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Manuel de lutte contre la maladie du sommeil

 | 
Claude Laveissière
, 
Claude Penchenier

Partie II. Les stratégies de lutte

Approches méthodologiques

Texte intégral

IDENTIFICATION DES ZONES TOUCHÉES

Objectifs

1La lutte passe d’abord par l’identification des zones à risque puis nécessite, dans ces zones, l’évaluation de la séroprévalence pour focaliser les actions de la lutte proprement dite.

2Cette évaluation ne sera jamais très précise. Du fait de la sensibilité médiocre des tests sérologiques, le pourcentage de séropositifs est généralement supérieur au pourcentage réel de malades. Cela représente un inconvénient certain, non un handicap : l’inverse serait beaucoup plus inquiétant.

Méthodes

Identification des zones à risque

3Ce travail consiste essentiellement en une analyse des données déjà disponibles sur l’ensemble du pays et ses différentes régions :

  • données géographiques : connaissant la biologie et l’écologie des glossines, on peut déjà, à partir des cartes, éliminer les régions désertiques et sahéliennes, les zones montagneuses (au-dessus de 1 200 m) et la forêt dense ;
  • données climatiques : dans toutes les zones recevant moins de 1 200 mm de pluie par an, le risque est vraisemblablement nul ;
  • données agronomiques : toute région mise en valeur par la culture du caféier et du cacaoyer est potentiellement à risque ; inversement, les cultures vivrières intensives ou d’autres comme celle du coton, limitent ce risque ;
  • données médicales : il est exceptionnel qu’une zone à risque ne soit pas identifiée par la découverte passive de quelques cas.

Délimitation des zones touchées

4Pour préciser la situation locale il faut, dans les zones à risque retenues, passer à une intervention de terrain en utilisant toutes les voies et tous les moyens permettant, même approximativement, d’en trouver les limites. Il est souhaitable, à ce stade, de faire intervenir toutes les personnes, toutes les structures qui travaillent dans ces zones ou qui y effectuent des missions (médicales ou autres). Elles seront chargées de pratiquer des tests sérologiques : selon les ressources disponibles on appliquera soit le micro-CATT, simple, peu onéreux, rapide mais aux performances médiocres, soit le CATT plus compliqué, moins rapide, plus onéreux mais apportant une information plus précise.

5La recherche de signes cliniques évocateurs de THA pourra être associée : elle exige une formation préalable appropriée.

Protocoles

6Deux situations peuvent être envisagées en fonction des informations disponibles.

Prévalence et étendue de la maladie inconnues

7La seule façon d’obtenir les renseignements minimaux est de mettre en place un réseau pour faire un sondage. Ce réseau peut être composé de l’ensemble des centres de santé opérationnels d’une région : hôpitaux, dispensaires, maternité, etc. Il peut associer toutes les structures travaillant dans la région (agronomie, élevage, industries qui disposent d’un dispensaire, etc.) ou bien il peut être créé de toutes pièces en installant les Soins de santé primaires (SSP) et en utilisant des ASC.

8Ce réseau exerce un dépistage soit passif (dans les centres, sur toute personne consultant), soit actif en allant au-devant de la population pour pratiquer un test immunologique. Suivant les résultats, on décidera de la marche à suivre.

Existence de la maladie fortement suspectée

9Lorsque la séroprévalence est faible (< 1 %), bien que la corrélation entre séroprévalence et prévalence ne soit pas stricte et que l’on puisse estimer que la maladie ne se soit pas encore développée, on renforcera le réseau pour :

  • augmenter le nombre de centres de dépistage ;
  • former le personnel infirmier à toutes les techniques ;
  • les équiper pour le diagnostic ;
  • accroître le nombre d’ASC pour le recensement, les tests immunologiques, le suivi de la population ;
  • prévoir des centres de traitement de proximité.

10Tant que la prévalence reste faible il n’est pas utile de prévoir une campagne de lutte antivectorielle, sous réserve d’une surveillance de l’ensemble de la population pour permette le diagnostic et le traitement rapide des malades.

11Si la séroprévalence est élevée (≥ 1 %), le réseau permet de délimiter la zone suspectée d’être endémique, d’identifier les populations à risque et de calculer la séroprévalence indispensable à la prise de décision. La lutte est simplifiée (on connaît les lieux, les personnes, les conditions de la transmission) et selon les ressources, on fera intervenir le réseau de surveillance ou les équipes mobiles.

Existence de la maladie non confirmée

12On maintiendra le réseau mis en place pour lutter contre d’autres maladies et refaire une surveillance de la THA quelques mois plus tard.

Présence de la maladie connue

13Si les limites de la zone endémique sont connues, on met en place un plan de lutte cohérent, compatible avec les ressources du pays, les conditions épidémiologiques et les caractéristiques socio-économiques de la région.

14En revanche, lorsque les limites de la zone endémiques sont inconnues, on crée ou réactive un réseau de surveillance.

15Pour intervenir à la fois rapidement, efficacement et à un coût modique contre la maladie du sommeil, il est nécessaire de faire intervenir toutes les structures de santé périphériques. Même en l’absence d’un programme national de lutte, toutes les activités de surveillance ou de lutte doivent être supervisées par un coordonnateur national.

16Quel que soit le niveau de l’endémie, les équipes mobiles ne peuvent, malgré leur efficacité, surveiller tout un territoire et assurer l’assainissement du réservoir humain de trypanosomes. Par contre, dès que les zones endémiques ont été identifiées, les équipes mobiles ont un rôle incontestable à jouer – toujours en s’appuyant sur le réseau de surveillance – car elles interviendront là où il faut, quand il le faut, en un minimum de temps.

ASSAINIR LE RÉSERVOIR HUMAIN

Séroprévalence faible ou très faible

17Dans certaines situations, là où la séroprévalence est très faible, il y a de fortes chances que la prévalence soit également basse, ce qui pourra être confirmé par le réseau de surveillance.

18Tous les suspects identifiés seront convoqués au dispensaire équipé où ils subiront les tests de confirmation parasitologique.

Séroprévalence élevée

19L’intervention des équipes mobiles est alors indispensable. Elles effectueront sur le terrain le dépistage et le diagnostic, mais grâce à l’existence du réseau, la prospection sera plus précise : seuls les villages touchés seront visités et de surcroît la population qui y est rattachée ou qui y réside, pourra être convoquée par les agents du réseau. L’existence de ce réseau présente d’autres avantages :

  • une meilleure possibilité de suivi et d’encadrement des malades. La plupart du temps les malades diagnostiqués sont livrés à eux-mêmes après le départ des équipes mobiles ; nombre d’entre eux tardent à se présenter au traitement. S’ils sont en 1re période, ils facilitent la circulation du parasite ; s’ils sont en 2e période, leur état s’aggrave et complique le traitement ;
  • un meilleur taux de visite post-thérapeutique des sommeilleux : le taux de présentation aux visites de contrôle sera amélioré car les agents du réseau pourront encadrer les anciens malades.

LUTTE ANTIVECTORIELLE

20La complexité de la lutte antivectorielle est engendrée principalement dans les régions forestières par la multiplicité et la diversité des sites de transmission.

21En zone de savane, la lutte est simple et rapide et ne pose pas de problèmes particuliers.

22En forêt, compte tenu du fait que seul le paysan connaît (sans l’avoir identifié comme tel) le lieu où il a pu être contaminé, il est souvent le seul à pouvoir y intervenir. Il faut donc lui confier la lutte sur son domaine et l’encadrer sur le long terme (la durée minimale d’une campagne antivectorielle est d’une année).

23Cela implique donc la présence permanente, dans chaque village, d’un responsable local. On ne peut envisager que ce responsable soit un membre de la coordination centrale : trop peu de personnes sont disponibles et les coûts seraient exorbitants. La seule solution consiste à déléguer cette tâche à un habitant du village.

24Plusieurs avantages sont liés à ce protocole :

  • cet agent connaît tout le monde et tout le monde le connaît ;
  • il parle la langue et connaît sa région ;
  • il réside en permanence au village et peut intervenir, quand et où il le faut ;
  • il peut facilement accéder aux campements reculés.

25Les agents qui ont participé au réseau de dépistage doivent être ceux qui conduiront la lutte antivectorielle.

26Comme pour toutes les opérations de lutte contre la THA, la lutte antivectorielle nécessite d’aller au-delà de la simple information du monde rural pour aboutir à un réel travail d’éducation.

PRINCIPES DE DÉPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC

27En matière de lutte antivectorielle, il existe un principe important, sur lequel nous reviendrons : elle doit précéder les opérations de diagnostic et non l’inverse. La raison en est simple : il faut avoir éliminé le maximum de tsé-tsé (surtout les infectées) pour arrêter la transmission (ou du moins la ralentir très fortement), pour être certain, qu’après le passage des équipes médicales, les personnes déclarées indemnes ne soient pas immédiatement contaminées. Pour une campagne de lutte menée correctement (avec des moyens suffisants), un intervalle de trois à quatre semaines entre les deux opérations est proposé comme norme idéale.

28Il y a une apparente contradiction qui peut être contournée en associant les opérations de dépistage au diagnostic pour identifier un maximum de malades et donc pour circonscrire au plus tôt la zone à traiter.

29Nous proposons donc le schéma chronologique suivant :

  • équipement de laboratoires ;
  • mise en place du réseau de surveillance sérologique (recensement et micro-CATT) après formation d’agents « trypano » ;
  • surveillance sérologique aussi exhaustive que possible ;
  • identification, suivi et examen parasitologique des suspects au laboratoire ;
  • transfert et traitement des malades ;
  • délimitation, même grossière, de la zone endémique ;
  • mise en place de la lutte antivectorielle en cas de prévalence élevée ;
  • prospection de masse pour assainir le réservoir humain.

30Ce schéma se justifie de deux manières :

  • le souci d’atteindre l’efficacité maximale car trop de visites successives vont indisposer la population et le rendement (le taux de couverture de la population) risque de diminuer au fil des prospections successives ; trop de temps serait perdu entre la mise en place du système et l’application des mesures de lutte, surtout dans les zones à forte prévalence où la transmission est très active ;
  • le souci d’optimiser les dépenses car l’équipement des laboratoires est d’un coût modeste et leur rendement en matière de dépistage, même s’ils ne sont pas aussi performants que les équipes mobiles, suffira, pour un budget raisonnable, à dépister suffisamment de malades pour identifier les limites de la zone d’intervention.

TRAITEMENT DES MALADES

31Le traitement, rappelons-le une fois encore, est la partie la plus délicate de la lutte non seulement pour les services médicaux mais surtout pour les patients.

Les services médicaux

32Il faut un personnel très spécialisé et très fiable pouvant faire face aux éventuelles complications.

33Les coûts sont très élevés : coût de l’installation d’une clinique, coût en personnel, coûts des médicaments. Les risques d’accidents thérapeutiques sont loin d’être négligeables et augmentent la charge de travail.

Les patients

34Quitter le domicile, accompagné d’un parent, représente une dépense imprévue (voyage, nourriture, médicaments) difficilement supportable pour la plupart des familles rurales. L’inquiétude accroît les réticences à se présenter au traitement ; souvent, il s’agit moins du risque d’accident que de contraintes pénibles comme la ponction lombaire. En outre, un décès survenant parmi les personnes en traitement, surtout s’il ne présentait aucun symptôme, est fortement dissuasif chez les autres malades.

35Il y a peu à faire pour améliorer cette situation, sauf :

  • donner une formation de qualité au personnel soignant pour réduire les accidents ;
  • améliorer l’information (l’éducation) de la population pour bien faire comprendre les avantages d’un traitement précoce et les risques d’une cure tardive ;
  • rapprocher les centres de traitement des zones endémiques.

36Ce dernier point est capital ; en effet, le malade est plus enclin à se présenter sachant que la famille n’est pas loin et que ses dépenses liées au transport sont minimales. En outre, cette proximité améliore le rendement des visites après traitement, pour éviter les rechutes, et en réduit le coût.

37Le traitement des malades en première période ne présente pas de risques majeurs alors que l’absence de traitement revient à entretenir le foyer en laissant en contact un porteur de trypanosomes sanguins avec le vecteur. Or ces sommeilleux ne présentent généralement pas de symptômes inquiétants pouvant les inciter à se présenter à la clinique. Le nombre de personnes refusant le traitement, souvent important, pourra être significativement réduit si, au village, réside un « agent trypano » pour les encadrer et les convaincre.

INFORMATION – ÉDUCATION – COMMUNICATION (IEC)

38Pour les populations rurales, les notions de transmission, de capacité vectorielle, de parasitémie sont des concepts abstraits. Même dans les régions où la THA sévit, ou a sévi, la connaissance de cette maladie se réduit souvent au mot « trypano » vaguement relié dans l’imaginaire collectif aux ravages provoqués. Dans certaines contrées, la « trypano » est même confondue avec la lèpre car il fut un temps où les mêmes équipes mobiles surveillaient les deux maladies.

39L’un des principaux gages de réussite de la lutte sera donc l’information et l’éducation de ces populations, ce que tout le monde s’accorde à considérer comme l’opération la plus compliquée et bien souvent la plus ingrate. Trois aspects sont considérés :

  • le contenu de l’information ;
  • le public visé ;
  • les méthodes et moyens de diffusion des messages.

Contenu de l’information

40Profitant du pragmatisme du monde rural, il faut définir les différents aspects de la THA pour aboutir à l’exposé des opérations de lutte qui seront menées.

41Nous proposons, ci-dessous, quelques sujets à aborder et à développer.

Tableau III. Messages à destination des populations

Sujet

Argument

Non traitée, la THA est une maladie mortelle.

Tout le monde peut être touché avec des conséquences graves pour la famille (deuil, orphelins, etc.).

La THA peut se guérir.

Le traitement n’est ni dangereux ni onéreux si on est traité à temps, d’où l’intérêt d’un dépistage précoce avant apparition des signes cliniques. Même si on dépense un peu pour aller se faire soigner, ce n’est rien par rapport aux dépenses que l’on devra faire avec ou sans traitement si la maladie évolue.

La THA est transmise par la tsé-tsé.

Aucune sorcellerie, simplement la piqûre d’un insecte connu de tous.
Mais une seule tsé-tsé peut contaminer toute une famille et tant qu’un malade subsiste dans la région, la THA pourra se répandre à tout le village, à toute la zone.

La THA n’est pas la maladie de l’étranger.

Tout le monde peut être malade car tout le monde est en contact avec la tsé-tsé.

La tsé-tsé transmet dans certains lieux.

On énumérera les sites de transmission caractéristiques dans cette région.

La THA se dépiste facilement.

Pour cela il faut prélever une goutte de sang, opération ni dangereuse ni douloureuse, uniquement destinée à l’examen et non à d’autres pratiques.

Pour mener à bien la campagne de dépistage, il faut recenser tout le monde.

Le recensement est uniquement destiné à la santé pour pouvoir examiner tout le monde et faciliter le travail des infirmiers.

Si le test confirme la séropositivité.

Cela ne signifie pas que l’on est malade mais il faut immédiatement se faire contrôler au laboratoire.

Les équipes mobiles visiteront le village s’il y a trop de séropositifs.

Cette visite médicale peut sauver la vie de beaucoup de monde aujourd’hui et éviter de nouveaux malades demain. Personne ne doit l’éviter.

Si on est déclaré malade.

Il ne faut pas fuir le traitement mais, au contraire, faire examiner toute sa famille si elle ne l’a pas été.

On peut éviter la transmission en éliminant la tsé-tsé.

Il existe une méthode, le piégeage, qui est facile et qui permet de protéger les humains pendant la campagne de lutte.

Les pièges et les écrans seront placés là où la tsé-tsé peut transmettre.

Les paysans les recevront et les placeront là où il faut car eux seuls connaissent leur champ ou leur point d’eau (exemples).

Après la campagne les tsé-tsé reviendront.

Ce n’est pas grave car normalement tous les malades auront été identifiés et soignés et ces tsé-tsé ne seront pas infectées.

La lutte n’est pas l’affaire du seul responsable.

La lutte est l’affaire de chacun.
Tout le monde doit participer et être solidaire.

42Cela, bien évidemment, n’est qu’un canevas et le message ou les réponses aux questions varieront selon de nombreux critères : schéma épidémiologique de la région, cultures, structures disponibles pour la lutte, etc.

Public visé

43Messages, information, éducation, ne sont réservés, ni à une élite, ni à un groupe : tout le monde est concerné quel que soit son statut.

44On utilisera donc l’effet « boule de neige » en commençant par les autorités (politiques, administratives, culturelles, religieuses) qui pourront à leur niveau diffuser le message et/ou apporter un concours pour l’organisation de l’éducation. On informera ensuite toutes les personnes ressources en contact de près ou de loin avec la population : cela concerne aussi bien le personnel de santé que les enseignants, les encadreurs villageois, les chefs religieux, les industriels, etc.

45Enfin, on s’adressera à l’ensemble de la population, c’est-à-dire autant aux hommes qu’aux femmes, aux autochtones qu’aux immigrés, aux vieux qu’aux jeunes et très jeunes. Tout le monde étant soumis au risque, tous doivent savoir et comprendre. En outre, les messages passent souvent mieux par des catégories généralement négligées (femmes, écoliers, par exemple) que par celles auxquelles on a coutume de s’adresser.

46L’information et l’éducation du plus grand nombre vont dépendre de la qualité du message mais surtout du mode de diffusion.

Diffusion des messages

47Pour établir un protocole d’IEC, on pourrait suggérer que tous les moyens disponibles sont bons : journaux, radios, télévision, affiches, réunions. En fait, chacun de ces supports s’adresse à certaines catégories mais pas à l’ensemble : il convient donc d’adapter le message en identifiant bien la cible.

Presse

48Idéale pour détailler l’information et faire passer à peu de frais des messages importants, la presse ne s’adresse qu’à un nombre réduit de lecteurs qui appartiennent, le plus souvent, au milieu urbain. Le message doit être informatif et suffisamment didactique pour que le lecteur puisse, à son tour, le répercuter sur son entourage (lors de visites au village).

Radio

49Presque tout le monde dispose d’un poste de radio et écoute régulièrement les informations, les messages, les communiqués. On s’attachera à rédiger des messages courts mais précis et à les diffuser longtemps à l’avance et à plusieurs reprises. Certains groupes immigrés écoutant en priorité leurs radios nationales, on s’adressera à elles pour la diffusion de l’information. Mais quelques stations internationales sont largement écoutées à travers l’Afrique et pourraient participer à la diffusion de messages d’information. Dans tous les cas, les messages en langues vernaculaires sont mieux perçus.

Télévision

50Elle est réservée à une catégorie sociale aisée et urbaine. Comme dans la presse, l’information passera d’abord par les cadres. L’avantage de la télévision est l’illustration par des séquences filmées qui permettent de mieux apprécier certains aspects de l’épidémiologie ou de la lutte. Plusieurs vidéogrammes portant sur la THA ont été réalisés, on pourra avec profit les diffuser.

Affiches

51Ce système, a priori séduisant, s’est révélé presque totalement inefficace lors d’essais. Apposées seules, elles n’évoquent rien ou presque aux ruraux qui n’ont pas encore été informés. Une affiche montrant un piège n’évoque rien tant que l’on n’a pas appris aux paysans à s’en servir.

Réunions

52Le contact avec la population est le meilleur moyen d’éduquer car il peut s’engager un dialogue. On peut convoquer les villageois, le soir, après le retour des champs et présenter la lutte en l’illustrant par une projection de diapositives, voire de films (si les moyens le permettent) et en faisant une démonstration du matériel. Cependant, ce système a ses limites :

  • il est long car il faut consacrer une journée à chaque village ;
  • il est donc onéreux car, en plus, il exige une logistique importante ;
  • il ne touche pas tout le monde, notamment les personnes vivant hors du village.

Réseau « trypano »

53Sans négliger les supports précédents, nous pouvons affirmer que le contact direct et permanent est la meilleure voie pour l’information du monde rural. Nous en revenons donc, une fois de plus, aux agents du réseau, aux ASC qui, ayant reçu une formation spécifique sur la THA, pourront, en continu, avec les termes des paysans, faire comprendre le danger de l’endémie, les différentes opérations qui seront menées et leur bénéfice.

© IRD Éditions, 2005

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.
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