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Manuel de lutte contre la maladie du sommeil

 | 
Claude Laveissière
, 
Claude Penchenier

Partie II. Les stratégies de lutte

Définitions9

Texte intégral

SUSPECTS DE MALADIE DU SOMMEIL

  • 9 Pour éviter toutes confusions dans l’interprétation des termes employés ici et dans les chapitres s (...)

1Un suspect est une personne qui présente un certain nombre de signes cliniques d’appel, de symptômes ou de troubles biologiques évocateurs d’une THA. Il peut, toutefois ne pas être trypanosomé.

2Même si tous les tests de dépistage sont positifs, le patient restera un suspect tant qu’il n’y aura pas eu confirmation parasitologique qui seule entraînera le traitement spécifique.

3Un suspect de THA pourra le rester durant plusieurs mois ; la confirmation parasitologique est parfois rendue difficile, voire impossible, car :

  • les défenses immunologiques du patient empêchent le développement du parasite rendant la parasitémie indétectable ;
  • le patient abrite une souche peu ou non pathogène qui peut être un trypanosome d’animal ;
  • il existe une réaction croisée, c’est-à-dire que la positivité des tests traduit un manque de spécificité et révèle l’existence d’une maladie autre que la THA.

4Cette notion doit être comprise par tout agent de la santé pour que l’information soit correctement transmise à la population et aux individus afin d’éviter l’inquiétude, voire la panique des personnes chez lesquelles existe une suspicion de THA.

ZONE À RISQUE - ZONE ENDÉMIQUE

5Une zone à risque est une zone où, tous les facteurs étant réunis, la maladie pourrait se développer ou a déjà existé sans que l’on sache s’il y a ou non des malades. Ce peut être une zone à risque où, par le passé, il a été signalé des malades mais sur laquelle on n’a plus aucune information (un foyer historique, par exemple). Il peut aussi s’agir d’un secteur voisin d’un foyer actif (donc connu) de THA.

6Inversement, une zone endémique est une région où il y a régulièrement des malades : ceux-ci ont pu être découverts lors de prospections médicales ou de façon passive dans les centres de santé.

Tableau II. Définition et détermination des zones à risque

Type

Définition

Identification-délimitation

Zone suspectée à risque

Toutes les conditions sont réunies pour que la maladie existe.

Sur dossiers, rapports, connaissances de la région, déduction, etc.

Zone suspectée endémique

Zone où, par le passé, on a mis en évidence des suspects de THA.

Par tests sérologiques (micro-CATT, CATT).Si on les associe avec le diagnostic, on évite l’étape des prospections médicales.

Zone endémique confirmée

Active

Zone où il y a des malades aujourd’hui.

Par prospections médicales.

Latente

Zone où il y a eu récemment des malades et où la THA peut reprendre à tout instant.

Endémie connue nécessitant une surveillance.

FOYERS

7On a coutume de parler de foyers de maladie du sommeil, ce qui est inexact et peut engendrer des confusions.

8Le terme de foyer implique une homogénéité dans la répartition spatiale des malades, alors que, la plupart du temps, les conditions épidémiologiques diffèrent d’une zone endémique à l’autre. Ainsi, des malades peuvent être découverts en assez grand nombre dans un village sans que pour autant la transmission ne se fasse localement, mais à 10 ou 15 km de là dans une région où aucun résident n’a été identifié comme suspect faute de prospection mais où vont cultiver ou pêcher les malades découverts dans la localité voisine. Ponctuellement, la prévalence de THA peut être beaucoup plus élevée dans un groupe ethnique que dans un autre : cela reflète un mode de contamination lié à un comportement dicté par des conditions culturelles, sociales ou économiques différentes.

9Le « foyer » porte souvent le nom du chef-lieu car tous les sommeilleux diront qu’ils viennent de là : les prospections médicales se font alors dans le chef-lieu et les villages environnants alors que le véritable lieu de transmission est « en brousse », autour d’un hameau ou d’un groupe de campements non cartographiés.

10La THA ne se développe donc pas en foyers homogènes mais dans des « micro-foyers » qu’il est important d’identifier pour améliorer l’efficacité de la lutte.

DÉPISTAGE

11Le dépistage consiste à rechercher d’éventuels suspects de la maladie. Il existe deux types de dépistage.

Le dépistage passif

12Il concerne toutes les personnes qui s’adressent spontanément à un centre de santé et chez qui on cherche à mettre en évidence des signes cliniques ou chez qui l’on pratique des tests.

Le dépistage actif

13Le personnel de santé n’attend pas que les personnes viennent dans un centre de santé mais va au-devant de la population, dans les villages et les hameaux, pour rechercher ces signes ou effectuer les tests.

14Le dépistage permet donc de :

  • savoir s’il y a des suspects dans une région à risque ;
  • connaître leur localisation précise ;
  • identifier les sujets suspects au sein de la population lors des prospections afin de limiter le nombre des examens diagnostiques qui sont longs et coûteux ;
  • surveiller un foyer après une campagne de lutte pour intervenir si de nouveaux suspects sont découverts.

DIAGNOSTIC

15Le diagnostic représente l’étape suivante. Il consiste à mettre en évidence le parasite chez le malade et nécessite donc, au minimum, de posséder un microscope. Il est effectué sur les personnes suspectes, sélectionnées par le dépistage.

16Le dépistage repose sur des critères cliniques ou biologiques et privilégie la sensibilité pour identifier le maximum de suspects. Le diagnostic se doit, de plus, d’être spécifique et se fonde sur des critères exclusivement parasitologiques pour réserver le traitement aux seuls trypanosomés qui bénéficieront du traitement indispensable mais éventuellement dangereux et coûteux.

PROSPECTION MÉDICALE

17La prospection médicale est une action dynamique consistant à aller au-devant de la population, sur son lieu de résidence ou de travail, pour pratiquer sur elle des tests médicaux destinés à dépister et diagnostiquer la THA. Cette notion s’oppose donc à celle de « médecine hospitalière », pour laquelle le malade doit se présenter pour bénéficier des tests et traitements.

18Nous verrons plus loin que selon les circonstances, l’une ou l’autre peut être employée dans le cadre de la lutte contre la THA. Toutefois, pour lever immédiatement toute ambiguïté nous ferons une distinction entre les systèmes transversaux et verticaux.

19Dans le premier, l’équipe médicale s’occupe de plusieurs maladies, endémiques ou non, avec un ensemble de tests et des traitements multiples.

20Dans le second, au contraire, l’équipe ne s’intéresse qu’à une seule affection. En raison de la complexité du dépistage et du diagnostic de la THA, le système vertical se révèle plus performant et plus exhaustif. Le fait de multiplier les tests réduit le nombre de visites avec le risque de méconnaître des cas de THA. Toutefois, le système transversal peut être utilisé, dans certaines circonstances, pour évaluer la séroprévalence ou la prévalence ou pour exercer une surveillance longitudinale.

ÉQUIPES MOBILES

21Mises en place très tôt par Jamot, les équipes mobiles sont des unités qui, comme leur nom l’indique, se déplacent de façon autonome de village en village.

22Une équipe mobile est idéalement constituée de six personnes : un infirmier d’État responsable, des techniciens, des laborantins ou d’autres infirmiers, capables de pratiquer la totalité des tests et de s’occuper des diverses opérations liées à une prospection médicale et un chauffeur polyvalent capable de participer à diverses tâches (entretien et installation du matériel, orientation des sujets entre les différents postes de la chaîne de dépistage et de traitement).

23Cette équipe vit et travaille au contact de la population dans des conditions difficiles : le personnel doit être très motivé. Malgré sa mobilité et sa motivation, une équipe mobile a un handicap majeur : elle se déplace « en aveugle ». Arrivée dans un village, elle ne voit que celui-ci et n’a pas les moyens d’en reconnaître les abords immédiats où se trouvent les « micro-foyers » méconnus.

24Cependant, du point de vue efficacité, pour la lutte contre la THA, il n’y a aucune structure équivalente aux équipes mobiles. Toutefois, pour être réellement efficientes, leur intervention doit être dirigée, orientée par un système pérenne mieux à même d’exercer une surveillance locale.

SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

25Les Soins de santé primaires (SSP) ont été définis à Alma Atta en 1976 et leur spécificité africaine a été retenue en 1987 lorsqu’à été adoptée l’Initiative de Bamako.

26Comme le nom l’indique, il s’agit de soins distribués dans des structures périphériques, au-delà du dispensaire, dans des cases de santé villageoises tenues par des Agents de santé communautaire (ASC). Après une formation minimale, ces ASC sont aptes à diagnostiquer les maladies les plus courantes (rhume, paludisme, diarrhées, diverses petites affections), à distribuer les « médicaments essentiels », à faire des pansements, à s’occuper des questions d’hygiène et à référer le patient en cas d’échec thérapeutique ou de sévérité particulière de sa maladie.

27Ils doivent disposer d’une pharmacie villageoise qu’ils approvisionnent régulièrement grâce à la vente des médicaments et aux soins effectués (pansements...). Une autre partie des recettes de la vente des médicaments sert à l’entretien et à l’amélioration de la Case de santé et le reste leur revient à titre d’indemnité et d’encouragement plutôt que de rémunération.

28Ce système est critiqué du fait des abus qu’il a pu entraîner et peu de pays l’ont adopté. En fait, ce rejet résulte la plupart du temps d’erreurs engendrées par une insuffisance d’encadrement, de suivi et d’encouragements des ASC par leur hiérarchie, sans parler des craintes de certaines catégories socioprofessionnelles quant à leurs prérogatives ou bénéfices.

29La population est globalement favorable à ce système car elle peut ainsi disposer de médicaments de base pour un prix modique sans avoir à se déplacer, sous réserve qu’ils restent disponibles en permanence à la pharmacie d’approvisionnement. Les réticences surviennent lorsqu’il est demandé de cotiser pour l’achat de la première caisse pharmacie, ce qui peut être évité si celle-ci est avancée et remboursée par la vente des premiers médicaments.

30L’ASC est une sentinelle en poste avancé qui, toujours à condition d’être motivé par la hiérarchie, peut lancer un signal d’alarme dès l’apparition de premiers signes inquiétants (épidémie de rougeole, de choléra, etc.). Par sa formation, qui doit être permanente, l’ASC doit être apte à détecter les signes précurseurs d’une maladie et adresser le malade à l’infirmier ou au médecin avant qu’il ne soit trop tard : le traitement est simplifié, les dépenses du malade réduites, l’épidémie enrayée. En tant qu’assistant d’hygiène, il est un élément important du réseau d’information de la population, que ce soit pour le paludisme et l’élimination des gîtes larvaires ou pour la trypanosomose et l’information sur sa transmission. Enfin, natif du village, il fait partie de la population, parle la langue, connaît les lieux et les personnes : autant qu’un informateur, c’est un guide précieux pour appuyer les équipes venues de l’extérieur.

SURVEILLANCE

31La surveillance épidémiologique, selon la définition de l’OMS (1998), constitue la collecte systématique et continue, l’analyse, l’interprétation et la diffusion des données de santé publique. Son objectif est de participer à la prévention et au contrôle d’une maladie en permettant la réflexion sur une situation précise puis la prise de décision. Ce n’est donc pas une activité de lutte à proprement parler mais une activité de programmation. À partir d’un réseau, aux mailles aussi serrées que possible, elle doit permettre :

  • d’identifier les micro-foyers, en précisant leur localisation ou leurs limites, et les groupes à risque ;
  • de préciser qualitativement et quantitativement le taux de couverture de la population ;
  • de déterminer l’importance quantitative de la maladie (prévalence, incidence) ;
  • d’établir le schéma épidémiologique, c’est-à-dire les modalités de la transmission, particulier à chaque micro-foyer, ce qui induit une étude socio-géographique des populations ;
  • de dresser un bilan des structures et moyens disponibles pour les interventions ;
  • de formuler et diffuser toutes les informations recueillies.

32La surveillance sérologique fait partie de la programmation car, se situant en amont et en aval de la lutte, son objectif est de collecter les données pour :

  • estimer un taux de séroprévalence (en pratique, chercher les suspects) dans une zone endémique avant la lutte ;
  • délimiter les micro-foyers pour focaliser la lutte ;
  • identifier les activités et groupes à risque par un interrogatoire des suspects ;
  • évaluer le taux de séroprévalence après la lutte pour mesurer son impact et, si nécessaire, modifier le protocole ou redéfinir les cibles.

33La surveillance épidémiologique est un exercice relevant du coordonnateur central de la lutte qui collecte et analyse les données obtenues par tous ceux qui exercent la surveillance sérologique. La première s’exerce au niveau national (ou supranational), la seconde au niveau local.

Notes

9 Pour éviter toutes confusions dans l’interprétation des termes employés ici et dans les chapitres suivants, nous donnons quelques définitions indispensables.

© IRD Éditions, 2005

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