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Manuel de lutte contre la maladie du sommeil

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Claude Laveissière
, 
Claude Penchenier

Partie IV. Le traitement

Le diagnostic de phase

Texte intégral

1Une fois le diagnostic de la maladie posé, il faut déterminer la phase de la maladie. La lre période est caractérisée par la présence de trypanosomes dans le système lymphatico-sanguin, alors qu’en 2e période, les trypanosomes envahissent le système nerveux central. Cliniquement, le malade en lre période présente une fièvre résistant à tout traitement non spécifique, des adénopathies et des signes cutanés (trypanides). En 2e période, des signes neurologiques extrêmement variés apparaissent, évoluant vers le coma et la mort en l’absence de traitement spécifique.

2Le diagnostic de phase repose sur l’examen du LCR. Cette opération peut être faite sur le terrain par l’équipe mobile mais il est préférable de la faire dans une structure de soins.

LA PONCTION LOMBAIRE

3La ponction lombaire (PL) ne peut être pratiquée après la seule lecture d’un manuel. C’est un acte médical qui doit être effectué par du personnel expérimenté. Ce geste nécessite une asepsie rigoureuse et l’utilisation d’une aiguille spéciale, l’aiguille à PL, longue et munie d’un trocart. Elle est pratiquée entre les vertèbres lombaires L4 et L5, sur une personne assise (sauf les jeunes enfants et des cas particuliers où la PL peut être faite couchée sur le flanc), courbée en deux sur un coussin qu’elle enserre avec ses bras (photo 9).

4Chez l’adulte, une dizaine de ml de LCR sont prélevés dans deux tubes (de 3 à 5 ml chez l’enfant). Le premier sert à recueillir le LCR qui pourrait contenir des hématies provenant d’un saignement dû à l’effraction d’un vaisseau sanguin lors de la PL. Si c’est le cas, ces premières gouttes de LCR mélangées au sang ne permettent pas de faire une numération cellulaire. On laisse donc couler quelques gouttes dans le premier tube et le reste dans le second qui servira à l’analyse du LCR.

© OMS
Photo 9. Ponction lombaire

5On doit faire particulièrement attention à la possibilité d’une surpression du LCR (en cas de méningite, par exemple) qui pourrait entraîner une trop grande perte liquidienne et la possibilité de ce que l’on appelle un engagement qui peut être mortel ou avoir des conséquences très graves.

6Après le prélèvement, on donne du paracétamol au malade et on le maintient au repos, allongé sur le ventre, pendant au moins une heure pour limiter les céphalées liées aux modifications de pression qu’a entraînées la diminution du volume du LCR.

LES TROUBLES DU LCR

7On peut observer des modifications de couleur du LCR. Normalement le LCR est un liquide clair, incolore. Il peut contenir du sang et être rose ou rougeâtre. Si ce sang provient de l’effraction d’un vaisseau sanguin au moment de la ponction, le premier tube sera coloré alors que le second ne le sera pas ou peu. Si le sang provient d’une hémorragie subarachnoïdienne, les deux tubes seront colorés, ce qui aura des répercussions sur la numération cellulaire (voir la Numération des cellules, p. 200). Le sang peut être trouble ou blanc grisâtre. C’est la conséquence de la présence de pus. Il peut être xanthochromique (jaunâtre). Il peut s’agir d’une hémorragie ancienne, d’un ictère grave ou d’une compression rachidienne.

8Il est possible que la ponction ne ramène pas de LCR. L’aiguille n’a pas franchi la dure mère. Il faut recommencer.

EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

9Un diagnostic parasitologique, quel qu’il soit, nécessite la mise en évidence du parasite. Le diagnostic de phase de la THA n’échappe pas à cette règle. On ne peut affirmer le passage en 2e période que si l’on a mis en évidence le trypanosome dans le LCR. Néanmoins, il est possible de ne trouver aucun parasite dans le LCR alors que le malade est en 2e période : le LCR est un mauvais milieu pour la survie des trypanosomes, leur découverte est aléatoire. Aussi, pour prendre la décision thérapeutique, on s’appuie en plus sur des arguments biologiques non parasitologiques, surtout si les signes cliniques sont évocateurs d’une 2e période.

10La mise en évidence de trypanosomes dans le LCR traduit le passage en seconde période.

11Trois analyses doivent être effectuées sur le LCR :

  • la recherche du trypanosome ;
  • le décompte des cellules ;
  • la recherche de protéines.

12Les laboratoires, souvent sous-équipés, se contentent généralement de compter les cellules du LCR sans faire une concentration pour rechercher les trypanosomes. Cette pratique peut entraîner des erreurs thérapeutiques surtout si le nombre de cellules est faible.

13Des recherches sont actuellement entreprises pour déterminer d’autres marqueurs du passage en seconde période. Parmi ceux-ci, il faut mentionner les IgM qui pourraient être révélés par un test utilisant des billes de latex, la Polymerase Chain Reaction (PCR) et l’analyse des phases de sommeil (sommeil paradoxal) dont la sensibilité semble très grande.

Techniques

14La réalisation des trois analyses nécessite, au préalable, de faire trois fractions du LCR :

  • 4 ml de LCR pour la recherche de protéines ;
  • 5 (à 50) ml pour le comptage des cellules (selon la technique utilisée) ;
  • le reste servant à la recherche des trypanosomes.

15Ces examens doivent être faits très rapidement après le prélèvement car les trypanosomes perdent leur mobilité en une vingtaine de minutes et les cellules commencent à se dégrader.

16Pour effectuer le diagnostic de phase, un laboratoire doit être équipé de :

  • l’électricité, uniquement indispensable pour la recherche de trypanosomes par double centrifugation ;
  • une centrifugeuse de paillasse ou une centrifugeuse à main ;
  • une centrifugeuse à microhématocrite, pour la double centrifugation ;
  • un microscope.

17Il doit en plus disposer :

  • pour la ponction lombaire,
    • d’aiguilles à PL,
    • d’une boîte à stérilisation,
    • de tubes d’au moins 10 ml, en plastique ou en verre, pour recueillir le LCR,
    • de teinture d’iode, de Bétadine ou d’alcool,
    • de coton,
    • de paracétamol,
    • d’une zone de repos.
  • pour la recherche de trypanosomes,
    • de tubes à hémolyse,
    • de tubes capillaires.
  • pour la numération cellulaire,
    • d’une pipette en plastique ou de pipettes Pasteur en verre,
    • d’une cellule de Nageotte, de Fuchs-Rosenthal ou d’un autre type,
    • de liquide de Türck, soit 5 ml d’acide acétique et X gouttes d’un mélange de bleu de méthylène (0,3 g) et d’eau distillée (100 ml), ajouté à 100 ml d’eau distillé (à conserver à 4 °C).
  • pour la recherche de protéines,
    • d’un albuminomètre de Sicard et Cantaloube,
    • d’acide trichloracétique.

18Il faut, en outre, avoir tout le petit matériel nécessaire à un prélèvement (annexe 5, p. 286) ainsi qu’un registre pour noter le nom, le prénom, le sexe et l’âge de la personne prélevée, toutes informations permettant de la localiser, la date, la nature, les motifs et les résultats de l’analyse.

Recherche des trypanosomes dans le LCR

19Cet examen doit être fait en premier car la seule mise en évidence de trypanosomes dispense de la réalisation des autres examens. Toutefois, si le centre traite les secondes périodes précoces avec de la pentamidine, il lui faut également faire une numération des cellules du LCR.

20Les trypanosomes sont rarement en grand nombre dans le LCR, particulièrement au niveau lombaire ; ils sont plus nombreux au niveau cérébral et sous-occipital. Il est donc le plus souvent illusoire d’espérer les voir à l’occasion du comptage des cellules.

21Pour augmenter les chances de les découvrir il faut concentrer le LCR, soit par :

  • simple centrifugation, dans un tube à hémolyse qu’on fait tourner 10 minutes à 2 000 tours/min et dont on lit le culot entre lame et lamelle ;
  • double centrifugation. Après avoir vidé de son liquide le tube à hémolyse ayant servi à faire la première centrifugation, on remet le culot en suspension dans le liquide restant. Avec un tube capillaire à microhématocrite on aspire ce liquide. On bouche une extrémité du tube en la scellant à la flamme et on centrifuge à très grande vitesse, sur une centrifugeuse à hématocrite, pendant une minute. On examine ensuite, à faible grossissement (de préférence 200x ou 250x) l’extrémité bouchée du tube après avoir placé celle-ci sous une lamelle (fig. 74) et avoir introduit de l’eau entre lame et lamelle (le principe étant le même que pour la lecture de la CTC, cf. p. 177). Si les trypanosomes sont présents et que l’examen a été fait immédiatement après le prélèvement, ils se repèrent facilement par leurs mouvements dans le liquide.

Figure 74. Examen des tubes à hématocrites

22Si la recherche de trypanosomes se fait simultanément sur plusieurs malades, il faut prendre soin de marquer les tubes capillaires avec une pointe diamant ou, à défaut, de noter l’ordre de placement dans la centrifugeuse.

La numération des cellules

23On ne compte que les cellules nucléées (granulocytes, lymphocytes, cellules de Mott, caractéristiques de la maladie) en éliminant les hématies. Pour cela, il faut au préalable traiter le LCR à examiner par du liquide de Türck qui hémolyse les hématies. On mélange doucement pendant 30 secondes un volume égal de LCR et de liquide de Türck, puis on remplit la cellule comme pour une numération normale. Les volumes à mélanger dépendent de la cellule utilisée.

Figure 75. Cellule de Fuchs-Rosenthal

24Si le 2e tube de prélèvement contient du sang, on ne peut, théoriquement, pas faire de numération cellulaire. La numération des cellules du LCR se fait sur une lame spéciale et graduée. Il en existe de nombreux modèles : de Fuchs-Rosenthal, de Nageotte, etc. Le principe d’utilisation est le même quel que soit le modèle utilisé. Nous donnons ici l’exemple de la cellule de Fuchs-Rosenthal (fig. 75), lame épaisse qui comporte en son milieu une surface gravée de 9 ou 16 carrés de 1 mm de côté. Cette cellule nécessite moins de 5 ml de LCR (annexe 23, p. 314).

Recherche d’une protéinorachie

25Le LCR à l’état normal contient entre 0,15 et 0,30 g par litre de protéines. Ce taux est modérément augmenté dans la THA où il dépasse rarement 1 g par litre. Pour doser la concentration de protéines dans le LCR, il existe des techniques colorimétriques et des techniques de floculation. Nous ne citons ici que la plus classique des techniques et l’une des plus simples à mettre en œuvre : la méthode de Sicard et Cantaloube.

26Elle consiste, sous l’effet de la chaleur et d’un acide, à coaguler les protéines (albumine) présentes dans le liquide. Cette coagulation va prendre l’apparence de flocons blanchâtres (d’où le terme de floculation) qui précipitent au fond du récipient. On mesure la hauteur du sédiment, qui est proportionnelle à la quantité de protéines, avec un albuminomètre de Sicard et Cantaloube (annexe 24, p. 315).

LES CRITÈRES DE PHASE

27La mise en évidence des trypanosomes dans le LCR traduit le passage en 2e période. Dans le cas contraire, la décision thérapeutique est prise en fonction des autres analyses pratiquées.

28Les critères que nous indiquons ci-dessous sont les plus communément admis, même si, actuellement, certains les remettent en cause.

29Les malades en lre période sont traités à la pentamidine. À défaut de pentamidine, ils reçoivent une série de quatre injections de mélarsoprol.

30Les malades en 2e période précoce peuvent être traités à la pentamidine, les autres sont traités au mélarsoprol ou au DFMO.

Tableau IV. Critères pour le diagnostic de phase – Analyse du LCR

Tableau IV. Critères pour le diagnostic de phase – Analyse du LCR

LE DOSSIER DU MALADE

31Pour chaque malade hospitalisé, il faut constituer un dossier médical, aussi complet que possible, subdivisé en sept parties (annexe 25, p. 316) :

  • informations générales : nom, prénoms, date de naissance, filiation, lieu de résidence et de travail, etc. ;
  • dépistage/diagnostic : date et lieu du dépistage et du diagnostic ; techniques utilisées et résultats, résultats de l’analyse du LCR ;
  • examen clinique à l’entrée : température, présence de ganglions, signes neurologiques, signes cardio-vasculaires, etc. ;
  • examen clinique à la sortie, identique à celui de l’entrée ;
  • un bilan biologique est fait à l’entrée et à la sortie du malade, si le centre de traitement en a la possibilité : NFS (Numération, formule sanguine), hématocrite, taux d’hémoglobine, goutte épaisse pour recherche d’un paludisme associé, examen parasitologique des selles, glycémie, transaminases, examen cytobactériologique des urines, recherche de l’albumine, du sucre ;
  • traitements préparatoires, spécifiques (nombre de cures et doses) et associés ;
  • contrôles et enquête épidémiologique : celle-ci a normalement été faite par l’équipe mobile lors de la prospection et communiquée au centre de traitement ; dans le cas contraire, on la fait au centre de traitement.

32On ajoute au dossier :

  • une feuille de surveillance clinique sur laquelle sont notées quotidiennement les observations et les recommandations faites lors des visites médicales et pendant les permanences des infirmiers ;
  • une feuille de température où sont inscrits matin et soir : température, tension artérielle, pouls, ainsi qu’une fois par semaine le poids du malade. Cette feuille est le reflet de l’état de santé du malade

Table des illustrations

Légende © OMSPhoto 9. Ponction lombaire
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/10525/img-1.jpg
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Légende Figure 74. Examen des tubes à hématocrites
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/10525/img-2.jpg
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Légende Figure 75. Cellule de Fuchs-Rosenthal
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/10525/img-3.jpg
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Titre Tableau IV. Critères pour le diagnostic de phase – Analyse du LCR
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/10525/img-4.jpg
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© IRD Éditions, 2005

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