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Manuel de lutte contre la maladie du sommeil

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Claude Laveissière
, 
Claude Penchenier

Partie II. Les stratégies de lutte

Particularités de la lutte contre la THA

Texte intégral

SPÉCIFICITÉS DE LA THA

1La maladie du sommeil présente des caractéristiques qui dépendent des différents acteurs du cycle épidémiologique : le vecteur, le réservoir, le parasite et bien sûr l’être humain.

La lutte doit associer le traitement des malades et l’élimination du vecteur.

2■ La glossine a colonisé presque tout le milieu rural, parfois jusqu’aux abords de certaines villes, ce qui multiplie les sites de transmission. Ces biotopes sont pour la plupart inaccessibles pour une équipe de lutte ; l’aide du malade est donc indispensable pour identifier le lieu de contamination auquel il est souvent d’ailleurs le seul à pouvoir accéder.

3La glossine est un insecte hématophage qui n’est pas strictement lié à l’homme ; elle se nourrit de sang mais, très souvent éclectique ou plutôt opportuniste, elle peut prendre ses repas sur des animaux domestiques ou sauvages. Sa longévité est sans commune mesure avec celle du moustique et sa capacité de vol est très supérieure. Une fois infectée, elle le reste toute sa vie et peut donc transmettre le trypanosome à un individu sain presque quotidiennement.

L’élimination de la glossine est la voie incontournable pour arrêter la transmission.

4■ Certains des animaux hôtes de la tsé-tsé peuvent abriter T. b. gambiense, sans nécessairement être malades, et servent à la fois de réservoir au niveau local et de moyen de dissémination du parasite d’une zone à l’autre. Le réservoir animal domestique, les porcs, est déjà relativement bien connu. L’existence d’un réservoir animal sauvage vient d’être prouvée au Cameroun : des rongeurs et des antilopes peuvent héberger T. b. gambiense. Pour l’un comme pour l’autre, aucune technique d’assainissement n’a encore été découverte. Cependant, il vient d’être mis en évidence qu’en l’absence de transmission continue, le porc guérit spontanément.

5Il n’existe pas de vaccins contre la THA et la forme à T. b. gambiense est une maladie dont la phase d’incubation est longue : plusieurs mois peuvent s’écouler avant que les symptômes d’appel n’apparaissent et incitent le malade à consulter pour un diagnostic. À ce moment, le sommeilleux est souvent en deuxième période et la densité parasitaire très faible. Cependant, il a déjà contribué à la dissémination du parasite.

Le diagnostic de la maladie doit se faire très tôt, si possible avant apparition des signes cliniques.

6■ Les populations humaines acceptent mal la contrainte des visites médicales, la peur du traitement ou la simple ignorance est souvent la principale cause d’absentéisme et de non-adhésion au programme de lutte.

7La lutte implique l’information de la population et l’application de protocoles adaptés aux habitudes et coutumes des populations concernées.

OBJECTIFS ET IMPÉRATIFS DE LA LUTTE CONTRE LA THA

8La lutte contre la maladie du sommeil, comme la lutte contre toutes les autres maladies, a pour objectif général de réduire la mortalité et la morbidité liées à l’affection.

9Elle doit, par le recensement et le traitement des malades, éviter la propagation de la THA aux régions voisines encore saines.

10Elle doit participer à l’amélioration des conditions de vie locales et du statut économique de la zone touchée. Tous les impératifs de la lutte devant être respectés, il est difficile d’établir une hiérarchie entre eux :

  • intervention rapide ;
  • efficacité maximale ;
  • pérennisation ;
  • modicité des coûts ;
  • innocuité, tant au niveau des populations traitées que de la faune non cible et de l’environnement.

CONTRAINTES DE LA LUTTE CONTRE LA THA

11La situation épidémiologique évolutive de la THA que nous observons depuis au moins une vingtaine d’années est la résultante de plusieurs facteurs qui ont empêché la mise sur pied des campagnes de lutte cohérentes et efficaces.

Contraintes financières

12Le budget consacré à la santé est toujours sacrifié. Pour la THA, les seuls coûts relatifs au dépistage des suspects excèdent très largement le budget annuel de la santé. Il est fréquent que l’intervention se limite à des prospections ponctuelles, très localisées et sans lendemain, voire à l’abandon total des visites médicales.

Contraintes logistiques

13Les déficiences logistiques découlent des contraintes budgétaires. Les services médicaux périphériques présentent de fortes insuffisances tant en équipement qu’en moyens de transport et de fonctionnement. De plus, les moyens logistiques encore disponibles ne correspondent plus à la situation épidémiologique de la THA. En effet, la majorité des malades ne réside plus dans les villages mais dans les hameaux et campements, dispersés, non connus des pouvoirs publics et souvent inaccessibles par les équipes mobiles.

Contraintes professionnelles

14Faute de prospections et de formation adéquate, le personnel médical perd ses réflexes professionnels et entre dans le cercle vicieux de l’oubli, accentué par le fait qu’après les indépendances, l’enseignement a favorisé une formation plutôt hospitalière.

Contraintes organisationnelles

15Le système des « Grandes Endémies » a été abandonné pour des structures de type hospitalier. On ne va plus à la rencontre du malade, mais on attend qu’il vienne. En matière de THA, c’est une erreur grave car le sommeilleux se présente tardivement en consultation, après avoir joué pendant des mois le rôle d’agent disséminateur de la maladie.

Contraintes comportementales

16Les populations portent une part non négligeable dans la responsabilité de la recrudescence de la THA. Dans trop de régions, aujourd’hui encore, on constate que les croyances attribuent la THA à la sorcellerie ; les rares actions d’information se heurtent alors à des superstitions tenaces. Le traitement est même refusé dans de nombreux cas pour des raisons irrationnelles. De plus, les comportements humains se sont modifiés sous l’effet de la dégradation des conditions économiques : les populations sahéliennes se sont déplacées massivement vers les régions humides ; leur absence d’immunité peut être à l’origine d’une contamination plus rapide que les autochtones. Quoiqu’il en soit, la THA est réapparue dans des contrées d’où elle avait disparu depuis longtemps. Ailleurs, c’est le déplacement des centres d’activité et de l’habitat des villages vers « la brousse », en des lieux à la fois favorables à la transmission et inaccessibles : il devient donc difficile à la fois de les localiser, de les informer et de les mobiliser.

17Organiser, au niveau local, national ou régional, une campagne de lutte exige de prendre en considération l’ensemble de ces contraintes pour trouver des palliatifs compatibles avec les impératifs énumérés plus haut.

ORGANISATION GÉNÉRALE

Chronologie des opérations

18Dans le cas extrême où l’on ne connaîtrait rien sur la THA dans un pays donné, la première opération serait évidemment de faire un bilan global de la situation. Ensuite, il sera proposé des interventions classées par ordre chronologique.

19Pour l’ensemble du pays, on procède à la délimitation « empirique » des zones suspectes :

  • dans chaque zone suspectée d’être à risque, on effectue une surveillance sérologique pour confirmer le statut ;
  • dans chaque zone confirmée à risque, on réalise un bilan des ressources et la recherche des données disponibles sur les schémas épidémiologiques locaux ;
  • au niveau national, on entreprend :
    • la création d’une coordination nationale ;
    • l’élaboration d’un plan d’action ;
    • la mobilisation des ressources ;
    • la formation, le recyclage des personnels ;
    • l’information de la population.

20Dans chaque zone à risque, on organise des prospections médicales pour confirmer le statut de zone endémique et les opérations suivantes :

  • information, éducation des communautés ;
  • mobilisation des ressources locales ;
  • mise en place, ou revalorisation, des structures de traitement ;
  • mise en place du réseau de dépistage/diagnostic ;
  • réalisation de prospections de masse après la mise en place d’une campagne de lutte antivectorielle ;
  • entretien de la lutte antivectorielle ;
  • prospection médicale de contrôle ;
  • surveillance post-lutte.

Coordination - Supervision

21La lutte ne pourra être efficace que s’il est créé un Programme national de lutte disposant de ressources propres, avec à sa tête un coordonnateur national connaissant l’ensemble des problèmes liés à la THA. Un médecin est souhaitable à ce poste mais toute personne ayant une formation biologique peut convenir, à condition qu’elle soit assistée d’un personnel médical formé.

22Le coordonnateur doit pouvoir disposer d’un minimum d’équipement (déplacements, communications, etc.) pour assurer la supervision et les relations avec les responsables régionaux (généralement les directeurs régionaux ou départementaux de la santé). Il doit être en liaison permanente avec tous les organismes s’occupant de près ou de loin de la santé (observatoires régionaux ou nationaux, centres de statistiques, etc.) et se rapprocher de toutes les structures pouvant potentiellement s’occuper des trypanosomoses, au sens large, de l’environnement ou de la population : ce sont surtout des laboratoires de recherche en santé humaine, santé animale, démographie, géographie, aménagement du territoire, etc.

23Enfin, le coordonnateur doit avoir accès aux médias pour diffuser les messages d’information le plus rapidement et le plus largement possible.

Les participants et exécutants

24Dans une zone endémique, toute personne s’occupant de la santé ou ayant des responsabilités (politiques, administratives, économiques, culturelles, confessionnelles, etc.) doit être mobilisée pour contribuer, directement ou indirectement, aux différentes phases de la lutte. Par exemple, toutes les personnes ressources devront participer à l’information et à la mobilisation des populations. Les exécutants seront naturellement les personnes travaillant dans le domaine de la santé : médecins, infirmiers, sages-femmes, techniciens et agents de santé. D’autres personnes, physiques ou morales, peuvent être mobilisées et collaborer à la lutte : les enseignants, les comités de santé villageois, les ONG. Chacun contribuera à la lutte (notamment, pour le recensement). Enfin, parmi les exécutants on ne peut oublier les ASC : si le pays a adopté ce système, la lutte a des chances d’aller beaucoup plus vite ; dans le cas contraire, les décideurs doivent imaginer des solutions alternatives.

25Si, comme on le souhaite, la lutte antivectorielle devient aussi courante que le dépistage, il faut rapidement identifier les futurs responsables. Nul besoin d’être un entomologiste médical si l’on possède une culture scientifique suffisante pour comprendre la biologie de la THA, une motivation pour le travail de terrain et assez de volonté pour mobiliser les populations.

La formation

Une formation spécifique nécessite une décision politique au plus haut niveau lors de la mise en place du Programme national de lutte.

26Rien ne peut être fait, et bien fait, si le personnel impliqué dans la lutte n’a pas la formation nécessaire. Il serait évidemment souhaitable que, dans les centres de formation (universités, école d’infirmiers, etc.), la lutte contre les grandes endémies ait une part plus importante. Aussi, une formation réalisée sur place pour en limiter les frais doit être organisée afin d’assurer le recyclage ou la mise à niveau.

Chacun à son niveau doit bien connaître la THA et son contrôle.

27Pour rendre cette opération rapide et efficace il est nécessaire de déterminer à l’avance ses objectifs, les personnes cibles, le contenu, le calendrier. La partie la plus délicate est sans conteste le traitement. Les personnes qui en seront chargées devront être formées, d’abord sur le plan théorique, puis sur le plan pratique par des stages dans des structures de soins performantes, pour être opérationnelles dès le début des prospections de masse.

28Dans les zones à risque, déterminées a priori, il faut rapidement assurer une formation du personnel soignant sur les techniques de dépistage et de diagnostic, en focalisant l’enseignement sur les méthodes, mais sans délaisser totalement les autres aspects de la THA (épidémiologie, clinique, lutte antivectorielle).

29Une formation accélérée de trois semaines est suffisante. Au niveau périphérique, il faut s’occuper en priorité de tous ceux qui, au village, vont être chargés des opérations essentielles pour la surveillance sérologique, pour les opérations de base de la lutte : le recensement, le dépistage. Pour cela, les ASC sont les agents tout désignés. S’ils sont déjà en place, une formation de quatre jours suffira pour les initier à leurs futures tâches. Dans le cas contraire, il est possible d’envisager le recrutement de jeunes villageois, lettrés et dynamiques, qui seront, dans un premier temps, « agents trypano » pour devenir ultérieurement de véritables ASC.

30Des solutions plus temporaires sont aussi envisageables : utiliser les enseignants pour le recensement, les membres des comités de santé pour certains prélèvements, etc. Ces solutions ne permettront pas de pérenniser les efforts de lutte, mais pallieront temporairement le manque de sentinelles villageoises.

Les équipements et le fonctionnement

31L’équipement des structures, comme la mise en place du Programme national de lutte ou la formation dépendent de la volonté politique des décideurs. Au fur et à mesure que l’on avance dans la chronologie des opérations de lutte, les investissements et les frais augmentent, sans évoquer les salaires des personnels.

32La surveillance sérologique demande des investissements raisonnables : l’équipement d’un laboratoire d’analyses THA dans un dispensaire n’excède pas 2,5 millions de francs CFA et ses frais de fonctionnement dépendront de la taille de la population (environ 3,5 millions par an de consommables pour 75 000 personnes) ; la formation et l’équipement d’un couple d’ASC villageois reviennent approximativement à 125 000 francs CFA (y compris l’attribution d’une bicyclette).

33Pour la phase active, les prospections de masse, les équipes mobiles doivent être équipées en matériel technique (microscope, centrifugeuse, matériel spécialisé), en véhicule tout terrain, en groupe électrogène, matériel de tournée. À cela s’ajoutent tous les frais de fonctionnement (carburant, tests et consommables, frais de tournée).

34Le budget le plus important est consacré au traitement : il est souhaitable de profiter des structures médicales existantes (hôpitaux ou autres) mais il est nécessaire de les équiper en matériel spécialisé pour les analyses de contrôle, le traitement et les interventions en cas de complication.

© IRD Éditions, 2005

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