PREMIÈRE ANNÉE

Prélèvements effectués par les ASC (1994-1995)

1Sur l’ensemble de la zone, un premier lot de 49 355 confettis (+ 855 prélèvements sur des personnes non recensées) a été effectué et analysé, soit 66 % de la population recensée avec un taux de couverture non homogène (tabl. VIII). Dans les villages, il est relativement élévé, contrairement à la ville de Sinfra (nous donnons les résultats détaillés dans l’annexe 14). Tous ces pourcentages sont calculés sur la base du recensement des ASC) :

• dans les villages bété, à peine 58 % des personnes ont été prélevées ;
• à Sinfra-ville, le pourcentage, 60 %, est difficile à interpréter. Un effectif important a catégoriquement refusé le recensement mais les agents des quartiers n’ont pas été très consciencieux. Si on ramène le nombre de prélèvements à la population estimée fin 1996 (au moins 22 000), le taux de couverture n’excède pas 38 % ;
• par contre, le chiffre de 70 %, calculé pour les villages du foyer, représente un taux de couverture de la population très proche de la réalité.

2La rapidité avec laquelle les ASC ont prélevé est un bon indicateur pour évaluer le protocole de Sinfra (fig. 17). En 8 à 9 semaines, ils ont réalisé 75 % des prélèvements, soit l’examen de 50 % de la population recensée. Ce score aurait pu être meilleur si les deux infirmiers n’avaient pas arrêté les opérations (cf. infra).

3Sur le plan de la rapidité on retrouve des différences entre les trois secteurs définis plus haut (fig. 18) :

• les ASC de Sinfra-ville ont travaillé très vite pendant les deux premières semaines puis leur rythme a nettement ralenti ;
• les ASC des villages bété ont commencé très lentement et sont toujours restés en dernière position ;
• dans le foyer lui-même, le prélèvement des confettis a été régulier.

4Dans ce dernier secteur, près de 60 % de la population recensée a été visitée en deux mois ; durant le même temps à Sinfra et dans les villages bété, ce pourcentage n’était que de 45 %.

5La rapidité du travail des ASC peut être évaluée autrement : pour couvrir 50 % de la population, il aura fallu 6 semaines dans le foyer, au moins 10 semaines ailleurs.

Tableau VIII. Les prélèvements dans les différents secteurs du projet

6La réalisation d’un prélèvement n’est pas dépendante uniquement de la force de travail de l’ASC : « l’accessibilité » des personnes à prélever, les mentalités des populations peuvent s’opposer à cette tâche. Ultérieurement, nous en ferons l’expérience à maintes reprises lors des prospections médicales en 1996-1997 (voir p. 149). Les villageois sont assez accessibles car, dans leur majorité, connaissant le problème de la THA ; les citadins sont peu concernés, voire hostiles, à tout ce qui gêne leur vie quotidienne.

7Rapidité des prélèvements et niveau du taux de couverture sont liés : la plus ou moins grande réceptivité de la population favorise ou défavorise la tâche de l’ASC sur les plans qualitatifs et quantitatifs. Cela se traduit par d’importantes variations du taux de couverture entre les villages (Annexe 14) :

• dans 24 villages, les ASC ont dépassé 75 % ;
• dans 30 villages le taux est compris entre 50 et 75 % ;
• seulement 4 villages ont été couverts à moins de 50 % ;

8Cette différence est-elle due :

• à la perception de la maladie par la population donc au niveau de la prévalence ? En zone de forte endémicité, les trois quarts de la population se sont soumis au prélèvement contre 66 % dans les secteurs où la THA n’a jamais été un problème de santé ;
• au facteur ethnique ? Les meilleurs taux sont enregistrés dans les villages baoulé et allogènes (> 78 %) ; la différence avec le score des villages gouro et bété est significative.

9En fait, les deux facteurs entrent en jeu. Le taux de participation dans tous les villages situés en zone hyperendémique est supérieur à celui des villages plus ou moins protégés de la THA (tabl. IX). Mais le facteur perception de la gravité de la THA varie selon les groupes : chez les Gouro le taux de prélèvements ne varie que de 6 % entre les zones, alors que chez les Baoulé il augmente de 14 % entre zone hypoendémique et zone hyperendémique.

Tableau IX. Relation entre taux de prélèvements, ethnie et niveau d’endémicité

10Il ne semble pas y avoir une corrélation particulière entre le pourcentage de visites et la taille de la population concernée (fig. 19) : pour les villages ou quartiers de 1 000 à 1 500 personnes, ce pourcentage varie de 35 à 95 %.

11La nature de la population, sa diversité sur le plan ethnique, ne paraissent pas non plus avoir une grande importance puisque sur la ville de Sinfra et les villages bété presque mono-ethniques (indice de Shannon inférieur à 1,5), on obtient un score plus faible que celui des villages mixtes (indice > 2,0).

12On peut donc penser que le facteur essentiel dans le taux et la rapidité de prélèvements est l’ASC lui-même, sa motivation, son aptitude à travailler, à se dévouer et surtout à mobiliser la population ; mais son rendement sera toujours dépendant des réactions de la population à laquelle il s’adresse. Ces réactions pourront être positives ou négatives selon qu’elle se sentira concernée ou non par un problème de santé.

13L’analyse des aspects quantitatifs des prélèvements permet de faire d’autres constats pouvant expliquer les différences de rendement des ASC. Ainsi, sans tenir compte des manoeuvres, le taux de prélèvements varie significativement entre les grands groupes ethniques (χ² = 491, ddl = 5, p < 0,001) (fig. 20).

14Les Baoulé, Gouro et Mossi, avec près de 70 % de personnes examinées, devancent largement les autres ethnies qui dépassent à peine 62 %.

15On retrouve, là encore, des variations entre secteurs (fig. 21). Si l’on considère le groupe baoulé, qui globalement a été examiné à 70 % par les ASC :

• en pays bété, seulement 66 % d’entre eux ont été vus, score identique à celui de la zone hypoendémique (67 %) ;
• à Sinfra, leur taux de couverture est de 44 % ;
• un taux record de 80 % est acquis dans le foyer proprement dit.

16Il en est de même pour le groupe Dioula : 48 % en pays bété, 71 % dans le foyer, environ 63 % ailleurs.

17À Sinfra-ville, 27 % des Bété ont été vus contre 63 % chez eux.

18Inversement, 60 % des Gouro ont été examinés dans Sinfra mais seulement 49 % en pays bété.

19On peut se demander si ce phénomène n’est pas lié aux relations interethniques comme cela a été déjà observé dans le foyer de Vavoua ?

20Pour répondre à cette question nous avons comparé les pourcentages de personnes prélevées, dans chaque ethnie, dans les différents villages de la zone hyperendémique (fig. 22).

• Dans les villages baoulé, toutes les ethnies sont bien surveillées puisque le taux de couverture est compris entre 78 et 83 % (aucune différence significative) : les Baoulé ne sont pas plus avantagés que les autres.
• Dans les villages gouro, les pourcentages, un peu moins bons, diffèrent entre eux de façon significative (χ² = 146,0 ddl=3, p < 0,001). Par ordre décroissant des taux de couverture, nous obtenons : Gouro = Mossi > Baoulé > Dioula.
• Ces taux diffèrent également dans les villages mixtes (χ² = 95,0, ddl = 2, p < 0,001) : ce n’est pas l’ethnie dominante qui est la plus favorisée, mais les Baoulé. Par ordre décroissant, nous avons : Baoulé > Mossi = Dioula = Gouro15.

21Les ASC étant du groupe ethnique dominant dans le village, on peut conclure qu’il n’y a aucune interaction ethnique négative dans les villages baoulé et mixtes : les ASC ont prélevé les personnes selon la disponibilité de ces dernières.

22La situation est plus complexe dans les villages gouro. Les ASC ont apparemment donné priorité aux Gouro eux-mêmes, sans toutefois défavoriser les Mossi puisque les taux de couverture sont identiques (76 et 75 %). Cela reflète les bonnes relations existant entre les deux ethnies (ce que nous avions déjà observé à Vavoua). Les taux de couverture plus faibles chez les Baoulé et surtout chez les Dioula s’expliquent-ils par :

• Un plus grand éloignement des lieux de résidence ? Mais les Mossi sont eux aussi dispersés en campements, autant que les Dioula. 71 % des Mossi des campements ont été visités contre 58 % pour les Dioula (fig. 23). Dans les hameaux, les pourcentages sont respectivement de 72 et 52 % (75 % pour les Baoulé).
• La défiance vis-à-vis des ASC gouro ? Comment expliquer sinon que les Baoulé toujours les plus motivés ont, dans ces villages, atteint un score si faible ?
• L’abandon des Baoulé et des Dioula par les ASC gouro du fait de rancœurs ou d’antagonismes politiques ? On retrouve d’ailleurs ce « délaissement » des Baoulé dans les villages bété où seulement 66 % avaient été visités.

23Les prélèvements par les ASC n’ont pas été faits de façon uniforme selon les secteurs ou les groupes ethniques mais aussi à l’intérieur des familles. Globalement, 67 % des membres des familles16, tous genres confondus, ont été visités contre seulement 62 % des chefs de famille.

24Il existe des variations locales importantes certainement liées à la perception de la maladie (fig. 24), mais de façon générale le taux de couverture des membres de la famille est d’autant plus élevé que celui des planteurs chefs de famille est grand. Par contre, cette relation n’existe pas avec le taux de couverture des planteurs associés (non chefs de famille).

25Les causes sont peu évidentes :

• les chefs de famille peuvent inciter leurs femmes, enfants et apparentés à se laisser prélever mais s’en dispensent eux-mêmes : soit ils ne perçoivent pas l’importance et le risque de la maladie soit, au contraire, connaissant à la fois endémie et traitement, ils craignent le résultat du test ;
• les familles se présentent plus facilement aux ASC sous l’impulsion des femmes soucieuses de la santé des enfants17 ;
• les agriculteurs associés au chef de la famille, non responsables directs des familles car sous la tutelle d’un chef, ont une attitude variable selon le degré de perception globale de l’endémie.

26Sauf en pays bété, parmi les membres des familles, le genre féminin a été mieux surveillé que le genre masculin (fig. 25). Il faut y voir l’influence des mères et des femmes en général, mais aussi l’attitude des garçons toujours plus indisciplinés que les filles.

27Cette différence selon le statut se retrouve chez les manoeuvres, toutes ethnies confondues (fig. 26). Seulement 53 % d’entre eux ont été visités par les ASC contre 66 % pour leur famille. Cela est particulièrement gênant pour la lutte contre la THA. Généralement, les manoeuvres sont particulièrement touchés par l’endémie du fait de leurs conditions de travail et de vie ; en outre, ils sont très mobiles et, passant d’une région à l’autre pour se louer, dispersent activement la maladie.

28Cet absentéisme des manoeuvres a lui aussi plusieurs causes :

• leur « anonymat » car beaucoup de patrons ne pensent pas à les déclarer au recensement ;
• l’éloignement car les manœuvres et leur famille sont isolés dans le campement donc inaccessibles si l’ASC ne se rend pas sur place ;
• la peur du test et la crainte d’un recensement car souvent ces personnes sont entrées illégalement dans le pays ;
• les relations entretenues avec l’employeur : beaucoup de manœuvres ne sont jamais avertis ou rassemblés par leur patron.

29Si l’on examine le taux de couverture des manoeuvres et de leur famille (plus de 1 900 personnes), quelle que soit leur ethnie, en fonction de celle de leur employeur, on constate des différences très significatives (fig. 27) : chez les Bété, seulement 33 % des manoeuvres ont été examinés, un peu plus de la moitié chez les Gouro, Dioula et Mossi, mais près de 72 % chez les Baoulé. Il existe donc bien des relations sociales qui modifient le rendement des ASC.

30Ces relations ont-elles une origine ethnique ?

31Un test de χ² appliqué à la répartition des manœuvres d’une ethnie montre qu’il n’y a pas de différence significative entre les taux de couverture chez les différents employeurs hormis pour les manœuvres mossi (tabl. X). Les meilleurs taux de couverture sont obtenus quand l’employeur est soit gouro (75,3 %) soit baoulé (61 %).

32Un test de χ² appliqué à la répartition des manoeuvres de diverses ethnies chez un même groupe d’employeurs montre que :

• chez les Baoulé et les Mossi, même si leurs manoeuvres du même groupe se présentent mieux aux ASC que les autres, il n’y a pas de discrimination ethnique ;
• chez les Dioula, les manoeuvres mossi sont moins surveillés que les dioula ;
• chez les Gouro, tous les manoeuvres sont relativement bien surveillés, mieux même que les manoeuvres gouro.

Tableau X. Taux de couverture des manoeuvres selon leur ethnie et celle de leur employeur

33On ne peut donc affirmer que le taux de couverture est strictement lié à un facteur ethnique. La participation des manoeuvres aux prélèvements est fonction du groupe de l’employeur, chaque groupe portant un intérêt plus ou moins grand à la THA et la lutte.

Fonctionnement des laboratoires

34Les deux laboratoires ont mis un certain temps pour acquérir la rapidité nécessaire et surtout parvenir à gérer les cas suspects ou malades.

35Le laboratoire de Bayota, qui recevait moins de prélèvements que celui de Sinfra, a pu tourner correctement avec l’infirmier responsable et un adjoint (jeune homme recruté sur place en remplacement du garçon de laboratoire décédé).

36Il n’en fut pas de même à Sinfra. Au personnel déjà en place – l’infirmier, un garçon de laboratoire et deux aides soignantes bénévoles s’occupant des vaccinations – il a fallu adjoindre, fin décembre 1995, un infirmier stagiaire et deux auxiliaires de laboratoire de l’IPR, pendant un mois et demi, pour parvenir à analyser rapidement les languettes.

37Auparavant, rapidement débordé par le travail à faire, l’infirmier responsable avait demandé aux ASC, sans en référer à quiconque, d’arrêter totalement les prélèvements. Les ASC furent alors perturbés par cette série d’ordres et de contrordres et il fut nécessaire de les relancer pour poursuivre l’opération. L’infirmier de Bayota fit la même chose : comme « par hasard », l’arrêt ordonné par les deux infirmiers coïncidait avec la période des fêtes de fin d’année.

38À partir de janvier, tout étant rentré dans l’ordre, le laboratoire de Sinfra pouvait traiter plus de 1 100 confettis par jour.

39Organisation et gestion sont deux facteurs clés du rendement, or ces deux notions n’ont malheureusement pas fait partie de la formation reçue par les infirmiers dans le cadre du projet. Le laboratoire de Bayota, peu surchargé, a pu s’organiser sans trop de problèmes. À Sinfra, avant d’être efficacement secondé par les hommes de l’IPR, l’infirmier fut vite dépassé et perdit de nombreuses données séro-parasitologiques. Il a fallu réorganiser son travail, par exemple en :

• confectionnant et en classant des fiches pour chaque cas suspect : chaque suspect arrive avec une convocation signée par l’infirmier portant l’identité de la personne, son lieu de résidence et son numéro de recensement ; ces renseignements sont reportés sur une fiche où sont consignés, en plus, les résultats des différents tests et les dates des convocations successives (Annexe 15) ;
• normalisant l’enregistrement des données ;
• améliorant la présentation et la lisibilité de ces données ;
• fixant les rendez-vous pour les personnes suspectes un jour donné de la semaine ;
• revoyant systématiquement les cas non confirmés après 1, 2, 3 et 6 mois.

40Si ce projet devait être reproduit ailleurs, il serait indispensable de donner aux responsables des laboratoires une formation minimale sur ce sujet.

Cas suspects et malades

41Il est assez difficile d’établir un bilan pour l’année 1995 car les données ont sans cesse évolué ou n’ont pas été entièrement contrôlées.

42Nous prendrons en compte pour l’analyse des résultats de 1995 :

• les cas suspects qui ont été confirmés parasitologiquement en 1996, plus d’un an après leur dépistage par les confettis ;
• les cas suspects identifiés grâce aux confettis des ASC qui ne se sont pas présentés au laboratoire de Sinfra mais directement au PRCT ou à la base du district de Santé de Bouaflé.

43Nous ne prendrons pas en compte les cas suspects et les malades :

• non visités par les ASC, découverts lors de prospections médicales organisées dans le cadre de programmes de recherche, sans que nous puissions connaître l’effectif de la population examinée ;
• découverts directement aux laboratoires de Sinfra et Bayota : ces personnes ont été amenées par leur famille, souvent dans un état critique ;
• identifiés par les deux centres de traitement (Daloa et Bouaflé) mais non visités par les ASC ;
• non recensés, c’est-à-dire provenant d’autres villages de la préfecture de Sinfra non inclus dans le projet.

44Durant la campagne, un fait a pu dérouter les infirmiers et aggraver la désorganisation de leur service : la confirmation parasitologique différée des cas suspects. Sur 165 cas suspects identifiés grâce au micro-CATT :

• 128 ont été confirmés dans les 3 mois suivant le 1^er test ;
• 30 au bout de 6 mois ;
• au bout d’un an (en 1^re période) ;
• après 18 mois (en 2^e période) ;
• au bout de 2 ans (en 2^e période).

45Ces confirmations différées posent de nombreux problèmes :

• elles entraînent la lassitude des personnes suspectes qui montrent peu d’entrain à se présenter à plusieurs reprises aux tests parasitologiques ;
• elles maintiennent en place un réservoir humain actif qui entretient la transmission ;
• elles entraînent une dégradation de l’état général des patients ;
• elles augmentent les coûts ;
• elles réduisent la confiance de la population envers les ASC : les suspects qui ne se sentent pas malades doutent de l’exactitude des tests et se méfient à la fois des ASC et des infirmiers.

46Fin 1995, nous avons pu dresser la carte de la séroprévalence dans la zone du projet (fig. 28). On peut constater que :

• partout la séroprévalence était supérieure à 0 ;
• elle croît de la périphérie vers le centre de la zone, vers Sinfra-ville, à une seule exception, celle de Tiézankro 3 [41] à l’est.

47La carte de la prévalence (fig. 29) permet de mieux cerner le foyer fin 1995 :

• au sud, en pays bété, la prévalence était nulle sauf dans deux villages, Bayota (4 malades) et Bahompa [1] (1 malade). Ces 5 trypanosomés résidaient dans les deux bourgades mais travaillaient dans le foyer lui-même ;
• à l’ouest, la prévalence était nulle ou très faible dans les hameaux baoulé18 ;
• à l’est, la prévalence était là aussi très faible, avec 1 ou 2 malades par village, des personnes qui ne résidaient pas toujours dans le village (exemple de Tiézankro 1 [39] avec 2 malades résidant dans un campement et dans un hameau au nord) ;
• au centre de la zone, la prévalence était maximale avec des chiffres records obtenus à Sinfra-ville, Nagadoua [30] et Manoufla S [27] – chiffres reflétant vraiment la réalité même si le taux de couverture des ASC a été faible (60 %) dans les trois agglomérations.

48Les deux cartes suggèrent que l’épicentre du foyer était alors situé aux alentours immédiats de Sinfra dans un rayon de 8 km au maximum. Il est vraisemblable que les cas dépistés au-delà de cette limite n’aient pas été contaminés, pour la plupart, sur place mais bien dans la zone hyperendémique.

49L’analyse a, bien sûr, était poussée plus loin pour vérifier si à Sinfra, comme dans d’autres foyers, il existe des variations significatives entre ethnies. Cette analyse porte sur les résultats obtenus en 1995 par les ASC, soit 605 séropositifs parmi lesquels ont été dépistés 163 malades.

50Il existe une différence très significative (χ² = 24,99, ddl = 4, p < 0,001) dans la répartition par ethnies des cas suspects (fig. 30). Cette différence provient du score obtenu dans l’ethnie gouro (1,64 %) car les séroprévalences entre les autres groupes sont identiques : Gouro > Baoulé = Bété = Dioula = Mossi.

51Il existe de même une différence significative entre les prévalences (χ² = 19,44, ddl = 4, p < 0,01) : Gouro > Dioula = Mossi = Baoulé > Bété.

Figure 30. Prévalence et séroprévalence parmi les ethnies (1995)

52Contrairement à ce qui se passe dans d’autres foyers, l’ethnie mossi n’est pas plus touchée que les autres : elle l’est autant que les Baoulé qui d’habitude sont relativement bien protégés de la THA du fait d’un mode de vie particulier, les isolant des autres groupes.

53Il n’existe apparemment pas de relation très stricte entre la séroprévalence et la prévalence selon les ethnies, ce qui est confirmé par l’analyse village par village (r² = 0 ;470) (fig. 31).

54Dans des villages où la séroprévalence est comprise entre 3,5 et 4 %, la prévalence va de 0,5 à presque 2 %. Inversement, dans des villages où la prévalence est nulle, la séroprévalence passe de 0,25 à 1,5 %. Tout cela pose plusieurs questions :

• quelle est la pertinence de la séroprévalence ?
• le test CATT sur sang sec manque-t-il de sensibilité et de spécificité ?
• les tests parasitologiques utilisés sont-ils absolument fiables ?

55En tout cela, la responsabilité des ASC est dégagée cependant, on peut leur faire le reproche de ne pas avoir amené tous les cas suspects au laboratoire pour les tests de confirmation. Les chiffres ci-après sont assez éloquents : en ne comptant ni les défunts, ni les partants (ni les omissions de l’infirmier de Sinfra), à peine un tiers des cas suspects au micro-CATT s’est présenté pour les tests parasitologiques dans les trois mois suivant le prélèvement. En juin 1995, sur 374 cas suspects convoqués (CATT+ sur sang frais et non vus après le confetti) nous enregistrons presque 50 % d’absents (tabl. XI). Parmi eux combien de malades ? Combien sont décédés ? Quel rôle de vecteurs de la maladie ont-ils joué ?

Tableau XI. Bilan des visites des cas suspects

56Les ASC sont-ils vraiment responsables de la non-présentation des cas suspects aux laboratoires ? Ces derniers ne se sentent pas malades, donc pour eux les tests sont une perte de temps. Ils peuvent déjà avoir subi un contrôle mais le résultat négatif leur fait douter de l’intérêt de ce déplacement vers le laboratoire. Soit ils se rendent compte de leur état et ont peur du traitement, soit ils craignent de quitter la famille, soit ils ont peur des dépenses que le traitement va occasionner.

57On constate (fig. 32) qu’un tiers des séropositifs dioula, gouro et mossi ont été confirmés parasitologiquement contre 25 % des Baoulé. Mais moins de 8 % des séropositifs bété étaient réellement malades. On ne peut attribuer de telles différences à la technique du CATT sur sang sec mais bien à un effet lié au caractère ethnique.

58Ce problème relativement complexe était de nature à désorienter à la fois les ASC et les villageois, avec pour résultat un risque de désengagement des premiers et la méfiance des autres.

59La taille importante des effectifs sur lesquels nous avons travaillé permet de faire d’autres constatations épidémiologiques. En calculant le ratio femmes/hommes parmi les cas suspects et les malades nous retrouvons des variations ethniques très importantes (fig. 33).

60Sauf chez les Bété et les Gouro, donc les autochtones, le ratio chez les cas suspects est toujours supérieur à 1.

61La proportion femmes/hommes parmi les malades est égale à 1 chez les Baoulé, la transmission de la THA concerne les deux genres contrairement aux autres groupes :

• chez les allogènes dioula et mossi, le genre féminin est plus touché que le genre masculin ;
• chez les autochtones, l’inverse se vérifie.

62Outre le fait qu’elles posent un problème d’ordre épidémiologique, ces observations devraient inciter à approfondir les recherches pour comprendre pourquoi il existe de telles différences entre ethnies. Cela pourrait permettre, d’une part, de diminuer les coûts des examens en évitant un surplus de « faux » séropositifs mais surtout, d’autre part, d’éviter dans certains groupes la démobilisation des femmes qui, dans toutes prospections, sont des auxiliaires précieux en conduisant leurs enfants aux visites médicales.

Bilan de la THA fin 1995

63Il n’est pas facile de savoir comment a évolué la THA dans le foyer de Sinfra entre 1992 et 1995 faute de visites médicales comparables, exhaustives et continues. Parmi tous les villages concernés par le projet, seuls deux, Nagadoua et Yaoyaokro, ont fait l’objet d’un suivi avec trois prospections médicales entre 1992 et 1994, avant la surveillance des ASC en 1995.

64En 1992, dans ces deux villages, la prévalence atteignait un niveau très élevé pour la Côte d’Ivoire (tabl. XII). Les années suivantes, la prévalence passait successivement à 1,1 puis 1,2 % à Yaoyaokro [43] (1,7 % à Nagadoua [30]). Cette réduction est-elle due à l’effet de la première visite qui a permis de traiter plusieurs dizaines de malades, ou bien à la démobilisation de la population qui comme d’habitude se lasse vite des contrôles même s’ils ne sont qu’annuels ?

65En 1995, après le travail de dépistage des ASC et des laboratoires, la prévalence était le double de celle de 1994 (2 et 2,8 %).

Tableau XII. Évolution de la prévalence dans deux villages très touchés par la THA

66Toutes les conditions environnementales étant apparemment restées égales ces dernières années, on peut raisonnablement penser qu’il n’y a pas eu d’explosion de type épidémique mais que la population a été examinée de façon quasi exhaustive par les ASC. Ils ont pu découvrir des malades qui, soit étaient passés inaperçus jusque-là, soit étaient inaccessibles par tout autre mode de dépistage.

PREMIÈRE ÉVALUATION MÉDICALE

Délimitation de la zone de prospection

67Le travail des ASC, à lui seul, a permis de cartographier le foyer. Grâce aux prospections médicales menées entre 1992 et 1994, nous connaissions certains villages ou hameaux endémiques ; la mise en place du réseau de surveillance non seulement a confirmé ces données mais en outre a affiné les connaissances sur la distribution des cas. En effet, lors de ces prospections, bon nombre de malades ont été répertoriés dans un village de rassemblement alors qu’ils résidaient ailleurs : l’aire de distribution de la THA était naturellement sous-évaluée. Inversement, les ASC ont découvert des malades qui ne se seraient jamais rendus dans les villages de rassemblement, ce qui a permis de déterminer de façon précise les limites du foyer avec un bénéfice indiscutable pour la lutte.

68La surveillance sérologique exercée par les ASC a permis de distinguer pour la deuxième phase du projet (tabl. XIII) :

• 15 villages n’ayant pas besoin d’être prospectés dans l’immédiat ;
• 24 villages devant être surveillés par prélèvements sur papier pour dépister les cas résiduels ;
• 19 villages à prospecter de façon active par les équipes mobiles.

69Ainsi, au lieu de visiter près de 76 000 personnes, comme on le ferait dans un système classique, on pouvait se contenter de prospecter activement le tiers avec pour objectif l’assainissement rapide du réservoir humain ; un autre tiers serait simplement surveillé sérologiquement. Cette stratégie représente un bénéfice évident : les coûts sont diminués de façon notable.

Les critères de délimitation

70Sur quels critères choisir les villages devant faire l’objet ou non d’une prospection médicale ?

71Les seuls indices à notre disposition étaient la prévalence et la séroprévalence. Au moment de prendre la décision, le pourcentage de malades ne pouvait être pris en compte seul : on sait que les cas suspects sérologiques ne se présenteraient pas tous immédiatement ou bien que certains deviendraient parasitologiquement positifs au bout de quelques mois. Dans les deux cas, un bon nombre de malades ne sont pas pris en compte. Le pourcentage de sommeilleux en première période serait un bon indicateur de transmission active, mais les résultats sont trop partiels.

72Nous avons donc utilisé un indice de gravité (i) produit des deux données disponibles alors : i = (1 + séroprévalence) X prévalence (tabl. XIV).

73En cas de prévalence nulle, et si les séropositifs ont été normalement examinés, un indice faible ou égal à 0 est un signe fiable de l’absence de danger.

74Cet indice n’a pas été le seul critère de répartition des villages dans l’une ou l’autre des catégories. Nous avons tenu compte de la faisabilité des stratégies et de l’imbrication des terroirs.

75À Sinfra-ville, il était alors presque impossible d’organiser une prospection médicale classique, compte tenu de l’importance de l’agglomération, de la difficulté à mobiliser les personnes, des emplois du temps particuliers (fonctionnaires, commerçants, élèves et étudiants). Aussi nous sommes-nous résignés à demander aux agents d’effectuer seulement des prélèvements de sang sur papier.

Tableau XIV. Répartition des villages selon l’indice de gravité de la maladie

76Dans le foyer, trois cas de villages à indice faible se sont présentés :

• Certains villages étaient au coeur du foyer (comme Djahkro [16]) ou à proximité du réservoir important de malades que constitue Sinfra (comme Amanikro [10]) : les cas y étaient peu nombreux mais la population urbaine s’y rendait tous les jours pour les activités agricoles ou commerciales. Il n’était pas impossible que la transmission y soit redevenue active (Amanikro [10], 75 % de malades en 1^re période). Décision = prospection médicale en 1996.
• Certains villages étaient en lisière du foyer, aucun malade n’y avait été découvert parmi les autochtones, les rares cas étaient des paysans résidant dans le village mais travaillant dans le foyer (comme Bayota, Konankouassikro [23], Barthélémykro [11]). Décision = prélèvement par les ASC en 1996, éventuellement prospection médicale en 1997 si les tests confirmaient une remontée de la séroprévalence.
• Dans d’autres, enfin, les ASC avaient découvert quelques rares cas mais des personnes résidant loin du village lui-même, loin de Sinfra, en dehors des limites du foyer (prévalence toujours très faible). Décision = aucune visite en 1996.

77Pour compléter l’évaluation, nous avons demandé aux ASC des villages concernés par la prospection de confectionner des confettis sur toutes les personnes qui, pour une raison ou une autre, n’auraient pas subi les examens.

Prospection médicale

78Cette prospection avait deux objectifs :

• assainir le réservoir humain ;
• vérifier les résultats des ASC.

79Elle a été préparée dans les mêmes conditions que les prospections précédentes avec en plus l’intervention des ASC chargés de mobiliser la population.

80Le taux de couverture de cette prospection a été très médiocre : 44 % de la population vivant à ce moment dans le secteur a été visitée (tabl. XV).

Tableau XV. Résultats de la prospection médicale et de la surveillance (1996)

Surveillance par les ASC

81Le nombre de prélèvements faits par les ASC fut lui aussi très faible particulièrement dans la ville de Sinfra.

82Les ASC en sont-ils responsables ? Oui, certainement, pour les quartiers de Sinfra. Le taux de couverture lors de la première opération était si faible que l’on pouvait espérer améliorer le score en poursuivant les prélèvements. Avec 7 % de personnes visitées seulement, on constatait déjà une certaine démobilisation de ces agents urbains.

83La situation est totalement différente dans les villages. Encore faut-il distinguer les villages où les prélèvements étaient nécessaires et ceux où ils devaient compléter la prospection médicale.

84Dans les 16 villages soumis à la prospection médicale (zone hyperendémique), 18 459 personnes sont restées sur place entre décembre 1994 et décembre 1996. Parmi elles, 15 225 ont été examinées, soit par les ASC en 95 ou 96, soit lors de la visite, c’est-à-dire, un taux de couverture moyen de 82,5 % (tabl. XVI) ; ce taux dépassant 85 % dans 9 villages.

85On peut comprendre pourquoi les ASC de ces villages n’ont fait que 878 confettis. D’une part, il restait peu de personnes à prélever et, parmi ces dernières, il y avait certainement les réfractaires auxquels les ASC avaient déjà été confrontés en 1995. D’autre part, la population a dû être lassée par tant de prélèvements successifs et n’a certainement pas souhaité recevoir de nouveau la visite des agents.

86Dans les autres villages du secteur hypoendémique, le faible nombre de confettis faits en 1996 par les ASC est le premier signe de la démobilisation suite à la non-mise en place des caisses à pharmacie (p. 180). La situation était bien sûr la même pour les villages précédents mais les ASC se sont sentis à la fois valorisés et encadrés par la venue au village des équipes d’infirmiers qui ont d’ailleurs joué un rôle très appréciable.

Situation de la THA début 1996

87Au cours de cette prospection, seulement 58 malades ont été dépistés. Si l’on observe une légère baisse de la prévalence sur les 19 villages concernés (0,69 % en 1995 contre 0,60 % en janvier 96), on constate aussi que l’évolution de la situation n’est pas homogène.

88Dans 9 villages, la prévalence est en hausse ; dans les 9 autres, elle est en baisse. Le travail des ASC doit-il être remis en cause ?

89Sur les 58 trypanosomés (tabl. XVII) :

• 9 (soit 16 %) n’avaient pas été visités par les ASC mais résidaient dans le foyer au moment des prélèvements et 6 d’entre eux résidaient en campements. Recensés par les ASC en 1995, ces malades s’étaient déplacés ou avaient refusé le prélèvement ;
• 28 (soit 48 %) avaient été prélevés par les ASC mais le résultat du test sur sang sec avait été négatif (sauf pour l’un d’entre eux qui ne fut pas confirmé au laboratoire, faute de s’être présenté aux différentes convocations de l’infirmier) ;
• 21 (soit 36 %) étaient considérés comme nouveaux, c’est-à-dire non pris en compte dans le recensement initial. Étaient-ils présents à ce moment ou sont-ils arrivés peu de temps avant la prospection ? Si l’on considère que 18 d’entre eux sont des allogènes et 3 sont gouro, la seconde hypothèse paraît la plus vraisemblable.

Tableaux XVII. Évolution de la prévalence dans les villages prospéctés début 1996

90Ces chiffres amènent plusieurs commentaires.

• L’impact des prélèvements des ASC a été ressenti, la prévalence ayant légèrement diminué, mais il est certain que la transmission se poursuivait encore activement. Sur 56 malades traités, 25 étaient en première période, soit 45 %, contre 53 % en 1995 sur 143 trypanosomés ayant accepté le traitement (différence non significative).
• 48 % des trypanosomés dépistés en 1996 étaient négatifs au CATT sur sang sec en 1995 (12 sur 24 traités). Ce fait remet-il en cause la validité du test ? Oui si l’on considère que 50 % d’entre eux étaient en seconde période. Mais l’autre moitié étant en première période, signe d’une transmission active, ne peut-on penser que les 12 « faux négatifs » en seconde période ont subi une évolution rapide de la maladie (souche virulente, immunodéficience) ?
• La réduction de la prévalence dans 10 villages est-elle due à une baisse locale de la transmission ? Apparemment non puisque partout on enregistre 50 % de malades en première période. Par contre, si l’on considère les résultats des ASC en 1995, une différence significative apparaît entre les villages avec prévalence en baisse et villages avec hausse de la prévalence. Dans les premiers, les ASC avaient visité 77,5 % de la population contre 67 % dans les seconds (e = 17,049, p < 0,001).