LA ZONE DE LUTTE

1Le foyer de Sinfra se situe dans le quart sud-ouest de la Côte d’Ivoire en région de forêt mésophile dégradée (fig. 3 et 4). Il fait partie du grand foyer de la région Centre-Ouest qui englobe les départements de Bouaflé, Daloa, Issia et Vavoua.

2Cette région, et le département de Sinfra en particulier, est caractérisée par une très forte déforestation due en partie à l’exploitation du bois – assortie d’une mauvaise gestion du patrimoine forestier – mais surtout à la mise en valeur des terres par les cultures de rente. Parmi celles-ci, le cacao domine très largement aujourd’hui et ce d’autant plus que les agriculteurs ont abandonné leurs caféières après la chute des cours du café.

3La destruction des derniers îlots de forêt a été accélérée dès les premières crises économiques qui ont affecté le continent africain : une grande partie des terres en friche ou encore boisées a été vouée aux cultures vivrières, surtout le maïs.

4La zone du projet est sillonnée par un réseau relativement dense de bas-fonds (fig. 4)3, eux aussi déboisés et transformés en rizières. Sur certains d’entre eux quelques petits barrages ont été érigés pour créer des bassins de pisciculture.

5La population, comme dans tout le secteur forestier, est très hétérogène. Au fil des ans, les autochtones Gouro sont devenus minoritaires par rapport aux allogènes ivoiriens ou étrangers. Parmi les premiers, les Baoulé, venus des savanes du centre, dominent largement les Dioula et Sénoufo venus du nord. Parmi les seconds on compte surtout des Burkinabé (majoritairement Gourounsi et Mossi) mais aussi des Guinéens, des Maliens ou des Ghanéens.

6Au total une dizaine de nationalités et plus de soixante ethnies peuplent le foyer de Sinfra mais, comme nous le verrons plus loin, leur répartition n’est pas homogène.

7L’habitat, lui aussi, est typique de la zone de forêt (fig. 5) : quelques gros villages sont implantés le long des principaux axes routiers ; de nombreux hameaux, non recensés, pourtant de taille parfois très importante, ont été installés par les migrants en périphérie de la zone d’influence des autochtones. Ces hameaux sont pour la plupart peuplés par les Baoulé.

8À cela s’ajoute une multitude de campements de culture disséminés au coeur des plantations ou des champs. Un campement de culture est généralement formé d’une maisonnette ou deux, tenant souvent plus de l’abri précaire que de la maison proprement dite. Dans la majorité des cas on y accède à pied ou à bicyclette par un sentier serpentant à travers les plantations ou les champs. Ces campements abritent en permanence une famille d’allogènes ou seulement quelques manoeuvres ; mais certains planteurs s’étant regroupés, on peut parfois compter de 5 à 10 familles.

9Les exploitants autochtones, quand ils possèdent un campement, n’y résident qu’au moment des grands travaux agricoles (semis, récolte, défrichement), accompagnés de leur famille. Dans la grande majorité des cas le campement est réservé aux manoeuvres ; mais presque quotidiennement les paysans, leurs femmes ou leurs enfants rejoignent l’exploitation pour des activités telles que le ramassage du bois, la récolte du vin de palme ou des fruits et légumes.

10Ce comportement n’est plus strictement typique des Gouro. Une grande partie de la population résidant à Sinfra-ville (Dioula et Sénoufo) loge temporairement au campement et fait des allers-retours quotidiens entre la ville et les champs.

11Le réseau de voies de communications est partout très dense (fig. 5) : des chemins d’exploitation difficilement carrossables, rendant très difficile toute visite des hameaux de l’intérieur, et une multitude de sentiers piétonniers.

12Ce réseau est fréquenté intensément chaque jour : par les paysans allant au village ou sur un autre champ, les enfants allant et revenant de l’école, de nombreux acheteurs de produits en quête de bananes, de maïs ou de tubercules, de petits commerçants ambulants et par tous les ouvriers forestiers allant sur le chantier ou en revenant. La circulation des personnes est encore accentuée les jours de marché et de culte.

13L’importance épidémiologique de ces chemins et sentiers ne doit pas être sous-estimée comme nous le verrons plus loin. Traversant les bas-fonds, ils entraînent la population – en particulier les malades – vers des sites à haut risque de transmission ; sièges d’une forte circulation, lieux de rencontres et de commerce, ils favorisent donc le brassage entre personnes saines et trypanosomés et participent à la dissémination du parasite.

14La ville de Sinfra est surtout une ville de commerçants (en majorité Dioula) dont une grande partie sont aussi planteurs ou agriculteurs. Une scierie, qui occupe bon nombre de citadins, est la seule activité industrielle, activité à risque dans la mesure où la majorité du personnel travaille sur des chantiers.

15On recense dans cette ville un lycée, deux collèges privés et 15 établissements d’enseignement primaire. Les élèves sont en grande majorité originaires d’autres régions de Côte d’Ivoire et sont hébergés chez un tuteur. Peu d’entre eux sortent hors de la ville mais périodiquement, au moment des congés, retournent chez leurs parents. Inversement, les enfants dont les parents résident à Sinfra ou dans les villages périphériques, circulent beaucoup à l’extérieur de l’agglomération.

16Sur le plan sanitaire, le département de Sinfra est relativement démuni : la ville dispose d’un hôpital et d’un centre de zone dépendant de la base du district de Santé de Bouaflé. En 1994, date du début du projet, un seul village disposait d’un dispensaire rural fonctionnel (Huafla [20], fig. 5) ; le centre de zone ne s’occupait alors que des vaccinations et de la lèpre.

17La zone du projet déborde assez largement sur le pays bété dépendant de la préfecture de Gagnoa.

18Le contraste entre pays gouro et pays bété est très net. Dans le premier, les villages sont de petite taille, peu ou mal aménagés. À l’inverse, dans le second, les villages sont importants et, pour certains, disposent de l’électricité, de puits et de dispensaires. En pays gouro, la population est hétérogène et dispersée en une multitude de campements ; en pays bété, la population est beaucoup plus homogène et les campements et les hameaux sont rares.

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA MALADIE DU SOMMEIL

19Le cycle épidémiologique de l’endémie sommeilleuse, comme pour la plupart des maladies à vecteurs, concerne quatre acteurs : le parasite, le vecteur, l’homme et les réservoirs animaux.

Le parasite

20En Côte d’Ivoire, la THA est provoquée par une seule espèce de trypanosome : Trypanosoma bruceigambiense (photo 1).

21Il est inoculé à l’homme lors de la piqûre d’une glossine porteuse du parasite. Les trypanosomes qui pénètrent au point de piqûre avec la salive demeurent dans les tissus sous-cutanés, donnant une sorte de furoncle, le «  chancre d’inoculation », signe d’alerte qui malheureusement reste presque toujours inaperçu. Ils passent ensuite dans le sang où ils se multiplient. Dispersés grâce aux circulations sanguine et lymphatique ils se retrouvent dans différents organes et dans les ganglions.

22Le séjour des trypanosomes dans le système sanguin et le système lymphatique a une durée variant de quelques semaines à plusieurs années : c’est la phase lymphatico-sanguine ou première période.

23Tôt ou tard, les trypanosomes parviennent à traverser la barrière méningée qui protège le système nerveux central. Le malade passe alors dans une nouvelle phase de la maladie, la phase de polarisation cérébrale. Elle se traduit par une aggravation de l’état du sommeilleux avec apparition de signes neurologiques, mais aussi par une disparition presque totale des trypanosomes dans le sang. Ils sont presque exclusivement concentrés dans les tissus et liquides du système nerveux central.

Le vecteur

24Dans le foyer de Sinfra, une seule espèce de glossine est vectrice du trypanosome pathogène pour l’homme : Glossina palpalis palpalis (photo 2).

25Seule la jeune glossine qui ne s’est jamais nourrie, appelée ténérale, peut s’infecter en se nourrissant sur un homme ou un animal, porteur de trypanosomes. Lors de la piqûre, elle ingurgite les parasites avec le sang et le risque d’infestation est d’autant plus grand que la parasitémie de l’hôte est plus élevée : les malades en 1^re période sont donc des réservoirs plus actifs que ceux parvenus en 2^e période.

26Les trypanosomes ingurgités subissent une maturation dans le tube digestif de l’insecte puis migrent et se multiplient dans ses glandes salivaires : à partir de ce moment la mouche devient infectante, soit 20 à 35 jours après le repas sanguin infectant.

27La tsé-tsé pourra alors contaminer un nouvel hôte sain en injectant sa salive chaque fois qu’elle se nourrira, soit une fois tous les deux jours environ et cela durant une vie pouvant dépasser les 3 mois.

28Dans la région de Sinfra, G. p. palpalis occupe pratiquement tous les biotopes avec des concentrations maximales en lisière de village et autour de certains points d’eau situés dans des reliques forestières. Exigeant ombre et humidité pour survivre, elle trouve de surcroît dans ces deux types de gîtes des hôtes nombreux (des porcs dans les premiers, des humains dans les seconds) tout particulièrement disponibles et facilement accessibles.

29L’espèce se rencontre aussi dans les bas-fonds (plus particulièrement ceux qui sont encore plus ou moins boisés ou occupés par des palmiers) et les campements de culture.

30En prenant pour base le risque épidémiologique r (Laveissière et al., 1994c) au niveau du campement (r = 1), c’est-à-dire le risque de transmission du trypanosome à l’homme (voir le mode de calcul p. 81), on observe la hiérarchie suivante entre les différents faciès (tabl. I) :

31En prenant pour base le risque au puits installé dans le campement (r = 1) nous observons le risque épidémiologique lié aux différents types de point d’eau et à leur utilisation (tabl. II) :

32Le risque calculé sur la fréquence des contacts entre l’homme et le vecteur est essentiellement lié aux modalités de l’utilisation de l’eau par les humains. L’hétérogénéité de la population est donc le facteur le plus important : elle augmente le risque jusqu’au moment où l’impact de la population sur le biotope, trop marqué, en modifie les caractéristiques botaniques et écidioclimatiques et, par la même occasion, influence défavorablement les possibilités de pérennisation des petites populations de glossines qui y vivaient.

Le réservoir animal

33T. b. gambiense peut se retrouver chez les animaux domestiques, en particulier le porc, et chez certains animaux sauvages pour lesquels il n’est pas pathogène. L’importance de ce réservoir animal se précise de jour en jour ; son existence pourrait être à l’origine du maintien de certains foyers de maladie. Cependant, on doit constater que le traitement des animaux représente une tâche quasi impossible, aujourd’hui du moins, et surtout très onéreuse.

34En matière de lutte, il est évident que, seuls, le diagnostic et le traitement des malades ne peuvent aboutir à l’extinction de la THA : laisser les vecteurs, infectés ou non, en contact d’une part avec le réservoir animal et d’autre part avec la population humaine saine, équivaut à entretenir la transmission.

35Or, il vient d’être démontré (Penchenier et al., 2001) qu’en l’absence de ré-infestation, le porc infecté par T. b. gambiense guérit de lui-même au bout de 4 à 6 mois4.

36Cela revient à dire qu’une lutte antivectorielle d’une année laisse le temps au réservoir animal – du moins le réservoir «  domestique » – de s’assainir, augmentant ainsi les chances de succès de la campagne.

L’homme

37L’installation d’un foyer endémique de maladie du sommeil dépend de la rencontre de trois acteurs, homme, glossine, réservoir, et des relations, souvent complexes, qu’ils entretiennent entre eux. Mais dans tous les cas l’homme est celui qui a le rôle dominant : par son comportement, son mode d’habitat, ses pratiques culturales, ses occupations ménagères ou ludiques, ses relations avec l’eau ou encore sa mobilité.

38La densité de vecteurs n’est pas forcément le facteur essentiel, du moins dans le cas de T. b. gambiense ; de petites populations de glossines peuvent être à l’origine d’un foyer si elles entretiennent avec l’homme des contacts intimes et répétés.

39Les gîtes à tsé-tsé sont potentiellement des zones à risque pour l’homme et, en forêt dégradée, qui n’est en fait qu’un immense gîte à tsé-tsé, on peut considérer que la transmission peut se faire partout. Il existe cependant des zones où le risque est plus important qu’ailleurs :

• Les lieux de reproduction de la tsé-tsé : souvent les bas-fonds humides, les abords des galeries forestières, les rizières, partout où l’insecte trouve à la fois l’ombre, l’humidité et des hôtes pour se nourrir. L’homme s’y rend presque chaque jour du fait de la présence d’eau, pour les cultures et notamment la riziculture, pour chasser et pour pêcher. Trouvant sur place toutes les conditions nécessaires à leur survie, les glossines, infectées ou non, ont peu tendance à se déplacer, restent sur place et assurent la transmission.
• Les lieux d’approvisionnements en eau, sources, ruisseaux ou trous d’eau (photo 3) sont eux aussi fréquentés plusieurs fois par jour, presque à heure fixe, par plusieurs familles. Cette présence humaine quasi permanente favorise la survie de petites populations de glossines se nourrissant presque exclusivement sur des hôtes particulièrement disponibles. Il suffit qu’un malade s’approche d’un point d’eau pour que l’ensemble du groupe qui s’y approvisionne soit en danger.
• Certains lieux de travail sont à haut risque comme les points de rouissage du manioc qui présentent les mêmes caractéristiques que les points d’eau.
• Toutes les plantations proches des sites de reproduction font encourir aux travailleurs un risque élevé.
• Les campements de culture (photo 4) peuvent être investis par des tsé-tsé qui auront suivi les personnes de retour de la rizière ou d’un point d’eau ; elles s’y installent presque à demeure trouvant de bonnes conditions de survie, ombre et nourriture.

40Les lisières de villages ne sont pas sans risque même si les porcs protègent l’homme en détournant la tsé-tsé. Cependant fréquemment, dans les broussailles aux abords des villages, sont installées des douches ou des latrines où le contact homme/glossine peut avoir lieu.

41Toutes les voies de communication peuvent aussi être des sites de transmission dans la mesure où les glossines s’en servent pour se déplacer, spontanément ou en suivant l’homme.

42On a coutume de dire que la maladie du sommeil est la maladie des travailleurs. Ce dicton n’est pas totalement vrai.

43Il est exact dans le sens où, lorsque le paysan travaille dans sa rizière ou dans sa plantation, il court un risque élevé en fréquentant un gîte à tsé-tsé. Il est exact aussi à propos des pêcheurs avec leur pirogue ou des femmes qui lavent le linge ou vont puiser de l’eau. Il est encore exact pour tous les commerçants ambulants qui se déplacent de village en village, ou de campement en campement, pour vendre ou acheter des produits agricoles.

44Mais le nombre d’enfants en bas âge atteints de la maladie prouve qu’il ne suffit pas de travailler : un nourrisson au dos de sa mère peut être piqué par une glossine, parfois la même que celle qui vient de tenter de piquer la mère ; l’enfant que l’on fait dormir à l’ombre pendant que la mère travaille court lui aussi un risque très important ; il en est de même pour les jeunes qui vont se distraire en pêchant.

45Certaines traditions, certaines coutumes, favorisent aussi la transmission. Dans certains endroits la toilette se fait au ruisseau, avant le crépuscule (les tsé-tsé sont donc encore actives), et non dans des douches à l’intérieur de la concession familiale : le risque y est évidemment important. Dans certains sites, la population se déplace régulièrement d’un village à l’autre pour des cérémonies religieuses et, ce faisant, traverse des cours d’eau donc des gîtes à glossines.

46Les trajets quotidiens des enfants pour se rendre à l’école et en revenir les amènent à longer ou traverser des zones à haut risque.

47Enfin un phénomène important, à l’heure actuelle, n’est pas à négliger : les déplacements des populations. Dans beaucoup de pays, à cause de troubles politico-ethniques, des milliers de personnes sont obligés de fuir leur région et à cette occasion pénètrent des zones endémiques : particulièrement fragiles sur le plan immunitaire, elles peuvent très rapidement devenir malades. En Côte d’Ivoire, il s’agit plutôt de circulation entre zones endémiques : les agriculteurs possèdent des propriétés ici et là ou visitent leur famille dispersée en zone forestière et, dans les deux cas, peuvent servir de véhicules au parasite.

48La transmission de la maladie du sommeil n’a pas de caractère saisonnier au sens climatique ; elle dépend surtout des activités humaines.

49En forêt, la période la plus dangereuse pour l’homme dépend de la nature de ses pratiques culturales. Elle se situe au moment des gros travaux dans les plantations (désherbage, récolte) ou dans les rizières. En revanche, au village, au campement ou au point d’eau, la transmission peut se faire toute l’année car la présence constante de l’homme et (ou) de ses animaux a fidélisé les glossines.

PROSPECTIONS MÉDICALES

50Nous avons déjà dit plus haut que l’abandon des prospections systématiques est à l’origine de la méconnaissance des foyers et seules des missions ponctuelles organisées dans le cadre de recherches sur la maladie donnent quelques renseignements partiels.

51La preuve en est donnée en décembre 1992 dans le foyer de Sinfra. Entre 1989 et novembre 1994 seulement 105 malades sont dépistés passivement dans les deux centres de traitement de la région Centre-Ouest, le PRCT de Daloa et la Base de district de Santé de Bouaflé. En décembre 1992, en 6 jours de prospection, les équipes IPR et PRCT ont trouvé 144 malades sur moins de 5 500 personnes visitées, soit une prévalence de 2,6 %5.

52Deux autres prospections, en 1993 et 1994, ont permis de dépister seulement 57 sommeilleux. À ce total se sont ajoutés 164 cas se présentant spontanément dans les centres de traitement de Bouaflé et Daloa.

53Ces deux derniers chiffres montrent, d’une part, que l’endémie était en phase épidémique et, d’autre part, que des prospections médicales classiques, pourtant bien menées, ne parvenaient pas à identifier tous les malades.

54En outre, pour les deux centres susmentionnés, on dénombrait en novembre 1994, sur un total de 439 malades, 27 qui ne s’étaient jamais présentés au centre de traitement.

55Toutes les autres données épidémiologiques n’étaient qu’approximatives. Ainsi dans quatre villages ou hameaux parmi les plus touchés, car les mieux prospectés (Bolkro [13], Kouakouyaokro [25], Nagadoua [30], Yaoyaokro [43] ; fig. 5, p. 33), 212 malades étaient identifiés en deux ans pour une population d’environ 3 100 personnes, soit une incidence supérieure à 6,5 %. Mais on ignorait jusqu’où le foyer s’étendait.

56Un fait était certain, la ville de Sinfra n’était pas épargnée : entre 1992 et 1994 on y comptait 46 cas dont on connaissait précisément le quartier de résidence : ce chiffre sous-estimait la réalité car :

• aucune prospection n’avait jamais été faite en ville ;
• dans les registres de tous les centres de santé, il y avait confusion entre Sinfra-ville et Sinfra-département (pour 93 malades).