Conclusion

1La THA est aujourd’hui en pleine reviviscence, précisément au moment où les moyens pour la combattre sont de plus en plus restreints : il devient impératif de faire un choix dans les stratégies à mettre en place. La forme plurielle est volontaire car il faudra adopter plusieurs stratégies selon le niveau auquel l’endémie est parvenue.

2Dans les zones à risque, ou présumées telles, l’idéal serait d’exercer une surveillance pour éviter toute résurgence épidémique. Dans les régions hypoendémiques cette surveillance serait nécessaire mais non suffisante : elle devrait être complétée par des interventions ponctuelles à intervalle régulier. Or, on peut se demander si les investissements humains et financiers seraient justifiés aux yeux des bailleurs de fonds ou des décideurs. Enfin, dans les zones hyperendémiques, donc dans les foyers déclarés, il est urgent de mettre en place des campagnes de lutte intégrées.

3Par qui pourrait être exercée la surveillance ?

4Les dispensaires ? Comme nous l’avons dit en introduction, bien souvent il y en a trop peu et les infirmiers sont déjà débordés par les tâches courantes pour pouvoir se consacrer en plus à une maladie comme la trypanosomiase. Ce ne serait toutefois pas impossible à condition que ces infirmiers soient formés, qu’on leur adjoigne un ou plusieurs collaborateurs et que le dispensaire soit équipé du matériel spécialisé ; encore faudrait-il qu’il puisse disposer d’un minimum d’équipements comme le courant électrique et d’un réfrigérateur.

5Dans ces conditions, l’infirmier pourrait effectuer des tests sur tous les consultants – quels que soient les motifs de la visite – et aider à préciser les limites des secteurs à risque ou endémiques. Les résultats seraient intéressants mais partiels.

6Les équipes mobiles ? En zones à risque ou hypoendémiques, elles ne peuvent pas exercer cette surveillance, du moins sérieusement : trop de villages à surveiller, peu de moyens, mais aussi le fait que la THA n’est pas strictement limitée aux villages prospectés – ou faciles à prospecter. Maladie rurale, du « bout de la piste », elle gagne aujourd’hui, et de plus en plus, les villes. Dans le premier cas, aucun véhicule ne peut circuler sur les sentiers piétonniers ; dans le second, la population, trop hétérogène, sans la cohésion du village, donc très indisciplinée, acceptera d’autant moins de se présenter à une visite médicale que la prévalence sera plus faible.

7La lutte intégrée dans les foyers déclarés pose exactement les mêmes problèmes mais à ceux-là s’en ajoutent d’autres.

8Trop de responsables de la santé ne conçoivent la lutte que par la voie médicale. Or, si diagnostiquer un malade, le traiter et le renvoyer chez lui résout le cas personnel de ce sommeilleux, momentanément, cela ne résout pas le problème épidémiologique, le problème de santé publique. Les raisons sont évidentes : la THA est une maladie à transmission vectorielle ; la glossine vit plusieurs mois ; de nature opportuniste, elle se nourrit aussi bien, sinon mieux, sur les animaux que sur les humains qui, les uns comme les autres, hébergent le parasite. En conséquence, toute campagne de dépistage/diagnostic réduira certainement, à court terme, la prévalence mais les efforts consentis seront vains : il restera toujours sur place le couple vecteur/réservoir qui assurera à bas bruit l’entretien de l’endémie. Tôt ou tard, sous l’influence de facteurs que l’on ne connaît pas tous, la maladie va resurgir. Ainsi, le malade traité, cité plus haut, se retrouvera dans les mêmes conditions de transmission que lors de sa première contamination : peut être rencontrera-t-il le même vecteur infecté.

9Nous ne répéterons jamais assez, à l’instar des anciens ou des médecins vétérinaires, qu’une campagne parasitologique doit toujours être associée à une campagne de lutte antivectorielle. La première assainit le réservoir humain ; la seconde, en réduisant la densité des vecteurs, diminue la fréquence des contacts homme/glossine épidémiologiquement dangereux, et surtout les contacts animal/glossine, ce qui, le temps qu’elle sera maintenue, entraîne l’assainissement du réservoir animal.

10Une campagne de lutte ne s’arrête pas à ces interventions parasitologiques et entomologiques. La fiabilité médiocre des techniques médicales, les réfractaires aux visites médicales, les malades fuyant le traitement, la mobilité de la population sont autant d’éléments contribuant au maintien d’un réservoir humain potentiellement actif. Or la lutte antivectorielle, même bien faite, ne peut aboutir à l’éradication de la glossine (surtout en zone forestière) ; tôt ou tard, l’insecte reprendra sa place au risque de reprendre son rôle de vecteur. La surveillance devient obligatoire et nous retombons sur la première question posée plus haut : qui va la faire ?

11Que faut-il pour surveiller une zone à risque ? Il faut connaître la région et les hommes. Seul un villageois autochtone peut s’orienter dans un terroir, se rendre dans un hameau isolé ou dans un simple campement de culture, habitué depuis son enfance a circuler aux alentours du village pour le travail, les jeux, la chasse, la pêche, etc.

12Ayant vécu avec les enfants de son âge, devenu adulte avec eux, il connaît tout ou presque de leur situation familiale, de leurs occupations, de leurs comportements.

13Mais pour exercer une surveillance vraiment efficace, il faut aussi une technique simple, peu onéreuse, permettant de couvrir un maximum de personnes et donner des renseignements suffisamment fiables. Il faut une technique applicable par tous, sans formation de longue durée.

14Si l’on accepte ce principe, la solution paraît évidente dans la mesure où tous les États concernés par la maladie du sommeil ont adopté le principe de Soins de santé communautaire. Une communauté villageoise ayant choisi un des siens comme ASC lui accorde sa confiance, estime qu’il est représentatif du village et qu’on peut lui confier des responsabilités. Pourquoi alors ne pas le charger de recenser la population ou même de prélever une simple goutte de sang sur papier filtre ? C’est un travail simple, sans risques, aux retombées extrêmement importantes.

15Le Projet Sinfra permet d’affirmer, ou plutôt de confirmer, ce que nous disons depuis longtemps : le recensement de la population est indispensable pour son suivi en matière de lutte contre la THA – mais aussi pour d’autres maladies.

16L’opération « recensement » a permis de découvrir rapidement des hameaux et des campements de culture et d’identifier la plupart des allogènes qui restaient inconnus des pouvoirs publics.

17À partir de là, les prélèvements de sang sur papier ont pu concerner la majorité de la population même si, comme partout et comme tout le monde, les ASC se sont heurtés à des réfractaires. Ils ont permis de dresser une carte de l’endémie qui a simplifié les travaux de lutte proprement dits : les interventions ultérieures ont été centrées uniquement sur les villages à risque.

18La lutte par la voie médicale, commencée avec le dépistage sérologique, a été facilitée par le travail préliminaire des ASC. Le recensement était prêt, il suffisait de le réactualiser. Nous avions un « représentant » pour diffuser les messages et aider à identifier les personnes lors des visites, notamment les enfants des écoles. Tout n’était pas parfait, mais les équipes d’infirmiers ont apprécié, d’une part, la taille de la foule qui attendait la visite et, d’autre part, la simplification et la rapidité de leur travail.

19Le suivi des cas suspects et le traitement des malades ont été tous deux grandement améliorés par la présence des ASC. Grâce à eux, nous avons pu suivre des séropositifs dans le temps, ce que les équipes mobiles n’auraient eu ni le temps ni les moyens de faire.

20La lutte entomologique qui, lors de la précédente campagne de lutte à Vavoua, s’était révélée être l’opération la plus ardue, la plus longue et la plus fatigante, aura été à Sinfra l’opération la plus aisée.

21Le matériel et le protocole ont certes été allégés mais, en déléguant aux ASC le soin de distribuer le matériel et l’insecticide, cette phase a été rapide avec des résultats honorables ; à une exception près, la densité des vecteurs a été partout réduite drastiquement pendant les douze mois de la campagne et s’est poursuivie au-delà. Ce protocole a permis de réduire considérablement les frais en personnel et logistique puisqu’un seul véhicule et une seule personne furent nécessaires pour délivrer le matériel ou les produits aux ASC.

22Efficacité, rapidité, économie, sont les trois qualités du système proposé. Est-ce à dire que ce fut une réussite ? Oui sur plusieurs points et non sur quelques-uns. Si nous avons pu, avec l’aide des ASC, réduire la prévalence pour des coûts raisonnables, il y eut quelques échecs, certains dus à l’organisation, d’autres aux agents ou plutôt, il est important de le préciser, au manque de réceptivité des populations.

23Dans la ville de Sinfra, les agents responsables, n’étaient pas des « vrais » ASC : leurs performances ont été décevantes par rapport à celles de leurs collègues villageois. La raison est simple, ils avaient face à eux une population non pas hostile mais indifférente, refusant de se soumettre à des contraintes même s’il s’agissait de santé. En outre, ces agents n’avaient pas l’aval, la confiance, de la population du quartier qui ne les avait pas choisis. Ils sont donc restés presque inconnus pour la majorité des citadins d’origine et de conditions très diverses. En outre ils n’avaient pas l’espoir, comme dans les villages, d’être un jour récompensés par le titre d’ASC, de s’occuper de la santé et de recevoir une caisse à pharmacie, donc de percevoir un revenu minimal.

24Dans les villages ayant participé seulement à la lutte antivectorielle, la démotivation relative des ASC est due à la même cause : le non-respect des engagements pris au sujet des cases de santé et des caisses à pharmacie. Ils se sont sentis trahis par les responsables pour avoir mobilisé leur population, leur avoir fait construire des Cases de Santé et n’avoir rien reçu en retour.

25A contrario, les ASC des villages impliqués dans le piégeage et les opérations médicales sont restés motivés jusqu’au bout. Ils se sont toujours sentis encadrés et valorisés aux yeux des villageois, ce qui compensait l’absence des caisses à pharmacie.

26L’efficacité des ASC a été prouvée, mais le bénévolat strict ne peut pas les fidéliser : leur mission doit être récompensée par un revenu minimal. Il est évident que si nous avions pu utiliser les services d’ASC déjà installés, normalement équipés et rétribués, ces problèmes n’auraient jamais existé.

27En ce qui concerne le recrutement des ASC, il faut poser quelques conditions. Le choix des villageois, souvent celui du chef et d’un comité, doit être libre mais discrètement dirigé :

• le chef ne doit pas désigner systématiquement l’un de ses fils comme on le voit trop souvent : les abus sont inévitables dans la plupart des cas ;
• l’ASC doit être volontaire, très motivé et recevoir l’aval du Comité de santé ou de l’ensemble des notables, ce qui réduira toute friction d’origine politique ;
• le couple d’ASC doit associer un autochtone et un allogène pour que les différentes ethnies puissent être informées et mobilisées ;
• les ASC doivent être lettrés mais pas forcément d’un très haut niveau scolaire sous peine d’abandon de poste ;
• la situation d’ASC ne doit pas être un pis-aller en attendant une meilleure situation ;
• les volontaires doivent être installés dans la région, avoir sur place les moyens de vivre ; les jeunes sans emploi cherchent tôt ou tard une situation, peut-être ailleurs, et abandonnent le village.

28Une des conditions à la pérennisation de ce système est l’encadrement. Face à une tâche nouvelle et à des problèmes nouveaux pour eux, les ASC ont besoin d’un encadrement permanent. C’est le rôle que doit jouer l’infirmier responsable du laboratoire central. D’une honnêteté irréprochable, il doit aussi être dynamique et intéressé par la lutte contre la THA. Il doit être disponible pour les ASC et leur servir de tuteur pour résoudre certains blocages et pour réorienter les travaux. Il ne doit pas être méprisant envers des non-spécialistes de la santé mais en revanche suffisamment ferme pour imposer une certaine discipline. Compte tenu de l’expérience de Sinfra, nous estimons que l’infirmier doit être secondé par un assistant d’assainissement : une personne formée sur la THA, pluridisciplinaire, assurant une grande partie de la formation, apte à diriger toutes les opérations. Sa mission doit être la gestion de tous les aspects logistiques, pratiques et opérationnels sous la tutelle du chef du Programme national de lutte.

29La présence de cet assistant d’assainissement renforcerait la sensibilisation de la population toujours méfiante envers des « inconnus » mais plus confiante envers des personnes travaillant avec elle et pour elle, comprenant ses problèmes et ses comportements.

30Au-delà de cet encadrement direct, il serait indispensable que l’ASC fasse partie du système sanitaire et ne soit pas marginalisé. Son rôle de sentinelle de la santé en poste avancé dans les villages doit être considéré à sa juste valeur par toute la hiérarchie médicale. Nous avons déjà parlé de l’infirmier du Centre de santé, mais cette réflexion concerne aussi, et peut être surtout, le médecin responsable du district : trop rare sur le terrain et pourtant le seul à pouvoir conforter la situation de l’ASC par rapport à ses fonctions et à sa population.

31Une telle structure n’est pas irréaliste et permettrait de dépasser le cadre de la THA en mobilisant les ASC pour la lutte contre d’autres endémies. Mais si l’on veut améliorer les performances des ASC, conforter leur crédibilité auprès des villageois, il reste une question à résoudre au plus vite : la sensibilité et la spécificité des techniques. La technique du micro-CATT a été testée pour la première fois à grande échelle avec toutes les erreurs et les imprécisions que les créateurs, au laboratoire, n’avaient pas rencontrées. Il faut que des recherches soient entreprises sur une technique d’autant plus utile qu’elle est simple et applicable partout. La sensibilité et la spécificité doivent être améliorées car les imprécisions dans les résultats engendrent une perte de confiance des villageois envers les ASC, l’infirmier et le projet. Trop de tests parasitologiques inutiles pour les faux positifs entraînent un accroissement des coûts ; trop de faux négatifs remettent en question les résultats de la campagne.

32Le seul écueil qu’il faudrait pouvoir éviter est celui des villes. L’expérience acquise dans l’agglomération de Sinfra incite à penser que la population n’est réfractaire que par manque d’information. Les messages passent beaucoup mieux dans un petit village qu’en ville ou même dans un quartier : le peuplement y est plus hétérogène et les individus ont moins de relations entre eux. Il serait donc temps de mettre au point un message visant cette population urbaine et définir une stratégie pour le diffuser.

33Plusieurs voies sont possibles :

• dans les écoles, l’information des élèves devrait permettre indirectement de toucher les familles ;
• à la radio, toutes les familles ou presque disposant d’un poste, il faudrait régulièrement passer des messages permettant aux adultes de comprendre les risques et de les informer sur les solutions ; une annonce devrait être diffusée à plusieurs reprises avant chaque prospection médicale ;
• à la télévision, il existe pratiquement partout des émissions d’information spécialisées ; un film réalisé sur la THA frapperait l’imagination des spectateurs qui pourraient répercuter le message aux voisins.

34Il faut aussi que les autorités administratives s’impliquent pour mobiliser les citadins en provoquant des réunions de responsables de quartiers et des responsables des diverses associations.

35Le statut des agents chargés du dépistage en ville ne peut être précisé qu’au niveau national. Nous nous bornerons ici à émettre quelques avis basés sur les observations et expériences : comme ils ne peuvent être ASC au sens strict du terme, on peut suggérer de leur attribuer un statut particulier, des contrats à durée déterminée, comme pour certains jeunes responsables de l’environnement. Il est possible de réaliser tous les travaux dans chaque quartier – en créant et délimitant des entités moins importantes que celles de Sinfra – en deux mois maximum par deux agents. Une ville moyenne composée d’une vingtaine d’arrondissements serait couverte par 40 personnes, soit 1,6 million de francs CFA par mois en salaires. Cette somme est certes élevée mais sachant que l’on ne peut trouver partout des bénévoles de valeur, acceptera-t-on de payer le prix d’une prospection efficace, très difficile en cas de flambée ? Quel sera le risque pour les villages voisins de laisser subsister, en ville, des malades sans traitement ? Quel sera le coût total d’une campagne de lutte ?

36Intégrer le dépistage de la maladie du sommeil dans les soins de santé primaire est possible, encore faut-il que les États concernés par l’endémie sommeilleuse aient la volonté politique et se donnent les moyens de le faire. Les bénéfices du système proposé ici sont importants par rapport aux investissements consentis : l’expérience de Sinfra, après celle d’Issia, en apporte les preuves malgré certaines imperfections. Les recensements indispensables, les prélèvements exhaustifs et approfondis, le suivi des cas suspects et des malades, l’aide aux prospections médicales, la réalisation et l’entretien d’une campagne antivectorielle sont des apports nécessaires à la surveillance et au contrôle de la THA.

37Est-ce à dire que les équipes mobiles n’ont plus de rôle à jouer ? Certainement pas, du moins dans la conception classique de leur mission. Les ASC doivent être considérés comme des sentinelles, en l’occurrence pour la THA, surveillant l’évolution de l’endémie mais participant aux travaux de lutte. Les équipes mobiles, plutôt les équipes médicales, auront un rôle important à jouer dans l’assainissement du réservoir humain à partir du moment où le travail des ASC aura mis à jour une évolution inquiétante de la prévalence. Bien équipées, professionnelles, motivées, ces équipes seraient rendues plus efficientes par la présence au village de l’ASC qui leur apportera son soutien, sa connaissance des lieux et des personnes.

38Ce protocole ne pourra être vraiment performant que si les ASC se sentent encadrés – ce qui évitera tous les dérapages que les responsables de la Santé craignent – et indemnisés comme prévu par l’Initiative de Bamako (1987).

39Dans la lutte contre la maladie du sommeil, l’ASC est certainement un atout majeur. Mais il peut jouer un rôle tout aussi important dans le contrôle d’autres affections. Actuellement, en l’absence d’un réseau médical dense, la mise en place des soins de santé primaire devrait être une étape du développement rural. L’expérience de Sinfra a montré que par l’intermédiaire de ces bénévoles on peut faire passer des messages, mobiliser les populations et réaliser, en peu de temps et à moindre coût, des opérations de grande envergure.

40Mais l’action de l’ASC sur le terrain sera encore plus performante quand l’éducation des jeunes enfants aura permis d’éliminer les croyances qui gênent encore le développement des communautés rurales et favorisera l’introduction d’idées nouvelles en matière de santé et dans bien d’autres domaines.