. Concrètement, le conseil général ou la commune possèdent des informations (densité de vecteurs, situation sanitaire locale, etc.) dont ne dispose pas l’État. Par ailleurs, les actions de l’agent (du conseil général) prises dans le cadre de sa mission ne sont pas observables ou vérifiables par le Principal, à savoir l’État. D’où le risque de défaut de comportement de l’agent, la possibilité de conflits d’intérêt… (voir CD-ROM).

39En bref, la difficulté de l’État est qu’il ne dispose pas des informations que détiennent les collectivités au niveau local. Par ailleurs, il ne peut se fonder sur le niveau de résultat pour en inférer les informations détenues de façon exclusive par les agents ou encore leur niveau d’effort, car le résultat sanitaire suit un processus aléatoire qui échappe en partie aux actions de l’agent (il dépend par exemple de la démographie des vecteurs, de leur résistance aux interventions, du degré d’immunité des individus, de l’efficacité locale des produits biocides, etc.). En l’absence d’objectifs précis à atteindre et d’indicateur de suivi et d’évaluation, il est donc difficile pour l’État de prendre en défaut un conseil général ou une commune pour lui attribuer la mauvaise gestion de la lutte antivectorielle ou d’un épisode épidémique.

40Cette situation de déficit informationnel peut entraîner deux types d’inefficacité du point de vue de l’État : la stratégie de lutte antivectorielle de l’État peut être inadaptée aux conditions réelles locales ; le niveau d’effort de lutte antivectorielle fourni par le conseil général ou la commune est inférieur ou inadapté à ce que l’État attend de lui pour atteindre ses objectifs. Concernant le premier type d’inefficacité, une solution serait d’associer davantage les collectivités locales à la définition des stratégies. Concernant le second, une solution serait de mettre en place dans la relation « contractuelle » un mécanisme incitatif conduisant le conseil général ou la commune à un effort plus important ou plus adapté aux attentes de l’État.

41Une proposition acceptable consisterait à ne plus considérer le conseil général et la commune comme de simples agents exécutants mais comme des principaux à part entière. L’État, le conseil général et les communes formeraient un comité au sein duquel les décisions stratégiques et de mise en œuvre de la lutte antivectorielle seraient prises d’un « commun » accord. Une structure telle que le GIP pourrait constituer cet espace de coopération, même si elle n’est pas parfaite (risques de dilution de responsabilité notamment). Quoi qu’il en soit, le mode d’organisation est crucial car il peut non seulement entraîner des coûts d’agence plus ou moins élevés, mais également des dysfonctionnements dans la mise en œuvre de la lutte antivectorielle.

RECOMMANDATIONS
Il faudrait créer une structure, un groupe, ou un réseau d’experts capable de conduire ou d’orienter l’évaluation économique des maladies à transmission vectorielle et de la lutte contre ces maladies.
Il faudrait adopter des méthodologies similaires à ce qui se fait au niveau international, tant au plan de la mesure des coûts que de la mesure d’efficacité, afin que les décideurs puissent faire des comparaisons avec d’autres utilisations des ressources.
Il faudrait des données fiables sur l’efficacité et les coûts. Cela nécessite l’identification d’indicateurs, la mise en place d’enquêtes et de collectes de données homogènes d’une collectivité à l’autre ainsi qu’au niveau de l’État. Il est ainsi absolument nécessaire de réfléchir à des indicateurs entomologiques dans une optique d’évaluation coût-efficacité. L’accès aux données doit également être facilité pour multiplier les travaux scientifiques sur ce sujet.
L’analyse coût-efficacité étant la plus simple à mettre en œuvre, elle doit être privilégiée dans un premier temps. Ce type d’approche peut être, de façon relativement simple, étendue de manière à prendre en considération des aspects plus intangibles comme l’acceptabilité et les effets non intentionnels. On peut donc envisager à moyen terme l’application de méthodes d’évaluation plus sophistiquées (coûts-bénéfices ou coût-utilité).
Le choix du mode d’organisation de la lutte antivectorielle doit faire l’objet d’un examen approfondi de façon à minimiser les problèmes liés à la délégation ou les dysfonctionnements dans la mise en œuvre. Les collectivités locales devraient être davantage impliquées car elles disposent d’une meilleure information que l’État, et leur participation au processus de décision stratégique les inciterait plus fortement à collaborer pleinement les unes avec les autres ainsi qu’avec les services de l’État.

Notes

1 Dans ce chapitre, les références au CD-ROM concernent la question 8 : « Quelles sont les approches économiques de la lutte antivectorielle ? »

© IRD Éditions, 2009

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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