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La lutte antivectorielle en France

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Didier Fontenille
, 
Christophe Lagneau
, 
Sylvie Lecollinet
, 
et al.

Évaluation de la lutte antivectorielle

Pratiques et modalités1

Texte intégral

  • 1 Dans ce chapitre, les références au CD-ROM concernent la question 7 : « Quelles sont les pratiques (...)

1L’évaluation consiste à vérifier, par des outils appropriés, que les objectifs des actions entreprises sont atteints (voir l’encadré). Les indicateurs utilisés pour évaluer l’impact de la lutte antivectorielle peuvent donc être directs (indicateur de morbidité…) ou intermédiaires (réduction des indices entomologiques, acquisition de comportements de protection…), sans que l’on puisse dire, pour les seconds, qu’ils soient nécessairement associés à une baisse de morbidité.

2C’est toute la difficulté de la lutte antivectorielle : actuellement les indicateurs d’efficacité ne sont pas suffisamment bien définis pour chaque système vectoriel et n’ont pas souvent fait l’objet de validation formelle. Selon la nature de l’intervention (intervention biomédicale, environnementale, éducative, comportementale, sociale…), les indicateurs de mesure du process et de la couverture doivent donc être adaptés. Compte tenu du large spectre de vecteurs couvert par la lutte antivectorielle, leur choix variera selon la nature des mesures utilisées.

Objectif de l’évaluation
■ Vérifier que les actions entreprises sont bien réalisées ou mises en œuvre comme elles ont été préconisées (évaluation du process).
■ Vérifier que la population visée (humaine ou de vecteurs) a été atteinte (couverture de la cible).
■ S’assurer que l’impact sanitaire souhaité au niveau de la population (réduction des indices entomologiques, réduction de l’incidence de la maladie, réduction de la prévalence de la parasitémie…) a eu lieu (évaluation de l’impact).
■ Contrôler qu’aucun effet indésirable sérieux (effets secondaires de l’utilisation des insecticides…) susceptible d’être attribué à l’intervention ne soit survenu.

CADRE THÉORIQUE

3En ce qui concerne l’évaluation de l’impact entomologique et sanitaire de cette lutte, l’une des questions est de savoir dans quelle mesure les réductions souhaitées des indicateurs de morbidité (humaine ou animale) sont réalisées sur le terrain, suite aux actions menées. Il s’agit également de quantifier cette réduction. Il faut enfin déterminer dans quelles proportions l’impact observé est imputable à la lutte antivectorielle.

4Il en résulte deux grandes finalités pour l’évaluation. La première consiste à suivre une batterie d’indicateurs normalisés et définis a priori, lors de la mise en œuvre de la lutte antivectorielle, pour vérifier que les objectifs des actions entreprises sont atteints (voir des exemples sur CD-ROM). La seconde consiste à juger de l’imputabilité des résultats observés au programme de lutte entrepris. Il est alors nécessaire de constituer un schéma d’évaluation spécifique, expérimental ou quasi expérimental, pour répondre à cette question.

5Ces deux finalités renvoient en fait à des situations différentes. La première vaut pour les cas où l’action mise en œuvre a déjà fait l’objet d’une définition et d’une normalisation (indicateurs et seuils) et où elle est utilisée de manière régulière selon un plan défini. La seconde renvoie à une situation plus expérimentale, de type cas-témoins, pour laquelle on met en place des actions innovantes (nouvelle technique, nouveaux insecticides ou nouvelle stratégie) de grande envergure (traitement à grande échelle).

Modèle théorique

6Le modèle théorique idéal en épidémiologie est en fait le modèle expérimental permettant la comparaison de deux groupes d’individus (humains ou animaux) sélectionnés selon un principe de randomisation, l’un des groupes seulement étant soumis à l’action préconisée : toutes les différences entre les deux groupes sont alors attribuées à l’action entreprise. Cet idéal est évidemment difficile à atteindre, notamment dans le domaine de la lutte antivectorielle. En effet, soit on ne peut développer une expérimentation de type cas-témoin (situation d’épidémie), soit on doit se satisfaire d’indicateurs entomologiques indirects (sans bien connaître la relation des indices entomologique-incidence-risque).

Tableau 8 – Schéma de principe du modèle expérimental

Tableau 8 – Schéma de principe du modèle expérimental

Les valeurs Oi désignent les observations faites avant et après le programme X. Les formules de type 0i – 0j doivent être interprétées comme des indications théoriques plutôt que comme des écarts entre deux observations. Dans ce modèle d’évaluation idéal, le résultat attribuable au programme est manifestement 03 –04.

7Ce modèle est toutefois utile à des fins de comparaison et d’explication (voir le tableau). Il sert de preuve sous-jacente à l’attribution, ou non, des résultats à un programme pour tous les modèles d’évaluation. Si l’on veut identifier des inférences causales, il faut « comparer » des groupes identiques, sauf pour l’exposition au programme (avant et après). Dans les modèles expérimentaux (ou aléatoires), on tente d’assurer l’équivalence initiale des deux groupes en répartissant de façon aléatoire les sujets en deux groupes, un groupe de participants et un groupe témoin. Du coup, les groupes à comparer sont équivalents (O1 = O2).

8Bien entendu, la validité du modèle, autrement dit son aptitude à fournir les éléments permettant de conclure sur l’imputabilité du résultat observé au programme, est d’autant meilleure que l’on dispose d’un groupe témoin et d’une mesure avant et après (voir les détails sur les groupes témoins sur CD-ROM). Dans le cas où il est fait appel à un groupe témoin non aléatoire, on parle de modèle « quasi expérimental ».

Exemples d’application

9Des exemples d’application de ce modèle « expérimental » à la lutte antivectorielle font l’objet d’un certain nombre de publications (référencées dans la base PubMed), en particulier des essais d’interventions communautaires randomisées dans l’évaluation de l’impact sanitaire de diverses stratégies : évaluation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (paludisme, dengue), projet d’évaluation de méthode de protection de l’habitat par écran contre les piqûres de moustique en Gambie… Quelques évaluations de nature quasi expérimentale ont également été réalisées : évaluation d’une intervention aérienne de traitement adulticide contre les Culex lors d’une épidémie d’infection à virus West Nile, évaluation de moustiquaires imprégnées ou non, évaluation d’un traitement insecticide d’habitations contre la malaria, évaluation d’une combinaison de mesures…

10D’autres publications concernent des cas où la surveillance contribue à l’évaluation pragmatique (monitoring) parallèlement à la mise en œuvre d’un programme de lutte plus ou moins complexe (par exemple, le traitement des accès palustres combiné à l’utilisation de moustiquaires imprégnées). D’autres encore portent sur le process ou sur les actions menées chez l’enfant (voir les détails sur CD-ROM).

11À signaler enfin quelques revues systématiques de la littérature scientifique relative à l’évaluation de stratégies de lutte antivectorielle (voir CD-ROM). L’une d’entre elles récuse, en conclusion, l’évidence parfois admise de l’efficacité d’une approche communautaire (sur cette approche, voir aussi l’encadré sur la « Participation communautaire » dans le chapitre « Perception du risque et communication sur la lutte antivectorielle »).

ÉVALUATION DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE EN FRANCE

12Les pages qui suivent sont le fruit d’une consultation approfondie de la littérature scientifique sur les bases de données (Current Content, PubMed, Medline, Science direct) et sur le Réseau d’échanges santé environnement (Rese), mais aussi d’une analyse des rapports de missions de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ou d’audits d’experts, du rapport d’expertise collégiale de l’IRD sur la dengue dans les départements français d’Amérique (2003) et de la littérature étrangère. Au final, un mémoire d’ingénieur du génie sanitaire publié en octobre 2008 (source : Julien Fecherolle) semble donner la vision la plus exhaustive et la plus synthétique de la situation française.

État des lieux

13L’état des lieux des évaluations de la lutte antivectorielle sur le territoire français révèle une littérature relativement pauvre. Nombreuses sont les études sur l’efficacité d’une mesure (insecticide, moustiquaire imprégnée, produit répulsif…). Le secteur de recherche sur l’évaluation de nouveaux agents biologiques est en fort développement depuis quelques années… Mais aucun article ne précise clairement les méthodes et outils à utiliser pour évaluer l’efficacité de la lutte antivectorielle dans le pays. Les documents existants émanent de l’OMS (protocoles à suivre, indicateurs pertinents…). Le centre collaborateur de l’OMS sur le territoire français est l’unité Caractérisation de contrôle des populations de vecteurs de l’IRD : celui-ci a pour mission de déterminer, en laboratoire et sur le terrain africain, l’efficacité et la rémanence des insecticides et des matériaux utilisables en santé publique contre les moustiques.

Quels indicateurs ?

14L’essentiel des indicateurs entomologiques concerne Aedes aegypti (et par extension Aedes albopictus). Aucun indicateur n’existe pour les anophèles vecteurs du paludisme, les tiques, les culicoïdes, etc. Quelques documents du Rese rapportent des pratiques d’évaluation, mais celles-ci ont souvent été mises en œuvre sous la pression d’une crise, notamment lors de l’épidémie de chikungunya de 2005-2006 à la Réunion. En revanche, l’expertise collégiale de l’IRD citée précédemment présente des éléments de base d’une évaluation des actions de lutte contre Aedes aegypti. Bien qu’aucune méthodologie d’évaluation ne soit détaillée, le rapport insiste sur les indicateurs à utiliser pour mesurer la densité du vecteur. En effet, à défaut de fournir des indications sur le risque épidémique, l’estimation et le suivi de son abondance sont indispensables pour ensuite évaluer les actions de lutte antivectorielle : ses variations représentent alors un critère d’efficacité.

15Reste, pour ce faire, la question de l’échantillonnage. Concernant les pathologies humaines, l’échantillonnage des femelles venant piquer un individu est a priori la seule méthode qui permettrait de décompter et de les examiner au moment où elles sont susceptibles de transmettre le virus. Mais un tel échantillonnage présente deux inconvénients majeurs. D’une part, les points de surveillance doivent être nombreux. D’autre part, les risques de transmission du virus de la dengue aux agents ne sont pas négligeables, ce qui n’est guère acceptable au plan éthique. Des pièges de substitutions à « l’appât humain » ont donc été expérimentés (pièges à CO2, pièges pondoirs, pièges à moustiquaire, pièges à appâts animaux). Bien qu’approximatif, ce suivi permet d’avoir une idée de la densité des populations et de leur variation dans le temps et dans l’espace. Quant aux pathologies transmises par les tiques à l’homme et surtout au bétail, les méthodes d’échantillonnage doivent encore être améliorées et les indicateurs mieux définis (présence, densité, seuil…).

16Autre moyen d’évaluer la densité de vecteur : l’échantillonnage des populations préimaginales. Cela est possible essentiellement pour les moustiques. À cet égard, un comptage exhaustif des larves, même limité à des échantillons de gîtes, est extrêmement fastidieux. Les critères de l’OMS, utilisés dans le monde entier, reposent plutôt sur l’évaluation du nombre de gîtes renfermant des larves (sur la base d’un échantillonnage de quartiers ou d’habitations). Les trois critères couramment utilisés jusqu’à ce jour sont l’indice habitation, l’indice de Breteau et l’indice récipient. La productivité des gîtes est toutefois très disparate selon leur emplacement (pot de fleur, réserve d’eau…). D’où la proposition d’un nouvel indice, l’indice de productivité ou indice de Breteau pondéré, dont l’expertise de l’IRD a recommandé la généralisation.

Quels textes réglementaires ?

17La réforme introduite par l’article 72 de la loi n° 2004-809 confie de manière très précise la responsabilité du suivi entomologique à l’État. Il est d’ailleurs précisé dans l’article R. 3114-9 du CSP que dans les six départements où s’appliquent les dispositions de l’article R. 3114-5 « … la surveillance entomologique des insectes vecteurs et en particulier la surveillance de la résistance de ceux-ci aux produits insecticides […] restent de la compétence du préfet ». À l’État donc de s’assurer de l’efficacité de ces produits. Toutefois, ce dernier ne dispose pas toujours de cette compétence. Il peut donc, par arrêté, transférer cette charge au service responsable de la lutte.

18Exemple : l’article 11 de l’arrêté préfectoral de la Haute-Corse portant délimitation des zones de lutte contre les moustiques (Aedes albopictus surtout) souligne que « les services chargés de la lutte contre les moustiques assurent un suivi des actions de lutte avec vérification mensuelle de l’efficacité du traitement en termes de productivité de gîtes, ces informations étant rapportées sur la fiche relative au gîte. Ils transmettent au préfet les informations nécessaires à l’évaluation du dispositif et notamment, les informations […] relatives à la sensibilité des vecteurs » (source : Dass de Haute-Corse, 2007). Dans la logique, ces informations doivent être transmises aux Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass).

19Enfin, dans le cadre du plan antidissémination du chikungunya et de la dengue en métropole, la surveillance entomologique a pour objectif « dans les zones où le moustique a été identifié ou bien est implanté, d’estimer la densité des vecteurs et de suivre l’efficacité des actions de contrôle de la prolifération » (source : fiche 1 relative à la surveillance entomologique).

Quelles lacunes ?

20Le rapport de la mission interministérielle, qui associait l’Inspection générale de l’administration (IGA), l’Igas et l’Inspection générale de l’environnement (IGE) et qui portait sur la réorganisation des services de lutte antivectorielle, (2006) a soulevé « le manque flagrant de méthodes et outils d’évaluation de l’efficacité de la lutte antivectorielle ». « Rien ne permet de démontrer à ce jour qu’elle est efficace » est-il ajouté.

21La même année, et pendant l’épidémie de chikungunya, un autre rapport d’une mission d’appui à la lutte contre l’épidémie de chikungunya à la Réunion a évoqué la difficulté d’évaluer l’efficacité des actions menées. Les auteurs dénoncent « le manque d’outils permettant le suivi des densités de vecteurs » et « l’absence de données sur la sensibilité du vecteur Aedes albopictus ».

Publication d’une revue spécialisée

22La première revue à visée exhaustive de la situation française vient d’être publiée (octobre 2008). L’enquête, réalisée par Julien Fecherolle dans le cadre de son mémoire d’ingénieur du génie sanitaire, avait pour principaux objectifs de demander aux services si et comment ils évaluaient l’efficacité de leurs actions, d’une part, et de connaître leurs attentes en matière d’évaluation, d’autre part. Cette enquête s’est appuyée sur un questionnaire envoyé aux personnes concernées (une vingtaine de questions ouvertes, voir CD-ROM) et sur des entretiens téléphoniques. Les questions traitaient essentiellement de l’évaluation dans sa dimension entomologique. Quelques-unes relatives à l’évaluation de la structure (matériel, degré de connaissance des opérateurs…) et du processus ont également été ajoutées.

23Ce sont les services les plus opérationnels en matière de lutte antivectorielle ou de démoustication qui ont été contactés (au regard de la loi du 13 août 2004), soit 16 en tout : organismes publics de démoustication en métropole continentale, conseils généraux et structures du ministère de la Santé pour la Corse-du-Sud, Mayotte, la Guadeloupe, la Martinique et la Guyane. La Polynésie française, la Nouvelle-Calédonie, Wallis-et-Futuna n’ont pas été sollicités pour cette enquête.

24Ce travail a permis d’interroger les services sur les fréquences et attendus de l’évaluation de l’efficacité des actions sur les objectifs opérationnels de lutte antivectorielle, sur les méthodes d’évaluation de l’efficacité des actions (indicateurs entomologiques et sociologiques, seuils et méthodes de mesures pour Aedes aegypti, Aedes albopictus, les Anopheles et les moustiques nuisants, sensibilité aux insecticides et efficacité des produits biocides), et enfin sur l’évaluation du personnel et du matériel (voir les résultats de l’enquête par opérateur et par espèce vectrice sur CD-ROM).

QUELQUES ENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION FRANÇAISE

25L’évaluation des actions de santé publique implique une culture de l’évaluation et une approche méthodologique spécifique qui ont de tout temps été l’apanage des pays anglo-saxons. En revanche, on observe un déficit structurel en la matière en France, y compris dans le cas de la lutte antivectorielle.

26Côté vétérinaire, tout reste à faire : rien n’existe dans le domaine de l’évaluation de la lutte contre les vecteurs d’intérêt vétérinaire. En l’absence de stratégie et d’orientation nationale ou régionale et en l’absence d’indicateurs, les actions locales ou individuelles de lutte antivectorielle ne peuvent pas être évaluées.

27Il n’y a pas de culture de l’évaluation en France, ni de partage des expériences en santé publique, et encore moins en lutte antivectorielle qui, jusqu’à ces dernières années, était non prioritaire. L’évaluation implique le regard extérieur et la multidisciplinarité des approches : acteurs de la lutte antivectorielle, de la santé humaine et animale, de l’environnement, de disciplines quantitatives et qualitatives…

28Les services ont des visions différentes sur l’évaluation, ainsi qu’une connaissance et une interprétation de l’évaluation de l’efficacité très différentes, tel est l’un des aspects révélé par l’enquête de Julien Fecherolle : tous les services n’emploient pas les mêmes termes pour expliquer les mêmes choses. L’évaluation des actions de santé publique demande une culture et une méthode qui n’est pas ancrée dans la culture des services publics de lutte en France.

29Les acteurs confondent « suivi » et « évaluation ». La même enquête montre que ces derniers ne font pas la distinction entre le suivi en continu d’indicateurs et l’évaluation de l’efficacité des actions. Or, l’idée n’est pas seulement de posséder des données entomologiques et de les collecter, mais de les analyser, de les comparer, de les interpréter… autrement dit de les « faire vivre » pour être en mesure de porter un jugement.

30Le manque de repères et un certain nombre de lacunes sont particulièrement dommageables : peu d’outils existent, des textes réglementaires parfois difficiles à interpréter (les uns évoquent un « suivi d’efficacité », d’autres « une évaluation du dispositif », etc.). En bref, les objectifs opérationnels sont trop rarement définis avec clarté et mesurables, ce qui rend difficile la définition d’un seuil d’efficacité. Les indicateurs sont parfois inexistants ou peu fiables et leur adéquation rarement vérifiée. Or, ils sont aussi variés que les contextes entomologiques et épidémiologiques locaux. Les plaintes et la densité de moustiques à travers les indices larvaires représentent toutefois des critères pertinents, mais à améliorer.

31Les recommandations ne sont pas toujours appliquées. C’est ainsi que les recommandations proposées par l’expertise collégiale sur la dengue dans les DFA ne se sont que partiellement traduites dans les faits. Or, ces recommandations étaient pertinentes pour le suivi et l’évaluation de l’efficacité des actions de lutte antivectorielle contre Aedes aegypti. Il en va de même de celles de la mission IGA-Igas-IGE de 2006. Exemple : l’usage de l’indice de Breteau pondéré ne s’est toujours pas généralisé dans les DFA.

32Quelques expériences encourageantes méritent toutefois d’être signalées. Des évaluations ont en effet été menées occasionnellement : kass moustik à la Réunion, opérations Toussaint à la Guadeloupe. Ces évaluations ont parfois été suivies d’effets. L’un d’entre eux est la création de l’indice de Breteau pondéré à la Martinique. En métropole, l’EID Méditerranée a des perspectives prometteuses et mobilise des moyens importants pour évaluer l’efficacité et l’impact des actions de démoustication : une recherche opérationnelle sur les méthodes de piégeage est en cours. Enfin, le service de lutte antivectorielle de la Réunion travaille actuellement sur le choix des indicateurs.

33Plusieurs services ont déjà pratiqué l’évaluation de l’efficacité des actions et ont modifié leurs protocoles. La plupart d’entre eux sont aussi conscients que l’évaluation est nécessaire à l’amélioration des actions, et souhaitent un soutien dans la mise en place de l’évaluation.

RECOMMANDATIONS
Rappeler les règles de base de l’évaluation
Même si aucune méthode de lutte antivectorielle ni d’évaluation n’a de valeur universelle, il existe un cadre générique d’évaluation des interventions. En particulier, le processus se déroule en trois phases : information (recueillir des informations), appréciation (analyser les données, porter un jugement), proposition (faire des recommandations pour des améliorations).
Définir des objectifs clairement mesurables et des indicateurs d’efficacité
Sans repère, sans objectif opérationnel, clairement définis et mesurables, et sans critères ni indicateurs d’efficacité reconnus et validés par la communauté scientifique, les services ne peuvent évaluer l’efficacité des actions. À court terme, l’État, qui définit la stratégie nationale, devrait fixer dans le cadre des ARS (et GIP) les priorités, objectifs opérationnels mesurables à atteindre, indicateurs ainsi que la manière d’évaluer ces actions, en s’entourant d’avis d’experts. Il est nécessaire que les opérationnels puissent s’appuyer sur les mêmes règles et des textes de références harmonisés.
Renforcer les travaux de recherche sur les indicateurs
L’État doit organiser la mise en place d’un comité pluridisciplinaire d’experts en santé publique, en santé vétérinaire et en environnement, pour définir les indicateurs épidémiologiques et entomologiques indispensables à l’évaluation de la lutte antivectorielle dans différents systèmes vectoriels.
Améliorer les outils de surveillance entomologique et le suivi d’efficacité
L’amélioration de l’obtention des données constitue un point majeur pour optimiser la lutte contre les maladies à transmission vectorielle. Il faut assurer une traçabilité des actions de lutte antivectorielle, un enregistrement rigoureux des données et leur analyse statistique.
Développer les partenariats et les réseaux
La définition des objectifs et des indicateurs, leurs interprétations, leurs analyses, les corrections possibles sont souvent complexes. Par ailleurs, certaines expertises sont rares et devraient être partagées. Il en va de même de la formation. Il faut donc mettre en place des réseaux plus formalisés impliquant acteurs de la recherche, opérateurs de la lutte antivectorielle et décideurs. Le vectopôle en cours de création à l’initiative de l’IRD, le Cirad, l’université de Montpellier et l’EID Méditerranée, en partenariat avec la Direction générale de la santé (DGS), l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), l’Agence française de sécurité sanitaire environnementale et du travail (Afsset) et l’Institut de veille sanitaire (InVS) devraient permettre de développer au mieux une expertise entomologique et guider les services. L’Adege pourrait également jouer un rôle important (formation, échange d’informations, audits croisés).

Notes

1 Dans ce chapitre, les références au CD-ROM concernent la question 7 : « Quelles sont les pratiques et les modalités d’évaluation de la lutte antivectorielle ? »

© IRD Éditions, 2009

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