ANALYSE DES COÛTS DU DÉPISTAGE

1L’analyse comparée des coûts du dépistage, soit par les ASC soit par les équipes mobiles, est un exercice assez compliqué pour des non-spécialistes en économie. Doit-on seulement étudier les coûts directs (frais de formation, en matériel, etc.) ou associer les coûts annexes ? À titre d’exemple, si pour calculer le coût d’une prospection médicale il est normal de calculer les dépenses en carburant, matériel et produits, doit-on prendre en compte les salaires du personnel ? Les infirmiers, pour la plupart fonctionnaires, sont payés même s’ils ne vont pas sur le terrain !

2Nous avons donc décidé de ne pas considérer :

• les salaires des personnels de terrain, de formation ou des laboratoires ;
• les amortissements des véhicules du projet ou des équipes mobiles ;
• les frais de fonctionnement des laboratoires (électricité, eau) ;

3les équipements des équipes mobiles (véhicules, groupes électrogènes, microscopes).

4Il est donc tenu compte uniquement :

• des dépenses en matériel et produits consommables (essence, alcool, insecticide, écrans, etc.) ;
• des frais de déplacement du personnel de terrain et de formation ;
• des dépenses relatives à la formation ;
• des équipements des laboratoires et des ASC.

5Tous les coûts sont exprimés en francs CFA (CFA). Les prix sont ceux de 1994 et 1995 en Côte d’Ivoire (toutes taxes comprises) et en France (hors taxes)26.

Missions préparatoires

6Trois missions ont eu pour but de sensibiliser les autorités et les villageois (la première pour distribuer les lettres de convocation avec deux auxiliaires se déplaçant à vélomoteurs). Le coût total de ces missions s’élève à 705 000 CFA, coût uniquement composé des indemnités, du carburant et de l’entretien des véhicules (tabl. XXIV).

Tableau XXIV. Coût des missions préparatoires (en F CFA)

7Ces deux missions de sensibilisation étaient nécessaires car la population ne connaissait ni les soins de santé primaire, ni le système des cases de santé, ni les problèmes liés à la THA.

8Il fallait donc passer deux fois pour expliquer les différentes opérations du projet pour qu’aucune confusion n’existe. Si les SSP avaient déjà été mis en place, il est évident qu’une seule mission aurait suffi pour expliquer aux villageois et aux ASC les modalités de la mise en place du dépistage de la maladie. Dans ce cas, la sensibilisation organisée par un assistant d’assainissement (voir plus bas) serait revenue à 400 000 CFA, soit moins de 8 500 CFA par village.

Formation des ASC

9Les ASC de Sinfra constituent une sorte d’exception car au lieu d’être déjà formés sur les soins de santé primaire et recevoir ensuite une formation spécifique sur la THA, ils ont suivi le parcours inverse.

10Dans le cadre d’une application normale et à grande échelle avec des ASC déjà initiés aux problèmes de santé, quatre jours de formation devaient amplement suffire : deux jours de formation théorique et deux jours de formation pratique.

11Pour ce projet trois chercheurs spécialistes ont assuré la formation, assistés d’un technicien et d’un auxiliaire de laboratoire et de deux ASC. Les coûts ont été naturellement augmentés à cause des frais de déplacements, soit 73 000 CFA par jour.

12On peut estimer qu’un maximum de vingt personnes par promotion est supportable, ce qui, à raison de deux sessions de quatre jours (plus un jour pour l’installation), revient par personne à :

• frais de déplacement : (73 000 x 9)/40 = 16 425 CFA,
• transport27 : 3 200 F CFA

13Dans le coût de la formation d’un ASC, nous avons inclus le prix de son voyage aller-retour entre le village et Sinfra, soit une moyenne de 930 CFA.

14Les ASC n’ont touché aucune indemnité de déplacement mais ont été hébergés au CAR (chambre et trois repas), soit pour cinq jours : 10 000 CFA.

15Nous avons dépensé en fournitures la somme de 4 000 CFA (cette somme inclut les lancettes, le papier Whatman, tout le petit matériel et les produits nécessaires aux travaux pratiques).

16Pour la formation nous avons loué des salles de cours, soit 2 000 CFA par agent.

17Le coût total de la formation s’élève à 36 555 CFA par ASC, soit pour un village un peu plus de 73 000 CFA dont près de 54 % en frais de formateurs (tabl. XXV).

18Peut-on réduire le coût de cette formation ?

19Parmi toutes les rubriques ci-dessus énoncées certaines peuvent être difficilement réduites. L’hébergement des ASC nous paraît indispensable : en outre, ils doivent être regroupés dans un centre identique au CAR pour éviter la dispersion, les retards ou les excès. Il faut leur rembourser les frais de transports et leur fournir la papeterie.

20La seule rubrique sur laquelle on pourrait agir est celle des indemnités des formateurs. Pour un premier essai, nous avons choisi d’utiliser les services de spécialistes qu’il était normal d’indemniser. Pour une application ultérieure, il serait beaucoup plus avantageux de confier cette formation à des personnes formées sur le sujet, un assistant d’assainissement et un infirmier spécialiste de la THA dont nous avons pu apprécier l’efficacité lors de la formation sur les soins de santé primaire. Si on leur adjoint deux ASC ayant déjà pratiqué le recensement et le dépistage de la THA, on obtient une équipe performante dont le discours moins scientifique que pratique permettra aux agents une compréhension plus rapide sans dévaluer le contenu de la formation.

21Les frais en formateurs se monteraient approximativement selon les tarifs ivoiriens à 32 000 CFA par jour, auxquels on doit ajouter 15 000 CFA de transport, soit par personne 7 575 CFA.

22Dans ce cas la formation d’un agent reviendrait donc à moins de 24 500 CFA, soit près de 50 000 CFA pour un village.

Installation des ASC

23En annexe 17, nous détaillons, par case de Santé, le coût de l’installation d’une paire d’ASC, soit environ 122 000 CFA. Les dépenses ne sont pas uniformément réparties (tabl. XXVI) : le petit matériel, la papeterie et les blouses représentent 17 %, contre 25 % pour les produits consommables (alcool, lancettes, coton, etc.). Le matériel de déplacement représente la plus grosse dépense, plus de 58 % pour la bicyclette et ses accessoires de dépannage. Il est difficile de penser que l’on pourrait réduire ces dépenses.

24Dans le contexte de la forêt ivoirienne, la bicyclette est indispensable pour que l’ASC rejoigne les campements éloignés et apporte les confettis au laboratoire sans que l’on ait à lui rembourser le transport. Dans d’autres contrées où l’habitat est moins dispersé, cet achat pourrait être évité, mais il faudrait résoudre le problème du transfert des prélèvements du village vers le laboratoire. En 1994, une précédente expérience, à Issia (Laveissière et al.’., 1994a), avait montré que confier les lots de languettes à des transporteurs, ou à des particuliers se rendant en ville, est économique ; mais il existe un risque non négligeable de détérioration du fait du délai maximal de 5 jours de conservation à la température ambiante.

25Les dépenses moyennes par village pourraient être légèrement diminuées en calculant la quantité exacte de matériel nécessaire aux ASC. Or, ne sachant pas à l’avance combien ceux-ci auront de personnes à recenser et à prélever, il faut distribuer tout ce matériel de façon large, mais approximative, en tenant compte seulement de ce que l’on connaît du village. Une autre solution consisterait à distribuer les fournitures de façon minimale et mettre un stock à la disposition des agents au laboratoire. De toute façon, cette réduction ne porterait que sur la papeterie (nombre de feuilles de recensement) ou sur les consommables (languettes, alcool), c’est-à-dire sur deux rubriques ne représentant à peine que 6 % du total des dépenses.

Laboratoires

26Nous donnons en annexe 18 la liste des matériels et produits consommables installés dans le laboratoire de Sinfra pour un coût total légèrement supérieur à 5,7 millions de CFA28 (tabl. XXVII).

27L’équipement représente 42 % des dépenses et pourrait être réduit à la fois par des commandes en grande quantité et par appel d’offres. Le montant devrait approcher 2 millions de CFA.

28Les dépenses en consommables dépendent évidemment de la taille de la population à surveiller. Dans l’exemple ci-dessus, le laboratoire concernait au moins 80 000 personnes, soit un investissement total de 70 CFA par individu.

29Le coût global est nettement augmenté par le prix des minicolonnes (au minimum 1 000 CFA pièce) et par l’utilisation parfois abusive qu’en ont faite les laboratoires.

Coût du dépistage : prélèvements et analyses

30Le coût d’un prélèvement par l’ASC est très réduit car il inclut le prix de :

• un confetti (0,45 CFA),
• une lancette qui peut resservir 5 fois (7 CFA),
• alcool et coton (estimé à 2 CFA),
• des consommables annexes (emballage, nettoyage estimé à 2 CFA).

31Soit un total de 11,5 CFA.

32L’analyse du CATT sur sang sec par le test CATT revient à :

• réactif (1 dose sert pour 4 analyses29) = 37 CFA,
• sérum pour dilution (estimé) = 5 CFA,
• nettoyage matériel = 2 CFA.

33Soit un total de 44 CFA.

34Le contrôle d’un suspect nécessite les matériels et produits suivants :

• test CATT (+ accessoires) = 150 CFA,
• lancette = 7 CFA,
• alcool et coton (estimé) = 4 CFA,
• aiguille pour ponction ganglionnaire =10 CFA,
• lamelle = 7,5 CFA,
• minicolonne = 1 000 CFA,
• 2^e lamelle = 7,5 CFA,
• nettoyage matériel = 2 CFA.

35Dans le cas où le suspect est déclaré positif :

• grâce à la palpation et la ponction ganglionnaire : le dépistage revient à 188 CFA,
• grâce à la minicolonne : le dépistage revient à 1 198 CFA.

36Il est évident que si le suspect est négatif à la première visite, le coût de son dépistage éventuel augmentera à chacun des examens suivants :

• Première visite : coût = 1 198 CFA.
• Deuxième visite :
  • positif aux ganglions : coût = 1 386 CFA,
  • positif ou négatif à la minicolonne : coût 2 584 CFA.
• Troisième visite :

• positif aux ganglions : coût = 2 772 CFA,
• positif ou négatif à la minicolonne : coût 3 970 CFA.

37On comprendra l’intérêt d’avoir des techniques fiables, sensibles et spécifiques, pour réduire des coûts beaucoup trop importants. On comprendra aussi la nécessité d’insister auprès du personnel sur l’intérêt de la palpation ganglionnaire pour éviter au maximum la minicolonne (ou d’autres tests parasitologiques comme le QBC).

38Au laboratoire de Sinfra durant la première phase du projet (1994-1995) les ASC ont prélevé 41 200 personnes, soit un coût :

• en confettis : 494 400 CFA,
• en analyse de confettis : 1 812 800 CFA.

39Il faut ajouter environ 800 tests CATT faits par au laboratoire soit 128 800 CFA.

40Grâce à ces examens, 612 cas suspects ont été identifiés (ASC et laboratoire) et parmi eux 246 malades (89 directement par le laboratoire). Environ la moitié de ces malades ont été dépistés immédiatement et les autres ont subi en moyenne 2 tests supplémentaires avant d’être confirmés parasitologiquement30.

41Sur ces 246 malades, 133 ont été découverts par examen du suc ganglionnaire (54 %), soit :

• 1^re visite : 670 000 CFA,
• 2^e visite : 555 000 CFA,
• 3^e visite : 480 000 CFA.

42Ainsi dépister 246 malades aura coûté 4 140 000 CFA – uniquement en consommables – soit 16 850 CFA pour un malade.

Comparaison ASC/équipe mobile

43Pour cette comparaison nous prendrons deux exemples : la prospection de novembre 1992 (144 malades dépistés pour 5 500 personnes visitées) et celle de janvier 1996 (58 malades pour 9 220 visites). Dans le premier exemple, la prévalence globale était de 2,62 % et de 0,65 % dans le second.

44Techniques, matériel, composition des équipes, durée, villages visités étaient les mêmes lors de ces deux missions : 8 jours de tournée, avec 1 cadre (16 000 CFA/jour)31, 10 infirmiers (12 000 CFA/jour), 13 auxiliaires (6 000 CFA/jour) et 4 véhicules.

45Il est entendu que ces prospections ne sont pas des visites de routine effectuées par des équipes classiques (5 à 6 personnes) mais des missions organisées dans le cadre d’un programme de lutte.

46Le coût de ces deux prospections dépend uniquement du nombre de personnes visitées (tabl. XXVIII). Pour un taux de visite assez faible (en 1992) les dépenses par personne visitée se sont élevées à 503 CFA et ont été ramenées à 360 CFA pour un taux de visite plus élevé. Ces chiffres sont à rapprocher du coût d’un prélèvement par les ASC et l’analyse du confetti au laboratoire : 55 CFA.

47Les dépenses par malade dépendent de la prévalence. En zone hyperendémique, le dépistage d’un malade revenait à plus de 20 000 CFA mais est monté à 59 000 après la campagne de lutte lorsque la prévalence est tombée à 0,6 %.

48En comparant avec le chiffre de 16 850 CFA obtenu lors du projet, on constate que l’intervention des équipes médicales se justifie en cas de poussée épidémique, mais qu’elle n’est plus rentable en zone de faible prévalence.

49Cette conclusion doit quand même être tempérée, car même si une équipe mobile parvient à dépister 144 malades en 8 jours comme ce fut le cas en 1992, on peut se demander :

• combien de trypanosomés n’ont pas été identifiés, faute d’avoir été prévenus ou par peur du traitement ?
• que sont devenus les séropositifs non confirmés au village au cours de la visite ?

50Dans le projet Sinfra on peut estimer que, malgré les problèmes qui ont gêné parfois le bon déroulement des opérations, les trypanosomés « oubliés » ont été peu nombreux. Parmi les avantages non négligeables du protocole, les séropositifs ont été suivis dans le temps.

COÛT DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE

51Les écrans et les pièges ont été construits avec des tissus fabriqués localement (coton polyester bleu par les Établissements Gonfreville à Bouaké) ou importés (voile noir) avec les problèmes d’hétérogénéité des coupons signalés plus haut. Les prix ont subi une forte augmentation (1 890 CFA TTC le mètre pour le tissu bleu) suite à la dévaluation du franc CFA. Aussi se pose la question : doit-on présenter le coût de la lutte antivectorielle en tenant compte de ces tissus, soit trop chers, soit de mauvaise qualité ?

Coût du matériel et de l’installation

52L’écran adopté pour la campagne de Sinfra est revenu à 868 CFA pièce (75 CFA de main-d’œuvre) : une sérieuse économie a été obtenue en supprimant la potence en fer à béton (300 CFA).

53Le piège Vavoua, en 1996, coûtait 2 420 CFA (500 CFA de main-d’œuvre, 200 CFA de cercle en fil de fer galvanisé).

54Le transport de tout le matériel de lutte entre Bouaké et Sinfra s’élevait à 100 000 CFA.

55Pour imprégner les écrans et les pièges, il aura fallu 30 paires de gants caoutchouc (60 000 CFA), 10 demi-fûts de 200 litres (25 000 CFA) et une cuve pour les pièges (25 000 CFA).

56Environ 900 heures furent nécessaires à la première imprégnation pour un coût total de 200 000 CFA.

57Pour la distribution aux ASC des écrans et des pièges effectuée en voiture (2 jours), on a pris en compte les indemnités du distributeur, du carburant et de la papeterie (listings planteurs), soit 45 000 CFA.

58Lors de la phase opérationnelle, les planteurs ont utilisé 12 557 écrans soit, avec un stock de réserve, un total de 13 500 écrans pour un coût total de 11 718 000 CFA.

59La superficie traitée ne peut être connue avec certitude, seulement estimée à 900 km² : soit 0,14 écran par hectare.

60Les 214 pièges installés en lisières de villages ont tous dû être remplacés au bout de six mois. Les premiers tissus utilisés étant de mauvaise qualité, nous n’avons rien pu récupérer, contrairement à l’habitude, hormis les cercles et les piquets. En fin de campagne nous en avons remplacé encore une centaine.

61L’assainissement des villages a nécessité 528 pièges, soit un coût total de 1 214 960 CFA.

62Pour la réimprégnation des écrans, les ASC ont reçu un lot de matériel très simple et peu onéreux : une éprouvette en polypropylène de 10 cc par village (total : 81 000 CFA), des bouteilles en verre d’un litre (total : 2 000 CFA) et des petites bouteilles pour distribuer le produit aux planteurs (total : 300 000 CFA).

Coût des produits et de la réimprégnation

63En 1996, le litre de K-Othrine® CE 25 revenait à Abidjan à 13 900 CFA le litre.

64Pour les écrans nous avons utilisé 180 litres de produit, soit 2 513 410 CFA et pour les pièges 9,5 litres, soit 132 050 CFA.

65Comme pour la distribution des écrans, les redistributions d’insecticide n’ont coûté que les indemnités, le carburant et la papeterie, soit 3 x 45 000 = 135 000 CFA.

RÉCAPITULATIF

66L’opération de lutte antivectorielle est revenue à près de 16,5 millions de CFA (tabl. XXIX).

67Plus de 70 % du budget a été consacré au matériel lui-même contre seulement 16 % à l’insecticide et 14 % pour les travaux annexes.

68Les coûts ont été très nettement réduits par rapport à ceux de la campagne de Vavoua : 78 % sur le coût par planteur (12 700 CFA en 1991 avec 10,5 écrans par planteur) ; 41 % sur le coût de l’hectare protégé.

69Peut-on encore réduire ces coûts ?

70En 1996, en Côte d’Ivoire, nous avons testé sur G. p. palpalis, avec des grilles électrifiées et des pièges, des tissus 100 % polyester (importés du Danemark). Leur rendement est quasiment identique aux anciens tissus bleu et noir avec deux avantages supplémentaires : des coûts inférieurs, une bonne résistance au rayonnement solaire. Ces tissus noir et bleu coûtaient 0,98 $ (soit 735 CFA) par mètre carré (contre 1 350 CFA pour le tissu bleu classique). Le tulle moustiquaire de la même origine revenait à 480 CFA par mètre carré contre 700 CFA sur le marché local.

71Construit avec ces tissus le matériel reviendrait à : 504 CFA pour un écran, 1 623 CFA pour un piège

72Pour une campagne de ce type, le chapitre matériel s’élèverait à 7,7 millions de CFA, soit 40,8 % d’économie.

73Le traitement reviendrait à : 124 CFA à l’hectare, 2 030 CFA par planteur.