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Atlas de la province Extrême-Nord Cameroun

 | 
Christian Seignobos
, 
Olivier Iyébi-Mandjek

Infrastructure sanitaire

Luc De Backer, Francis J. Louis et Jean-Louis Ledecq
Traduction de Jean-Paul Louis, René Migliani et Amos Sam-Abbenyi

Texte intégral

Les services de santé et la situation sanitaire

1Cette étude fait le point sur la situation sanitaire de la province de l’Extrême-Nord pendant la décennie 1987-1997. Elle expose aussi les différentes politiques qui s’y sont succédées en matière de santé publique. Les services de santé sont passés d’un « tout État » à une délégation quasi totale à des organismes d’aide internationaux qui se sont partagés la province en différentes zones d’interventions.

2Les données utilisées proviennent des statistiques officielles du ministère de la Santé publique complétées des résultats d’enquêtes conduites sur le terrain. Le recueil d’informations fiables sur la situation antérieure à la création de la province (1984) s’est avéré très difficile. Pour cette raison, nous nous sommes limités à fournir un état de la situation en 1987 afin d’offrir une base de comparaison à d’éventuelles investigations ultérieures. Au-delà de situations apparemment contradictoires, l’analyse de ces données laisse néanmoins apparaître des tendances dominantes.

L’infrastructure

3La couverture de la population par les formations sanitaires pourrait être qualifiée d’assez bonne. Toutes structures confondues, de l’hôpital provincial aux léproseries, on compte une unité sanitaire pour 12 000 habitants. Cette répartition apparaît relativement équilibrée selon les départements, à l’exception de celui du Mayo-Tsanaga où on ne compte qu’une formation pour 17000 habitants. Ce département est le plus peuplé, mais aussi le plus accidenté ; la population est très dispersée dans des massifs montagneux souvent difficiles d’accès.

4En ne prenant en compte que les centres de santé, premier contact avec le « système santé », la couverture sanitaire est d’un centre de santé pour 20000 habitants. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise un centre de santé pour 10000 habitants afin qu’une équipe de santé de premier échelon (infirmier, aide-soignant, matrone, manœuvre) puisse faire face aux problèmes de santé de sa région, aux sens curatif, préventif et promotionnel du mot. En fait, on peut dire que la couverture sanitaire de la province varie de 50 % à 85 % selon les critères appliqués : en effet, dans la plupart des hôpitaux ou de toute autre formation spécialisée, dite de référence ou de deuxième échelon (Caisse nationale de prévoyance sociale, clinique privée, etc.), les malades non référés d’un dispensaire sont accueillis en consultation comme dans tout centre de santé.

5Mais ce mode de calcul est discutable : si un hôpital reçoit directement les résidents d’une certaine zone, il va effectivement les traiter, mais il ne pourra pas prendre en charge leur couverture préventive. Il a été suffisamment débattu du rôle de l’action sanitaire qui, pour être efficace, ne peut se limiter à l’aspect curatif et qu’il est néfaste de dissocier les différentes approches. Pour qu’une action préventive soit crédible, l’équipe qui la conduit doit également être disponible et capable d’intervenir en cas de maladie. De plus, un hôpital est supposé s’occuper de problèmes de santé plus complexes : il est un centre de référence et constitue le deuxième échelon dans le système de santé. C’est dans ce but qu’il concentre des moyens techniques plus sophistiqués (radiologie, électrocardiographie, échographie, salles d’opérations, etc.) et du personnel technique plus qualifié (médecins, anesthésistes). Si cet hôpital doit s’occuper de problèmes de santé de premier échelon, il risque non seulement de ne pas rentabiliser son investissement en personnel et en matériel mais, ce qui est pire, de déqualifier le personnel.

6En découpant la province selon des critères démographiques, socioculturels, géographiques, économiques et administratifs, en aires de santé qui disposeraient chacune d’un centre de santé avec son équipe polyvalente, une couverture sanitaire sera possible, tout en libérant l’hôpital pour son rôle de centre de référence et d’appui technique. Un grand effort en ce sens a été fait lors du cinquième plan quinquennal et il se poursuit. Onze centres de santé étaient en chantier en 1987, cinquante étaient opérationnels à la fin de 1993.

7Pour ce qui concerne les hôpitaux, chaque département possède un hôpital à l’exception du Diamaré où l’hôpital départemental a été promu hôpital provincial. En exceptant les six chefs-lieux de département, les quinze arrondissements restants sont coiffés par un hôpital d’arrondissement, Goulfey depuis 1987 seulement. Plusieurs de ces établissements sont d’anciens centres de santé développés (on parlait auparavant de centre de santé élémentaire, couvrant environ 5000 habitants et de centre de santé développé, couvrant environ 10000 habitants) érigés administrativement en hôpital par le décret du 3 avril 1983. Il va de soi qu’ils ne sont pas adaptés à leur tâche. Cette remarque vaut d’ailleurs pour la majorité des bâtiments qui abritent des formations sanitaires : beaucoup d’entre eux sont vétustes, exigus et surtout mal entretenus.

8En revanche, les constructions récentes pèchent surtout par leur gigantisme, alors que les lignes de crédit pour l’entretien suivent difficilement. Le bâtiment standard pour un centre de santé élémentaire en est un exemple caricatural : énorme bâtiment de 1000 m2, il est divisé en 17 pièces dans lesquelles tout manque, les conduites d’eau, les lavabos, les paillasses, etc. Ce type de construction a été temporairement suspendu du fait de la situation économique difficile du pays.

9En 1998, on compte deux hôpitaux provinciaux à Maroua et à Yagoua, et vingt hôpitaux de district. Les Districts de santé regroupent en moyenne 113000 habitants. Ils sont euxmêmes découpés en 148 centres de santé dont 119 sont publics et 29 confessionnels. Leur couverture moyenne est de 16000 habitants.

10Avec le désengagement de l’État, la santé est en grande partie prise en charge par la Coopération belge dans le Diamaré, la Coopération italienne dans le Mayo-Danay, la Banque mondiale dans les monts Mandara, le FED dans le Logone-et-Chari et enfin la Fondation suisse der Mada pour les rives du lac Tchad.

Équipements et médicaments

11Une grande partie de l’équipement des formations sanitaires est constituée de matériels vétustes et souvent mal entretenus. À titre d’exemple, l’appareil de radiographie de l’hôpital de Maroua a plus de trente ans. Ce même hôpital dispose d’un photomètre à flamme pour mesurer le taux sanguin du lithium, mais n’est pas équipé pour la mesure de la glycémie et c’est grâce au dévouement de certains techniciens que quelques vieux appareils rendent encore service.

12De nouvelles formations sont souvent créées pour des raisons étrangères à une couverture sanitaire cohérente : les hôpitaux publics d’arrondissement de Koza et de Tokombéré sont implantés respectivement à 500 mètres d’un hôpital adventiste et d’un hôpital catholique. En outre, ils sont sous-équipés.

13L’approvisionnement en médicaments constitue un problème particulier. Dix officines privées existent, dont quatre à Maroua et une à Kousseri : elles sont relativement bien fournies en médicaments, mais ceux-ci demeurent coûteux. Vingt-deux propharmacies à l’opérationnalité très variable étaient en activité en 1987 dans la province. Il n’en restait aucune en 1993. Certaines (Mora, Yagoua) fonctionnèrent très bien un temps et furent d’une aide précieuse pour les populations, leurs prix étant inférieurs à ceux des officines. D’autres n’ont en fait jamais fonctionné ou se sont arrêtées après épuisement du stock (Van Der Geest, 1983).

14La propharmacie achoppe sur des problèmes de gestion. Elle est comparable à une coopérative pour l’achat et la distribution des médicaments, gérée par la commune, tandis que le service de santé assure l’assistance technique. L’approvisionnement des propharmacies a été gêné par le goulot d’étranglement que constituait son unique fournisseur, la pharmacie centrale d’approvisionnement à Yaoundé. Conçue au départ pour la vente des produits de première nécessité, la propharmacie a élargi sa gamme de médicaments en commercialisant ceux nécessitant des ordonnances et qui sont vendus librement, avec toutes les conséquences que cela comporte.

15L’Office national de pharmacie (Onapharm) a été créé en 1986 pour décentraliser la commande et la distribution des médicaments : le principe était qu’au niveau de chaque province, une analyse des besoins en médicaments devait permettre de formuler une commande globale basée sur des listes de médicaments essentiels et standardisés. L’Onapharm devait se charger de la commande à l’extérieur et de l’expédition jusqu’au chef-lieu de la province. L’antenne Onapharm fonctionne partiellement à Maroua : des magasins ont été construits et un pharmacien en dirige les activités. Toutefois, les besoins n’étant pas encore évalués, les médicaments qui arrivent ne correspondent pas toujours, ni en qualité, ni en quantité, aux demandes. Aujourd’hui, l’activité sanitaire dans la province serait certainement mieux servie par une approche plus adéquate de la distribution des médicaments, mais l’Onapharm a été mis en faillite. À l’instar d’autres services publics, il a été victime de sa mauvaise gestion.

Le personnel sanitaire

16Le personnel médical et paramédical a augmenté de façon notable, le nombre de médecins doublant entre 1977 et 1987. On constate une heureuse évolution consistant à affecter les médecins au niveau des arrondissements. Dix des quatorze hôpitaux d’arrondissement sont dirigés par un médecin. Mais la seule ville de Maroua compte encore quinze des quarante-huit médecins, soit 31 % de l’effectif total. Cette répartition n’est pas forcément aberrante, un médecin ayant besoin, pour être rentable, d’un certain niveau d’infrastructure et de personnel qualifié. Il est donc souhaitable que le mouvement des médecins vers la périphérie s’accompagne d’un meilleur équipement et de l’affectation d’un personnel bien formé. Toutefois, le personnel technique proprement dit fait déjà défaut, même dans des centres hospitaliers urbains.

17Dans le rapport d’activité de la Délégation provinciale du ministère de la Santé, on recense cinquante médecins généralistes, cinq spécialistes et un chirurgien dentiste en 1997. La répartition géographique reste à peu près la même et on dénonce encore le fait que les jeunes médecins viennent dans l’Extrême-Nord pour acquérir un peu d’expérience avant d’aller pratiquer ailleurs : « ici, des médecins sortant de la faculté de Médecine sont aussitôt nommés responsables d’hôpitaux de district ; la qualité des prestations est par conséquent médiocre ».

18Quant au personnel infirmier, toutes catégories confondues, l’effectif semblait satisfaisant en 1987. Avec une personne pour 3000 habitants, on obtient une moyenne de trois infirmiers pour 10 000 habitants, ce qui correspond aux standards de l’OMS. En 1997, la situation s’est dégradée ; on compte un infirmier pour 8 500 habitants. Les hôpitaux sont grands consommateurs de personnel avec, en moyenne, une unité par lit. Le personnel qui reste pour la périphérie, où la population a son premier et souvent unique contact avec le système de santé, est insuffisant et de formation quelquefois réduite : en 1986, quatorze des trente-huit centres de santé élémentaires publics sont dirigés par un aide-soignant. Dans le secteur privé, une bonne partie du personnel qualifié est constitué d’expatriés.

19Les formations sanitaires confessionnelles représentent 20 % de l’infrastructure sanitaire de la province, mais ils concentrent 37 % des infirmiers diplômés d’État et les deux tiers des infirmiers anesthésistes. Presque tous sont des expatriés, avec une majorité de femmes. Plus de la moitié des lits appartient à ces formations, mais, plutôt que de lits hospitaliers proprement dit, il serait plus exact de parler d’infirmeries-hôtels réservées aux malades venant de loin et qui sont accueillis le temps de leur traitement. Cette formule a du succès et recouvre plus de la moitié des « hospitalisations » du total provincial.

20La moitié des consultations est également réalisée dans ces formations. Interrogés à ce sujet, les patients répondent généralement qu’ils préfèrent s’adresser aux « dispensaires » privés, car ils y sont bien reçus et mieux traités qu’en secteur public. Effectivement, un établissement sanitaire confessionnel se présente le plus souvent (celui de Zina en est une exception notoire) avec des bâtiments propres, bien conçus et bien entretenus, dans lesquels travaille un personnel dévoué. Ces formations sont équipées d’un matériel technique de base et possèdent un stock de médicaments essentiels. Soins et médicaments sont payants, mais à un prix tenant compte du pouvoir d’achat des sociétés villageoises. Le fonctionnement en autofinancement est appuyé par une subvention de l’État et souvent par des dons en espèces.

21Dans le secteur public, soins et médicaments sont en principe gratuits, mais l’approvisionnement en médicaments est irrégulier et largement insuffisant au regard des besoins. Ce n’est toutefois pas tellement ce manque de matériel et de médicaments qui est dénoncé, mais le manque de dévouement et de disponibilité du personnel. Beaucoup de jeunes infirmiers commencent avec enthousiasme leur carrière ; les tracasseries administratives et le manque chronique de moyens, surtout de médicaments, ont tôt fait de les décourager. L’impossibilité de traiter convenablement les malades dévalorise leur profession. Les infirmiers se retranchent alors dans une attitude de « fonctionnaire » et les rapports avec leurs patients se détériorent. L’accueil chaleureux, si important pour un malade, va être remplacé par un parcours semé d’obstacles et d’attentes interminables, jusqu’à la prescription de médicaments non disponibles. Le malade a l’impression de nuire à la bonne marche du centre. On pourrait facilement y remédier en organisant une meilleure distribution des médicaments et en mettant l’accent sur un meilleur encadrement. Le suivi des infirmiers, s’accompagnant d’une formation, contribuerait à ramener confiance et prestige professionnel aux personnels sur le terrain.

TABLEAU I. Situation globale des affections endémo-épidémiques dans la province de l’Extrême-Nord, au cours de l’année 1986 Répartition des cas-décès des 32 affections classées par ordre d’importance et par département

TABLEAU I. Situation globale des affections endémo-épidémiques dans la province de l’Extrême-Nord, au cours de l’année 1986 Répartition des cas-décès des 32 affections classées par ordre d’importance et par département

La situation épidémiologique

22Le faciès épidémiologique renseigne sur la distribution et la fréquence des maladies dans la population. L’interpénétration des différents facteurs qui déterminent la distribution observée est également envisagée, en se limitant à des hypothèses générales.

23Pour estimer la fréquence d’une maladie dans l’Extrême-Nord, trois sources sont disponibles :

  • les données statistiques et administratives fournies obligatoirement par chaque formation sanitaire sous forme d’un tableau morbidité-mortalité (TMM) mensuel ;
  • les enquêtes ponctuelles, ciblées sur certaines maladies.

Les tableaux morbidité-mortalité

24Pour établir les tableaux I, II et III, seules ont été retenues les trente affections les plus fréquentes. La carte indique l’incidence en pourcentage d’une dizaine de maladies.

25Le taux de participation des formations sanitaires à la fourniture des TMM est de l’ordre de 80 %. Pour le calcul de l’incidence (nombre de personnes qui ont contracté la maladie étudiée pendant un an dans une population), a été prise en compte la population recensée dans chaque département en 1986. Pour le calcul de la fréquence relative des maladies, il n’a été tenu compte que du total des cas recensés pour la trentaine de maladies.

26Il convient d’être prudent dans l’interprétation des données recueillies à travers les TMM : cette incidence ne correspond qu’à ce qui se présente dans les formations sanitaires et aucun contrôle n’a pu s’exercer sur l’exactitude du diagnostic ou sur le nombre de nouveaux cas.

27Le nombre de nouveaux cas ainsi avancé ne fait état que de 70 % du total recueilli lors de tournées qui ont couvert 80 % des formations sanitaires livrant des TMM. La conception des TMM oblige également l’infirmier à être catégorique dans son diagnostic : ainsi sera-t-il tenté de classer toutes les fièvres d’étiologie non confirmée dans la rubrique « paludisme », sans aucune preuve objective. Il existe aussi un risque de double notification entre le centre de santé et l’hôpital. Néanmoins, l’analyse de ces données, même imparfaites, présente un intérêt comme indicateur de tendance dans la répartition et l’évolution de ces maladies.

28Huit maladies constituent 90 % de la pathologie déclarée. La simplification des diagnostics renforce cette concentration : ainsi, le paludisme recouvre toutes les fièvres inconnues et les maladies de la peau toutes les dermatoses et blessures.

29Observons toutefois que plus du tiers des pathologies est représenté par le « paludisme », ce qui rend compte de l’imprécision du diagnostic des fièvres. On est en effet en zone de paludisme saisonnier à période de transmission courte et le nombre de cas déclarés devrait être a priori bien inférieur à ce qui est notifié.

30La deuxième catégorie de maladies déclarées est constituée des maladies sexuellement transmissibles (MST), ce qui serait peut-être à mettre en rapport avec la sous-fertilité de nombreuses régions de la province. En l’absence de toute étude spécifique, on ne peut émettre que des hypothèses générales sur cette forte incidence des MST : on avance en général l’urbanisation, l’affaiblissement des structures traditionnelles qui conduit à une libéralisation des mœurs, la mobilité de certaines couches de la population, les maladies maintenant plus volontiers déclarées. Observons quand même que ne sont déclarées ici que la syphilis (2723 cas) et les infections gonococciques (30673 cas), le manque de moyens ne permettant pas le diagnostic d’autres MST comme les chlamydioses ou l’herpès génital. Une étude plus approfondie serait nécessaire pour évaluer à sa juste valeur la prévalence de ces MST.

31Les conjonctivites s’expliquent par le climat et la longue saison sèche où l’harmattan chargé de poussières favorise l’apparition du trachome et celle d’autres maladies probablement classées dans cette catégorie.

32L’incidence des parasitoses intestinales est faible, ce qui n’est pas surprenant en zone sahélienne. Selon les enquêtes, la prévalence de l’ascaridiase et de la trichocéphalose varie de 0 à 50 % dans l’Extrême-Nord contre 85 à 100 % dans les régions forestières et du littoral du Cameroun. L’explication habituellement admise est que la chaleur et la sécheresse ne sont pas propices au développement de ces parasites.

TABLEAU II. Taux de fréquence ( %) de chacune des principales affections endémo-épidémiques enregistrées dans les départements de la province de l’Extrême-Nord, au cours de l’année 1986

TABLEAU II. Taux de fréquence ( %) de chacune des principales affections endémo-épidémiques enregistrées dans les départements de la province de l’Extrême-Nord, au cours de l’année 1986

TABLEAU III. Taux d’incidence (‰) des principales affections endémo-épidémiques par département

TABLEAU III. Taux d’incidence (‰) des principales affections endémo-épidémiques par département

33Certaines maladies comme la rougeole, la coqueluche, le tétanos et la poliomyélite ont une incidence très faible, inférieure à 1 %. Le point commun de ces maladies est d’être la cible du Programme élargi de vaccination ou d’autres campagnes de masse de vaccination. Quand on sait que ces maladies faisaient encore des ravages une dizaine d’années auparavant, il faut signaler ce résultat positif obtenu par les équipes de médecine préventive. La pérennisation est maintenant entre les mains du personnel médical périphérique. Il devrait étendre la couverture vaccinale à l’ensemble de leurs aires de santé, mais il est à craindre qu’un desserrement de l’étau vaccinal ne fasse remonter l’incidence de certaines maladies (Miglianiet al., 1993), ce qui devrait se traduire à terme par des bouffées épidémiques périodiques, à l’instar de ce qui est observé pour la fièvre jaune ou la méningite cérébro-spinale.

Les enquêtes

Enquête paludométrique par sondage

34Cette enquête conduite à Maroua en avril 1986 chez les enfants âgés de 0 à 9 ans montre que les indices parasitaire et splénique restent modérés, plaçant la ville en zone d’hypo-endémie (Josseet al., 1987) : l’indice splénique est de 18,4 %, l’indice plasmodique de 7,3 % et le taux de prévalence en anticorps anti-palustres de 53,9 %. L’automédication est de règle : 71,7 % des enfants fébriles reçoivent un traitement antipaludique, sous forme de chloroquine dans 68 % des cas et en général à une posologie insuffisante.

La bilharziose

35Les enquêtes conduites de 1980 à 1993 ont toutes montré un taux de prévalence élevé de la bilharziose urinaire à Schistosoma haematobium (Atangana et al., 1980 ; Granieret al., 1985 ; Ngonseu. et al., 1991 ; Takoukanget al., 1993). Seul le département du Logone-et-Chari est relativement épargné avec une prévalence de 13 %. Le Diamaré compte 28,5 % d’enfants atteints, le département de Kaélé encore plus, avec notamment un taux de prévalence de 75,3 % dans l’arrondissement de Guidiguis. La bilharziose est donc un problème majeur de santé publique dans la province. La tendance est à l’aggravation du fait du développement des petites collections d’eau à usage agricole (biefs, barrages mineurs) qui conduisent à la dissémination de la parasitose par des modifications environnementales et comportementales.

36La prospection des zones de retenue et de leurs effluents a montré que les pierres et rochers immergés, les végétaux morts et les débris ménagers (papiers et matières plastiques) constituent le support principal de la faune malacologique. Mais les plantes aquatiques et périaquatiques sont aussi d’excellents supports : elles sont surtout abondantes dans les mares aux pentes douces, lieux privilégiés des activités humaines. Ces plantes aquatiques sont même parfois introduites par la population pour réduire l’évaporation : c’est le cas de Pistia stratiotes au barrage de Wazang dans les monts Mandara.

37La colonisation des retenues d’eau par les mollusques se fait à partir de l’aval, comme cela a pu être démontré au lac de retenue de Ouro-Tada et au barrage de Douvar-Oudahay, toujours dans les monts Mandara.

38Les études des activités humaines autour des points d’eau montrent des résultats très variables selon l’heure, le type d’activité et la région où l’on se trouve. Ainsi, on note en général un maximum de contacts homme-eau entre 11 et 15 heures, sauf à Wazang où la chefferie traditionnelle a interdit l’agriculture aux abords du lac, la baignade, la lessive et la vaisselle. Un gardien veille en permanence à ce que soit seul pratiqué le puisage direct de l’eau. En dehors de ce cas exceptionnel, on observe que les activités ludiques, à la différence des activités professionnelles, exposent la totalité du corps et ce, aux heures les plus chaudes de la journée, période maximale d’émission cercarienne par les mollusques. Force est de constater que si les contacts récréatifs avec l’eau sont un important facteur de socialisation des enfants, ils continuent à jouer un rôle majeur dans la pérennisation de l’endémie bilharzienne. Ils favorisent en effet la contamination de ces enfants et entraînent celle du milieu à partir des urines de ceux qui sont parasités. Le cercle vicieux ainsi établi sera des plus difficiles à rompre, même avec des messages éducatifs adaptés.

La dracunculose

39À l’inverse de la bilharziose, la dracunculose est en voie d’extinction. L’Organisation mondiale de la santé a mis en place en 1986 un programme d’élimination de la dracunculose dans chaque pays infecté devant aboutir avant l’an 2000 à l’éradication mondiale de l’affection. Si ce programme réussit, il s’agira de la première affection parasitaire, qui tient aussi le deuxième rang des maladies infectieuses, éradiquée de toute l’histoire de l’humanité.

TABLEAU IV. Situation de la dracunculose dans la province de l’Extrême-Nord du Cameroun (1988-1995)

TABLEAU IV. Situation de la dracunculose dans la province de l’Extrême-Nord du Cameroun (1988-1995)

* Dont 7 cas importés du Nigeria.
Sources : les données de 1988 à 1992 proviennent du ministère de la Santé du Cameroun, celles de 1993 à 1995 de l’OMS

40Le Cameroun sera un des tous premiers pays à pouvoir proclamer l’élimination de la dracunculose. Cette affection connue depuis toujours, est actuellement limitée au seul département du Mayo-Sava après avoir, dans les décennies précédentes, occupé de manière sporadique l’ensemble de la province de l’Extrême-Nord et une partie de la province du Nord.

41Nous manquons de statistiques historiques dans l’Extrême-Nord, car cette maladie non mortelle n’a que peu intéressé les autorités sanitaires. Ce n’est qu’en 1988 que l’on commence à disposer de données utilisables sur le plan épidémiologique, car c’est à cette date que le ministère de la Santé publique du Cameroun a mis en place un programme national de lutte, en coordination étroite avec des organisations caritatives internationales (OMS, Unicef, Usaid, Global 2000). Ce programme s’appuie sur l’éducation des populations, le dépistage actif précoce des nouveaux cas et leur prise en charge sanitaire, la lutte antivectorielle (utilisation de filtres, épandage d’Abate ®), le forage de nouveaux puits, la margellisation des anciens (Chippaux, 1989, 1994 ; Miglianiet al., 1992 ; Ranqueet al., 1996).

42À partir de 1990, l’ensemble des villages du Mayo-Sava a été l’objet d’investigations systématiques saré par saré, ce qui permet de disposer de données épidémiologiques fiables et comparables d’une année sur l’autre. Les chiffres antérieurs sont probablement sous-estimés.

43Les résultats de cette stratégie dynamique ne se sont pas fait attendre : le nombre de cas dépistés est passé de 746 en 1988 à 15 en 1995, dont 7 cas venus du Nigeria voisin, tandis que le nombre de villages endémiques passait dans la même période de 11 à 8, avec un pic à 82 en 1990 (tabl. IV). En 1997, 18 cas ont été notifiés, dont 17 importés du Nigeria.

44La stratégie de lutte mise en place par le ministère de la Santé publique du Cameroun avec l’appui des organisations internationales a donc porté ses fruits. Si l’effort de lutte se maintient, l’élimination de la parasitose sera effectivement obtenue pour l’an 2000, mais l’importation de cas du Nigeria reste une éventualité préoccupante.

Situation des principales affections virales

45Les premières enquêtes sur la séroprévalence de l’hépatite B remontent à 1986 (enquêtes IMPM-Mesres, données non publiées). Elles ont montré un taux de prévalence du portage de l’antigène HBs de 13,5 %. Les enquêtes suivantes ont permis de montrer une différence significative du taux de portage du nord, très élevé, au sud, très faible. Ainsi, une étude conduite en 1987 a montré un taux de séroprévalence de l’antigène HBs de 25,3 % dans le Mayo-Sava contre 13,5 % à Maroua et seulement 8,4 % à Nkongsamba (Louis J.-P. et al., 1992 a).

46Un tel gradient se retrouve pour l’hépatite C, mais inversé : les enquêtes de séroprévalence conduites dans le sud du Cameroun en zone de forêt ont montré des taux supérieurs à 10 % (12,5 % à Djoum, 37,8 % à Mékas) (Depariset al., 1996), tandis que la seule enquête conduite à ce jour dans l’Extrême-Nord, qui a concerné toute la population de Kaliao en 1993, a mis en évidence un taux de séroprévalence des anticorps anti-VHC de 1,1 % seulement, tout à fait comparable aux données disponibles de l’Afrique sahélienne (Louis et Kem-Megne, 1994).

47Ce gradient croissant nord-sud se retrouve dans l’infection rétrovirale à HTLV-1, avec un taux de séroprévalence de 0,7 % dans l’Extrême-Nord (0 % à N’Djamena et 0,6 % à Abéché et à Bongor au Tchad), de 4,7 % à Ngaoundéré et de 10,9 % à Ebolowa (Louiset al., 1993). Aujourd’hui, ces données ont été revues à la baisse, les progrès dans les méthodes diagnostiques ayant permis de gagner en spécificité.

48L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est en pleine extension. Pendant longtemps, le Cameroun et, a fortiori, la province de l’Extrême-Nord, ont été considérés comme préservés du sida, au point que l’on a pu évoquer un facteur génétique de résistance au VIH. Il ne s’agissait en fait que d’un retard dans l’exposition par rapport aux pays voisins, qui est malheureusement en train de se combler. Dans la période 1985-1987, le taux de séroprévalence du VIH était inférieur à 1 % à Mora, comme à N’Djamena. Dans la période 1988-1990, ce taux est passé à 3 %, tandis que la situation est devenue épidémique en République centrafricaine et à Moundou, avec des taux de séroprévalence supérieurs à 8 % en population générale (Louis J.-P. et al., 1992 b). On ne dispose pas d’étude plus récente sur la province de l’Extrême-Nord, mais rien n’indique que les choses se soient améliorées. Bien au contraire, une enquête menée en 1993 dans le marché international de Mbaïmboum aux frontières du Tchad, du Cameroun et de la République centrafricaine a montré un taux de séroprévalence de 14 % en population générale (Chambonet al., 1994) et de 54,8 % chez les filles libres (Chambon et al., 1995), le grand danger étant représenté par un taux de prévalence voisin de 25 % chez les chauffeurs routiers, véritables disséminateurs du virus dans la région.

Les épidémies

49Entre 1990 et 1992, trois épidémies meurtrières ont secoué la province de l’Extrême-Nord. Ce sont, dans l’ordre chronologique, les épidémies de fièvre jaune, de choléra et de méningite cérébro-spinale. Même si de telles épidémies reviennent périodiquement, le fait surprenant ici est que toutes se sont quasiment limitées à la province et cette conjonction non classique a conduit à se poser la question de l’étiopathogénie de ce « phénomène épidémique ».

50La fièvre jaune est un théâtre à trois : un sujet infecté par le virus amaril, et il est vraisemblable qu’un ou plusieurs malades du Nigeria ont introduit le virus dans la province, un insecte vecteur, moustique du genre Aedes, qui pullule dans les petites collections d’eau claire et notamment dans les jarres que les populations montagnardes mafa entretiennent en fin de saison des pluies et enfin, des sujets réceptifs, non vaccinés et non immuns. Toutefois, alertée par la déclaration de cas dans le Nigeria voisin, la sous-direction Épidémiologie du ministère de la Santé publique du Cameroun a préconisé à temps la vaccination des moins de quinze ans. Les insuffisances logistiques conjoncturelles ont retardé cette campagne évidemment nécessaire. Pis, une campagne, menée par des congrégations religieuses, a jeté le trouble dans les esprits en faisant croire que ces campagnes massives de vaccination n’étaient en fait que des campagnes de stérilisation des petites filles.

51Le 15 septembre 1990, le premier cas suspect est déclaré au centre de santé de Djinglia (Mayo-Tsanaga), le 25 à Goudjoumdélé (Mayo-Sava). De ces deux foyers l’épidémie va gagner une bonne partie des deux départements, intéressant 11 centres de santé. Au 30 novembre 1990, 172 cas étaient officiellement recensés ainsi que 118 décès (68,6 %). Une enquête officielle de l’OMS, diligentée fin octobre à la demande du Cameroun, a estimé le nombre de décès de 500 à 1000, touchant essentiellement les moins de 15 ans, non couverts par la vaccination. Cette vaccination a pourtant été entreprise en urgence : 400000 doses ont été immédiatement dépêchées sur place, 151699 seulement ont été utilisées à cause de l’effet néfaste de la rumeur évoquée plus haut.

TABLEAU V. L’épidémie de choléra dans la province de l’Extrême-Nord (avril 1991-janvier 1992)

TABLEAU V. L’épidémie de choléra dans la province de l’Extrême-Nord (avril 1991-janvier 1992)

* Nombre de cas déclarés.
** Nombre de décés

52L’introduction au Cameroun de l’agent du choléra, Vibrio cholerae, ne s’est pas faite par le Nigeria, mais par le Tchad. Les causes de la transmission sont bien connues : de l’homme à l’homme par les mains (c’est la « maladie du pèlerin », qui se transmet en priorité le long des grands axes de communication, routes, voies ferrées, etc.) avec pour facteur favorisant la malnutrition qui diminue l’acidité gastrique naturelle et permet aux vibrions de gagner le tractus digestif inférieur, alcalin, où il peut se multiplier.

53Les premiers sujets atteints ont été les prisonniers de la prison de Kousseri. Les premiers cas officiellement recensés l’ont été à Maroua en avril 1991. De là, l’épidémie a gagné en mai le département du Logone-et-Chari puis s’est étendue en juin aux départements du Mayo-Danay, du Mayo-Tsanaga et du Mayo-Sava, pour revenir dans le Diamaré en juillet. Le département de Kaélé n’a été touché qu’en octobre (tabl. V). L’épidémie s’est éteinte en janvier 1992 : 3072 cas auront été recensés, avec 454 décès (14,8 %).

54Les faits les plus marquants auront été :

  • une limitation à l’Extrême-Nord : le département limitrophe, le Mayo-Louti a été épargné. Celui de la Bénoué, le plus logiquement exposé au regard des axes de communication, n’a recensé que 61 cas (13 décès) en septembre-octobre ;
  • un taux remarquablement constant de létalité, de l’ordre de 15 %, avec une exception notable, celle du département du Mayo-Danay qui déclare 1233 cas — c’est apparemment le département le plus atteint — mais « seulement » 81 décès (6,7 %) : il s’agit d’un biais classique dû au fait que dans ce département beaucoup plus de malades ont été hospitalisés tôt et donc traités à temps et guéris. Les autres centres de santé ont surtout reçu des formes graves (pour de multiples raisons) et leur taux de létalité s’est trouvé considérablement augmenté.

55Cinq ans après, une autre épidémie s’est déclarée. Les premiers cas sont apparus en mai 1996 à Fotokol. Le choléra s’est répandu du Logone-et-Chari à Mora en juillet puis à Maroua en août. Le Mayo-Danay est touché en septembre. L’épidémie se maintiendra dans la région de Yagoua durant les mois de novembre et décembre et s’arrêtera en janvier 1997. Le nombre total de cas recensés a été de 2705, il y a eu 287 décès.

56Comme pour la fièvre jaune, on constate qu’il y a un grand écart entre cas déclarés et cas réels. Au moins les statistiques nationales ont-elles l’intérêt de mettre en évidence le phénomène épidémique et de quantifier relativement son importance : nous pourrions ainsi dire par exemple que l’épidémie de choléra a été plus meurtrière que celle de fièvre jaune, car elle a couvert toute la province.

57L’épidémie de méningite cérébro-spinale n’a pas été une surprise : l’Extrême-Nord est situé dans la « ceinture de la méningite de Lapeyssonnie » et est traversé à intervalles réguliers par des vagues meurtrières. Le début de l’année 1992 a réuni les conditions optimales au développement de l’épidémie : sécheresse, vent chargé de sable (harmattan) qui irrite les muqueuses rhinopharyngées et provoque de micro-brêches méningées favorables au passage du méningocoque. De fin novembre 1991 au 15 mai 1992, il est fait état de 7865 cas recensés et de 731 décès (9,3 %) (tabl. VI). Le département du Logone-et-Chari est resté indemne, bien que situé au cœur de la ceinture de Lapeyssonnie, aux portes du Tchad. Nous n’avons pas trouvé d’explication à cette situation.

58Si l’on s’en tient aux observations précédentes quant à la sous-évaluation des cas, il s’agirait de l’épidémie la plus meurtrière : avec un facteur de correction de 5 à 10 comme indiqué par Cordellier (document OMS non publié), il faudrait comprendre qu’il y a eu de 30000 à 80000 cas avec 3000 à 7000 décès. Pour le seul arrondissement de Tokombéré (Mayo-Sava), P. Crétinon et al. ont enregistré 2368 cas de méningite et 1234 décès (52 %), de décembre 1991 à avril 1992, avec un taux d’hospitalisation de seulement 54 % alors que pour l’ensemble du département il n’y a eu que 1912 cas déclarés (P. CRÉTINON et al., 1992).

TABLEAU VI. L’épidémie de méningite cérébro-spinale A dans la province de l’Extrême-Nord. Cas déclarés et décès au 15 mai 1992

TABLEAU VI. L’épidémie de méningite cérébro-spinale A dans la province de l’Extrême-Nord. Cas déclarés et décès au 15 mai 1992

Source : ministère de la Santé publique du Cameroun

59Malgré l’imprécision des données épidémiologiques disponibles, il ne fait pas de doute que ces trois épidémies ont touché un grand nombre d’habitants de l’Extrême-Nord et ont été une des grandes causes de mortalité dans la région en 1991 et 1992. Le plus grave est certainement la désorganisation du tissu social et économique qui en a résulté. P. Crétinonet al. (op. cit.) soulignent que « l’épidémie de méningite a particulièrement secoué notre population. Certains villages ont été décimés (....) Certaines familles ont perdu tous leurs enfants ou presque (....). Pendant l’épidémie, tout commerce, toute activité étaient suspendus, les adultes n’osaient quitter leur famille ne serait-ce qu’une demi journée, de peur de retrouver un enfant mort à leur retour. Les deuils se succédaient à tel point que les villageois n’avaient plus le courage de les célébrer conformément à leur tradition. La brousse a été ravagée par le feu dans l’espoir de chasser cette calamité ».

60Cette description médiévale montre bien l’impact que ces épidémies ont pu avoir sur des populations essentiellement rurales, mal préparées au retour des grandes endémies. Les causes de telle ou telle épidémie sont bien connues. Essayer de les regrouper en un modèle est beaucoup plus malaisé.

61On peut citer, sans vouloir être exhaustif :

  • Pour la fièvre jaune : l’insuffisance de la couverture vaccinale, l’introduction du virus au moment où le vecteur pullulait, trouvant un milieu idéal dans le système de conservation de l’eau dans de grandes jarres. Les jarres sont habituellement nettoyées pendant la saison sèche, ce qui a pour effet d’éliminer les œufs d’Aedes. En 1991, ce nécessaire travail n’a pas été fait avec toute la rigueur nécessaire. Quand l’épidémie s’est déclarée, les mesures d’urgence ont été correctement prises, mais, dans une population mal informée, elles se sont heurtées à une campagne de dénigrement de la vaccination.
  • L’épidémie de choléra a été une épidémie de la pauvreté et de la malnutrition chronique qui sévit dans les pays du Sahel. La vaccination existe, elle n’est guère efficace ni employée. La gravité du choléra a été fonction de l’accès aux soins : dans le Mayo-Danay, la mortalité a été inférieure de moitié à celle des autres départements.
  • L’épidémie de méningite cérébro-spinale a été due à la conjonction de facteurs climatiques favorisants, à une insuffisance de couverture vaccinale et à une insuffisance d’accès aux soins.

62Pour les trois épidémies, on peut également évoquer la carence en vitamine A, démontrée en 1992 dans la province (Gimouet al., 1993), dont on sait qu’elle sensibilise les enfants aux infections : il n’y a pas plus de malades, mais ils sont plus sévèrement atteints. Barbara Underwood de l’Organisation mondiale de la santé a eu le mérite d’essayer de rassembler l’essentiel des paramètres en trois cercles non concentriques et son schéma a, à l’évidence, une plus grande portée que la seule carence en vitamine A (Underwood, 1993). Force est de constater que, dans ce schéma, la province de l’Extrême-Nord se trouve à l’exacte intersection des trois cercles et que la seule solution à long terme réside en une action coordonnée sur les trois secteurs, économique, écologique et social.

63Les enquêtes confirment que la province de l’Extrême-Nord reste une zone de grandes endémo-épidémies. Les chiffres obtenus sont souvent plus élevés que ceux recueillis par les statistiques sanitaires. On s’aperçoit en outre que les maladies les plus fréquentes sont presque toutes liées à des problèmes d’hygiène : hygiène corporelle pour les dermatoses, hygiène alimentaire pour l’amibiase et l’hépatite B, hygiène sexuelle pour les MST, assainissement du milieu pour les bilharzioses et le paludisme, gestion des excréta pour les diarrhées, etc. La médecine hospitalière et l’approche classique de la santé en général sont assez démunies contre ces fléaux. La lutte pour la santé est devenue l’affaire de tous et c’est dans cet esprit que s’inscrit le Programme national de soins de santé primaires. La population elle-même, encadrée par des professionnels de la santé, doit s’engager pour améliorer son niveau de santé.

Évolution de l’organisation des services et des soins de santé

Les premiers schémas normatifs d’encadrement

64Les systèmes d’organisation des services et des soins de santé au Cameroun, et par voie de conséquence dans la province de l’Extrême-Nord, sont fondés en proportions variables sur quatre modèles distincts, appliqués simultanément ou successivement au cours des vingt dernières années, sans qu’aucun d’entre eux n’ait jamais été réellement abrogé. Aujourd’hui, ces quatre modèles cohabitent plus ou moins bien, donnant au service de santé une impression de mosaïque, pour ne pas dire d’anarchie.

65Le premier modèle, déjà évoqué, est celui d’une organisation centrée sur l’hôpital. Ce modèle, calqué sur celui en vigueur dans les pays industrialisés et que l’on retrouve principalement dans les grandes villes s’appuie sur une vision étroitement technocratique de la médecine. Grand consommateur de ressources humaines, matérielles et financières, il ne bénéficie qu’à une fraction limitée de la population et n’a, finalement, qu’un impact négligeable en termes de santé publique. Les soins produits sont de plus en plus complexes et coûteux pour une pertinence sociale douteuse.

66Cette structuration de la santé organise les soins sur la base d’une approche de type hiérarchique avec, en aval, les structures de base anciennement dénommées dispensaires et, en amont, les hôpitaux provinciaux. Dans ce système, les hôpitaux représentent pour les utilisateurs des structures de soins de qualité supérieure et exercent à ce titre un pouvoir attractif important, d’autant que l’équipement et la disponibilité en médicaments sont nettement supérieurs.

67Ce modèle a longtemps prévalu avec une assistance presque absolue de l’État. Mais celui-ci n’a pu suivre le rythme d’accroissement des coûts de la santé liés à ce modèle et dès le début des années quatre-vingts une stagnation des indicateurs de santé est notée. En 1993, sur les 26 hôpitaux de la province de l’Extrême-Nord, seuls les 6 hôpitaux privés ont pu maintenir leur niveau de performances : Petté, Tokombéré, Koza, Mokong, Mada et Meskine. En outre, dans les hôpitaux publics, les ressources humaines, calculées par le ratio nombre de personnels/nombre d’habitants, sont au moins trois fois inférieures à la moyenne nationale.

68Le second modèle est celui des « soins verticaux », axés sur la lutte contre un problème de santé ou une maladie particuliers : paludisme, lèpre, maladies diarrhéiques, tuberculose, bilharziose, onchocercose, sida, carence en vitamine A, etc. Ce modèle, héritier des services des grandes endémies, peut s’enorgueillir d’incontestables succès comme l’éradication de la variole, le contrôle de la trypanosomiase humaine africaine et bientôt l’éradication de la dracunculose. Mais lui aussi s’est avéré n’avoir à terme que peu d’impact sur les indicateurs de santé : les programmes, initiés par des organismes internationaux dans le cadre d’une coopération bi- ou multilatérale, nécessitent une logistique très lourde et ne peuvent être pris que très difficilement en charge par l’État quand les organisations initiatrices quittent le terrain. On fait encore trop souvent un constat d’échec du programme dès qu’il est « confié » à l’État, ce qui n’empêche pas leur maintien vaille que vaille.

69Le programme des soins de santé primaires « sélectifs », proposé en 1979 par Walsh et Warren, a été adopté en 1984 par l’Unicef sous le nom de programme GOBI-FF (Growthmonitoring, Oral rehydratation therapy for diarrhoea, Breastfeeding, Immunization, Food supplements, Family planning), trois ans avant la fameuse Initiative de Bamako de 1987. Ce troisième modèle propose de concentrer des moyens nécessairement limités sur des problèmes de santé vulnérables, c’est-à-dire sensibles aux moyens dont on dispose pour les résoudre, en vue de maximiser l’impact des actions entreprises. Parmi celles-ci, on peut noter la surveillance de la croissance des enfants, la réhydratation orale des enfants diarrhéiques, la promotion de l’allaitement maternel, les vaccinations, la complémentation alimentaire des enfants, le planning familial.

70Tel qu’il est présenté, ce modèle fait encore la part belle aux décisions technocratiques puisque ce sont les professionnels de la santé qui déterminent quels sont les problèmes de santé prioritaires, ce qui n’est évidemment pas un facteur de succès. On constate par exemple que malgré un immense effort d’intégration dans les activités des centres de santé, le Programme élargi de vaccination (PEV) n’a obtenu qu’un taux de 33 % de couverture vaccinale dans la province de l’Extrême-Nord au lieu des 80 % attendus et des 51 % obtenus au niveau national.

71Ce modèle a en outre été « accaparé » par les différentes administrations : des programmes se sont retrouvés morcelés entre les agents du Développement communautaire du ministère de l’Agriculture, ceux du ministère des Affaires sociales et de la Condition féminine, ceux du ministère de l’Élevage et de la Production animale et ceux des Mines, chargés de l’hydraulique villageoise.

72Ce morcellement s’est observé sur le terrain malgré des consignes claires d’action intersectorielle. Il est induit en partie par le profil d’intervention des bailleurs de fonds et par l’intérêt qu’il a pu susciter auprès des organisations non gouvernementales qui se sont pourtant organisées sur une base géographique : l’association américaine CARE agit dans le Mayo-Tsanaga et le Mayo-Sava, Save the children dans les Mayo-Danay et Kaélé, le Projet belgo-camerounais CIM dans le Diamaré et l’association française des Volontaires du Progrès dans le Logone-et-Chari. En outre, les actions du secteur privé viennent aussi interférer, selon une dynamique propre à ces organismes.

Les nouveaux modèles et leurs tâtonnements

73Le quatrième modèle est celui des soins de santé primaires « globaux » proposé en 1978 à Alma Ata. Ce modèle tente de privilégier les seuls critères d’efficacité, d’efficience et d’équité des actions entreprises. Il défend l’organisation des services de santé permanents, polyvalents et décentralisés avec la participation de la population.

74En 1993, on considérait encore que ce modèle était la seule stratégie d’organisation des services et des soins qui permette de gérer la complexité des problèmes de santé dans un contexte socio-économique qui se dégradait chaque jour davantage. Il est fondé sur une dynamique où sont pris en compte à la fois les besoins définis par les personnels de santé, la demande exprimée par la population et l’offre qu’il est possible d’assurer. Il vise une plus grande efficacité et une meilleure efficience dans un contexte donné.

75Ce modèle a suscité en son temps un grand engouement avec pour objectif « la santé pour tous en l’an 2000 ». Sans doute trop nourri d’enthousiasme, il a été mal compris. S’inspirant des « médecins aux pieds nus » chinois, on a pu penser qu’en « démédicalisant la santé » et qu’en « responsabilisant » les communautés organisées et formées, on atteindrait cet objectif. Un programme de soins de santé primaires a été initié au Cameroun dès 1983 : cette action, structurée autour de la promotion des « villages santé », a été confiée à des « agents de santé communautaires », c’est-à-dire des agents issus de la communauté villageoise, formés pour assurer des soins primaires et des actions de promotion sanitaire, qui opèrent dans une « case santé ».

76En 1989, l’évaluation de ce programme n’a montré qu’un succès très partiel. Quelles sont les causes principales de ce quasi-échec ? On peut en dénombrer au moins six : l’impossibilité matérielle et humaine de superviser les agents formés sur le tas ; le concept du bénévolat, qui s’est avéré inacceptable ; des agents prodiguant des soins plus primitifs que primaires ; le manque d’intégrité de la gestion ; l’absence de planification dans l’approvisionnement en médicaments essentiels ; l’interférence d’intervenants ne permettant pas au système de pérenniser ses actions.

77En 1987, on recensait 179 cases de santé fonctionnelles sur 270, soit les deux tiers. En 1990, la moitié reste opérationnelle et à partir de 1992, ces cases ne sont même plus consignées dans les rapports d’activité. Seules quelques cases résistent à cette érosion malgré le désintérêt affiché par l’administration, probablement grâce à la vitalité de l’organisation communautaire ou de celle de l’encadrement missionnaire. On peut citer deux exemples, Doukoula et Lara.

78Une concentration particulière des « cases santé » peut être observée dans les régions montagnardes du Mayo-Tsanaga et du Mayo-Sava. Cela peut s’expliquer par : la densité élevée de la population ; le problème d’accessibilité à ces régions qui a incité les responsables à confier à ces cases un rôle important pour pallier l’insuffisance de couverture en centres de santé ; une tendance des ONG à concentrer leurs efforts sur des régions déshéritées ; une organisation traditionnelle de ces régions, favorable à la pérennisation du fonctionnement de ces structures.

79À partir de 1993, la réorientation ne s’appuie pas sur un autre modèle que celui des soins de santé primaires, mais elle applique ces principes à l’ensemble du système de santé en place. La pierre angulaire de cette réorientation est le district de santé, considéré comme l’unité de base d’un système qui se veut celui du meilleur rendement en ressources humaines, techniques, matérielles et financières, interface théorique optimal avec les communautés utilisatrices des services de santé.

80Ces districts sont composés d’un certain nombre d’aires de santé au sein desquelles un centre de santé assure la responsabilité de l’ensemble des soins curatifs, préventifs et promotionnels de base. Ce centre de santé a pour mandat l’organisation de toutes les actions de santé, d’où sa dénomination de centre de santé intégré, qui marque la modification de son statut par rapport au dispensaire. Il couvre les besoins d’une population moyenne de 10000 habitants, bien identifiée.

81Des mécanismes de participation sont opérationnels : participation financière, comité de santé, cogestion. Le district de santé assure la couverture sanitaire de 50000 à 150000 habitants selon les contraintes locales. Cette logique démographique stricte prend le pas sur la logique administrative. Ainsi, un district peut concerner plusieurs arrondissements et, à l’inverse, un arrondissement peut être composé de plusieurs districts.

82Un hôpital de référence sera désigné dans chaque district afin de recevoir les cas référés et d’appuyer les actions de santé. Des systèmes de participation sont conçus en cohérence avec l’ensemble du dispositif. La nouvelle stratégie prévoit ainsi la création d’un fonds provincial de solidarité et de promotion pour la santé. Ce fonds sera constitué par les apports de l’ensemble des structures des districts de santé. Il assurera la double fonction de décentraliser la gestion et la planification ainsi que de structurer la solidarité au niveau provincial. Une centrale provinciale d’approvisionnement en médicaments essentiels est opérationnelle depuis 1994. Provisoirement, chaque intervenant planifie cet approvisionnement dans sa zone d’intervention.

83Différents modes de participation financière de la population permettent le recouvrement d’une partie des coûts de sa santé : l’exemple de la vente de médicaments génériques à des prix très concurrentiels par les centres de santé confessionnels aboutit à une levée de boucliers de la part des pharmaciens d’officine privés et à la disparition des propharmacies de la province, comme cela a été développé dans le premier chapitre. Le projet belgo-camerounais CIM a développé de son côté un système de tarification forfaitaire par épisode pathologique, quelles qu’en soient la gravité et la durée, et par épisode de risque, grossesse par exemple. Il s’agit en quelque sorte d’une mutuelle dont le financement ne serait assuré que par les « malades ». Ce mode de recouvrement des coûts révèle un type de contrainte nouveau : pour être opérationnelle, la participation financière doit s’appuyer sur une analyse de type anthropologique des mécanismes de solidarité de la communauté ainsi que de ce qui détermine la décision des individus à s’adresser à tel type de soin plutôt qu’à tel autre.

84Cette évolution a été rendue possible par la loi n° 90/62 du 19 décembre 1990 accordant dérogation spéciale aux formations sanitaires publiques en matière financière, avec les décrets d’application n° 228 et 229 du 15 mars 1993 qui autorisent les formations sanitaires à affecter une partie de leurs recettes à leur fonctionnement, à condition que cela se passe en cogestion avec les représentants des utilisateurs de services. Ces décrets constituent un cadre administratif légal cohérent avec la nouvelle politique.

85La contrainte majeure de cette réorientation sera de bien guider ce nouveau partenariat population-service de santé, en tenant compte qu’elle implique un niveau adéquat de compétences en gestion de la part des collectivités, mais aussi des agents du service de santé, ainsi qu’une nécessaire révision de leurs mentalités. Ce facteur est déterminant. Le personnel de la santé doit partager une partie de son pouvoir social et accepter le regard de la communauté sur sa technicité. Les décideurs semblent mal jauger l’importance de ce changement fondamental des mentalités que cette réorientation implique.

86Les activités de gestion, outre les problèmes de compétences qu’elles soulèvent, sont perçues comme très lourdes. À cela, il faut ajouter les effets d’une forte dette intérieure qui fait que, depuis le premier trimestre 1993, on enregistre des retards importants dans le paiement des salaires, induisant frustrations et mécontentements chez les acteurs de la santé. Il y a donc des problèmes de motivation et de compétence.

87Au niveau des communautés, ce facteur conditionne également la réussite des programmes. Ce partage de responsabilités de gestion avec un service public est tellement nouveau que plusieurs dérives sont déjà observées : soit il permet le renforcement des pouvoirs traditionnels en bloquant l’auto-prise en charge des membres de la communauté, soit il favorise l’apparition de nouveaux pouvoirs bien souvent accaparés par des membres trop intéressés. Quoi qu’il en soit, il se vit sur le mode du conflit, et non du dialogue, et gêne en conséquence l’utilisation du service.

88Il faut espérer que les bailleurs de fonds et les décideurs prendront leur temps avant d’évaluer la pertinence de cette nouvelle stratégie. L’expérience a bien montré que ce n’est pas parce que l’on dispose des ressources minimales et des moyens techniques pour résoudre un problème de santé qu’il devient facile de le résoudre.

89On ne peut que souhaiter que l’État, en gestionnaire de la solidarité nationale et dans son désir d’améliorer la performance de ses services, ne relâche pas trop sa responsabilité vis-à-vis de la santé de la population en comptant trop systématiquement sur les apports des collectivités. Il ne faudrait pas que, dans un mouvement de renversement par rapport au passé, cette nouvelle orientation soit davantage conçue comme une aide des collectivités à l’État.

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Underwood (B.), 1993 — In : West African Meeting on Vitamin A Deficiency, Accra, Ghana, 09-11/08/1993.

Van Der Geest (S.), 1983 — Propharmacies : a problematic means of drug distribution in rural Cameroon. Trop. Doctor, 13 : 9-13.

Table des illustrations

Titre TABLEAU I. Situation globale des affections endémo-épidémiques dans la province de l’Extrême-Nord, au cours de l’année 1986 Répartition des cas-décès des 32 affections classées par ordre d’importance et par département
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 353k
Titre TABLEAU II. Taux de fréquence ( %) de chacune des principales affections endémo-épidémiques enregistrées dans les départements de la province de l’Extrême-Nord, au cours de l’année 1986
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 205k
Titre TABLEAU III. Taux d’incidence (‰) des principales affections endémo-épidémiques par département
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 187k
Titre TABLEAU IV. Situation de la dracunculose dans la province de l’Extrême-Nord du Cameroun (1988-1995)
Légende * Dont 7 cas importés du Nigeria.Sources : les données de 1988 à 1992 proviennent du ministère de la Santé du Cameroun, celles de 1993 à 1995 de l’OMS
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 31k
Titre TABLEAU V. L’épidémie de choléra dans la province de l’Extrême-Nord (avril 1991-janvier 1992)
Légende * Nombre de cas déclarés.** Nombre de décés
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 105k
Titre TABLEAU VI. L’épidémie de méningite cérébro-spinale A dans la province de l’Extrême-Nord. Cas déclarés et décès au 15 mai 1992
Légende Source : ministère de la Santé publique du Cameroun
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 53k
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-7.jpg
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URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/11588/img-8.jpg
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Auteurs

Docteur en médecine, agent de l’Assistance technique belge, chef de la Section provinciale de la médecine préventive et d’hygiène publique de l’Extrême-Nord, Maroua

Docteur en médecine, biologiste des Hôpitaux des Armées, directeur scientifique et technique de l’Organisation de coordination pour la lutte contre les endémies en Afrique centrale, Yaoundé

Docteur en médecine, chef du projet de coopération belgo-camerounais CIM, Maroua

Jean-Paul Louis (Traducteur)

Docteur en médecine, épidémiologiste des Hôpitaux des Armées, Organisation de coordination pour la lutte contre les endémies en Afrique centrale, Yaoundé

René Migliani (Traducteur)

Docteur en médecine, épidémiologiste des Hôpitaux des Armées, Organisation de coordination pour la lutte contre les endémies en Afrique centrale, Yaoundé

Amos Sam-Abbenyi (Traducteur)

Docteur en médecine, ministère de la Santé publique, Direction de la médecine préventive et rurale, sous-direction épidémiologie, Yaoundé

© IRD Éditions, 2005

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540