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Les anophèles

 | 
Pierre Carnevale
, 
Vincent Robert

Préface

Professeur Jean Roux

Texte intégral

1Plus d’un siècle s’est écoulé depuis les grandes découvertes par Alphonse Laveran (1880) de l’agent causal du paludisme puis par Ronald Ross (1897) et Giovanni-Battista Grassi (1899) du rôle vecteur de l’anophèle dans sa transmission.

2Or le paludisme reste, malheureusement, de nos jours un des grands fléaux de l’humanité. Il sévit dans les zones tropicales et particulièrement en Afrique sud-saharienne. Dans le monde, un milliard d’individus seraient infectés. Deux millions d’enfants africains en mourraient chaque année. En dépit de leur imprécision, ces chiffres de morbidité et de mortalité palustres sont impressionnants. À cela, il faut ajouter le fardeau socio-économique considérable que fait peser le paludisme sur des pays déjà déshérités. Ces estimations ont le mérite d’attirer l’attention sur le problème posé par cette endémie. Mais elles ont le défaut d’être globales et de masquer ainsi la très grande diversité des situations dans les différentes zones d’endémie qui devraient être considérées de façon particulière.

3Pourtant, depuis des décennies, les observations, les recherches et les essais de lutte ou de contrôle du paludisme sont extrêmement nombreux. Ces actions ont certes permis de restreindre les aires de répartition géographique de l’endémie, de proposer de nouvelles thérapeutiques efficaces et des prises en charge des malades plus correctes. Mais, sans aucun doute, au vu de l’ampleur des moyens consentis, il existe un contraste évident entre l’importance de tous les efforts déployés et la relative modestie des résultats obtenus. Il nous semble essentiel que l’on réfléchisse profondément et sincèrement sur les raisons de ce constat afin d’en tirer tous les enseignements utiles pour le futur.

4C’est dans ce contexte que Pierre Carnevale, Vincent Robert et leurs collègues proposent cet excellent ouvrage. Tous deux entomologistes médicaux, chercheurs de l’IRD, ont passé la plus grande partie de leur carrière à étudier le paludisme dans diverses régions d’Afrique. Ce sont à la fois des scientifiques de haute qualité et des hommes de terrain riches d’une très grande expérience.

5Leur ouvrage centré sur le deuxième volet du triptyque « parasite-vecteur-homme » ressort autant de l’entomologie médicale que de la paludologie. Très complet, fouillé et précis, il fourmille d’observations actualisées et récentes, effectuées sur le terrain dans l’ensemble des pays d’endémie palustre. Les démonstrations s’appuient sur des données chiffrées quantitatives recueillies strictement selon les règles de la recherche scientifique. On passe de la taxonomie morphologique à la biologie moléculaire, de la biologie des vecteurs à l’écologie, des observations descriptives aux modèles mathématiques. Au-delà de l’entomologie, les auteurs font appel à certaines connaissances en médecine, immunologie, parasitologie, génétique et même chimie. Mais toujours le propos est clair et facile à lire, empreint de réalisme et du souci de proposer en fin de compte des mesures de prévention adaptées aux conditions locales.

6Il est certain que ce livre deviendra une référence pour tous les entomologistes médicaux étudiants ou seniors en quête d’une précision ou d’une référence. Il devrait tout autant se révéler indispensable à tous les scientifiques qui œuvrent dans le domaine de la paludologie, des médecins aux épidémiologistes, aux immunologistes, aux généticiens… En particulier, ils pourront y puiser toutes les informations sur cette étape essentielle qu’est la transmission du parasite avec ses diverses caractéristiques afin de les prendre en compte dans leurs propres études. Les chercheurs de laboratoire trouveront dans cet ouvrage ces réflexions indispensables que seules les observations de terrain rendent possibles. Les responsables de santé publique pourront le consulter avant de décider certaines de leurs actions de lutte, voire pour bien situer et adapter ce qui leur est proposé en matière de stratégie par des grands organismes internationaux. Finalement, je pense que ce livre s’adresse à toute personne désireuse de mieux comprendre les mécanismes complexes qui interviennent dans le paludisme.

7Pour ma part, médecin biologiste, non entomologiste, longtemps impliqué dans des recherches appliquées de terrain, j’ai pris beaucoup de plaisir à sa lecture, d’autant que beaucoup de passages me rappelaient certaines anecdotes vécues avec les deux coauteurs principaux alors qu’au début des années 1980 nous étions chercheurs au centre Muraz à Bobo-Dioulasso. Qu’on me permette au gré de ce texte d’en rappeler quelques-unes qui viennent conforter certains propos de ce livre.

8Par exemple celle-ci : des résultats d’enquêtes de morbidité dans les environs de Bobo nous étonnaient fort car les villages des zones de riziculture où pullulaient les anophèles apparaissaient moins atteints par le paludisme que des villages voisins de savane. Nos amis entomologistes nous démontrèrent que, dans ces zones de rizières, le turn over de vie des anophèles était tel que les femelles avaient une longévité qui ne leur permettait pas de transmettre les parasites. En matière de paludisme, il faut souvent se méfier de certaines idées trop facilement colportées. Non, en région tropicale toute étendue de rizières n’est pas synonyme de zone de transmission palustre : car les moustiques qui y pullulent ne sont pas forcément vecteurs comme c’est le cas dans les grandes plaines rizicoles du sud-est de l’Asie ou alors si ce sont bien des anophèles bons vecteurs, les femelles n’ont pas toujours la capacité de transmettre. Les auteurs ont bien raison de mettre en exergue cette notion essentielle : « seule est dangereuse la piqûre d’une femelle anophèle déjà infectée lors d’une précédente piqûre ».

  • 1 Baudon D., Roux J., Carnevale P., Molez J.-F., Gazin P., 1984 – Les paludismes en Afrique intertro (...)
  • 2 Baudon D., Carnevale P., Ambroise-Thomas P., Roux J., 1987 – La lutte antipaludique en Afrique : d (...)

9En vérité, les études sur la transmission vectorielle sont à la base de toute enquête et de toute réflexion sur l’importance du paludisme en une zone donnée. Les auteurs montrent parfaitement que les caractéristiques diverses de la transmission permettent de décrire différents faciès de transmission qui eux-mêmes conditionnent divers faciès épidémiologiques du paludisme. Bien entendu, à ce dernier niveau intervient l’état de prémunition de l’hôte. Ce phénomène naturel d’acquisition d’une résistance immunitaire est un bienfait pour les populations des zones d’endémie. Remarquablement décrite par E. Sergent, cette prémunition est malheureusement fragile, longue à apparaître et, pour se consolider, nécessite d’être entretenue par des infections répétées. Elle ne devient donc efficace qu’après qu’ait été payé par les populations un lourd tribut en termes de morbidité et de mortalité. Elle est donc étroitement liée aux différentes caractéristiques de la transmission. C’est l’étude du couple « transmission-prémunition » qui est à la base de toute compréhension du problème posé par le paludisme endémique dans une région donnée. Il y a un paludisme maladie et un paludisme infection asymptomatique qui favorise l’acquisition d’une prémunition. En l’état actuel de nos moyens de lutte, combattre le premier et admettre, voire préserver le second, devraient être nos objectifs. Ces idées entretenaient nos réflexions au centre Muraz et en 1983 nous écrivions ensemble une monographie sur « les paludismes » en Afrique noire1 qui mettait l’accent sur ces faciès épidémiologiques et aussi sur l’intérêt de la quantification des infections. Une quinzaine d’années plus tôt, était constatée l’impossibilité de la mise en place du grand programme mondial d’éradication du paludisme basé sur une stratégie très simple (simpliste ?) et univoque : les aspersions domiciliaires de DDT sur l’ensemble des régions d’endémie. Nous pensions que ce programme n’avait pas pris en compte ces notions essentielles dont nous venons de parler. Nous continuons de penser que toute nouvelle stratégie de lutte antipalustre doit prendre en compte cette notion de diversité et que les mesures préconisées doivent être adaptées aux situations locales2.

10Par ailleurs, à juste titre, les auteurs développent largement la question des gîtes larvaires liés aux activités anthropiques et aux modifications de l’environnement. Il s’agit là d’un problème qui devient de plus en plus préoccupant à l’heure où de nombreux gouvernements appuyés par des organismes internationaux lancent de grands programmes de développement hydro-agricole avec en particulier la construction de très nombreux petits barrages dans les zones de savane. Il est évidemment hors de question de s’opposer à ces projets qui conditionnent le développement économique mais il serait judicieux d’imposer que ces projets prévoient un volet sanitaire dans leur élaboration. Le coût d’un tel volet serait très réduit par rapport au budget total de ces opérations, mais il permettrait de réaliser des études sanitaires et environnementales concernant plusieurs endémies et en particulier le paludisme, d’évaluer les risques et de mettre en place des mesures préventives et curatives adaptées.

11La partie lutte antivectorielle est traitée en détail et de façon complète. On y trouve beaucoup de précisions et d’informations. Pour ma part, je constate que de nos jours, sur le plan des actions concrètes à appliquer sur le terrain, des progrès certains ont été réalisés en matière de diagnostic par l’utilisation de bandelettes pourtant encore d’un coût trop élevé et aussi en matière de traitements efficaces capables de contrer les phénomènes de résistance du parasite aux antimalariques. Mais, c’est l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides qui est proposée par l’OMS comme stratégie de prévention d’envergure. De nombreux essais plus ou moins étendus ont été effectués dans le monde et en particulier en Afrique sud-saharienne. Des campagnes d’envergure étendues à l’ensemble d’un État sont maintenant en cours au Togo et au Niger. Nous disposons donc de nombreuses observations et évaluations scientifiques quant à l’efficacité de cette méthode. C’est un fait qu’elle entraîne une chute de la transmission et une réduction des épisodes cliniques et aussi de la mortalité. Notre objectif essentiel n’est-il pas d’empêcher les populations des zones d’endémie de souffrir et de mourir du paludisme ? D’ailleurs, et c’est très important, cette méthode n’entrave pas l’acquisition d’une prémunition même si elle peut influer sur elle. On peut regretter que cette méthode rencontre pourtant l’opposition de certains scientifiques dont les critiques d’ailleurs s’opposent. Certains pensent qu’à long terme cela va empêcher l’acquisition de cette heureuse prémunition qu’il faut respecter à tout prix. Il s’agit là d’une idée théorique qui supposerait pour arriver à ce stade que les populations vivent en permanence sous des moustiquaires comme sous une cloche. D’autres au contraire, avec un souci extrême de l’éthique, lui reprochent de laisser se développer les infections. Pourtant on sait bien que la chimioprophylaxie hebdomadaire systématique longtemps préconisée par l’OMS a laissé un souvenir médiocre. Cela ne marche pas. D’abord parce qu’elle est irréalisable en pratique, ensuite parce qu’elle inhibe l’acquisition de la prémunition et qu’elle favorise la résistance du parasite aux antimalariques utilisés. C’est pourquoi, au début des années 1980, nous avions préconisé une véritable chimioprophylaxie de la létalité palustre en zones d’endémie basée sur un traitement antimalarique systématique devant tout accès fébrile, en association ou non avec d’autres traitements. Prise en compte par l’OMS, cette stratégie est en fait spontanément suivie dans les structures de santé des pays d’endémie. Améliorons-la par les possibilités nouvelles de meilleurs diagnostics et de traitements plus efficaces que nous avons évoquées plus haut. On peut aussi y rattacher dans une attitude préventive, les traitements spécifiques périodiques de certains groupes à risque comme les femmes enceintes par exemple. Mais évitons le dogmatisme, restons réalistes et pragmatiques, sachons utiliser toutes les armes à notre disposition en les adaptant aux diverses situations. Dans cet esprit, il faut encourager l’utilisation très large des moustiquaires imprégnées dont les effets bénéfiques sont à présent prouvés.

  • 3 Darriet F., Robert V., Vien D.T., Molez J.-F., Carnevale P., 1984 – « First evaluation of permethr (...)

12Je ne peux m’empêcher de rappeler ici que c’est en 1984, lors d’un grand congrès international sur le paludisme3, que Pierre Carnevale a présenté ce nouveau moyen de lutte que sont les moustiquaires imprégnées d’insecticides. Après de très nombreuses communications de parasitologie fondamentale et surtout d’immunologie et de biologie moléculaire, la dernière après-midi était consacrée enfin aux recherches de terrain. La présentation de Pierre Carnevale fut accueillie poliment mais avec beaucoup d’incrédulité et même une certaine condescendance chez certains. Pendant très longtemps, cette idée originale mais trop simple, issue du centre Muraz-OCCGE, fut jugée plutôt folklorique. Elle fut l’objet de bien des sarcasmes… Je peux en témoigner. Il faut dire qu’à l’époque, après l’abandon du grand programme d’éradication, les paludologues de terrain n’étaient plus très écoutés. De façon sans doute excessive, la communauté scientifique avait basculé et mettait tous ses espoirs dans les sciences fondamentales et la survenue d’un vaccin contre le paludisme qu’on nous promettait dans les dix prochaines années… Voilà encore une belle leçon à méditer. Entendons-nous bien. En matière de paludisme, les recherches fondamentales restent absolument nécessaires, et en particulier sont prioritaires celles visant à l’obtention d’un vaccin utilisable dans les pays d’endémie. En attendant leurs résultats, les populations de ces régions souffrent et meurent du paludisme. Notre devoir est de nous en préoccuper. Nous devons les soulager.

13Je parlais de réalisme et de pragmatisme. Ce sont des qualités que l’on doit retrouver chez les chercheurs de terrain. Les auteurs de cet ouvrage et leurs collaborateurs le sont profondément. Être un scientifique effectuant ses recherches sur le terrain, là où se passe le phénomène étudié, suppose aussi d’autres qualités. En particulier, avoir une excellente connaissance des avancées de la science dans son propre domaine afin de pouvoir les utiliser au mieux dans ses propres études. Mais, sur le terrain, on ne travaille pas sur un aspect particulier que l’on peut cerner en laboratoire avec éventuellement l’aide d’animaux d’expérience ; au contraire, on a affaire à des phénomènes complexes touchant des populations d’individus. Dans notre cas, il s’agit d’hommes, de moustiques et de Plasmodium. Il est alors nécessaire d’être attentif à ce qui se passe à côté de son propre domaine et de prendre en compte les données fournies par d’autres disciplines scientifiques, par exemple dans le cadre de la paludologie : la médecine clinique et la physio-pathologie, l’épidémiologie, l’immunologie, la génétique ou encore la socio-anthropologie, la climatologie, l’écologie… Il y a un siècle un chercheur pouvait espérer approcher de cette polyvalence. Ce fut le cas par exemple de biologistes pasteuriens, d’ailleurs souvent aussi médecins. Ce n’est plus vraiment possible de nos jours vue l’étendue, sans cesse progressive de nos connaissances dans les diverses disciplines biologiques. Sur le terrain, on contourne cette limite en travaillant de plus en plus en équipes pluridisciplinaires. Dans des institutions diverses, Pierre Carnevale et Vincent Robert, entomologistes médicaux, ont vécu très concrètement cette nécessaire pluridisciplinarité dont ils ont su tirer le meilleur parti. Ils y sont l’un et l’autre particulièrement attachés.

14L’entomologie médicale est en soi une véritable discipline scientifique dont nous avons un besoin indispensable pour l’étude des maladies transmises par des vecteurs au sens large du mot. Différentes espèces de moustiques, mouches, phlébotomes, puces, tiques… voire mollusques interviennent dans la transmission de nombreuses maladies. J’en oublie sans doute et je laisse le soin au lecteur de relier ces noms énumérés à leurs maladies correspondantes. Et pourtant, on ne peut qu’être inquiet en constatant que cette discipline scientifique se trouve plutôt en difficulté. À ma connaissance, en Europe, il n’existe que quelques rares cours d’entomologie médicale, en Angleterre, en Belgique… En France, il existait à l’Orstom, devenu IRD, un grand cours très réputé qui a produit plusieurs générations d’entomologistes médicaux dont certains de grand renom, qui ont apporté beaucoup à nos connaissances et sont à l’origine d’un grand nombre d’actions de lutte remarquables contre différentes maladies à transmission vectorielle. Ce cours se déroulait sur deux années, l’une se passait à l’IRD, l’autre dans les laboratoires de l’institut Pasteur. Hélas, l’IRD a supprimé cette formation il y a quelques années. C’est pourquoi il faut saluer la reprise d’un enseignement comparable dans le master international d’entomologie médicale et vétérinaire au Bénin, co-organisé par l’université d’Abomey-Calavi et l’université de Montpellier-II. Par ailleurs, un cours Pasteur, co-organisé par l’institut Pasteur de Paris et l’IRD, continue à former, tous les deux ans, en deux mois, une petite promotion d’entomologistes médicaux. Il serait sans doute important de redonner plus de vigueur à l’entomologie médicale française qui fut et reste prestigieuse et reconnue dans le monde entier. Oui, l’entomologie médicale est une discipline à part entière et indispensable.

15Le lecteur trouvera sans doute passionnant l’ouvrage remarquable que nous présentent Pierre Carnevale, Vincent Robert et leurs collaborateurs. Qu’ils en soient félicités et remerciés. D’autant plus que ce livre vient parfaitement à point. Au moment où la communauté internationale, avec l’aide de puissants organismes comme le Fonds global, la Banque mondiale ou l’OMS, semble bien décidée à s’attaquer au problème posé par le paludisme dans le monde et à y consacrer des moyens considérables. Dans ce contexte, cet ouvrage apportera sans doute une excellente contribution aux réflexions en cours. Plus d’un siècle après les grandes découvertes fondatrices, après bien des tâtonnements et des déceptions, il est bien possible que dans les décennies qui viennent, l’humanité arrive enfin à maîtriser ce fléau qu’est pour elle le paludisme. Nous en formulons l’espoir.

Notes

1 Baudon D., Roux J., Carnevale P., Molez J.-F., Gazin P., 1984 – Les paludismes en Afrique intertropicale - Stratégies de contrôle des paludismes. Études Médicales, 3 : 167-176.

2 Baudon D., Carnevale P., Ambroise-Thomas P., Roux J., 1987 – La lutte antipaludique en Afrique : de l’éradication du paludisme au contrôle des paludismes. Rev. Épidémiol. Santé Publ., 35 : 401-415.

3 Darriet F., Robert V., Vien D.T., Molez J.-F., Carnevale P., 1984 – « First evaluation of permethrine impregnated bed-nets for malaria vector control in a west Africa pilot-village ». In : Abstract of the XIth International congress for tropical medicine and malaria, Calgary, Canada, 16-22 September, p. 33.

Auteur

Médecin général du Service de santé des Armées (R)
Réseau international des instituts Pasteur (R)

© IRD Éditions, 2009

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